При длительном течении самопроизвольного аборта из влагалища в матку нередко проникают микробы, в том числе патогенные стафилококки, стрептококки и др. Особенно часто происходит занесение инфекции при искусственном прерывании беременности запрещенными способами вне лечебного учреждения. При этом, кроме кокковой инфекции, в матку иногда заносятся анаэробы - возбудители газовой гангрены. Микробы, занесенные в матку, находят при аборте хорошую среду для развития. Такой средой являются кровь и отслоившиеся части плодного яйца. Проникшие в матку микробы инфицируют элементы плодного яйца. В дальнейшем процесс может перейти на матку, трубы, яичники, тазовую брюшину и клетчатку.Инфицированный выкидыш может послужить причиной возникновения общих септических заболеваний, представляющих опасность для жизни женщины. Ограничение процесса в области плодного яйца или распространение его на матку и за ее пределы зависит от вирулентности микробов и сопротивляемости организма.В зависимости от степени распространения инфекции различают: 1) неосложненный лихорадочный аборт (инфекция остается локализованной в матке); 2) осложненный лихорадочный аборт (инфекция вышла за пределы матки, но процесс ограничен в области малого таза); 3) септический аборт (инфекция приняла генерализованный характер).При неосложненном лихорадочном аборте инфекция не распространяется за пределы матки; при пальпации она безболезненна, придатки матки, тазовая брюшина и клетчатка не изменены. У женщин температура повышена, пульс учащен, но соответствует температуре, общее состояние удовлетворительное.При осложненном лихорадочном выкидыше инфекция распространяется за пределы матки лимфогенным или гематогенным путем (иногда по лимфатическим и кровеносным сосудам одновременно) либо по маточным трубам. При этом возникает воспаление придатков матки (сальпингоофорит), тазовой брюшины (пельвиоперитонит), околоматочной клетчатки (параметрит) и других отделов клетчатки малого таза. Воспалительный процесс нередко сопровождается нагноением и скоплением гноя в трубах (пиосальпинкс), яичниках (пиовариум), маточно-прямокишечном углублении тазовой брюшины и клетчатке малого таза.Клиническое течение осложненного аборта зависит от степени распространения и характера процесса. При возникновении нагноительных процессов клиническая картина тяжелая. Нарушается общее состояние, температура повышается значительно, возникают озноб, изменения в нервной системе, обмене веществ, картине крови и других системах и органах; боли достигают значительной степени. При обследовании половых органов обнаруживаются изменения, характерные для сальпингоофорита, параметрита или пельвиоперитонита.Клиническая картина септического аборта отличается сложностью и тяжестью течения. Состояние больных тяжелое, сон нарушен, аппетит отсутствует, язык сухой, кожа бледна, нередко с желтушным или сероватым оттенком. Ранними признаками септического аборта являются озноб, высокая температура и значительное учащение пульса, не соответствующее температуре. Нередко возникают тромбофлебиты и метастатические абсцессы в легких, почках, подкожной клетчатке и других областях. Выраженные воспалительные процессы в малом тазу могут отсутствовать.

Одна из пяти беременностей заканчивается выкидышем; более 80% выкидышей происходит в первые 3 месяца беременности. Однако их фактическое количество может быть занижено, поскольку большинство возникает на ранних сроках, когда беременность еще не диагностирована. Неважно, когда произошел выкидыш, вы можете чувствовать шок, отчаяние и гнев. Резкое снижение эстрогенов способно вызвать упадок настроения, хотя большинство женщин и без этого впадают в депрессию. Лучшие друзья или даже члены семьи порой называют случившееся «плохим периодом» или «беременностью, которой не суждено было быть», что только усугубляет вашу скорбь. Многие женщины испытывают чувство вины, думая, будто причиной выкидыша стал какой-то неправильный поступок. Что, если это из-за тяжестей, которые вы поднимали в спортзале? Из-за компьютера на работе? Или из-за бокала вина за обедом? Нет. Помните, что подавляющее большинство выкидышей происходит из-за хромосомных аномалий. Только малая часть женщин (4%), имеющих в анамнезе более одного выкидыша, страдает каким-то заболеванием, требующим диагностики и лечения. Важно найти моральную поддержку после случившегося. Дайте себе время чтобы пройти через все 4 стадии скорби-отрицания, гнева, депрессии и принятия, прежде чем повторить попытку забеременеть. Поймите, что это болезнь, и поделитесь своей болью с тем, кому доверяете. Ваш партнер скорбит о потере так же как вы, сейчас время поддержать друг друга. И наконец, помните, что в большинстве случаев даже женщины, перенесшие выкидыши, в будущем имеют здоровых детей.

Классификация выкидыша

Самопроизвольные выкидыши могут быть классифицированы по многим признакам.

Практический интерес представляют классификации, в основе которых лежат различия срока беременности, степени развития выкидыша (патогенетический признак) и клинического течения.

Самопроизвольные - выкидыши различают:

1. По сроку беременности: а) ранние - в первые 12-16 недель беременности, б) поздние - в 16-28 недель беременности.
2. По степени развития: а) угрожающие, б) начинающиеся, в) в ходу, г) неполные, д) полные, е) несостоявшиеся. Если самопроизвольные выкидыши повторяются при следующих одна за другой беременностях, говорят о привычном выкидыше.
3. По клиническому течению: а) неинфицированные (нелихорадящие),б) инфицированные (лихорадящие).

В основе патогенеза самопроизвольного выкидыша может лежать первичная гибель плодного яйца при токсикозах беременности, острых и хронических инфекциях, пузырном заносе и др. В таких случаях в организме беременной обычно наступают реактивные изменения, влекущие за собой сокращения матки с последующим изгнанием погибшего плодного яйца. В других случаях рефлекторные сокращения матки возникают первично и предшествуют гибели плодного яйца (вторичная гибель плодного яйца), которая наступает от нарушения связи плодного яйца с материнским организмом вследствие отслойки плаценты от своего ложа. Наконец, оба эти фактора, т. е. сокращения матки и гибель яйца, могут наблюдаться и одновременно.

До 4 недель беременности плодное яйцо еще настолько мало, что в общей массе отпадающей оболочки занимает ничтожное место. Сокращениями матки из ее полости может быть полностью или частично удалена отпадающая оболочка. Если из полости матки удаляется та часть оболочки, в которой имплантировано яйцо, наступает самопроизвольный выкидыш, который беременная или вовсе не замечает, или принимает за обильное менструальное кровотечение. При удалении части отпадающей оболочки, не содержащей плодного яйца, яйцо после прекращения схваток может продолжать свое развитие. В таких случаях небольшое кровотечение из беременной матки может быть даже принято за менструацию, тем более что небольшое количество выделений, подобных менструации, иногда имеет место в первый месяц беременности. Дальнейшее наблюдение за беременной выясняет истинную картину.

Если сокращения матки предшествуют гибели плодного яйца и вызывают его отслойку от ложа в области decidua basalis, где развита богатая сосудистая система, возникает непродолжительное, но сильное кровотечение, быстро обескровливающее больную, особенно если отслоилась половина или риона.

Чем ближе к внутреннему зеву матки имплантировано яйцо, тем сильнее кровотечение. Объясняется это меньшей сократительной способностью перешейка матки по сравнению с ее телом.
Иногда плодное яйцо ранних сроков беременности отслаивается целиком и, преодолев препятствие со стороны внутреннего маточного зева, опускается в шеечный канал. Если при этом наружный зев оказывается непроходимым для яйца, оно как бы застревает в канале шейки матки и растягивает ее стенки, причем шейка принимает бочкообразный вид. Такая форма выкидыша называется шеечным абортом (abortus cervicalis).

Выкидыш в поздние сроки беременности (после 16 недель) протекает так же, как и преждевременные роды: сначала происходит раскрытие маточного зева с вклиниванием в него плодного пузыря, затем вскрытие плодного пузыря, рождение плода и, наконец, отслойка и рождение последа. У повторнородящих женщин оболочки нередко остаются целыми, и после раскрытия маточного зева все плодное яйцо рождается целиком одномоментно.

Разновидности выкидыша

В зависимости от того, что обнаружилось при обследовании, ваш врач может назвать тот тип выкидыша, который случился у вас:

• Угроза выкидыша. Если у вас кровотечение, но шейка матки не начала раскрываться, то это только угроза выкидыша. После отдыха такие беременности часто продолжаются без дальнейших проблем.
• Неизбежный выкидыш (аборт в ходу). Если у вас кровотечение, матка сокращается и шейка матки раскрылась, выкидыш неизбежен.
• Неполный выкидыш. Если часть тканей плода или плаценты вышла, а часть осталась в матке, это неполный выкидыш.
• Неудавшийся выкидыш. Ткани плаценты и эмбриона остаются в матке, но плод погиб или вообще не формировался.
• Полный выкидыш. Если вышли все ткани, связанные с беременностью, это полный выкидыш. Это обычно для выкидышей, происходящих ранее 12 недель.
• Септический выкидыш. Если у вас развилась инфекция матки, то это септический выкидыш. Может потребоваться срочное лечение.

Причины выкидыша

Большинство выкидышей происходят потому, что плод не развивается нормально. Нарушения в генах и хромосомах ребенка обычно являются результатом случайных ошибок при делении и росте зародыша - не унаследованы от родителей.

Некоторые примеры аномалий:

• Погибшая яйцеклетка (анэмбриония). Это довольно частый случай, причина почти половины выкидышей в первые 12 недель беременности. Происходит, если из оплодотворенной яйцеклетки развиваются только плацента и оболочки, но нет эмбриона.
• Внутриматочная гибель плода (замершая беременность). В этой ситуации эмбрион есть, но он погибает до того, как появятся какие-либо симптомы выкидыша. Это тоже происходит из-за генетических аномалий плода.
• Пузырный занос. Пузырный занос, называемый также трофобластической болезнью беременности, встречается нечасто. Это аномалия плаценты, связанная с нарушениями в момент оплодотворения. При этом плацента развивается в быстро растущую кистозную массу в матке, в которой может быть, а может и не быть эмбрион. Если эмбрион все-таки есть, зрелости он не достигнет.

В некоторых случаях может играть роль состояние здоровья женщины. Нелеченый диабет, заболевания щитовидной железы, инфекции, гормональные нарушения могут иногда привести к выкидышу. Другие факторы, увеличивающие риск выкидыша, следующие:

Возраст. У женщин старше 35 лет риск выкидыша выше, чем у молодых. В 35 лет риск около 20%. В 40 лет около 40%. В 45 - около 80%. Может играть роль и возраст отца.

Вот всевозможные причины выкидышей:

Хромосомные аномалии. Во время оплодотворения сперматозоид и яйцеклетка привносят в будущую зиготу по 23 хромосомы и создают набор из 23 тщательно подобранных пар хромосом. Это сложный процесс, и малейшие сбои могут привести к генетической аномалии, что остановит рост эмбриона. Исследования показали, что большинство выкидышей имеет генетическую основу. Чем старше женщина, тем вероятнее подобные аномалии.

Гормональный дисбаланс . Около 15% выкидышей опосредованы гормональным дисбалансом. К примеру, недостаточный уровень прогестерона может помешать имплантации зародыша в стенку матки. Ваш врач может диагностировать дисбаланс путем биопсии эндометрия, эта процедура обычно выполняется в конце менструального цикла, чтобы оценить овуляцию и развитие внутренней оболочки матки. В качестве лечения используются гормональные препараты, которые стимулируют развитие зародыша.

Заболевания матки . Фиброзная опухоль матки может стать причиной выкидыша; такие опухоли чаше растут на наружной стенке матки и неопасны. Если они располагаются внутри матки, то могут нарушать имплантацию зародыша или кровоток к плоду. Некоторые женщины рождаются с маточной перегородкой, редким дефектом, способствующим выкидышу. Перегородка представляет собой тканевую стенку, разделяющую матку надвое. Еще одной причиной могут быть рубцы на поверхности матки, как результат хирургической операции или аборта. Эта лишняя ткань способна нарушать имплантацию зародыша, а также препятствовать кровотоку к плаценте. Врач может обнаружить эти рубцы с помощью рентгена, большинство из них лечится.

Хронические заболевания . Аутоиммунные заболевания, болезни сердца, почек или печени, диабет - примеры расстройств, которые приводят примерно к 6% выкидышей. Если у вас имеется какое-либо хроническое заболевание, найдите акушера-гинеколога, который специализируется на ведении беременности у таких женщин.

Высокая температура . Неважно, насколько женщина здорова в обычном состоянии, если у вас высокая температура (выше 39 °С) на ранних сроках, эта беременность может закончиться выкидышем. Повышенная температура особенно опасна для эмбриона до 6 недель.

Выкидыш в 1-м триместре

В этот период выкидыши встречаются очень часто, примерно в 15-20% случаев. В большинстве случаев их причиной становится аномалия оплодотворения, которая вызывает отклонение в хромосомах плода, делая его нежизнеспособным. Речь идет о механизме естественного отбора, который не предполагает аномалии ни со стороны матери, ни со стороны отца.

Физическая активность тут ни при чем. Поэтому не надо себя ни винить в том, что вы, например, недостаточно отдыхали, ни чувствовать себя ответственной за это. Выкидыш, произошедший в первом триместре беременности, не требует в дальнейшем особого осмотра, кроме случаев двух или трех последовательных самопроизвольных абортов.

Выкидыш во 2-м триместре

С 13 по 24-ю неделю аменореи выкидыши случаются значительно реже - примерно 0,5%) и, как правило, спровоцированы инфекцией или аномальным раскрытием (зиянием) шейки матки. В целях профилактики можно сделать серкляж шейки, а в случае инфекции - пропить антибиотики.

Что не вызывает выкидыш

Такая повседневная деятельность не провоцирует выкидыша:

• Физические упражнения.
• Поднятие грузов или физическое напряжение.
• Занятия сексом.
• Работа, исключающая контакты с вредными веществами.Некоторые исследования показывают, что риск выкидыша возрастает, если партнеру больше 35 лет, и чем старше отец - тем больше.
• Более двух предыдущих выкидышей. Риск выкидыша выше, если у женщины уже было два или больше выкидышей. После одного выкидыша риск такой же, как если выкидыша еще не было.
• Курение, алкоголь, наркотики. У женщин, курящих и употребляющих алкоголь во время беременности, риск выкидыша больше, чем у некурящих и алкоголя не употребляющих. Наркотики тоже повышают риск выкидыша.
• Инвазивные дородовые обследования. Некоторые дородовые генетические исследования, например, взятие на анализ хорионических ворсинок или околоплодной жидкости, могут увеличить риск выкидыша.

Симптомы и признаки самопроизвольного выкидыша

Часто первым признаком выкидыша являются метроррагия (влагалищное кровотечение, возникающее вне менструации) или ощутимые сокращения мышц малого таза. Тем не менее кровотечение - это не всегда симптом выкидыша: речь часто идет о нарушении в 1-м триместре (оно затрагивает одну женщину из четырех); в большинстве случаев беременность продолжается беспрепятственно.

Угрожающий выкидыш (abortus imminens) начинается или с разрушения отпадающей оболочки, за которым следуют схваткообразные сокращения матки, или с возникновения схваток, за которыми следуют кровяные выделения из матки - признак начинающейся отслойки плодного яйца от своего ложа. Первоначальным симптомом угрожающего выкидыша является в первом из этих вариантов небольшое кровоотделение, во втором - схваткообразные сокращения матки. Если начавшийся процесс не останавливается, он переходит в следующий этап - в состояние начинающегося выкидыша.

Таким образом, диагноз угрожающего выкидыша ставят при наличии признаке в беременности на основании одного из упомянутых симптомов- незначительных схваткообразных болей в нижней части живота и в крестце и незначительных кровяных выделений из матки (или обоих симптомов вместе) при условии, что при этом нет укорочения шейки матки и раскрытия маточного зева. При двуручном исследовании, произведенном во время схваток, матка уплотнена, причем уплотнение удерживается еще некоторое время после того, как исследуемая перестала ощущать боль от схваток.

Начавшийся выкидыш (abortus incipiens).. В этой стадии выкидыша одновременно наблюдаются схваткообразные боли в животе и крестце и кровяные выделения из матки; оба эти симптома выражены сильнее, чем в стадии угрожающего выкидыша. Как и при угрожающем выкидыше, шейка матки сохранена, наружный зев закрыт. Уплотнение матки во время схваток выражено более отчетливо, чем при угрожающем выкидыше. Если, связь с маткой нарушена лишь на небольшой поверхности плодного яйца, например меньше чем на одной трети, развитие его может продолжаться и беременность иногда донашивается до конца.

При прогрессировании процесса схватки усиливаются и становятся болезненными, как при родах; усиливается и кровотечение. Шейка матки укорачивается, зев постепенно раскрывается, вплоть до размеров, необходимых для прохождения плодного яйца. При влагалищном исследовании благодаря раскрытию шеечного канала в него может быть введен исследующий палец, который нащупывает здесь части отслоившегося плодного яйца. Этот этап развития выкидыша называют абортом в ходу (abortus progrediens). Плодное яйцо в таких случаях рождается частично или целиком.

При изгнании из полости матки лишь части плодного яйца говорят о неполном выкидыше (abortus incom-pletus). В таких случаях основными симптомами являются: обильное кровотечение с большими сгустками, которое может привести к острому и тяжелому обескровливанию больной, и болезненные схватки. При двуручном гинекологическом исследовании обнаруживаются кровяные сгустки, часто выполняющие все влагалище, укороченная и размягченная шейка матки, проходимость шеечного канала на всем его протяжении для одного-двух пальцев; наличие во влагалище, в шеечном канале и в нижней части полости матки частей отслоившегося плодного яйца, если оно не было изгнано из матки до исследования, увеличение тела матки, некоторое его размягчение (неравномерное), округлость и болезненность, непродолжительное сокращение матки под влиянием исследования и др.

О полном выкидыше (abortus completus) говорят в случае изгнания из матки всего плодного яйца. При влагалищном исследовании выясняется, что матка уменьшилась в объеме, плотна, шеечный канал хотя и раскрыт, но кровотечение прекратилось, наблюдаются лишь скудные кровянистые выделения; через 1-2 дня шейка матки восстанавливается и шеечный канал закрывается. Однако, хотя плодное яйцо и изгоняется из матки как будто целиком, в полости последней обычно все же остаются обрывки отпадающей оболочки и ворсинок, не потерявших связи с маткой, и пр. Когда матка выкинула плодное яйцо целиком можно лишь решить после клинического наблюдения за больной и повторного двуручного гинекологического исследования. Во всех других случаях правильнее клинически рассматривать каждый выкидыш как неполный.

Несостоявшийся выкидыш распознается после клинического наблюдения на основании прекращения роста матки, увеличивавшейся до этого в соответствии со сроком беременности, а затем ее уменьшения, появления в молочных железах молока вместо молозива, отрицательной реакции Ашгейм-Цондека (появляется не ранее чем через 1-2 недели после гибели плодного яйца), незначительных кровянистых выделений из матки, а иногда и отсутствия их.

Устанавливают тот или иной этап развития выкидыша (что имеет большое практическое значение) на основании упомянутых признаков каждого из них.

Осложнениями выкидыша могут быть следующие патологические процессы.

1. Острое малокровие, которое часто требует безотлагательного вмешательства. Если женщина, у которой происходит выкидыш, во всех других отношениях здорова, особенно если компенсаторная способность организма полноценна, то при своевременно принятых-соответствующих мерах борьбы с острым малокровием смерть от последнего наблюдается очень редко.
2. Инфекция. При выкидыше создается ряд условий, благоприятствующих развитию септического процесса. К ним относятся: раскрытый маточный зев, что делает возможным проникновение в полость матки микроорганизмов из шеечного канала и влагалища; находящиеся в полости матки кровяные сгустки и остатки плодного яйца, служащие хорошей питательной средой для микроорганизмов; обнаженная плацентарная площадка, представляющая собой легко проницаемые для микроорганизмов входные ворота; обескровленное состояние больной, снижающее сопротивляемость организма инфекции. В каждом случае необходимо установить, имеется ли инфицированный (лихорадящий) или неинфицированный (нелихорадящий) выкидыш. Об инфицированном выкидыше будет говорить наличие хотя бы одного из следующих признаков: высокая температура, пальпаторная или перкуторная болезненность живота, болезненность матки, не связанная с ее сокращениями, а также болезненность ее придатков и сводов, примесь гноя к истекающей из матки крови, явления общей интоксикации организма (частый пульс, угнетенное или возбужденное состояние больной и др.), если они не вызваны другими причинами, и т. п.
3. Плацентарный полип. Образование такого полипа наблюдается обычно в тех случаях, когда в полости матки задержалась небольшая часть плацентарной ткани. Сочащаяся из маточных сосудов вследствие недостаточного сокращения матки кровь постепенно пропитывает оставшуюся плацентарную ткань, в дальнейшем наслаивается на ней, организуется и приобретает вид полипа. Нижний полюс полипа может дойти до внутреннего зева, который полностью не сокращается вследствие наличия в матке плацентарного полипа (подобие инородного-тела). Процесс этот сопровождается небольшим кровоотделением из матки, которое может продолжаться до нескольких недель и даже месяцев, периодически усиливаясь.,Вся матка плохо сокращается. Когда полип достигает размеров, вызывающих раздражение матки, начинаются схватки и кровотечение усиливается.
4. Злокачественное перерождение эпителия задержавшихся в матке ворсин хориона - хорионэпителиома.

Лечение самопроизвольного выкидыша

Основной вопрос, который следует решить при первом же обследовании беременной с признаками выкидыша, это возможность сохранения беременности. При правильном уходе и лечении больной с угрожающим выкидышем и несколько реже при начавшемся выкидыше беременность может быть сохранена; при развившейся же картине выкидыша беременность сохранить невозможно. Отсюда вытекает тактика врача при лечении больной с самопроизвольным выкидышем.

Установив наличие угрожающего и начавшегося выкидыша, беременную немедленно помещают в родильный дом, где должен быть организован лечебно-охранительный режим. Необходимыми элементами его являются постельное содержание, физический и психический покой, укрепление веры в сохранение беременности (психотерапия, гипноз), нормальный или при необходимости удлиненный сон и т. п.

Медикаментозное лечение осуществляется с учетом выявленных этиологических факторов, вызвавших выкидыш. Но так как это в большинстве случаев трудно установить, то медикаментозные мероприятия имеют целью повысить жизнеспособность плодного яйца и устранить повышенную возбудимость матки. Назначают бромистый натрий (1-2% раствор внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день), глюкозу (20 мл 40% раствора внутривенно один раз в день), полезно пребывание больной на открытом воздухе (в зимнее время частые вдыхания кислорода); при инфекционной этиологии применяют инъекции пенициллина (по 50 000 ЕД через каждые 3 часа) и другие препараты; при наличии-схваток - препараты опия (опийная настойка по 5-10 капель 2-3 раза в день внутрь или экстракт опия по 0,015 г в свечах - 2-3 свечи в день); эффективны инъекции прогестерона (ежедневно по 5-10 мг в течение 10 дней). После этого делают перерыв и в случае необходимости курс повторяют через 5-10 дней. Непрерывные инъекции больших доз прогестерона в течение длительного времени иногда оказывают неблагоприятное влияние-на течение беременности, в частности на жизнеспособность плода.

Полезны и витамины А, В 2 , С, D, Е. Их назначают в чистом виде или рекомендуют продукты, содержащие эти витамины: рыбий жир, пивные дрожжи и т. п.

Назначение спорыньи, эрготина, хинина, питуитрина и других аналогичных кровоостанавливающих средств строго противопоказано и является грубой врачебной ошибкой, так как они усиливают сокращение матки, а вместе с этим способствуют дальнейшей отслойке плодного яйца.

Если указанные мероприятия не дают должного эффекта, кровотечение и схватки усиливаются и выкидыш переходит в следующий этап- аборт в ходу, сохранить беременность не представляется возможным. В таких случаях в первые 3 месяца беременности, если нет противопоказаний (инфицированный выкидыш), прибегают к инструментальному опорожнению полости матки - удалению из полости матки плодного яйца или его остатков с последующим выскабливанием.

После 3 месяцев беременности больной назначается консервативное лечение: холод на нижнюю часть живота, хинин (внутрь по 0,15 г через каждые 30-40 минут, всего 4-6 раз) и в чередовании с ним инъекции питуитрина по 0,25 мл через каждые 30-45 минут, всего 4-6 раз. После рождения плода послед, если он не родится сам, удаляют пальцем, введенным в полость матки, а его остатки - с помощью кюреток.

В послеоперационном периоде назначают постельное содержание, прикладывание холода на надлобковую область, сокращающие матку средства: жидкий экстракт спорыньи - по 25 капель 2 раза в день, эрготин по 1 мл внутримышечно 2 раза в день и др. При безлихорацочном течении послеоперационного периода и хорошем общем состоянии и самочувствии больную можно выписать на 3-5 день после операции. Перед выпиской должно быть произведено тщательное общее и обязательно специальное - гинекологическое (двуручное) -исследование.

Лечение больных синфицированным, лихорадящим выкидышем проводится либо строго консервативно (медикаментозные средства), либо активно (операция), либо активно-выжидательно (ликвидация инфекции с последующим инструментальным удалением остатков плодного яйца). При выборе метода ведения больной следует руководствоваться общим ее состоянием и степенью выраженности инфекционного процесса.

При этом различают:

1. неосложненный инфицированный выкидыш, когда инфицировано только плодное яйцо или плодное яйцо вместе с маткой, но инфекция не вышла за пределы матки;
2. осложненный инфицированный выкидыш, когда инфекция вышла за пределы матки, но процесс еще не генерализован;
3. септический выкидыш, когда инфекция носит генерализованный характер.

Осложненный инфицированный и септический выкидыш обычно наблюдается при преступном вмешательстве с целью плодоизгнания.

При лечении больных с инфицированным не-осложненным выкидышем часть акушеров предпочитает немедленное инструментальное опорожнение полости матки. Другая, большая, часть акушеров придерживается активно-выжидательного метода: в течение 3-4 дней больной назначают постельный режим и средства, тонизирующие мускулатуру матки (холод на низ живота, внутрь хинин, питуитрин, препараты спорыньи и др) и направленные на ликвидацию инфекции (сульфаниламидные препараты, антибиотики). После исчезновения признаков инфекции бережно опорожняют полость матки оперативным путем.

Наконец, ряд акушеров предпочитают строго консервативное ведение больных, без какого бы то ни было внутриматочного вмешательства. С этой целью перечисленные выше средства дополняют инъекциями эстрогенного гормона, питуитрина или тимофизина, дачей внутрь касторового масла и т. п., для того чтобы стимулировать сокращения матки и способствовать самопроизвольному изгнанию остатков плодного яйца из матки. К инструментальному же опорожнению матки прибегают лишь при сильном кровотечении, угрожающем жизни больной.

При любом из перечисленных методов ведения больных с инфицированным неосложненным выкидышем принимают меры для поднятия защитных сил организма больной, его тонуса. Достигается это хорошим уходом, рациональной диетой, легко усваиваемой, высококалорийной, содержащей достаточное количество витаминов, и другими мероприятиями.

Испытав на протяжении многих лет каждый из перечисленных методов лечения больных с неосложненным инфицированным выкидышем - неполным и полным, мы убедились в преимуществах активно-выжидательного метода. К срочному инструментальному опорожнению матки мы прибегаем лишь в исключительных случаях, когда сильное кровотечение из матки угрожает жизни больной и необходимо немедленно его остановить.

Лечение больных с осложненным инфицированным выкидышем, т. е..когда инфекция вышла за пределы матки, должно быть только консервативным, так как оперативное вмешательство в таких случаях ведет, почти как правило, к возникновению перитонита или сепсиса. Оперативное вмешательство может оказаться необходимым лишь в тех исключительных случаях, когда резкое обескровливание больной и непрекращающиеся кровотечения из матки создают непосредственную угрозу жизни больной.

При лечении больных с несостоявшимся выкидышем конкурирующими являются методы выжидательно-наблюдательный и активный - одномоментное инструментальное опорожнение полости матки.

Учитывая опасность, угрожающую беременной при задержке в матке погибшего плодного яйца, обусловленную инфекцией, интоксикацией, злокачественным перерождением ворсин и др., следует стремиться опорожнить полость матки, как только с несомненностью установлен диагноз заболевания. При несостоявшемся выкидыше лечение начинают с назначения средств, стимулирующих сокращения матки и этим провоцирующих наступление выкидыша: в течение 2-3 дней ежедневно производят инъекции эстрогенного гормона по 10 000 ЕД. После этого дают внутрь 60 г касторового масла, а через полчаса хлористоводородный хинин 6 раз по 0,2 через каждые 30 минут; после приема четвертого порошка хинина производят 4 инъекции питуитрина по 0,25 мл через каждые 15 минут. Затем назначается горячий влагалищный душ, причем температура жидкости не должна превышать первый раз 38°; в дальнейшем ее постепенно повышают в пределах выносливости больной. Нередко задержавшийся в матке плод изгоняется полностью или частично без инструментального вмешательства, к которому прибегают в дальнейшем для удаления остатков плодного яйца.

Даже в тех случаях, когда этот метод лечения не приводит к цели, т. е. к изгнанию задержавшегося в матке плодного яйца, он полезен, так как повышает тонус мускулатуры матки. Это создает благоприятные условия для последующего оперативного удаления плодного яйца: при хорошо сократившейся матке редко возникает кровотечение во время и после операции и не наблюдается прободения матки во время операции.

Лечение при плацентарном полипе заключается в инструментальном его удалении (выскабливание).

Профилактика самопроизвольного выкидыша

Профилактика самопроизвольного выкидыша должна предшествовать или начинаться с появлением первых его симптомов. В женской консультации при первом обращении беременной берут на особый учет тех женщин, у которых в анамнезе имеются самопроизвольные выкидыши или преждевременные роды, особенно когда их было несколько («привычный выкидыш», «привычные преждевременные роды»), и женщин с различными патологическими состояниями, которые могут быть причиной самопроизвольного выкидыша. Профилактические мероприятия заключаются в назначении противовоспалительного лечения, исправлении неправильного положения матки, борьбе с токсикозами беременности, гиповитаминозами, устранении и предупреждении травмы психической и физической; в соответствующих случаях - запрещение половых сношений во время беременности, перевод на облегченный вид работы и т. п.

Беременных женщин с «привычным выкидышем», равно как и с выкидышем угрожающим и начавшимся, следует помещать в родильный дом, в палату беременных. Большое значение имеет укрепление веры больной в возможность сохранения беременности, а также проведение лечебных мероприятий: соблюдение покоя, удлиненный сон, назначение прогестерона, болеутоляющих средств, средств, понижающих возбудимость матки, поливитаминов, особенно витамина Е, и т. п.

Если во время родов произошли глубокие разрывы шейки матки, целость ее необходимо восстановить тотчас же после родов. Если этого не было сделано, то в целях предупреждения в дальнейшем самопроизвольного выкидыша должна быть произведена до наступления следующей беременности пластическая операция на шейке - восстановление ее целости.

ИНФЕКЦИОННЫЙ ВЫКИДЫШ (повальный) рогатого скота, abortus infectio-sus, abortus enzooticus (Bang), чаще всего наблюдается у коров; причиняет большие убытки, особенно в племенных и молочных хозяйствах. После происшедшего повального выкидыша констатируют: 1) гибель телят, 2) уменьшение продукции молока, 3) задержание последа и 4) незачатие, несмотря на многократное покрытие абортировавших коров. И. в. обнаружен во всех частях земного шара; протекает он у коров без видимых клинич. признаков. Наступает аборт чаще всего на 7-м (50%) и 8-м (16%) месяцах беременности. Натуральная инфекция у коров происходит преимущественно через кишечник вследствие принятия зараженного корма или пойла или же как последствие акта покрытия коровы больным быком. Из заразившихся абортируют как правило первотелки, реже те, к-рые телятся 2-й раз, и совсем редко аборт наблюдается у телившихся более двух раз. Возбудителем И. в. рогатого скота является Bact. abortus Bang; длина его колеблется в пределах 1-2 ft, ширина 0,3-0,8 ft; эта палочка неподвижна, полиморфна и в протоплазме ее замечается присутствие 1-2 и редко 3 зернышек [см. отд. табл. (ст. 743-744),рис.1]. Микроб окрашивается неравномерно (нередко биполярно) обычными растворами красок, но лучше по Гимза или Лейшману; по Граму же не красится. Культуры Bact. abortus Bang развиваются или при пониженном содержаниикис-лорода (до 4-5%) или в почти чистом (90%) кислороде. На простых обычных питательных средах микроб И. в. не растет, но при прибавлении к ним сыворотки или амниоти-ческой жидкости, при реакции среды рН- 7,3-7,5, он развивается хорошо. После нескольких пересевов Bact. abortus начинает уже расти и при аэробных условиях. Bact. abortus Bang могут быть обнаружены: во влагалищном истечении, эксудате плодовых оболочек, в маточном эксудате коров, в содержимом желудка и кишечника плода, а также в молоке коров. В инфицированном организме Bact. abortus держатся очень долго (5-9 и более месяцев)-; в культурах-до 2 лет; во влажном навозе-до 75 дней. Как нагревание до 65° (5-10 мин.), так и обычные дезинфицирующие растворы вызывают быструю гибель бацил аборта. Спонтанный И. в. наблюдался кроме крупного рогатого скота у свиней и овец. Искусственно можно инфицировать культурами Bact. abortus Bang коров, свиней, овец, кроликов, морских свинок и иногда белых мышей. Диагноз может быть установлен серологически посредством аг-лютинации и связывания комплемента. В целях прекращения и ограничения И. в. среди животных проводятся ветеринарно-санитар-ные меры (изоляция, дезинфекция и пр.), а также делают всему взрослому рогатому скоту предохранительные прививки вакцинами. Возбудитель И. в. коров ни морфологически ни биологически не отличим от возбудителя мальтийской лихорадки (см.)-Micrococcus melitensis Bruce. В Америке, Германии, Франции, Нидерландах, Дании, Швейцарии и др. странах за последние годы описано много случаев заражения людей инфекцией Bang при уходе за б-ным скотом, при употреблении сырого молока от больных коров; у ветеринарных врачей заражение наблюдается при подаче коровам акушерской помощи. Ряд сообщений и докладов на эту тему был сделан за последние годы (1925-29) на ежегодных сессиях Комитета Международного бюро общественной гигиены в Париже. Bact. abortus Bang поэтому не является невинным микробом для людей. Инфекция у человека может походить на tbc, брюшной тиф и ревматизм; долгое время (месяцами) держится ремитирующая лихорадка, иногда достигающая 41°, при незначительном нарушении сознания (весьма характерно); лихорадка может через 10-14 дней сменяться безлихорадочной паузой; у заболевших констатируется опухание селезенки, печени, орхит, невральгия и пр. Прогноз в общем благоприятный, так как смертельные случаи редки. Чистые культуры как Bact. abortus Bang, полученные от больных людей, так и Micrococcus melitensis Bruce вызывают при инъекции аборт у коров; однако для морских свинок культуры от человека оказываются вирулентнее, чем культуры, полученные от коров. И. в. (повальный) кобыл (abortus infectiosus equorum) наблюдается чаще всего в энзоотической форме в заводских хозяй ствах и наносит огромный вред племенному коневодству. В отдельные годы И. в. протекает в виде эпизоотии среди крестьянских лошадей. Это страдание кобыл клинически проявляется лишь незадолго до наступления выкидыша: именно, за 1-2 суток появляется истечение из влагалища и опухают губы, а за 8-10 часов до выкидыша наблюдаются иногда явления беспокойства (как бы от колик). Выкидыш констатируется чаще всего между 6 и 11 месяцами жеребости. Возбудителем повального аборта кобыл является чаще всего (77%) Bact. abortus equorum Полякова, к-рый первый подробно изучил морфологию, биологию и вирулентность этого микроба. Bact. abortus equorum относится к паратифозной группе бактерий; он имеет вид короткой палочки с закруглен, концами [см. отд. табл. (ст. 743-744), рис. 2], весьма подвижной, спор не образующей и по Граму не красящейся; обычно микроб полиморфен; встречается то в виде стрептобацил то кок-кобацил. Рост на питат. средах не отличается от роста Вас. paratyphi В. Заражение культурами Bact. abortus equorum, выделенными из абортированных жеребят или абортиро-вавщих маток, вызывает выкидыш у жеребых кобыл как путем скармливания культур, так и при инъекции в полость матки. У инфицированных жеребят опухают суставы, поднимается t° до 40°, затем появляется истощающий понос, и они гибнут в несколько недель. У кобыл после выкидыша возникает эндометрит, к-рый при правильном лечении быстро ликвидируется. Экспериментально доказано, что заражение лошадей чаще всего происходит вследствие скармливания инфицированного сена. В целях прекращения инфекционного выкидыша кобыл рекомендуются: предохранительные прививки вак- цинами, перемена корма и перевод животных в др., не зараженную местность и конюшню. Лит.: Беликов А., Современное положение вопроса об инфекционном аборте лошадей в РСФСР, Вести, совр. вет., 1927, № 4; Гурвич В., Инфекционный аборт кобыл, Практ. вет., 1928, № 3; Покшишевский Н., Современное состояние вопроса о повальном выкидыше рогатого скота и других домашних животных, Арх. вет. наук, 1915, Ks 1; Радзивиловский Г., Инфекционный аборт лошадей, Практ. вет., 1927, № 10; Стольников В., Современное состояние учения о прививках против заразного выкидыша крупного рогатого скота, вызываемого бацилой Банга, Вестн. совр. вет., 1927, №9-10; Тимченко А., К этиологии инфекционного аборта у кобыл, ibid., 1928, .№ 14; О s t е г t a g R., InfefctlOser Abort des Pferdes (Hndb. d. pathog. Mikroorganismen, hrsg. v. W. Kolle, R. Kraus u. P. Uhlenhuth, B. VI, Jena-Berlin-Wien, 1928, лит.); Pop ре К., Die Bang-Infektion und der infektiOse Abort des Rindes (ibid., лит.). Н. Михин.

ВЫКИДЫШ ПОЛНЫЙ в большинстве случаев происходит при относительно более поздних сроках беременности. Однако нередко в матке остаются кусочки отпадающей оболочки и ворсинки хопиона, которые в дальнейшем могут явиться причиной различных осложнений (инфекция, кровотечение). Диагноз. Определяется хорошо сократившаяся и уменьшенная в размерах матка, цервикальный канал закрыт, кровяные выделения незначительные. Лечение - проверочное выскабливание стенок полости матки

ВЫКИДЫШ ИНФИЦИРОВАННЫЙ (ЛИХОРАДЯЩИЙ). По степени распространения инфекционного процесса различают три формы инфицированного выкидыша:

1) если инфекция находится в пределах матки (условно) - неосложненный инфицированный выкидыш;
2) процесс вышел за пределы матки, но локализовался в придатках, брюшине или клетчатке - осложненный ннфниипоианный выкидыш;
3) генерализация процесса (поражается околоматочная клетчатка, брюшина, вены таза, вены бедра) - септический выкидыш; в дальнейшем септицемия и септикопиемия.

Лечение. Если в отношении осложненного и септического выкидыша методы лечения строго консервативные, то при неосложненном инфицированном выкидыше ряд авторов рекомендует активный хирургический метод. Однако большинство клиницистов придерживается консервативно-выжидательного метода лечения, так как выскабливание, произведенное даже при неосложненном инфицированном выкидыше, может нарушить защитный вал, состоящий из лейкоцитов и фибрина. При этом возможно быстрое распространение инфекции за пределы матки. В первые дни заболевания антибиотики и сульфаниламидные препараты, а также общеукрепляющие и болеутоляющие средства. Вселение в организм большого количества жидкости - физиологического раствора, 5% раствору глюкозы подкожно или капельно-внутривенно и обильное питье.

Переливание донорской крови в дробных дозах по 100-150 мл и аутогемотерапия. Правильный уход, высококалорийное питание и поливитамины. Для повышения тонуса мускулатуры матки назначают хинин, питуитрин, препараты спорыньи, холод на низ живота. Если при неосложненном инфицированном выкидыше в течение 5-7 дней установится нормальная температура и нормализуется кровь, то следует приступить к выскабливанию и удалить из полости матки остатки плодного яйца.

Только обильное кровотечение, угрожающее жизни женщины, может явиться показанием к немедленному оперативному вмешательству. Однако надо отметить, что в таких случаях активная терапия может привести к тяжелым осложнениям (перфорация матки в результате изменения стенок ее) и иногда даже к смертельному исходу. При консервативно-выжидательном методе лечения значительно снизилась летальность, число септических инфекций и воспалительных заболеваний внутренних половых органов.