Наверное, вы уже знаете, что самая большая часть тела у младенчика – это головка. И неудивительно, что мудрая природа загадала именно ей появляться на свет первой – если по родовым путям пройдет головка, значит, и все остальное тело проскользнет без проблем. Поэтому перед самыми родами крошка должен сделать в матке «кувырок» и повернуться макушкой к своему будущему выходу.

Но что делать, если на УЗИ у вас увидели тазовое предлежание плода? Эти слова означают, что внутри вас расположился маленький упрямец, который почему-то решил повернуться к «выходу» попой. Что сказать? Ваш случай очень редкий – он диагностируется только у 4% женщин. Опасен ли он? Об этом вы узнаете из статьи ниже.

Тазовое предлежание бывает разное

Ягодичное. Встречается у 60-70% женщин, причем в основном – у рожающих первенца. При таком размещении колени маленького выпрямлены и прижаты к его животику, а ножки согнуты в тазобедренном суставе.

Ножное. Это размещение доктора констатируют у 20-30% рожениц, чаще – у тех, кто уже раньше познал радость материнства. В этом случае бедра малыша (или только одно) распрямлены, а одна ножка уже направлена на выход из матки.

Смешанное. Самый редкий случай. У ребеночка и бедра, и колени согнуты.

Причины тазового размещения малыша

Пока кроха маленький, он кувыркается в мамином пузике, как хочет. С 32 недели ему уже тесновато, поэтому он выбирает одну позу – и остается в ней до появления на свет.

Эта поза может быть тазовой при:

• патологии плаценты (скажем, предлежании),
• много- или маловодии,
• нарушении тонуса и других патологиях матки,
• двойне или тройне у женщины,
• проблемах с самим ребенком (например, гидроцефалией),
• последствиях «кесаревых» родов.

Признаки неправильного предлежания малыша

Даже если вы тщательно (и при этом осторожно) ощупаете свой живот, вы никак не определите, как именно разместился карапузик. Тазовое предлежание не отзывается маме ни болью, ни дискомфортом. Увидеть его может только гинеколог.

Например, бытует мнение, что при тазовом расположении младенца его сердце сравнительно сильно прослушивается в районе маминого пупка. А кроме того, матка возвышается над лобком выше нормы.

Гинеколог может провести влагалищное исследование. Если малыш лежит пяточками к «выходу», врач может нащупать их, или же копчик либо паховый сгиб. Наконец, есть еще УЗИ-кабинет, на котором не только догадаются, но и воочию увидят положение вашего проказника.

Как пройдут роды?

У вас на выбор два способа: кесарево сечение или обычные традиционные роды.

• строка вашей беременности,
• вашего возраста,
• перенесенных вами заболеваний,
• замеров таза,
• вида расположения малыша,
• веса карапуза, степени разгибания головки, его пола,
• данных анамнеза.

Вы можете рассчитывать на естественные роды при наличии:

• Солидного строка беременности (больше 37 недель).
• Сравнительно небольшого карапузика (от 2,5 до 3,5 кг).
• Нормальных размеров вашего таза.
• Ягодичного или смешанного положения крошки.
• Младенца женского пола.

• У вас ранний строк родов, крупный мальчик (или наоборот – меньше, чем 2,5 кг), узкий таз – в общем, все варианты из списка выше не касаются вашего случая.
• Узист говорит о переразгибании головки малыша.

В отдельных случаях роды, начавшиеся как обычные, оказываются опасными, и роженицу перевозят на кесарево. Это – экстренное сечение. Оно назначается, если доктор заметит:

• слабо протекающие роды,
• гипоксию ребенка,
• отслойку плаценты,
• выпадение пуповины либо ножек малыша,
• не открытие шейки матки при наличии схваток.

Роды при тазовом предлежании малыша могут пройти с осложнениями

На беременности поворот карапуза попой к «выходу» при его продольном лежании никак не сказывается. Чего нельзя сказать о родах.

На родовую деятельность мамы напрямую влияет малыш, который давит изнутри на родовые пути. В случае с тазовым размещением эта деятельность может быть ослабленной, ведь ножки будут давить в разы слабее крупной головки.

Даже если тельце и «проскочит», головка при родах может запрокинуться. Это опасно – малыш может травмироваться. Кроме головки, запрокинуться также могут ручки.
В таких родах иногда пережимается пуповина – головка прижимает ее к родовому каналу. Как результат, малыш недополучит кислорода, то есть в крохотном организме возникает кислородное голодание.

А можно ли «переместить» малыша правильно?

После сообщения врача о неправильном положении карапуза, некоторые женщины ночей не спят, пытаясь придумать, как можно помочь крошке. Помните! Если вам сообщили о тазовом предлежании на 20-22 неделе, спите спокойно: у крошки есть еще достаточно времени (и даже немного места) для того, чтобы перевернуться в нужную позу. До 32 недели включительно ваш маленький акробатик еще успеет повертеться, так что неправильное его лежание сейчас – это не приговор.

Впрочем, и после 32 недели паниковать не стоит. Во-первых, вам это вредно. А во-вторых, способы исправить ситуацию все же есть. Расспросите своего лечащего врача о специальных упражнениях для беременных. Регулярно делая их, вы можете «перекувыркнуть» своего малыша в правильную позу, которая не будет мешать родам.

Тазовое предлежание плода относится к патологическому течению родов, а зачастую и беременности. Чтобы предотвратить возможные осложнения в родах и перинатальные проблемы у плода, врач должен обладать высокой квалификацией и определенными навыками. На сегодняшний день частота тазового предлежания составляет 3 – 5% от всех родов.

Что такое тазовое предлежание плода?

В норме плод находится в матке головкой вниз, то есть в родах прижимается ко входу в малый таз самой крупной частью, что обеспечивает адекватное раскрытие шейки матки и расширение родовых путей для рождения туловища, ручек и ножек плода. Если плод находится тазовым концом вниз, а головка упирается в дно матки, то говорят о тазовом предлежании. Плод должен повернуться головкой книзу до 32, а по данным некоторых авторов до 34 недель.

Классификация (виды) тазового предлежания

Выделяют следующие виды тазового предлежания:

• ягодичное предлежание:
  — чисто ягодичное предлежание (ко входу в малый таз прижаты ягодицы ребенка, а ножки вытянуты вдоль тела);
  — смешанное ягодичное предлежание (ко входу в малый таз прижаты ягодички и ножки, согнутые в коленных и тазобедренных суставах, ребенок как бы сидит на корточках).
• ножное предлежание:
  — полное ножное (предлежат только обе ноги);
  — неполное ножное (предлежит одна ножка, а другая вытянута вдоль туловища);
  — коленное (ребенок стоит на коленях).

Самым неблагоприятным и редким видом тазового предлежания считается коленное (встречается в 0,3% случаев).

Причины тазового предлежания

Причины тазового предлежания плода недостаточно установлены. Все факторы, которые способствуют тазовому предлежанию, можно разделить на 3 группы:

Материнские

• аномалии развития матки (седловидная, двурогая и прочие);
• опухоли матки, которые изменяют ее форму;
• узкий таз и аномалии таза (рахитический, с костными экзостозами и другое);
• сниженный и повышенный тонус матки, в частности нижнего сегмента (угроза прерывания, множество родов, абортов и выскабливаний матки);
• рубец на матке после кесарева сечения;

Плодовые

• врожденные пороки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия);
• неправильное членорасположение плода (разгибание головки и/или позвоночника);
• недоношенность;
• недостаточный мышечный тонус плода;
• многоплодие;
• крупный плод (при тазовом предлежание плод 3,5 кг и более считается крупным);
• внутриутробная задержка развития плода.

Плацентарные

• или низкая плацентация;
• многоводие или маловодие;
• абсолютно короткая (менее 40 см) пуповина;
• обвитие пуповины;
• истинные узлы пуповины;
• плацента находится в области трубных углов.

Диагностика тазового предлежания

Диагностика тазового предлежания, как правило, не представляет сложностей, за исключением, когда повышен мышечный тонус матки при угрозе прерывания беременности, при многоплодии, анэнцефалии или при выраженном подкожно-жировом слое передней брюшной стенки при ожирении.

Во время наружного акушерского исследования устанавливается, что дно матки стоит выше, чем положено по сроку беременности, а сердцебиение плода выслушивается на уровне пупка или чуть выше. Предлежащая часть (ягодицы) определяется как не баллотирующая (неподвижная), мягкой консистенции и не пальпируется шейная борозда. В дне матки прощупывается округлое, плотное, баллотирующее образование (головка ребенка).

При внутреннем влагалищном исследовании через своды хорошо прощупывается мягкая предлежащая часть, а в родах при раскрытии шейки матки можно пропальпировать паховый сгиб, крестец и копчик. При ножном предлежании определяются стопы плода с выраженной пяточной костью и короткими пальцами.

Также при тазовом предлежании применяют амниоскопию (осмотр околоплодных вод), во время которой выясняют цвет и объем амниотических вод, наличие или отсутствие предлежание петлей пуповины.

Самым показательным методом в диагностике тазового предлежания является УЗИ. С помощью УЗИ можно определить не только размеры и предлежание плода, но и явные пороки развития, пол плода (имеет огромное значение при тазовом предлежании), расположение плаценты. Очень важно определить степень разгибания головки, что играет роль в выборе метода родоразрешения. Выделяют 4 степени положения головки плода:

• головка согнута (угол больше 110 градусов);
• головка слегка разогнута (угол 100 – 110 градусов или «поза военного»);
• головка умеренно разогнута (угол 90 – 100 градусов);
• чрезмерное разгибание головки (угол меньше 90 градусов или «смотрит на звезды»).

Тактика ведения беременности и родов

В женской консультации в сроке 32 – 37 недель беременности назначают специальные гимнастические упражнения для «переворота» плода на головку. Возможно (в настоящее время практически не используется из-за высокого риска осложнений) наружный поворот плода на головку в сроке 34 – 36 недель в стационаре.

Госпитализация женщин с тазовым предлежанием проводится в 37 – 38 недель. В стационаре тщательно собирается анамнез, повторяется УЗИ, проводится амниоскопия, оценивается состояние плода (нестрессовый тест и КТГ) и готовность шейки матки к родам.

• отягощенный акушерский анамнез;
• предполагаемая масса плода 3,5 и более кг;
• 3 степень разгибания головки;
• анатомически узкий таз;
• хроническая внутриутробная гипоксия плода;
• и прочее.

При зрелой шейке матки и нормальном состоянии плода роды ведут через естественные родовые пути после их спонтанного начала.

Родовозбуждение показано при:

• иммуноконфликтной беременности;
• аномалиях развития плода;
• дородовом излития вод.

Период схваток ведется с мониторированием состояния плода, своевременным обезболиванием и введением спазмолитиков, с постоянной оценкой акушерской ситуации для возможного экстренного кесарева сечения. Период потуг проводится под защитой спазмолитиков и сокращающих средств, с проведением эпизиотомии в момент рождения головки плода и возможной экстракцией плода за тазовый конец по Морисо-Левре-Ляшапель при затрудненном выведении головки.

До определенного момента ребенок в матке двигается свободно. Однако по мере роста ему становится тесно. По этой причине он занимает определенное положение и так остается до самых родов – в большинстве случаев головой вниз. Но бывает и так, что он занимает обратное положение, которое носит название тазовое предлежание плода. В чем его особенности? Можно ли это как-то исправить?

Классификация

Тазовые предлежания плода бывают двух видов: ягодичные и ножные. Каждый из видов разделяется на подвиды.

Ягодичное

• Чисто ягодичное. Встречается примерно в 75% случаев ситуаций такого вида. В сторону малого таза повернуты ягодицы ребенка. Его ноги расположены вдоль тела.
• Смешанное. Ноги плода согнуты и «смотрят», как и ягодички, в сторону выхода из матки. Такое положение отмечается в 20-24% ситуаций.

Ножное

Ножное предлежание плода специалисты называют самым опасным. Оно провоцирует выпадение пуповины или конечностей плода, а также асфиксию при родах.

Если наблюдается простое ягодичное предлежание, проблем обычно не возникает. Если у будущей матери достаточные размеры таза, роды пройдут без осложнений.

Почему появляется такая особенность?

Тазовые предлежания возникают по разным причинам, зачастую врачи не могут точно назвать, по каким. Чаще всего можно встретить несколько причин:

1. Миома матки. Особое влияние имеет та, которая образовалась в нижней ее части.
2. Неправильное развитие или форма таза женщины.
3. Опухоли яичников и других органов, расположенных в малом тазу.
4. Гидроцефалия, цефалоцеле (черепно-мозговая грыжа) и другие нарушения в развитии головного мозга ребенка.
5. Неправильное расположение плаценты – слишком низкое положение.

Не последнее место среди причин, провоцирующих это явление, занимает гипертонус нижней части матки и низкий тонус ее верхних частей. При таких состояниях голова плода отталкивается от таза, и ребенок переворачивается ногами вниз. Зачастую это обусловлено изменениями в миометрии (мышечная ткань матки). Они случаются из-за воспалений, выскабливаний, нескольких беременностей или сложных родов в прошлом. Еще одна причина таких изменений – наличие рубцов, например, после кесарева. Иногда тазовое предлежание передается от матери к дочери.

Если женщина сама родилась в таком положении, есть большая вероятность, что она тоже столкнется с ним во время своих беременностей.

Возможно, существует некая генетическая предрасположенность, но этот вопрос пока не изучен до конца. Установить причину, по которой появляется тазовое предлежание, довольно сложно. Почти во всех случаях их две и больше. Врачи выделяют несколько категорий женщин, у которых может развиться тазовое предлежание плода.

Обычно они страдают от каких-либо заболеваний или нарушений в работе организма:

1. Слишком узкий таз.
2. Нарушения в развитии матки или ее изменения вследствие внутреннего или внешнего воздействия. Это могут быть двурогая матка, миома, гипоплазия, воспаления, рубцы.
3. Новообразования в органах малого таза.
4. Заболевания вегетативной нервной системы.
5. Аборты, сложные роды, выскабливания и т.д.
6. Недостаточность плаценты и состояния, которые возникают из-за нее. Это маловодие или многоводие, недостаток кислорода (гипоксия) и задержка развития.

Осложнения

Тазовое предлежание таит в себе много опасностей. Чаще всего появляются угроза прерывания беременности на поздних сроках, гестоз и недостаточность плаценты. Эти состояния приводят к гипоксии плода, нарушениям в его развитии, неправильному количеству околоплодных вод и обвитиям пуповиной.

Помимо вышеперечисленных, возможны и такие осложнения:

• К 37-40 неделе беременности проявляется отставание в развитии продолговатого мозга. Нарушается работа гипофиза.
• После рождения ребенок не сможет быстро адаптироваться к внешним условиям. Снижается антистрессовая устойчивость.

• В яичниках и яичках плода происходят кровоизлияния. Иногда появляется отек тканей, приводящий к гибели герминогенных клеток. Все это приводит к таким заболеваниям, как азооспермия (тяжелое бесплодие у мужчин), гипогонадизм (снижение уровня половых гормонов, приводящее к недостаточности яичек) и т.д.
• Сбои в развитии нервной системы, желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательного аппарата.
• Ребенку поступает мало кислорода.
• Повышается сердцебиение плода.
• В особо сложных случаях может развиваться ДЦП.
• Ребенок не может нормально двигаться. В большинстве случаев он лишь изредка двигает конечностями.

Диагностика

Наиболее точно определить тазовое предлежание можно к 34-35 неделе беременности. Это производится путем внешнего акушерского и вагинального осмотра.

Врач видит, что высота дна матки не отвечает сроку беременности. У входа в таз прощупывается не голова плода, а его ягодицы или ноги. Сердце прослушивается в районе пупка или немного выше него. При влагалищном обследовании можно определить стопы, паховый сгиб, крестец и копчик.

Легче всего определить ножное предлежание. Для получения более точных данных рекомендуется сделать УЗИ. Благодаря этому исследованию можно определить вид предлежания. Иногда назначают дополнительно допплерографию и КГТ.

Можно ли устранить патологическое положение плода?

Ответ утвердительный: можно. Методы лечения включают в себя гимнастику, использование лекарственных средств и контроль общего состояния организма:

1. На сроке 22-24 недели врач может назначить спазмолитические препараты. Их нужно принимать несколько раз в неделю по половине обычной дозы.
2. Контроль состояния мышц матки. Снятие нервного возбуждения.
3. Физические упражнения, которые помогают сменить положение плода. Одно из них предполагает повороты лежа на правый и левый бок. Выполнять такую зарядку нужно трижды в день перед едой. Делать зарядку примерно 10 мин.
4. В некоторых случаях показан внешний переворот ребенка на голову. Однако этот метод имеет спорную эффективность. Он может привести к неприятным последствиям, таким как преждевременные роды, гипоксия плода и травмы.

Особенности врачебного сопровождения

Тазовое предлежание предполагает особое внимание врача к беременной. На 38-39 неделе ей предлагают лечь в клинику для дополнительного обследования, определения даты и метода родов.

Исследование состоит из нескольких этапов:

• Тщательное изучение истории болезней женщины, ее прошлых беременностей и родов.
• Исследование общего состояния – как физического, так и эмоционального.
• Уточнение срока беременности по дате последней менструации и УЗИ.
• Определение вида патологии, подготовленности шейки матки к родам и состояния плаценты и плодного пузыря.
• Выяснение размеров таза.
• Оценка состояния ребенка. Сюда включается определение его веса, количества околоплодных вод, наличия нарушений в развитии и т.д.
• Определение степени разгибания головы ребенка и его пола. Известно, что мальчикам сложнее перенести родовой стресс.

По результатам исследования выбирается метод родоразрешения.

На него влияет несколько параметров:

• возраст женщины;
• перенесенные ею заболевания;
• готовность шейки матки и всего организма в целом к родам;
• размер таза;
• состояние ребенка, его вес и пол;
• вид предлежания.

Родоразрешение может быть естественным или путем кесарева сечения. К тому и к другому должны быть свои показания.

Кесарево сечение проводится, если обнаружены:

• ножное предлежание;
• смешанное ягодичное предлежание (при этом роды первые);
• вес плода до 2 кг или более 3,5 кг;
• низкое расположение плаценты;
• расширение вен в области половых органов;
• недостаточно широкий таз;
• гестоз;
• миома матки;
• неправильное развитие матки, например, двурогая матка;

• неготовность шейки матки;
• рубец на матке;
• превышение срока вынашивания;
• первородящая старше тридцати лет;
• проблемы с прошедшими беременностями (роды раньше срока, рождение мертвого ребенка, травмы детей во время родов);
• беременность в результате экстракорпорального оплодотворения.

• достаточный размер таза;
• удовлетворительное состояние и женщины, и плода;
• подготовленность материнского организма к рождению ребенка;
• исключительно ягодичное предлежание.

Если выбор пал на естественные роды, беременную нужно к ним подготовить. Подготовка включает в себя прием седативных, спазмолитиков и общеукрепляющих препаратов. Очень важно, чтобы процесс приема лекарств контролировал врач.

Подготовить перед родами нужно и шейку матки. Для этого используются специальные инъекции и гели для введения непосредственно во влагалище. Если шейка матки не открылась и после подготовительных мероприятий, врачи склоняются к проведению оперативного вмешательства.

Тазовое предлежание – это не приговор. Если нет противопоказаний, женщина может родить и естественным путем. Однако если есть угроза для жизни матери или ребенка, лучше выбирать альтернативный метод родоразрешения.

Во время беременности и родов ребенок может находиться в матке, а затем и в родовых путях в разных положениях и предлежаниях. Предлежание определяется частью тела, которой малыш соприкасается с внутренним маточным зевом – головой или ягодицами (ножками).

Что значит тазовое предлежание плода?

Это ситуация, когда ребенок прилежит к внутреннему зеву нижним концом тела. Оно регистрируется в среднем у 4 женщин на 100 беременностей и бывает ягодичным или ножным. В первом случае в нижнем отделе матки определяются ягодицы, во втором – голени или стопы.

Чем опасно это состояние?

Вероятность гибели малыша при родах увеличивается в несколько раз по сравнению с расположением вниз головкой. Чем грозит такая ситуация помимо перинатальной гибели:

• несвоевременные роды;
• кислородное голодание (гипоксия) ребенка при пережатии пуповинных сосудов;
• травма при рождении, если для извлечения верхней части тела ребенка используется ручное вмешательство акушера;
• низкий вес;
• попадание петель пуповины во влагалище;
• расположение плаценты на внутреннем зеве;
• врожденные заболевания и пороки, нередко смертельно опасные.

Последствия тазового предлежания для ребенка – рост числа болезней в послеродовом периоде до 16%. Поэтому процесс родов в такой ситуации изначально рассматривается как патологический.

Предрасполагающие условия

Факторы, под действием которых формируется тазовое предлежание плода, до конца не ясны. Матка при беременности имеет овоидную форму, причем ее верхняя часть шире, чем нижняя. Плод приспосабливается к этому, размещаясь более широкой тазовой частью в верхнем отделе матки, а более тяжелой головкой прижимаясь к верхней части тазового кольца.

При рождении вперед проходит голова ребенка, меняя свою форму и раздвигая ткани. Однако под влиянием некоторых факторов со стороны матери, плода или плаценты такое положение может меняться.

Причины тазового предлежания плода со стороны матери:

• нарушение строения половых органов (перегородка в полости матки, двурогая матка);
• новообразования, в частности, особенно при ее расположении в нижнем отделе миометрия;
• несоответствие размера таза и головки;
• новообразования тазовых органов (яичников, кишечника и других);
• нарушение тонуса матки (сниженный, неравномерный).

Предрасполагающие условия со стороны плода:

• недоношенность или низкий вес;
• многоплодие;
• врожденные аномалии (гидроцефалия, миеломенингоцеле, патология почек, сердца, костей и мышц, хромосомные заболевания).

Причины со стороны плаценты:

• предлежание;
• расположение в углу или верхней части матки;
• укороченная пуповина;
• мало- или многоводие.

У половины женщин с такой патологией никаких видимых причин этого состояния нет. С другой стороны, установлено, что если женщина сама родилась в таком предлежании, у нее увеличивается вероятность его развития при ее собственной беременности. Если же первый ребенок находился в тазовом предлежании, то у следующего такая вероятность составляет около 20%.

Классификация

Отечественные акушеры разработали систематизацию тазового предлежания с выделением главных видов – ягодичного и ножного.

Ягодичное

• чисто ягодичное: ноги ребенка выпрямлены в коленных суставах и согнуты в тазобедренных, они прижимают сложенные ручки, голова наклонена вперед, к тазовому кольцу прилегают ягодицы;
• тазовое смешанное предлежание: ноги сгибаются в тазобедренных и коленных суставах, поэтому прилегают ягодичные области и одна или две стопы.

Ножное

• неполное: вниз направлена одна из ножек;
• полное: к цервикальному каналу направлены обе ноги;
• коленное: встречается редко, при родах трансформируется в ножное.

Превращение неполного в полное ножное предлежание ведет к возрастанию риска родовых осложнений. Возникают показания к кесареву сечению.

Согласно американскому разделению различают такие формы тазового предлежания:

• истинное ягодичное: разогнутые в коленях ножки прижаты к груди;
• полное тазовое: ноги согнуты;
• неполное тазовое: суставы ног выпрямлены, так что предлежат ножки.

Чисто ягодичное предлежание встречается у большинства женщин, оно определяется в 65% случаев. У четверти пациенток регистрируется смешанное ягодичное, а у десятой части – ножное предлежание.

Если ребенок лежит в тазовом предлежании, то к моменту рождения он, скорее всего, перевернется головкой вниз. Особенно вероятен этот переворот при повторной беременности и ягодичном предлежании. Он наблюдается у 70% повторнородящих женщин и лишь у трети первородящих. Поворот обычно происходит до 34 недели (у 40% женщин), затем его частота уменьшается (12% на 36-37 неделе беременности). Если к этому сроку ребенок самостоятельно повернулся головкой вниз, его переворот обратно уже вряд ли произойдет.

Кроме расположения головой вверх плод может занять в матке неправильное положение. Поперечное или косое тазовое предлежание часто служат основанием для оперативного родоразрешения.

Диагностика

Признаки тазового предлежания определяются при акушерском, влагалищном и ультразвуковом (УЗИ) исследовании.

Во время наружного исследования живота пациентки врач или акушерка определяют в верхней части матки (ее дне) плотную смещаемую головку, которая часто смещена в сторону. Дно матки стоит выше, чем при головном предлежании, потому что ягодицы ребенка менее плотно прижаты к тазу матери. В нижней части матки определяется менее плотная предлежащая часть, она крупнее головки и не смещается.

Сердцебиение ребенка лучше всего определяется на уровне пупка пациентки.

Чтобы самостоятельно определить, как расположен ребенок при тазовом предлежании, нужно знать, где ощущаются шевеления. Так как малыш расположен ножками вниз, то и самые интенсивные движения будут чувствоваться в нижней части живота. В верхних и средних отделах толчки слабее – это движения ручек.

Предлежание не всегда можно определить во время наружного исследования. Этому могут помешать развитые мышцы брюшного пресса, высокий тонус матки, двойня, пороки развития ребенка, ожирение у матери. Поэтому при сомнениях проводят влагалищное исследование, во время которого прощупывается крупное мягкое образование – ягодицы малыша.

Окончательно диагноз подтверждает УЗИ. С его помощью врач определяет положение плода, место прикрепления плаценты, количество вод, рассчитывает вес ребенка. Есть УЗИ-признаки, увеличивающие вероятность того, что тазовое предлежание сохранится до конца беременности:

• чисто ягодичное предлежание;
• разгибательное положение головки;
• малое количество вод;
• прикрепление плаценты в области углов матки.

Ведение беременности

В норме плод уже на 20-21 неделе располагается головкой вниз. Однако если в это время определяется тазовое предлежание, волноваться не стоит. В большинстве случаев малыш самостоятельно перевернется в правильное положение.

Имеет значение выявление тазового предлежания только в III триместре беременности. При этом усилия врачей направлены на переход из тазового в головное предлежание на 30-32 неделе и позднее, чтобы ребенок затем не перевернулся в исходное положение. В это время женщине назначают лечебную гимнастику по методам Диканя, Фомичевой или Брюхиной. Выбор комплекса зависит от многих факторов, в частности, от тонуса матки.

При повышенном маточном тонусе выполняются упражнения по Диканю. Их можно выполнять с 29 недели. Трижды в день натощак женщина лежит поочередно на правом и левом боку по 10 минут три раза подряд. Плод начинает более активно двигаться, меняется тонус матки, и происходит поворот головкой вниз. После этого пациентка должна использовать дородовый бандаж и спать на том боку, куда направлена спинка ребенка.

Можно ли носить бандаж до переворачивания малыша?

Это допускается в сроки до 30 недель, так как в это время ребенок еще свободно меняет положение тела. В более позднем периоде беременности надевать бандаж можно только в том случае, если ребенок повернулся головкой вниз.

Что делать при нормальном или низком маточном тонусе?

Начиная с 32 недели применяется гимнастика по Фомичевой. Комплекс выполняется утром и вечером по 20 минут спустя час после приема пищи. Для них будет нужен коврик и стул.

Сначала выполняется разминка. В течение нескольких минут нужно походить на носочках, на пятках, с приподниманием колен по бокам живота. Затем следует комплекс из следующих упражнений:

• выдох: наклоняемся в сторону, вдох: встаем прямо, повторяем по 5 раз;
• выдох: по возможности наклоняемся вперед с прогибом поясницы, вдох – отклоняемся назад, повторяем 5 раз;
• вдох: разводим руки в стороны, выдох: медленно поворачиваем корпус в сторону, одновременно сводя руки и вытягивая их вперед, повторяем по 4 раза;
• держимся за спинку стула; вдох: поднимаем возле живота согнутую ногу, касаемся коленом руки; выдох: опускаем ногу и прогибаемся в поясничном отделе, повторяем по 5 раз;
• ставим одно колено на стул, на вдохе разводим руки, на выдохе медленно поворачиваемся корпусом в сторону и наклоняемся, вытягивая руки вниз, повторяем по 3 раза;
• встаем на колени, опираемся на предплечья, поднимаем вверх выпрямленную ногу, повторяем по 5 раз;
• ложимся на правый бок; вдох: сгибаем левую ногу, выдох – разгибаем ее, повторяем 5 раз;
• из того же положения приподнимаем ногу и выполняем ей 5 круговых движений;
• встаем на четвереньки; вдох: опускаем голову и выгибаем спину, выдох: поднимаем голову, прогибаемся в поясничном отделе, повторяем 10 раз в медленном темпе;
• ложимся на левый бок и повторяем два приведенных выше упражнения;
• встаем на четвереньки, выпрямляем ноги и встаем на носочки, приподнимая пятки, повторяем 5 раз;
• ложимся на спину и приподнимаем таз, опираясь на пятки и затылочную область, повторяем 4 раза.

Затем для расслабления проводятся дыхательные упражнения. Довольно энергичные наклоны, повороты, сгибание ног повышают маточный тонус и уменьшают ее длину, что помогает плоду перевернуться.

При неравномерном маточном тонусе назначается гимнастика по Брюхиной. Она проводится в те же сроки, что и предыдущий комплекс. В основе комплекса лежит релаксация мышц живота:

• стоя на коленях с опорой на предплечья, сделать 5 глубоких дыхательных движений;
• в том же положении на вдохе опустить лицо к кистям, на выдохе поднять, повторить 5 раз;
• в том же положении при свободном дыхании приподнять вытянутую ногу, сделать медленный мах в сторону и опустить, чтобы носок коснулся пола, повторить по 4 раза;
• упражнение «кошка», такое же, как в комплексе по Фомичевой, повторить медленно 10 раз.

В завершение следует выполнить , напрягая мышцы заднего прохода и промежности.

Важно знать! Правильно подобранная гимнастика помогает исправить положение ребенка в ¾ всех случаев. Считается, что предлежание, сформировавшееся к 35 неделе, будет уже окончательным.

Наружный поворот плода

Как перевернуть малыша при тазовом предлежании, если лечебная физкультура не приносит желаемого результата? В последние годы у акушеров вновь появился интерес к наружному повороту плода в III триместре. Это связано с развитием УЗИ-диагностики, оценки сердцебиения ребенка с помощью мониторирования и появлением действенных препаратов, снижающих тонус миометрия. Сейчас наружный поворот выполняется даже у беременных с рубцом на матке после любого оперативного вмешательства и считается безопасным и эффективным.

Ребенок в тазовом предлежании с помощью такой манипуляции перемещается головкой вниз примерно в половине случаев. Частота обратного разворота в исходное положение составляет около 10%. Однако примерно третьей части женщин с успешно выполненным поворотом все равно выполняется кесарево сечение по другим показаниям. Таким образом, активное использование такого приема позволяет снизить частоту оперативного родоразрешения на 1-2%.

Затрудняют манипуляцию маловодие, лишний вес у матери, раскрывшаяся шейка. Более безопасно проведение процедуры в срок от 34 до 36 недель беременности.

Наружный поворот проводится в роддоме под контролем УЗИ и сердцебиения плода. Он противопоказан в следующих ситуациях:

• угроза прерывания;
• расположение плаценты над внутренним зевом;
• пороки развития половых органов;
• малое количество вод;
• двойня, тройня;
• небольшие размеры таза;
• кислородное голодание плода.

При выполнении наружного поворота возможны такие осложнения:

• гипоксия плода;
• травмы плода;
• разрыв матки;
• гибель ребенка при пережатии пуповины.

Поэтому при проведении процедуры врачи всегда готовы выполнить экстренное кесарево сечение. Сама манипуляция представляет собой поворот плода с помощью рук акушера через стенку живота.

Выбор метода родов

Как рожать при тазовом предлежании? Ответ на этот вопрос неоднозначен.

Преимущество на сегодняшний день имеет кесарево сечение. Однако по мнению некоторых акушеров неблагоприятный исход родов часто связан не с самим положением ребенка, а с другими факторами – болезнями матери и плода, малым опытом врача. Есть мнение, что выбор метода родоразрешения в сроки позднее 37 недель не влияет на ребенка. Кроме того, операция не показана при быстрых родах.

Для выбора метода родоразрешения пользуются специальной шкалой. Естественные роды могут проводиться при большом сроке, у повторнородящих с предыдущими нормальными родами, чисто ягодичном предлежании, согнутой головке, зрелой шейке матки, хорошем состоянии ребенка, нормальных размерах таза.

Тем не менее, при тазовом предлежании методом выбора считается операция, при которой существенно снижается риск травмы, болезни или гибели ребенка.

Естественные роды возможны в таких ситуациях:

• масса плода 1,8-3,5 кг;
• один плод в ягодичном предлежании;
• нет показаний к операции;
• нормальные размеры таза;
• зрелая шейка.

У трети женщин во время естественных родов возникают показания к экстренной операции.

Роды проходят в несколько этапов: сначала рождается нижняя часть тела до пупка, затем освобождается туловище до лопаток, рождаются плечики и, наконец, появляется головка. Помощь женщине требует опыта и мастерства акушера.

Возможные осложнения во время родов:

• раннее излитие вод и выпадение пуповины, что ведет к кислородному голоданию ребенка;
• слабость родовой активности;
• трудности при рождении головки, чаще всего связанные с запрокидыванием ручек.

Естественные роды

Механизм естественных родов

В верхней, широкой части таза ягодицы расположены таким образом, что ось между тазобедренными суставами ребенка совпадает с материнской. В начале родов ягодицы постепенно опускаются в узкую часть таза, одновременно поворачиваясь на 90 градусов. При этом ягодица, расположенная спереди, проходит под лонное сочленение женщины и там временно закрепляется.

С опорой на эту точку происходит сгибание позвоночника ребенка в поясничном отделе и рождение нижележащей ягодицы. После этого позвоночный столб распрямляется, и окончательно появляется на свет передняя ягодица. Плод быстро выходит из родовых путей до пупка.

После рождения ягодицы поворачиваются из прямого положения в косое, так как в это же время ко входу в таз прижимаются плечи ребенка. Они вступают в полость таза по ее косому размеру.

При движении по тазу плечики ребенка поворачиваются снова в прямой размер, соответственно поворачивается и туловище. Переднее плечо проходит под лонное сочленение женщины и фиксируется там, как до этого фиксировалась ягодица.

Позвоночник малыша сгибается в шейном и грудном отделах, рождается вначале заднее, а затем и переднее плечико.

Рождающаяся головка вступает в таз так, что ее продольный шов расположен в поперечном или косом размерах. При прохождении головки к выходу из таза она поворачивается затылком вперед. Область ниже затылка фиксируется под лоном.

Затем над промежностью появляется подбородок, лицо, темя ребенка, а затем рождается затылочный бугор. Головка не деформируется. Вследствие этого могут возникать значительные разрывы тканей промежности. Поэтому от врача-акушера, принимающего роды, требуется опыт и отличное знание биомеханизма родов.

Особенности течения родов

Роды отличаются от обычных. Женщина должна прислушиваться к своим ощущениям и быть готова к неожиданным ситуациям.

Опускается ли живот при тазовом предлежании?

В конце беременности, если ребенок расположен головкой вниз, эта предлежащая часть начинает опускаться в малый таз и плотно прижимается к внутренним костным выступам. В результате дно матки становится ниже. При тазовом предлежании более крупная ягодичная часть в малый таз не опускается, свободно смещаясь над ним. Поэтому живот не опускается до самых родов.

Из-за высокого стояния предлежащей части околоплодные воды часто изливаются преждевременно, причем в полном объеме, ведь их не задерживает головка. Это способствует дальнейшей слабости родовой деятельности и увеличивает риск попадания инфекции в матку.

Для профилактики такого осложнения женщина должна лежать в кровати на боку, не вставая, до отхождения вод. Это поможет сохранить плодный пузырь целым как можно дольше. После излития вод проводится вагинальное обследование, чтобы исключить выпадение и пережатие пуповины. Если петли пуповины все же определяются во влагалище, проводят экстренное кесарево сечение.

Мягкая предлежащая часть с меньшей силой давит на маточную стенку изнутри, поэтому раскрытие цервикального канала задерживается. Первый период продолжается дольше нормального в среднем на 2-3 часа.

Второй период — самый опасный. В это время рождается ребенок, и от матери и врачей нужен максимум внимания и усилий, чтобы этот процесс прошел без осложнений. Схватки при тазовом предлежании возникают как обычно, но из-за раздражения нервных сплетений таза ягодичной частью плода они могут быть сильнее, чем при головном предлежании.

Во втором периоде довольно быстро рождается тельце малыша и ножки. Прохождение головки по недостаточно расширенным родовым путям может быть затруднено. В некоторых случаях при быстром рождении туловища происходит запрокидывание ручек ребенка, тогда прорезыванию головки мешает плечевой пояс. Это причины травм малыша во время родов.

Иногда в этом периоде ребенок заглатывает околоплодные воды. Кроме того, есть опасность выпадения пуповины, ее прижатия ко входу в малый таз рождающейся головкой, что сопровождается тяжелым кислородным голоданием ребенка.

В течение второго периода женщине вводят некоторые лекарственные препараты, улучшающие родовую деятельность и облегчающие рождение ребенка. Обязательно выполняется рассечение тканей промежности – перинеотомия или эпизиотомия.

После рождения нижней части тела врач, принимающий роды, придерживает ручки ребенка, препятствуя их запрокидыванию, а также помогает родиться головке. При ножном предлежании акушер удерживает пятки ребенка на выходе из родовых путей, переводя его в ягодичное для достаточного расширения шейки и облегчения рождения головки.

Третий период (отделение последа) обычно проходит без особенностей. Из-за аномалий прикрепления плаценты в некоторых случаях может возникать необходимость в ручном отделении последа. Эта манипуляция выполняется под внутривенной анестезией.

Кесарево сечение

Как проходит кесарево сечение при тазовом предлежании? Предпочтительнее плановая операция с применением эпидуральной анестезии, когда обезболивается нижняя часть туловища. Однако допустим и общий наркоз, когда пациентка засыпает. Вред для ребенка в этом случае невелик, так как его извлекают очень быстро. Длительность вмешательства не превышает 1 часа, его техника такая же, как и при головном предлежании.

Показания к выполнению операции:

• масса плода менее 2 кг или более 3,5 кг;
• сужение или деформация таза;
• чрезмерно разогнутая головка;
• слабая родовая деятельность, отсутствие эффекта от возбуждения родов с помощью лекарств;
• ножное предлежание;
• задержка роста ребенка;
• гибель или травма ребенка во время предыдущих родов;
• время после излития вод более 12 часов;
• перенашивание;
• рубцы, пороки развития, новообразования матки;
• предлежание или отслойка плаценты;
• тазовое предлежание при двойне, если в неправильном положении находится первый ребенок.

У первородящих пациенток выполнение кесарева проводится в возрасте старше 30 лет, тяжелых сопутствующих заболеваниях, миопии, при беременности после ЭКО, гемолитической болезни плода, а также по настойчивому требованию женщины.

Перинатальные исходы при тазовом предлежании плода в случае своевременной операции благоприятны. В дальнейшем ребенок растет и развивается нормально, если только у него нет патологии, сформировавшейся еще до родов.

Осложнения родов:

• травма шейного отдела позвоночника, спинного и головного мозга;
• асфиксия (удушье) плода;
• недоношенность и задержка роста;
• пороки развития;
• внутриутробное инфицирование при раннем излитии околоплодных вод;
• респираторный дистресс-синдром (нарушение работы легких после рождения);
• дисплазия тазобедренных суставов.

Родовая травма связана не только с повреждением шейного отдела позвоночника, но и с избыточным давлением на головку во время родов со стороны дна матки. Она вызывает в дальнейшем серьезные заболевания у ребенка. Отмечаются нарушения двигательной функции (параличи), косоглазие, судорожные припадки (эпилепсия), неврозы, эндокринная патология, гидроцефалия, отставание от сверстников в физическом и интеллектуальном развитии.

Поражается опорно-двигательный аппарат. У малыша может сформироваться кривошея, вывих бедра, косолапость, контрактура (ограничение подвижности) коленных суставов, дисплазия (нарушение формирования) тазобедренных суставов.

В более старшем возрасте у детей, родившихся в тазовом предлежании, часто независимо от того, естественным образом это произошло или с помощью операции, выявляются повышенная возбудимость, беспокойный сон, снижение аппетита, синдром гиперактивности. Впоследствии могут возникать трудности при адаптации в обществе и школьном обучении.

Для профилактики осложнений при тазовом предлежании необходимо проводить такие мероприятия:

• формирование в женской консультации групп риска по тазовому предлежанию;
• регулярное наблюдение у врача;
• диагностика и лечение при беременности таких осложнений, как , угроза прерывания, ;
• предупреждение перенашивания;
• использование лечебной гимнастики;
• правильный выбор способа родов;
• заблаговременная подготовка к плановому кесареву сечению;
• правильное ведение естественных родов, профилактика преждевременного излития вод, кровотечений, нарушений сократимости матки;
• диагностика осложнений в родах и своевременное решение об экстренной операции;
• аккуратное родоразрешение;
• тщательное обследование родившегося ребенка.

Важное значение имеет информирование будущей мамы о беременности и тактике родов. Психосоматика – нарушения работы внутренних органов, связанные с длительным стрессом, переживаниями, страхом неизвестности – может отрицательно сказаться на состоянии малыша.

Чем больше знает женщина о своем положении, тем меньше вероятность развития осложнений. Поэтому рекомендуется не только расспрашивать врача обо всех интересующих деталях будущих родов, но и больше читать об этой патологии. Необходимо заранее настраиваться на положительный исход.

Содержание статьи:

Одна из распространенных патологий в акушерской практике – тазовое предлежание. Эта проблема встречается примерно в 3-5% случаев, и за последние десятилетия ее частота существенно не менялась.

Основные причины тазового предлежания

Расположение плода находится под воздействием многих факторов, поэтому пока удалось выяснить лишь некоторые причины, ведущие к возникновению тазового предлежания. Наиболее очевидные факторы таковы:

Разнообразные преграды, которые не дают голове находиться в нужном положении (возле входа в малый таз). Такими помехами могут стать миомы, опухолевые образования в малом тазу, неправильное расположение плаценты, слишком большая головка (например, если у плода гидроцефалия). Также преграда может создаваться особенностями строения таза, когда он слишком узкий либо имеет нетипичную форму.

Патологии маточных сокращений. Бывают случаи, когда нижние отделы матки находятся в гипертонусе, в то время как тонус верхних участков снижен. По этой причине происходит отталкивание головки ребенка от входа в таз, и она располагается вверху. Такие патологии обычно связаны с длительно протекающими воспалениями миометрия, частыми беременностями и трудными родами. А еще на тонус мышц матки плохо влияют выскабливания и послеоперационные рубцы.

Стесненность плода в движениях. Она обусловлена особенностями строения матки (она может быть двурогой, седловидной формы или же с перегородками). Также шевеления плода могут быть ограничены из-за того, что пуповина обвилась вокруг той или иной части тела или по причине маловодия.

Чрезмерно высокая активность ребенка. Это случается при таких нарушениях как многоводие, недоношенность и замедленное развитие плода. Кроме того, чрезмерная подвижность ребенка может быть связана с пороками развития его головы. Прежде всего, речь идет об анэнцефалии или микроцефалии. (То есть когда голова имеет слишком маленький размер).

Но нередко встречаются случаи, когда указанные патологии присутствуют, а тазовые предлежания при этом не возникают. Бывает и наоборот – тазовое предлежание сформировалось, но видимых причин нет совсем. И тогда разобраться в ситуации до конца становится совсем непросто.

Все тазовые предлежания можно поделить на две основные группы, зависящие от размещения плода в матке, - ягодичные предлежания и ножные. К ягодичным принято относить собственно ягодичное (его еще могут называть неполным), а также ягодичное смешанное. Когда ягодички ребенка направлены к входу в малый таз, а нижние конечности протягиваются вдоль тела, говорят о чисто ягодичном варианте. А вот когда ребенок не только ягодицами, а еще и ножками обращается к входу, то предлежание уже считается смешанным. Ножки плода в такой ситуации сгибаются и в коленях, и тазобедренных суставах.

Ножные предлежания классифицируются так: полный вариант (с обращением обеих ножек к входу в малый таз), неполный (с обращением всего лишь одной конечности к входу) и коленное.

Более или менее благоприятна чисто ягодичная форма. Если масса плода не превышает допустимых значений, то есть вероятность благополучных естественных родов . А вот в остальных случаях риски осложнений, к сожалению, существенно повышаются. Так, ножной вариант считают очень неблагоприятным из-за того, что при родах он приводит к тяжелым последствиям – травматизации ребенка, асфиксии, выпадению пуповинных петель.

В норме плод постоянно меняет расположение внутри матки. Поэтому предлежание формируется уже на поздних этапах – примерно к 35-й неделе беременности . Значит, делать какие-либо выводы и уж тем более диагностировать одну из форм патологических предлежаний до этого срока просто нет смысла. Преждевременное медицинское заключение может оказаться неправильным и плохо повлияет на эмоциональный настрой беременной. К тому же неверный диагноз может ввести в заблуждение других врачей, консультирующих беременную, и заставит их принять неверные решения о родоразрешение.

Методы диагностики тазового предлежания

Медицинская диагностика начинается с врачебного осмотра и влагалищного исследования. Более точную картину можно получить посредством УЗИ. Эхография дает хорошие шансы не только подтвердить факт тазового предлежания, но и точно выяснить его разновидность. Очень информативна в этом смысле методика трехмерной эхографии.

При обследовании важно не только выяснить расположение головы плода, но и оценить, насколько она разогнута. Если степень разгибания слишком велика, усиливается риск серьезных последствий, поскольку при родах плод может пострадать от сильных травм шейного отдела позвоночника, мозжечка.

Итак, патологии предлежания ухудшают течение беременности, и есть высокая вероятность различных осложнений. Самые распространенные последствия: досрочные роды или их угроза, а также фетоплацентарная недостаточность и гестоз. На фоне этих патологий нередко развивается состояние гипоксии или случается задержка в развитии плода. Кроме того, велика вероятность обвитий пуповины или аномального объема околоплодной жидкости. Изучить состояние ребенка можно с помощью функционального оценивания посредством допплерографии и КТГ.

Известно, что с тазовыми предлежаниями связана повышенная вероятность пороков развития. При тазовом предлежании они диагностируются примерно в три раза чаще, чем в случае головного. Прежде всего, это аномалии органов пищеварения, нервной системы, сердца, сосудов и опорно-двигательной системы.

По результатам допплерографии у беременных с тазовым предлежанием плода часто отмечаются патологии маточно-плацентарного кровотока. Фетоплацентарная недостаточность диагностируется более чем в 50 % случаев.

Роды при тазовом предлежание

Тазовое предлежание предполагает обязательную госпитализацию будущей матери в родильное отделение (на сроке 38 недель беременности). В стационаре женщина проходит всю необходимую диагностику и готовится к предстоящим родам. Врачи определяют примерную дату рождения ребенка и подбирают наиболее подходящий в данной ситуации способ родоразрешения.

Обследование беременной с тазовым предлежанием плода

Во время пребывания женщины в стационаре осуществляют диагностические мероприятия. Сначала выясняют, какие заболевания беременная перенесла в прошлом, и анализируют данные анамнеза. При этом принимают во внимание наличие предыдущих беременностей и учитывают особенности их течения. Затем изучают общее состояние организма беременной и оценивают ее самочувствие, определяют психосоматический статус. Тщательно изучают акушерскую ситуацию, точно оценивают срок беременности, проводят детальную диагностику предлежания. Кроме того, изучают состояние матки, определяют, какую степень «зрелости» имеет ее шейка, оценивают параметры таза, учитывают особенности его строения.

Для оценки состояния ребенка применяют УЗИ-диагностику. Очень важно своевременно рассчитать, какую примерно массу будет иметь плод. При тазовом предлежании это имеет большое значение – вес плода боле 3500 г может привести к осложнениям при родах. Пороки развития плода и объем околоплодной жидкости хорошо определяются посредством эхографии. Также этот метод позволяет обнаружить наличие новообразований в матке или ее придатках.
Большую роль в диагностике играет плацентография. С ее помощью врачи исследуют структуру плаценты, уточняют ее расположение, определяют толщину и степень зрелости. Еще один важный диагностический метод – допплерография. Она позволяет изучить особенности кровотока (плодового, плодово-плацентарного и маточно-плацентарного). Эффективность допплерографии повышается, когда ее сочетают с цветовым картированием. Тогда появляется возможность обнаружить аномалии пуповины и предположить ее обвитие вокруг какой либо части тела ребенка.

Важно не просто подтвердить факт наличия тазового предлежания, но и точно диагностировать его вид. Также необходимо оценить степень разгибания головки плода. Кроме того, нужно принять во внимание пол ребенка. Ведь, как известно, девочки лучше переносят возникающую при родах стрессовую ситуацию. Наиболее точную картину при диагностике тазовых предлежаний можно получить, используя метод трехмерной эхографии.

Возможные способы родоразрешения при тазовом предлежание плода

Планируя способ родоразрешения, врач должен тщательно все обдумать и учесть особенности протекания беременности у конкретной пациентки. Ведь операция кесарева сечения далеко не всегда может гарантировать успешный результат без осложнений, несмотря на широкие показания к этой процедуре при тазовых предлежаниях. Хирургическое вмешательство может привести к травматизации плода. Вероятность травм особенно высока, если ребенок недоношен или имеет слишком большие размеры. Также выполнять кесарево сечение опасно, если произошло несвоевременное излитие вод или когда головка малыша находится в разогнутом положении. Оптимальная частота оперативных вмешательств – примерно 60-70%.

Стоит отметить, что один лишь факт тазового предлежания не всегда является основанием для принятия решения об оперативном вмешательстве. Показанием к операции является наличие других факторов, отрицательно влияющих на течение беременности. Решение о необходимости кесарева сечения принимается в случаях, когда высок риск осложнений при родах.

Основными показаниями к плановой процедуре кесарева сечения (даже если беременность протекает без дополнительных осложнений) считаются такие патологии: разгибание головки плода, задний вид при тазовом предлежании, ножная форма предлежания.

Ножное предлежание грозит серьезными осложнениями при родах. Как только изливаются воды, начинается быстрое продвижение ножек плода, его ягодиц и туловища по родовым путям. А шейка матки в это время не успела подготовиться к рождению ребенка. Она пока еще не полностью раскрыта и недостаточно сглажена. Головка ребенка слишком крупная, чтобы без осложнений пройти по неподготовленному к родам каналу. Последствия могут быть очень тяжелые, включая асфиксию, травматические повреждения и даже смерть плода.

Не менее опасно и значительное разгибание головы. Во время прохождения плода по родовым путям разгибание становится еще больше, в результате чего ребенок может сильно травмироваться.

Задний вид тазового предлежания приводит к нарушению естественного механизма родов. Из-за этого роды протекают слишком медленно, и плоду угрожают серьезные опасности – повреждения и асфиксия.

Другие показания к оперативному родоразрешению связаны с наличием дополнительных осложняющих факторов. Так, плановое кесарево проводится, когда тазовое предлежание сочетается с такими патологиями:

Неправильная форма таза или его узость;

Слишком маленький (до 2000 г) или, наоборот, очень крупный (сверх 3500 г) плод;

Патологии расположения плаценты;

Предлежание пуповины;

Устранение в прошлом свища (кишечно-полового и мочеполового);

Наличие рубцов на матке;

Рубцовые изменения в районе промежности, а также влагалища и шейки матки;

Проявления варикоза в районе вульвы и влагалища;

Задержка внутриутробного развития;

Большие миомы;

Различные нарушения развития матки;

Недостаточная готовность шейки матки к родам, неготовность организма матери к рождению ребенка;

Гестоз;

Фетоплацентарная недостаточность;

Гемолитическая болезнь у плода;

Первые роды в зрелом возрасте - от 30 лет.

Также кесарево сечение рекомендовано в случаях, когда беременность наступила в результате использования медицинских репродуктивных технологий (ЭКО). Еще одним показанием к хирургическому вмешательству является и отягощенный анамнез беременной, если в прошлом имели место: рождение мертвого ребенка, неоднократное невынашивание, появление на свет больного ребенка, роды с травматизацией плода, преждевременные роды с невыжившим ребенком, бесплодие. Решение в пользу операции могут принимать и при смешанном варианте, если женщина первородящая.

Если плод мужского пола, для него существует дополнительная опасность. Связана она с предлежанием мошонки. По данным многолетней медицинской практики мальчики, находящиеся в тазовом предлежании и появившиеся на свет естественным путем, в будущем нередко сталкиваются с проблемой бесплодия. Причиной этой патологии являются травмы яичек во время прохождения плода по родовым путям. Поэтому если пол плода – мужской, и при этом присутствуют другие неблагоприятные факторы, будет разумно принять решение о родах с помощью оперативного вмешательства. Но, к сожалению, в ряде случаев ситуация усложняется из-за невозможности точно определить пол плода, который пребывает в тазовом предлежании. Если же вопрос был решен в пользу естественных родов, нужно не допустить, чтобы их второй период затянулся надолго. Плод извлекается очень аккуратно и, насколько возможно, быстро. Затем новорожденному оказывают необходимую медицинскую помощь.

Во многих случаях при тазовом предлежании (и смешанном, и чисто ягодичном) складывается благополучная акушерская ситуация, когда допускаются роды без хирургического вмешательства. Кесарево сечение не показано при хорошем общем самочувствии женщины, когда параметры таза соответствуют плоду, организм полностью готов к родовой деятельности, а головка малыша согнута.

Если планируется естественное родоразрешение, женщине необходимо заранее позаботиться о состоянии своего организма и подготовить его к предстоящим родам. Дородовая подготовка предполагает прием витаминов, общеукрепляющих и успокоительных средств, а также спазмолитиков. Эти лекарственные препараты снизят вероятность нарушений родовой деятельности и кровотечений, улучшат состояние фетоплацентарного комплекса.
При тазовом предлежании, естественно, роды будут отличаться от обычных, поэтому их относят к патологическим. При ведении подобных родов нужно учитывать, что они относятся к категории высокого риска по возникновению осложнений и требуют целого комплекса профилактических мероприятий.

В первый период родов очень важно защитить от повреждений плодный пузырь. Он должен оставаться целым, пока не откроется шейка матки. В этом поможет строгое соблюдение роженицей постельного режима, в позе лежа на боку (со стороны спины плода).

Во время родов осуществляется непрерывное мониторное наблюдение за плодом и сокращениями маточных мышц (при помощи кардиотокографии). С целью предотвращения патологий родовой деятельности при открытии на 4 см шейки роженице ставят капельницы с препаратами-спазмолитиками (но-шпа с глюкозой). Через каждые два часа осуществляют внутривенное введение лекарств, стимулирующих микроциркуляцию, а также маточно-плацентарный кровоток. Это необходимо, чтобы не допустить развития у плода гипоксии.

Для профилактики родового стресса и для предупреждения нарушений в сократительной активности маточных мышц необходимо обеспечить роженице эффективное обезболивание. Мероприятия по обезболиванию следует начинать в период активной фазы, когда шейка приоткрывается на 3-4 см. Больше всего для подобных ситуаций подходит эпидуральная анестезия, которая не просто уменьшает болевые ощущения, но и способствует расслаблению мускулов тазового дна, нормализует родовую деятельность, понижает риски травматизации ребенка. Важно отметить, что в случае применения анестезии такого типа необходимо строго контролировать сократительную деятельность маточной мускулатуры.

Родовые осложнения более характерны для тазовых предлежаний, чем для головных. Даже если плодный пузырь цел, раскрытие шейки идет более медленно, чем нужно. В течение продолжительного времени ягодицы остаются над входом в таз. При этом не происходит формирование пояса прилегания, который должен разделить передние воды и задние. Такая патологическая ситуация грозит опасными нарушениями, возникающими в процессе родов в их первый период. Самые распространенные из них такие: различные нарушения родовой деятельности, слишком длительное время родов, несвоевременно отошедшие воды, выпадающие мелкие части плода, выпавшая пуповинная петля, появление у плода выраженной гипоксии, хориоамнионит, отслойка плаценты.

Вероятность несвоевременного отхождения вод в подобных ситуациях может достигать 40-60%. Поскольку воды не разделены на передние и на задние, то они до конца изливаются. А это нередко приводит к выпадениям мелких частей, петель пуповины и формирует почву для развития инфекционного процесса и хориоамнионита. Поэтому после отхождения вод осуществляют влагалищный осмотр, чтобы выяснить, произошло ли выпадение пуповинных петель или же мелких частей плода. Если подозрения оправдались, то от родов естественным путем лучше отказаться.

Если воды уже отошли, а шейка при этом подготовлена к началу родов, нужно убедиться в удовлетворительном состоянии ребенка и ожидать родовой деятельности. Если спустя 2 или 3 часа она так и не наступила, приходится прибегать к стимуляции родов . Если методы родовозбуждения не оказывают должного эффекта, и родовая деятельность так и не развивается, врачи принимают решение о хирургической процедуре.

Примерно каждый четвертый случай аномалии родовой деятельности связан с одной из следующих причин:

Аномалии матки,

Незрелая шейка,

Проблемы с тонусом матки,

Несвоевременно отошедшие воды,

Наличие миомы,

Узость материнского таза,

Ошибки, связанные с ведением родов.

В случае родовой слабости роженице обязательно потребуется медикаментозная родостимуляция. Ей ставят капельницу с препаратами, которые усиливают сократительную способность маточных мышц. При плохом состоянии плода или недостаточном эффекте от стимуляции выполняется кесарево. Нужно отметить, что стимуляция показана лишь в тех ситуациях, когда шейка матки хорошо открылась (шире, чем 5 см). Если же этого не произошло, решается вопрос о хирургической процедуре.

Для детей, пребывающих в тазовых предлежаниях, серьезной угрозой считается дискоординированная родовая деятельность. Тогда роды принимают затяжной характер, увеличивается безводный период, и у ребенка может возникнуть состояние острой гипоксии. А это значит, что в подобных случаях решение о естественном процессе родов нецелесообразно.

Итак, основными показаниями к экстренному оперативному вмешательству считаются:

Выпадение пуповинной петли или же мелких частей плода;

Незрелая шейка после отхождения вод;

Родовая слабость с недостаточным открытием шейки - до 5 см;

Нет результата после 3 часов родовой стимуляции;

Дискоординация родовой деятельности;

Когда у плода возникла острая гипоксия;

Отслойка плаценты.

Во втором периоде шейка раскрыта полностью, тазовый конец плода располагается на тазовом дне. Наступило время для потуг. Роды стараются не форсировать, пока ребенок не появится до пупка. Иначе могут запрокинуться верхние конечности, а головка сильно разогнется.
Оптимальная поза для роженицы – прилечь на спину, с упирающимися в специальные подставки согнутыми ногами. В такой позиции гораздо легче поддерживать достаточную потужную активность, которая необходима для успешного рождения плода. Чтобы уменьшить угол наклона таза и при этом усилить потуги, желательно прижать к животу руками бедра. В конце рождения плода такая поза важна, поскольку она облегчает выход головы.
Во время второго периода необходимо внимательно следить за состоянием ребенка и периодически контролировать его сердцебиение. Сейчас из его кишечника может понемножку выступать первородный кал. При тазовых предлежаниях его выделение - распространенное явление.

Когда прорезывается тазовый конец, промежность рассекают. Это нужно для того, чтобы облегчить прохождение плода, уменьшить вероятность асфиксии и травматизации, сократить второй период и не допустить разрывов.

Как только ребенок рождается до пупка, происходит очень опасный момент родов. Ведь после выхода тазового конца родовые пути недостаточно растянуты для того, чтобы свободно пропустить голову. Поэтому во время ее прохождения петли пуповины оказываются прижатыми к стенке таза. Крайне важно, чтобы время такого прижатия не длилось больше 3-5 минут. Иначе возможны серьезные осложнения – повреждения и даже асфиксия. Если пережатие пуповины сохраняется дольше 10 минут, то ребенок может погибнуть. Еще одна угроза, связанная с задержкой прохождения головки, - риск отслойки плаценты, поскольку после того, как рождается тело плода, объем матки становится меньше. В этом случае необходимо применение специальных методов, которые помогут благополучно извлечь плод и завершить роды успешно.

Профилактика перенашивания.

Предотвращение развития слишком крупного плода.

Специальные упражнения.

Принятие во внимание рисков и вероятных последствий.

Своевременное принятие решения о кесаревом сечении.

Профилактика возможных кровотечений и нарушений в сокращениях матки.

Продуманная тактика ведения родов, бережное родоразрешение.

Правильное ведение послеродового периода.

Всесторонняя диагностика новорожденных детей (скрининг новорожденных).

Если женщина относится к группе риска по тазовому предлежанию, ей назначают специальные профилактические мероприятия. Их цель – предотвратить преждевременные роды, не допустить перенашивания беременности , а также снизить вероятность гестоза и фетоплацентарной недостаточности.

Очень важно в подобных случаях придерживаться спокойного, размеренного режима дня, хорошо высыпаться ночью и находить время для дневного отдыха. Рацион беременной должен быть хорошо продуман, поскольку очень важно не допустить развития слишком большого плода.

Если диагностировано тазовое предлежание, то беременной необходимо освоить комплекс специальных упражнений, связанных с изменением тонуса матки и передней брюшной стенки. Такая гимнастика поможет перевести тазовое предлежание в головное. Выполнять упражнения совсем несложно. Нужно лечь на ровную твердую поверхность и 3-4 раза поочередно поворачиваться на левый и правый бок каждые 10 минут. Делать гимнастику нужно за несколько минут до приема пищи утром, днем и вечером. Полный курс длится от недели до 10 дней. Подробно о том, как исправить тазовое предлежание на головное, читайте в статье: "Положение и предлежание плода при беременности ". Но стоит учесть, что далеко не всегда эта гимнастика оказывается эффективной. В некоторых случаях положение плода остается неизменным.