сайт

Повторный инсульт (ПИ) – это повторное острое нарушенного кровоснабжения в каком-либо участке головного мозга (ГМ), которое появляется через любой промежуток времени после уже случившегося ранее инсульта.

Протекает с утяжелением очаговых (нарушения речевой, зрительной, двигательной и чувствительной сфер), так и общемозговых (сильные головные боли; многократная рвота; изменения в сознании) неврологических проявлений или возникновением новых симптомов, которые способны сохраняться у пациента больше суток, либо приводить к смерти, ввиду возникших после этого осложнений.

По статистике повторный инсульт развивается у трети пациентов в течение 5-ти лет после перенесенного первого инсульта.

Насколько повторное острое нарушение будет тяжелым и жизнеугрожающим состоянием зависит от следующих факторов:

• вида ПИ (ишемического или геморрагического)
• локализации очага в головном мозге
• объема повреждения (размера ишемического очага или внутримозговой гематомы в веществе головного мозга)
• сопутствующей иной тяжелой патологии (онкологические, эндокринологические, сердечно-сосудистые заболевания)
• возраст заболевшего (в пожилом возрасте, старше 75 лет- ухудшение течения)
• нарушение когнитивных функций (умственных способностей) и критики состояния здоровья
• проведения мероприятий ранней реабилитации в больнице (после стабилизации состояния здоровья)

Повторный ишемический инсульт (ПИИ)

Повторный ишемический инсульт, зачастую, является следствием отсутствия выполнения мер вторичной профилактики или недостаточным их выполнением после уже перенесенного ранее инсульта. То есть, это недостаточное выполнение или невыполнение врачебных рекомендаций. В части случаев причину установить не удается.

ПИИ развивается остро, иногда сопровождается транзиторным (временным или преходящим) нарушением мозгового кровообращения, читайте о том что это такое . Или ему предшествуют эпизод (эпизоды) скачков артериального давления. Среди частых причин выделим следующие:

• Отсутствие контроля и коррекции артериального давления . Когда АД измеряется нерегулярно и признаки его повышения могут быть упущены. Из-за этого не проведены никакие действия для его контроля (коррекция лечения у лечащего врача- изменение дозы и принимаемого препарата).
• Отказ от приема или нерегулярный прием дезагрегантов или антикоагулянтов (если были назначены для улучшения текучести крови).
• Вредные привычки: злоупотребление алкоголем и курение ..
• Переутомление и десинхронозы (нарушение режима сна и бодрствования).
• Тяжелые физические нагрузки и психоэмоциональные стрессы.

Теперь рассмотрим механизм ПИ поближе. Происходит он из-за:

• стенозов и окклюзий артерий шеи и основания мозга атеросклеротическими бляшками
• эмболии артерий , находящихся внутри черепа- это внезапная закупорка просвета оторвавшимися частями тромба), в том числе при наличии заболеваний сердца (трепетание и фибрилляция предсердий)
• липогиалиноза (процесс сходный с атеросклерозом, только при нем поражаются артерии малого калибра), возникает при длительном течении гипертонической болезни, но может возникать и при нормальном артериальном давлении
• расслаивании крупных сосудов ; изменении вязкости крови как по системным причинам (врожденные коагулопатии или передозировка антикоагулянтами), так и по локальным (васкулиты);
• падение системного артериального давления (во всем организме )- из-за сердечно-сосудистого заболевания, из-за которого резко снижается АД в организме человека, что отражается и падением АД в сосудах головного мозга

Повторный инсульт проявляется теми же неврологическими нарушениями, что и первичный

Признаки (симптомы)

Симптомы и , в зависимости от поражения той или иной артерии, проявляются:

• снижением мышечной силы (парезы и параличи)
• расстройствами поверхностной чувствительности- снижением или отсутствием гипестезия или анестезия)
• выпадение половины поля зрения (гемианопсия)
• нарушение способности говорить, писать или читать (афазия, аграфия и алексия) – если поражено доминантное полушарие
• нарушениями в собственной схеме тела и анозогнозией (отсутствие критической оценки своего состояния) – если поражено субдоминантное полушарие ГМ
• эпилептическими припадками – при эмболическом ПИИ с захватом коры головного мозга
• отдельно только двигательными (или двигательными и чувствительными в легкой форме) или чисто чувствительными проявлениями – при лакунарном ПИИ (при )

Повторный геморрагический инсульт (ПГИ)

Характеризуется развитием – проникновением крови из физиологического пространства в участок ГМ, его оболочки или желудочковую систему.

При этом виде острого нарушения мозгового кровообращения не обязательно имел место такой же тип инсульта в прошлом, ранее мог быть ишемический тип нарушения кровообращения

Причины:

• Причина №1- повышенное артериальное давление . Особенно, если пациент постоянно не принимает лекарственные препараты для снижения АД, либо подобранное лечение не эффективно.
• Наличие аномалия строения сосудов головного мозга. Например: артериовенозные мальформации или аневризмы, склонные к разрывам. Разрывы аномальных сосудов происходит, зачастую, на фоне скачков артериального давления, что приводит к геморрагическому инсульту.
• Нарушение свертываемости кров и, как правило, в сторону большего «разжижения» и снижения свертываемости. Обратите внимание- внутримозговые кровоизлияния нередко развиваются на фоне бесконтрольного приема антикоагулянтов. Кстати, часто их назначают при нарушениях сердечного ритма (мерцательной аритмии, например), для профилактики ишемического инсульта или инфаркта миокарда. О приеме этих препаратов читайте подробнее вот здесь.
• Атеросклероз сосудов головного мозга – приводит к ломкости и снижению прочности стенки кровеносного сосуда. Особенно растет риск её разрыва при повышенном АД.

Способы как предотвратить повторный инсульт будут зависеть от конкретной причины, который его вызвал. Проявляется ПГИ теми же симптомами, что и ишемический вариант, с тем лишь различием, что протекает он тяжелее. Проявляется:

• Учащением дыхательных движений
• Тошнотой
• Развитием судорожного припадка
• Однократной или многократная рвотой
• Молниеносная картина их развития
• Быстрое угнетения уровня сознания, вплоть до комы
• Выше риск летального исхода

Повторный ишемический инсульт в пожилом возрасте – прогноз для жизни

По статистике после первого ишемического инсульта летальность достигает 30% в течение первого года. В течение последующих пяти лет летальность может достигать 50% людей, а в течение следующих десяти лет – лишь 25%.

С развитием повторного ИИ данные показатели для прогноза жизни увеличиваются вдвое, в особенности, если пациент не молод. Прогноз ухудшается, если есть сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, ухудшающие прогноз на выживаемость и восстановление. Таковыми заболеваниями являются:

• перенесенные инфаркты миокарда
• нарушения ритма (мерцательные аритмии)
• застойная сердечная недостаточность

Также прогноз зависит от: локализации и объема поражения, а также от выраженности отека мозга (имеется ли осложнение в виде его дислокации и сдавления окружающих структур, приводящее к летальности в половине случаев). Снижаются шансы на восстановление при развитии осложнений:

1. Пневмонии
2. Пролежней
3. Сепсиса
4. Тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ТЭЛА)
5. Почечной или печеночной недостаточности

Особое значение имеет наличие инвалидизирующих неврологических расстройств, которые остаются у 40% через шесть месяцев и у 30% через год.

При возникновении повторного кровоизлияния в головной мозг, которое встречается лишь в четырех процентах случаев, летальный исход достигает 80%, особенно:

• если пациент находится в состоянии комы
• у него имеется полное отсутствие подвижности в половине тела и повышение уровня глюкозы в крови
• в пожилом возрасте – старше 75 лет
• супратенториальная гематома составляет более 50 мл, значительно смещены срединные структуры ГМ, либо кровь попала в желудочки.

Существуют данные о том, что у пациентов, имеющих аневризму, либо артериовенозные мальформации (АВМ), в первый год после перенесенного повторного геморрагического инсульта ПИ развивается от 6 до 16 %, во второй – от 2 до 6 % и в следующие годы – 2-3% . При их сочетании – до 7 процентов.

В курсе реабилитации нуждаются почти все пациенты, перенесшие повторный инсульт. Какая именно помощь нужна будет зависеть от неврологических проявлений, которые будут доминировать в состоянии больного. При нарушениях движений- нужна физическая реабилитация, при речевых -помощь логопеда, при нарушениях координации движений- инструктора ЛФК.

Актуальным остается правило профилактической медицины- лучше предотвращать, чем лечить. Уделяйте профилактике внимание и выполняйте данные врачом рекомендации и вы сможете снизить вероятность повторения мозговых катастроф.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках (, и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Острое состояние, вызванное полным или частичным прекращением кровотока в церебральных сосудах, спровоцированное их окклюзией либо стенозом (ишемический инсульт) или разрывом интрацеребральных артерий с последующим кровотечением из них в полость черепа (геморрагический инсульт) является очень опасным и приводящем к смерти пациента гораздо чаще, чем инфаркт миокарда.

Пациенты, которым удалось благополучно восстановиться после перенесенного инсульта, тем не менее, сохранили склонность организма к образованию тромбов, холестериновых бляшек, неконтролируемому повышению артериального давления. Кроме того, обычно они имеют в анамнезе другие серьезные хронические патологии – неврологические, эндокринологические, сердечно-сосудистые, почечные, нередко находящиеся в достаточно тяжелой запущенной форме. Резервы их организма, которые могут позволить избежать повторного инсульта, очень невелики. А пациенты, вышедшие из схватки с опасной болезнью победителями, иногда ошибаются относительно своих реальных возможностей, что приводит к повторению сосудистой катастрофы.

, , , , ,

Код по МКБ-10

I64 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт

Эпидемиология

Мировая статистика ставит смертность от инсульта на второе место после летальности вследствие ишемической болезни сердца. Ежегодно с острыми нарушениями мозгового кровообращения госпитализируют от 460 до 560 человек из каждых 100 тыс. жителей планеты, треть случаев – повторные. Статистика выживаемости после второго инсульта неутешительна: если после первого инсульта в среднем в мире выживают 2/3 пациентов, то после второго – остаются в живых не более 30%, а о качестве их жизни и говорить не стоит, поскольку инсульт находится на первом месте в мире среди причин первичной инвалидности.

, , ,

Причины второго инсульта

На сегодняшний день выяснение инициальных причин повторных эпизодов острых цереброваскулярных патологий остается одним из многообещающих направлений ангионеврологии. До сих пор еще недостаточно изучен механизм их развития, клинические проявления и морфология инсультов, не выработан единый подход и терминология. Даже само понятие повторного инсульта интерпретируется неоднозначно, так как в некоторых исследованиях к ним причисляются случаи острых сосудистых расстройств в другой артериальной системе либо на участках мозга, кровоснабжение которых осуществляется разными сосудами. В других же исследованиях их исключают, поэтому данные разных авторов подчас несопоставимы. В связи с этим в большинстве работ особо отмечаются факторы, увеличивающие риск повторения удара и влияющие на его течение и вероятность выжить.

Основными провокаторами острого нарушения церебрального кровообращения, как в первый раз, так и в следующий, считаются наличие у пациента повышенного артериального давления (причем не обязательно цифры должны «зашкаливать»), атеросклероза (особенно опасно их сочетание), гипертрофических изменений в левом желудочке сердца. Если при этом пациент – диабетик, заядлый курильщик или любитель выпить, то риск инсульта повышается в разы. Комбинация даже двух вышеперечисленных факторов существенно увеличивает вероятность неблагоприятного исхода.

Врачи давно подметили следующую особенность – повторная сосудистая катастрофа настигает, в основном, тех, кто, практически полностью восстановив свой уровень здоровья после удара, вернулся к прежнему образу жизни, перестал соблюдать осторожность и руководствоваться профилактическими рекомендациями. Качество жизни человека, перенесшего инсульт, определяет в полной мере возможность повторения ситуации.

, , , , ,

Факторы риска

Факторы риска второго инсульта, не являясь непосредственной причиной патологических изменений в церебральных артериях, понижают адаптационные потенциалы гемодинамики и создают условия для нарушения компенсации циркуляции крови в артериях мозга. В эту группу включают умственное и физическое перенапряжение, недостаточный отдых (даже труд, доставляющий удовольствие, необходимо дозировать); обилие стрессовых ситуаций, как негативных, так и позитивных; отнюдь не полезные привычки – курение, употребление спиртного и/или наркотиков, прием лекарственных препаратов без назначения врача; отсутствие посильных физических нагрузок обычно в сочетании с неправильным питанием и, как следствие, – избыточный вес.

Высока вероятность второго инсульта у людей, которые не контролируют свое артериальное давление, вязкость крови, небрежно относятся к имеющимся в наличии хроническим заболеваниям. Повышенный риск второго инсульта объединяют не только с гипертензией, но и с пониженным артериальным давлением, нарушениями метаболизма и гиперкоагуляцией крови. Повторный инсульт нередко случается у лиц с функциональными нарушениями работы сердечной мышцы, мерцательной аритмией, инфарктом миокарда в анамнезе.

Для женщин фертильного возраста гормональная контрацепция представляет угрозу повторного инсульта, особенно рискуют курящие и с гипертензией.

Еще одну большую группу риска составляют люди, перенесшие кратковременные нарушения церебрального кровообращения – точечные кровоизлияния (микроинсульты как их еще называют), которые ведут к минимальным некротическим изменениям мозговых тканей, а также – транзиторные ишемические атаки (обратимое нарушение кровоснабжения на каком-либо участке мозга). Коварство таких событий, в большинстве своем остающихся незамеченными или забытыми, в том, что вероятность истинного инсульта у таких людей гораздо выше.

Эти факторы можно скорректировать медикаментозно, пройдя курс адекватного лечения и упорядочив свой образ жизни.

К некорригируемым факторам вероятности инсульта вообще относятся: возрастной рубеж 65 лет – из трех инсультов каждые два случаются у лиц, старше этого возраста; половая принадлежность – население мужского пола от 30 до 69 лет более подвержено острым цереброваскулярным патологиям; наследственная предрасположенность и этническая принадлежность (самая высокая вероятность инсульта, по оценкам, у афроамериканцев). Сюда же относят случайные стрессовые ситуации. Однако вероятность повторного инсульта специалисты не связывают ни с полом, ни с возрастной группой, ни с патологическим типом предыдущей сосудистой катастрофы. Основной причиной ее повторения называют легкомысленное отношение пациента к своему здоровью и нежелание придерживаться определенных ограничений.

Подавляющее большинство всех острых нарушений мозгового кровообращения развивается по типу ишемии (примерно 8-9 из десяти), кровоизлияния составляют лишь 10-15%, однако, они характеризуются более тяжелым течением и высокой летальностью.

Патогенез

Патогенез ишемического инсульта в настоящее время рассматривается как результат поражения:

• атеросклерозом магистральных артерий (в первую очередь –сонных) до вхождения в полость черепа, чем вызвано большинство (до 40%) всех, первичных и вторичных, сосудистых катастроф данного типа;
• мелких артерий, локализующихся внутри головного мозга, вследствие повышения артериального давления, сочетающихся с атеросклеротическими изменениями внутричерепных сосудов (примерно 35% ишемических инсультов);
• окклюзия средней церебральной артерии жировым либо воздушным эмболом, образовавшимся в сердце (левых отделах), примерно от 15% ишемических инсультов до 20.

В остальных случаях патогенетическими звеньями ишемических инсультов выступали нарушения свертываемости крови (тромбоэмболии), дегенерация сосудистых оболочек, вызванная не связанными непосредственно с церебральными сосудами заболеваниями, например, сахарным диабетом, васкулитами, эритремией.

Наличие атеросклеротической ангиопатии является основной причиной развития большинства ишемических инсультов, в том числе и повторных. Это самый существенный фактор риска. Атеросклеротические изменения стенок сосудов рассматриваются как хронический пролиферативно-воспалительный процесс, на фоне развития которого образовываются тромбы, вследствие увеличения вязкости крови, часто спровоцированной гипертензией, и нарушениями липидного обмена.

Значительная роль в патогенезе этого процесса отводится взаимодействию липопротеинов низкой плотности со стенками артерий. С возрастом пациента проникновение в артериальную оболочку циркулирующих в плазме протеинов низкой плотности увеличивается, образуя сначала холестериновые пятна, со временем превращающиеся в наросты на стенках артерий – атероматозные бляшки. Уплотняясь либо, наоборот, разрыхляясь бляшки трескаются, изъязвляются, в их толще происходят небольшие кровоизлияния, позже фиброзирующиеся, что увеличивает размер образования и, соответственно, просвет артерии сужается, эндотелиальная мембрана повреждается. Снижается тромборезистентность сосуда и в данном месте постепенно происходит образование пристеночного тромба. Его структурные нарушения (разрыхление, трещинки, фиброз) порождают внутрисосудистые субстраты (эмболы), перемещаемые током крови в церебральные артерии.

Патогенетические процессы развиваются и нарастают примерно на протяжении первых трех недель, а особенно интенсивно это происходит в первые минуты и часы заболевания. При закупорке артерии кровоток на каком-то участке мозга прекращается и стремительно развивается так называемый «ишемический каскад», вызывающий кислородное голодание и окисление тканей мозга, нарушение жирового и углеводного обмена, тормозится выработка нейромедиаторов и резко уменьшается их количество в синаптической щели. Этот процесс сопровождается образованием очага инфаркта, который формируется буквально от пяти до восьми минут. Зона поражения тканей, оставшихся без кислорода и питания, увеличивается с огромной скоростью (за 1,5 часа – на 50%, за шесть часов, называемых периодом «терапевтического окна» – на 80%). Без лечения эта область расширяется в геометрической прогрессии, развивается вторичный распространенный отек мозга. Так продолжается от трех до пяти суток, затем погибшие нейроны подвергаются некрозу и процесс частично локализуется. В дальнейшем формируется и нарастает неврологическая симптоматика.

Повторный инсульт развивается по тому же сценарию, но при этом следует учесть наличие ишемизированной зоны – последствий предыдущего поражения. Очаг размягчения мозговой ткани повреждает более обширную зону, положительная динамика по завершению острейшего периода наблюдается гораздо реже. Иногда развивающаяся ишемия перерастает в геморрагическую форму, что затрудняет диагностику, усугубляет ситуацию и ухудшает прогноз.

Механизм развития геморрагического инсульта в подавляющем большинстве случаев обусловлен разрывом церебральных артерий и пропитыванием кровью участка паренхимы мозга и/или образованием внутримозговой гематомы, в полости, образованной в тканях мозга, раздвинутых под давлением крови. Это вызывает разрушение или сдавление мозговой ткани, ее дислокацию, нарушается отток венозной крови и ликвора, что приводит к отеку мозга и сдавливанию его ствола. Размеры геморрагического очага имеют разнообразный диапазон – от мелких до распространяющихся на все полушарие, иногда развиваются множественные кровоизлияния. На этом участке развивается область ишемии, и запускается каскад патогенетических процессов, описанных выше. Если больной остается жив, то со временем на месте гематомы формируется киста.

Более четырех из пяти геморрагических инсультов происходит в момент резкого скачка артериального давления, иногда причиной кровоизлияния в мозг является разрыв аневризмы (артериальной мальформации) и прочие внутримозговые кровотечения. Фоном для развития мозговой геморрагии является стрессовая ситуация или физическое перенапряжение. Риск геморрагической катастрофы увеличивается у пациентов с нарушениями метаболизма липидов, избыточным весом, сахарным диабетом, сердечными патологиями и серповидно-клеточной анемией, не расставшихся с вредными привычками.

, , , , ,

Симптомы второго инсульта

Человек, которому уже однажды удалось оправиться от удара, его симптоматику должен помнить и относится к себе внимательно, чтобы не пропустить предвестники новой катастрофы.

Первые признаки, говорящие о ее возможном приближении:

• односторонние кратковременные нарушения зрения;
• внезапные приступы потери памяти – человек на некоторое время как бы «выпадает» из реальности или не может оценить свое местонахождение;
• преходящие речевые дисфункции – невнятность, заторможенность;
• односторонний парез конечностей и/или снижение их чувствительности;
• метеозависимость, проявляющаяся как головокружение, слабость, предобморочное состояние, головная боль.

При появлении хотя бы двух из перечисленных симптомов человеку, перенесшему уже один инсульт, необходимо срочно обратиться к врачу и пройти курс лечения, чтобы предотвратить повторение удара.

Если несчастье все же произошло, то успех лечения зависит, прежде всего, от скорости реакции окружающих и профессионализма прибывшей бригады скорой помощи. Симптомы второго инсульта, такие же, как и при первом случае – головокружение, тошнота, оглушенное или возбужденное состояние. У пациента внезапно парализует одну сторону тела, может наблюдаться рвота, приступ диареи, гипертермия. Больной не может поднять обе руки, с парализованной стороны рука не поднимается, ее пожатие почти не ощущается. Лицо становится асимметричным (с одной стороны опускается угол рта и не закрывается глаз), улыбка кривая, четко произнести несколько слов больной не в состоянии.

Стадии

Степени тяжести постинсультной комы оцениваются по шкале Глазго:

1. Первая – определяется у пациентов с некоторым присутствием сознания, хотя контакты с ними вызывают затруднения, но они способны, глотать, переворачиваться самостоятельно в положении лежа, выполнять простые движения, хотя симптоматика оглушенности и заторможенности заметна, больной сонлив, реакции запоздалые, даже на боль, наблюдается гипертонус мускулатуры; зрачки реагируют на свет, иногда отмечают эксцесс дивергенции (расходящееся косоглазие). Для этого варианта комы характерен самый благоприятный прогноз и наименьшие осложнения.
2. Вторая – пациент неконтактен, находится в состоянии сопора, изредка можно заметить хаотичные сокращения мускулатуры, которые нельзя отнести к контролируемым движениям, физиологические отправления совершаются непроизвольно, в основном пациенты их не контролируют, рефлексы глотки в этой стадии сохраняются, зрачки пациента сильно сужены и практически не реагируют на свет, шумное патологическое дыхание, характерное для кислородного голодания мозга, слабость мускулатуры, ее спонтанные волнообразные сокращения. Выживание маловероятно, особенно после второго инсульта.
3. Третья (атоническая) – больной находится в бессознательном состоянии, не реагируя на болевые раздражители и прикосновение к роговице, светочувствительность зрачков полностью отсутствует, рефлексы глотки очень слабые изредка присутствуют; тонус мускулатуры значительно снижен, могут появляться мышечные судороги в каком-либо месте или волной по всему телу, гипотония, гипотермия, нарушение ритма дыхания. Вероятность выживания, особенно после второго инсульта, стремиться к нулю.
4. Четвертая – уже по существу больной не подает признаков жизни, каждую секунду может прекратиться дыхание.
5. Пятая – агония и смерть пациента.

Стадии развития инсульта определяют следующим образом:

• первые 24 часа именуют острейшей стадией заболевания;
• за ней следует острая, которая может продолжаться в среднем до трех недель;
• следующие три месяца рассматривают как подострую стадию;
• затем выделяют раннюю (от трех месяцев до полугода) и позднюю (до года с момента удара) восстановительные стадии;
• стадия отдаленных последствий инсульта начинается по истечению года.

В зависимости от характера поражения сосудов различают два основных вида инсультов. Четыре из пяти острых нарушения церебрального кровообращения вызываются закупоркой или стенозом крупных либо мелких артерий, вызывая полное или частичное прекращение притока артериальной крови к тканям головного мозга (ишемический инсульт). Лишь пятая часть острых церебральных патологий припадает на геморрагические инсульты, однако, протекают они гораздо тяжелее, более 80% кровоизлияний заканчиваются смертью больного.

Виды первичного и повторного инсульта далеко не всегда совпадают, общими для них обычно являются зоны и мозговые структуры, в которых происходили финальные деструктивные процессы, патогенез же часто бывает совсем иным.

Второй ишемический инсульт, как правило, развивается внезапно (хотя изредка клинические симптомы могут нарастать постепенно), чаще в ночное время или под утро, во сне (тромбирование артерии) или днем (нетромботический инсульт). Характерно одностороннее поражение. Состояние сознания зависит от локализации и обширности повреждений, а также – последствий первого инсульта. При незначительных изменениях сознание может сохраняться или нарушаться незначительно. Неврологические симптомы острой стадии проявляются нарушениями произношения отдельных слов либо более значительными речевыми искажениями, астенией и атаксией, односторонним нарушением зрения, с той же стороны – онемением конечностей. Иногда может быть недержание мочи. Припадки, подобные эпилептическим, не характерны.

Массивный (обширный) ишемический инсульт характеризуется постепенным нарастанием симптоматики, отсутствием сознания, серьезным неврологическим дефицитом: рвота, сильная головная боль, глазодвигательные и речевые расстройства, парезы и параличи, коматозное состояние. Обширные повторные инсульты чаще всего заканчиваются летально.

Второй геморрагический инсульт в подавляющем большинстве случаев приводит к смерти больного или полной инвалидности. Основная опасность этого вида инсульта состоит в том, что на механическое действие кровоизлияния – сдавливание мозговых тканей наслаивается образование обширной ишемической области. Развивается обычно днем и является результатом стрессовой ситуации и/или физического напряжения. Возможность скорого кровоизлияния предвещают следующие симптомы: односторонняя лицевая парестезия; приливы крови к лицу; резкая боль в глазу (иногда в обоих), кратковременная слепота, поле зрения часто подернуто красной пеленой; периодическая потеря контроля равновесия; афазия. Лицо перед инсультом часто бывает красного цвета, иногда повышается температура, появляется хриплое клокочущее дыхание, иногда возникают припадки по типу эпилептических.

Симптоматика геморрагического инсульта соответствует дислокациям мозгового вещества относительно нормального расположения. Если больной не потерял сознание, у него обычно сильная головная боль, светобоязнь, тошнота и рвота, тахикардия, речевые и двигательные расстройства.

Бессознательное состояние может наблюдаться в разной степени – от оглушенного до коматозного. Оно характерно для большинства больных при геморрагическом инсульте. Кроме нарушения сознания у пациента могут наблюдаться: ритмические движения глазами (нистагм), невозможность следовать взором за движущимся предметом, отсутствие или снижение светочувствительности зрачка, отсутствие мышечного тонуса, дыхательная и сердечная аритмия, гипотония, отсутствие глоточного рефлекса, разный размер зрачков, бульбарная дизартрия, беспричинные слезы или смех, задержка или недержание мочи. Могут наблюдаться припадки, похожие на эпилептические.

При этом виде инсульта наибольшая смертность больных наблюдается на второй-четвертый день от начала заболевания (связано с началом развития патологического процесса), а также – на 10-12 день (обусловлено присоединением осложнений).

Самым тяжелым является кровоизлияние в кору головного мозга: практически всегда возникают грубые нарушения сознания и серьезные неврологические дефициты: параличи, грубые речевые расстройства, потеря чувствительности, потеря ориентации. Внешняя симптоматика напоминает закупорку средней мозговой артерии.

При таламических геморрагиях также есть вероятность комы, симптоматика отличается преобладанием расстройств органов чувств (глазодвигательные, косоглазие, ограничение поля зрения) перед нарушением двигательной функции.

Рано развивается коматозное состояние при кровоизлиянии в варолиев мост, характерно отсутствие реакции на свет и зрачки в форме точки, а также резкое двустороннее повышение тонуса мускулатуры.

Мозжечковая локализация характеризуется появлением внезапного головокружения, сопровождающегося рвотой, нарушением координации движения, неспособностью идти и стоять, парезом глазных мышц при наличии сознания, однако, сдавление ствола мозга может спровоцировать летальный исход.

Субарахноидальное кровоизлияние, в основном, происходит при разрыве выпячивания внутренней эластичной оболочки стенки артерии (аневризмы). Этот вид геморрагического инсульта характерен для возрастной группы от 35 до 65 лет. Характерна мгновенная сильнейшая головная боль. От боли больной может даже упасть в обморок, который изредка переходит в кому, однако, в большинстве случаев сознание возвращается и у больного наблюдается лишь некоторая оглушенность. Иногда обморок предшествует головной боли. Геморрагия развивается обычно при физической нагрузке или является ее скорым последствием. Очаг может локализоваться только под паутинной оболочкой либо распространиться дальше. При попадании крови в вещество головного мозга появляются симптомы очагового кровоизлияния.

Осложнения и последствия

Последствия второго инсульта, как правило, гораздо тяжелее – в большинстве случаев он заканчивается смертью. Кома после второго инсульта случается у 2/3 больных, и выйти из нее живыми удается единицам. При коме происходит глубокий обморок, у больного полностью или частично отсутствуют рефлексы и ответ на внешние раздражители. Однако, в зависимости от глубины комы больной может реагировать на раздражение роговицы непроизвольным открыванием век либо беспорядочными движениями, иногда наблюдается гримасничанье, слезотечение, беспричинный смех. Коматозное состояние возникает при внутримозговой геморрагии, обширной ишемии, отеке и токсическом поражении тканей мозга, сопутствующих системных заболеваниях, например, болезнях соединительной ткани.

Людям, пережившим одну сосудистую катастрофу, не стоит расслабляться, без должных профилактических мер она может повториться и с гораздо более тяжелыми последствиями. Прогноз заболевания во многом зависит от величины затронутой патологическим процессом церебральной артерии, ее локализации, обширности повреждений и последствий первого инсульта. Кроме этого, не последнюю роль играют возраст и физическое состояние пациента, а также – насколько быстро ему была оказана профессиональная помощь.

Чем грозит второй инсульт? Медицинская статистика утверждает, что большинство пациентов (около 70%) не выживает после повторного удара.

Тем не менее, если в первый и второй раз ткани мозга пострадали незначительно, есть вероятность сохранить трудоспособность. Известны случаи, когда человек переживал несколько инсультов, однако, с каждым разом вероятность качественной жизни уменьшается.

Постинсультные осложнения во второй раз приобретают устойчивый характер, чаще развивается отек мозга и кома. Даже выжившему пациенту гарантированы полные или частичные двигательные расстройства, нарушения речи, зрения, развитие слабоумия.

Парезы конечностей существенно ограничивают возможность движения. Параличи приковывают больного к постели или инвалидному креслу. Самая легкая степень паралича – моноплегия, когда теряет возможность двигаться только одна конечность. Встречается односторонняя неподвижность конечностей (гемиплегия) и недвижимость обеих парных конечностей (параплегия).

С невозможностью полноценно передвигаться часто сочетается слепота на один глаз, речевые расстройства – невнятная и несвязная речь, снижение интеллекта.

, , , , , ,

Диагностика второго инсульта

Первичная диагностика является прерогативой окружающих, сам больной, обычно, не может оказать себе помощь и вызвать скорую.

При подозрении на инсульт с любым порядковым номером можно протестировать человека, находящегося в сознании, предложив ему улыбнуться, поднять руки и что-нибудь сказать. Он не сможет справиться с этими заданиями: улыбка получится кривой, рука на пораженной стороне не поднимется, слова будут произнесены нечетко. Если же человек находится в бессознательном состоянии, то срочный вызов скорой помощи является обязательным.

Больного с острым приступом госпитализируют. В стационаре ему проводят анализы показателей крови, в том числе – на уровень сахара и холестерина, оценивается эффективность механизма свертываемости крови, общий анализ мочи. В случае невозможности сделать томографию – исследуют спинномозговую жидкость.

Неврологический дефицит определяется по различным методикам, наиболее известная шкала Национальных институтов здоровья США (NIHSS), применяется также Скандинавская шкала инсультов и шкала комы Глазго.

Точное представление о локализации и распространении сосудистых поражений дает современная инструментальная диагностика – компьютерная и/или магниторезонансная томография, ангиография с применением контраста и без, ультразвуковая допплерография, электроэнцефалограмма. Обычно оценивается работа сердечной мышцы с помощью электрокардиограммы, может быть назначено ультразвуковое исследование сердца.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с сильным приступом мигрени, комой при сахарном диабете, новообразованиями головного мозга, внезапными парезами другой этиологии, внутримозговой гематомой, расслаивающей аневризмой сонной артерии и некоторыми другими заболеваниями, схожими по симптоматике.

Дифференциация вида инсульта проводится по данным опроса родственников или больного (если это возможно) и по данным обследования. Самыми информативными в этом отношении являются данные томограммы. Характерные отличия геморрагического инсульта – при осмотре глазного дна обычно обнаруживаются кровоизлияния в сетчатку; кровь в спинномозговой жидкости, окраска которой желто-бурая или зеленоватая, давление повышено; лейкоциты повышены, протромбин – в норме или понижен; в моче обнаруживаются эритроциты, изредка глюкоза и белок.

При тромботической форме повторного ишемического инсульта осмотр глазного дна показывает суженные и неравномерные сосуды; пунктируемая жидкость прозрачная, ее давление в норме (при нетромботической – может быть повышено); кровь вязкая, протромбиновый индекс повышен; удельный вес мочи низкий

, , , , , , ,

Лечение второго инсульта

Прогноз на выживание при второй сосудистой катастрофе зависит от многих факторов, один из которых – скорость: чем быстрее пациент попадет в руки специалистов и начнутся реанимационные мероприятия, тем больше у него шансов выжить с минимальными последствиями.

Что делать при втором инсульте? Вызывать скорую. Дожидаясь приезда бригады нужно помочь больному лечь (сесть), обеспечив приподнятое положение головы (постараться больше не перемещать больного). Измерить (если есть возможность) артериальное давление и дать имеющееся при нем гипотензивное лекарство. Помочь освободиться от зубных протезов, контактных линз, снять очки, расстегнуть воротничок, ослабить пояс.

Если больной потерял сознание, ему поворачивают голову набок и слегка приоткрывают рот, следят за дыханием, не допуская западания языка, который может перекрыть поступление воздуха в дыхательные пути. Не нужно пытаться приводить больного в чувство. Желательно положить на лоб холодный компресс или лед.

Обычно на вызов к больному с острым инсультом приезжает специализированная бригада, которая может оказать необходимую помощь дома и в дороге. Можно воспользоваться услугами платной скорой помощи, тогда гарантированно будет обеспечена щадящая транспортировка лежачего больного после второго инсульта. Терапия после второго острого приступа ничем не отличается от предыдущего раза. Поступившего по скорой больного с повторной сосудистой катастрофой обычно направляют в отделение интенсивной терапии либо реанимацию. Делают необходимую диагностику, чтобы определить вид поражения.

В первые часы при ишемическом инсульте усилия медперсонала сосредоточены на выполнении следующих задач:

• максимальном восстановлении способностей артерий транспортировать кровь к мозговым тканям посредством капельных инфузий физрастворов;
• применение тромболитиков, для снижения вязкости крови, ее разжижения и активизации микроциркуляции;
• защиту нейронов и предотвращение отека мозга.

В первые часы стараются восстановить кровоток, применяя сосудорасширяющие препараты, снимая таким образом спазм сосудов и заставляя работать запасные коллатеральные артерии. Внутривенно вводят Но-шпу, препараты на основе никотиновой кислоты и прочие.

Но-шпа, активный ингредиент которой дротаверина гидрохлорид обладает способностью снижать концентрацию ионов кальция в клетках, надолго ингибируя сократительную активность и расслабляя мускулатуру артерий, расширяя тем самым сосуды и усиливая в них кровоток. Механизм его действия основан на угнетении ферментативной активности фосфодиэстеразы IV, при этом никакого влияния на деятельность одноименных ферментов III и V типа не оказывает, что выделяет Но-шпу при спазмах сосудов головного мозга из других спазмолитиков отсутствием значительного терапевтического действия на деятельность сердечной мышцы.

Никотиновая кислота – ферментативное средство, транспортирующее к тканям и органам водород и участвующее в реакциях окисления и восстановления. Она обладает способностью расширять сосуды, понижает в крови содержание липопротеидов. Внутривенно препараты Никотиновой кислоты вводят очень медленно, поскольку она вызывает болезненные ощущения. Предпочтение отдают Никотинату натрия или Никотинамиду как не вызывающим раздражающего эффекта. Рекомендованная доза 1мл однопроцентного раствора.

Противошоковый раствор Реополиглюкин вводится капельно для восстановления капиллярного кровотока.

Если больной находится в сознании и способен принимать таблетки, ему могут назначить следующие антикоагулянты: Тиклопидин, Варфарин, Клопидогрель и всем известный Аспирин. Дозировки этих препаратов определяет врач по симптоматике, поскольку ситуация экстренная. Если больной принимал лекарства, разжижающие кровь, родственникам следует сообщить об этом врачу, так как дозирование будет откорректировано.

Тиклопидин – угнетает процесс «склеивания» тромбоцитов, вызываемый АДФ (аденозиндифосфатом), адреналином, коллагеном, арахидоновой кислотой, тромбином и тромбоцитным активирующим фактором. Поступив в организм, препарат вызывает дисфункцию клеточных оболочек тромбоцитов к связыванию, разжижая кровь и удлиняя время кровотечения.

Варфарин относится к непрямым антикоагулянтам. Он ингибирует действие витамина К, препятствуя тем самым процессу свертывания крови и образованию кровяных сгустков.

Клопидогрель – селективный ингибитор процесса связывания АДФ с одноименными рецепторами тромбоцитов. Препарат оказывает необратимое действие, блокируя АДФ-рецепторы клеток крови, поэтому свертываемость восстанавливается после прекращения приема после обновления тромбоцитов (примерно через неделю).

Больным, находящимся в бессознательном состоянии, назначаются капельные инфузии Гепарина. Оказывает прямое действие, препятствующее свертыванию крови, поскольку является естественным компонентом, обеспечивающим текучесть крови. Кроме этого он ингибирует ферментативную активность гиалуронидазы, препятствует образованию тромбов, активирует кровоток в коронарной артерии. Гепарин активизирует расщепление липидов, снижая их содержание в сыворотке крови. При внутривенном введении действует мгновенно, но кратковременно, от четырех до пяти часов.

Данный препарат обычно сочетают с ферментными фибринолитиками, например, Фибринолизином или плазмином, получаемый из плазмы человеческой крови, или Стрептодеказой, активирующей превращение плазминогена в естественный ингредиент крови плазмин. Эти препараты обеспечивают растворение волокнистого белка фибрина, сгустки которого являются основой тромба. Их недостатком является системное действие и возможность кровотечений.

Наиболее эффективным на сегодняшний день при ишемическом инсульте считается препарат Актилизе, тромболитик II поколения, применяемый в период «терапевтического окна» и обладающий способностью разрушать тромб, закупоривший артерию. Так называемый тканевый активатор плазминогена, введенный в первые часы после инсульта, полностью способен восстановить кровоснабжение на ишемизированном участке. Актилизе селективно подвергает превращению только фибриноген, имеющий отношение к образовавшемуся тромбу, не оказывая системного действия. Данное средство предназначено для внутривенного введения. Рекомендуется вводить не более 90мг, сначала делается струйная внутривенная инъекция в объеме 10% назначенной врачом дозы, остальное вводится капельно в течение часа.

Схема лечения с последующим применением Гепарина (внутривенно) и ацетилсалициловой кислоты (перорально) изучена недостаточно, поэтому, особенно в первые сутки лечения Актилизе, ее применять не следует. В случаях необходимости использования Гепарина (из-за других патологий), его вводят подкожно и не более 10тыс. МЕ в сутки.

Самое опасное последствие терапии тромболитиками – кровотечение и/или кровоизлияние в любой части тела, в том числе – опасное для жизни. В этом случае рекомендуется переливание свежей цельной крови (свежезамороженной плазмы) либо применение синтетических антифибринолитиков.

Если реанимационные мероприятия прошли успешно и отмечается положительная динамика, для восстановления сосудистого тонуса назначают Кавинтон. Производное растительного алкалоида корректирует психические и неврологические постинсультные нарушения. Под действием препарата происходит расширение церебральных артерий, активизируется кровоток и повышается количество кислорода в тканях мозга, улучшается метаболизм глюкозы. Угнетая ферментативную активность фосфодиэстеразы, Кавинтон способствует накоплению в тканях циклического аденозинмонофосфата, универсального посредника, передающего сигналы некоторых гормонов к нейронам. Также препарат оказывает антиагрегантное действие, препятствуя образованию тромбов, увеличивает пластичность эритроцитов. Существенного гипотонического эффекта при этом Кавинтон не оказывает.

В неврологической практике применяют капельное введение препарата, затем переходят на прием таблеток. Их принимают длительно по одной-две единицы трижды в сутки.

Экстренные меры при повторном геморрагическом инсульте направлены, прежде всего, на остановку кровотечения и уменьшение давления гематомы и смещенных участков головного мозга на его ствол. Консервативное лечение кровоизлияний проводится только в самых несложных случаях при небольших кровоизлияниях. Больному создают условия, ограничивающие шум и свет.

Осуществляется нормализация артериального давления, прекращается прием сосудорасширяющих и антиагрегантных препаратов (если они явились причиной кровоизлияния), применяются кровоостанавливающие средства. Второй геморрагический инсульт редко подлежит терапевтическому лечению, однако, в этих случаях для снижения давления применяются инъекции гипотензивных лекарств и диуретиков. Для этого применяются разные препараты: β-блокаторы (Атенолол, Бисопролол, Небиволол, Анаприлин, Тимолол), спазмолитики (Но-шпа, Отилония бромид, Атропин, Бускопан), антагонисты кальция (Коринфар, Анипамил, Клентиазем), лекарства, угнетающие ферментативную активность ангиотензина (Беназеприл, Каптоприл, Эналаприл, Фозиноприл).

Эмоциональную лабильность купируют седативными средствами – Элениумом, Диазепамом. Нередко назначают Фенобарбитал, поскольку он обладает противосудорожным действием, не более 90мг в сутки, разделенные на три приема.

Слабительные препараты применяются для предотвращения затрудненной дефекации, например, капли Пиколакс, стимулирующие перистальтику толстого кишечника и продвижение к выходу каловых масс. Принимают один раз в день, вечером, от 13 до 27 капель.

Лекарства, останавливающие кровотечение:

• Дицинон – ускоряет образование тканевого тромбопластина, чем способствует остановке геморрагии, ингибирует ферментативную активность гиалуронидазы, блокируя метаболизм мукополисахаридов, в результате чего прочность сосудистых стенок повышается. Однако эта способность не сказывается на продолжительности протромбинового периода, препарат также не вызывает гиперкоагуляции. От момента парентерального введения до начала действия проходит промежуток времени от пяти минут до четверти часа, от приема внутрь – час или два. Обеспечивается четырех-шестичасовой эффект. Рекомендованная доза при четырехразовом применении – 250 мг.
• Гордокс (апротинин) – хорошо переносимый большинством пациентов при первичном использовании кровоостанавливающий препарат для капельных инфузий. Угнетает ферментативную активность протеаз, способствует активации процесса коагуляции и уменьшения текучести крови. Назначают четыре капельницы в сутки, каждая по 100 000 ЕД. При вторичном курсе в течение полугода вероятность анафилаксии или аллергии составляет 5%.
• Γ-аминокапроновая кислота – стимулирует процессы свертываемости крови ингибируя действие ферментов, катализирующих фибринолиз. К тому же оказывает антиаллергическое действие. Суточная доза не более 30г, в капельницах по 100-150мл (5% раствор). Можно сочетать с небольшим количеством Реополиглюкина, улучшающего циркуляцию крови в капиллярах.

Появление симптомов вклинения вещества головного мозга в отверстия черепной коробки различной локализации, заторможенности пациента требует противоотечной терапии – назначения осмотических диуретиков. Обычно назначают препараты с действующим веществом маннитол (Аэросмосол, Маннит, Маннистол, Осмосал, Ренитол и одноименный препарат). Это весьма эффективное мочегонное средство, его действие сопровождается значительными потерями воды и хлористого натрия. Его впрыскивают внутривенно, рассчитывая дозу на килограмм веса пациента по от 500 до 1500мг, приготавливая 10-20%-ный изотонический раствор.

Либо препарат на основе фуросемида – Лазикс, который пять минут спустя после внутривенной быстро снижает артериальное давление и оказывает выраженное мочегонное действие. Форсированный диурез данным препаратом проводят дважды в сутки, добавляя 20-40мг в капельницу. Затем с учетом водно-электролитного равновесия и состояния больного дозирование корректируют.

Могут быть назначены внутривенные инъекции гормональных препаратов (Дексаметозон).

При симптомах спазмов церебральных артерий (примерно на седьмой день) назначают антагонисты кальция, например, капельные инфузии Нимотона (по 10мг) на фоне коррекции дозировок препаратов, снижающих артериальное давление.

Когда миновал острый период и кровотечение благополучно остановлено, дальнейшую терапию проводят симптоматически. Больной обязательно должен придерживаться постельного режима и диетического рациона.

Витамины и витаминно-минеральные препараты снижают проницаемость сосудистых оболочек, делают их эластичными и прочными. Аскорбиновая кислота и рутозид незаменимы в этом отношении, особенно их сочетание во многих овощах и фруктах, а также в препарате Аскорутин. Больным после второго инсульта для укрепления сосудов рекомендуются препараты кальция:

• кальция пантотенат – снимает интоксикацию, участвует в метаболизме жиров и углеводов, выработке холестерина, стероидных гормонов, ацетилхолина, показан пациентам с неврологическим дефицитом и слабыми ломкими сосудами;
• внутримышечные инъекции глюконата кальция;
• внутривенные – хлористого кальция, который кроме укрепления сосудов оказывает противоаллергическое действие.

Витаминно-минеральный комплекс Берокка Плюс содержит восемь витаминов группы В (тиамин, рибофлавин, никотинамид, пантотеновая кислота, пиридоксина гидрохлорид, биотин, фолиевую кислоту, цианокобаламин), витамин С, кальций, магний и цинк. Незаменим для оздоровления сосудов, нормализации процесса кроветворения и функций центральной нервной системы. Принимают по одной таблетке в сутки.

Восстановить функции организма после второго инсульта поможет физиотерапевтическое лечение. Ультразвуковая терапия может быть назначена уже в остром периоде при ишемическом инсульте, а также – в период реабилитации для уменьшения мышечного тонуса или наоборот при мышечной дистрофии, лечения сопутствующих патологий. При кровоизлияниях лечение ультразвуком назначается спустя не менее двух месяцев от начала заболевания.

Постинсультным пациентам показаны электропроцедуры – амплипульстерапия; электрофорез; дарсонвализация; диадинамотерапия; электросон. С помощью таких процедур активизируются обменные процессы, улучшается трофика сосудов, уменьшаются ишемизированные участки и отеки, увеличивается двигательная активность паретических мышц. Процедуры назначаются уже в раннем восстановительном периоде (с третьей недели).

Магнитотерапия способствует плавному снижению артериального давления, улучшает реологические свойства крови.

Низкоинтенсивное лазерное облучение улучшает качество эритроцитов – клеток крови, транспортирующих кислород к нейронам головного мозга, в результате разрушаются тромбы и снижается вероятность образования новых.

Теплолечение – парафиновые и озокеритовые аппликации, фототерапия белым светом, гидромассаж и вакуумный массаж рекомендуются больным с постинсультными артропатиями.

Народное лечение

Лечить инсульт в домашних условиях опасно для жизни, особенно второй, в этом случае требуется срочная интенсивная терапия с применением современного диагностического оборудования и медикаментов. Но в рамках восстановительных мероприятий и в качестве профилактических мер рекомендации народных целителей можно включить в терапевтическую схему, предварительно проконсультировавшись с лечащим врачом.

Для лечения последствий инсульта и профилактики повторного приступа народная медицина предлагает использовать сосновые и еловые шишки. В лечебных целях применяются молодые шишки с семенами. Рвать их нужно только с деревьев, растущих в лесу далеко от магистральных дорог. Сорванные шишки обчищают от поврежденных насекомыми, омертвевших частей. Сосновые лучше всего собирать в марте, в крайнем случае до конца апреля, сбор еловых начинается с 5 июня.

Настойку сосновых шишек на водке принимают дважды или трижды в день по чайной ложке в течение трех недель, затем делается недельный перерыв и курс приема повторяют еще дважды. В следующий раз такое лечение можно провести не раньше, чем через полгода.

Приготовление настойки: шишки промыть под проточной водой и сложить в чистую литровую банку, наполнив ее доверху. Залить водкой, прикрыть и настаивать в закрытом шкафчике или кладовке в течение двух или трех недель до получения густого темно-красного цвета. Процедить сквозь марлю, сложенную вдвое. Настой готов к употреблению.

Альтернативный бесспиртовой вариант – отвар сосновых шишек готовится следующим образом: пять молодых сосновых шишек нарезать помельче, сложить в эмалированную кастрюльку, залить ½ литра горячей воды и кипятить пять минут на маленьком огоньке. Такой отвар пьют по четверти стакана после еды от одного до трех раз в сутки.

Спиртовая настойка из еловых шишек с яблочным (виноградным) уксусом. Пять шишек ополаскивают, нарезают и заливают спиртом (водкой) в объеме 250 мл. В течении декады смесь оставляют для настаивания в закрытом шкафчике или кладовке. Затем хорошо процеживают и добавляют чайную ложку уксуса (желательно домашнего изготовления). Употребляют, добавляя в чай чайную ложку настойки, на протяжении шести месяцев, затем делается перерыв.

Водный настой еловых шишек употребляется в суточном объеме не более 30мл, пьют его несколько раз в день. Для приготовления ополоснуть шишки, нарезать и засыпать их в трехлитровую банку до половины объема, налить доверху остывшую кипяченую воду и оставить настаиваться в защищенном от света месте на десять дней. Затем, слив жидкость, снова заполнить банку водой. Через неделю лекарство готово. На курс выпивается вся приготовленная порция и делается перерыв.

После второго инсульта народные лекари рекомендуют полоскания рта 3%-ной раствором перекиси водорода с водой в пропорциях 1:1 после еды примерно в течение минуты. Такая процедура нормализует процессы метаболизма и дезинфицирует полость рта после приема пищи.

Народная медицина широко практикует лечение травами последствий инсульта. Парализованные полностью или частично части тела рекомендуется растирать спиртовой настойкой чабреца (50г измельченного сухого растительного сырья настаивают неделю на спирту или водке емкостью 500мл) либо спиртом или эфиром, смешанным с растительным маслом в соотношении 1:2.

Можно раз в два дня делать ванны с отваром из корней шиповника, на курс полагается сделать от 20 до 30 ванн.

Корень брионии (параличной травы) в объеме одной столовой ложки настаивают неделю на водке (300мл) в теплом месте, процеживают. Настойку принимают внутрь утром и вечером, накапав 25 капель в четверть стакана воды.

Нормализовать давление тоже можно без лекарств. Для этого рекомендуют утром до завтрака выпить полстакана мятного чая (можно из мелиссы). Для его приготовления заваривают чайную ложку травы 200мл кипящей воды, через полчаса процеживают и пьют. Выждав еще полчаса, нужно выпить полстакана заранее заваренного настоя двух трав – бессмертника и тысячелистника. Взяв по щепотке каждой травы заварить ее кипящей водой и оставить до остывания, потом процедить.

Предупредить тромбообразование и снизить вязкость крови поможет следующее средство:

• корвалол (10 мл);

аптечные настойки на спирту

• эхинацеи (10мл);
• эвкалипта (40мл);
• мяты перечной (40мл);
• пустырника (125мл);
• пиона (125мл);
• валерианы (125мл);
• боярышника (по 125мл).

Добавить к этому миксу восемь растертых до порошкообразного состояния бутонов гвоздики (имеется ввиду приправа). Взболтать и поставить в закрытый шкафчик. Спустя неделю средство готово. Каждый день утром, в обед и вечером развести чайную ложку лекарства в десяти миллилитрах воды и выпить.

Не содержащий спирта состав, разжижающий кровь и препятствующий образованию тромбов: вечером в литровом термосе заваривают четырьмя стаканами кипящей воды две столовых ложки травяного сбора из мяты, шалфея и корня девясила, смешанных в равных пропорциях. Наутро отцеживают и выпивают перед приемом пищи по 200 мл четырежды в день. Длится лечение три недели. Следующий курс можно провести, сделав интервал не менее месяца.

, , , , , ,

Гомеопатия

Действие гомеопатических препаратов недостаточно изучено доказательной медициной, их пока не используют в остром периоде заболевания. Однако в период реабилитации и устранении осложнений и последствий с помощью гомеопатических средств можно достичь весьма заметных успехов в устранении ишемических явлений и последствий кислородного голодания мозга, справиться с тем, с чем пока не справляются синтетические препараты из-за побочных эффектов и повреждающего действия на ткани. Применение гомеопатии иногда приводит к значительному улучшению физического состояния после инсульта и человек возвращается к полноценной жизни.

Применение комплексных гомеопатических средств марки «Хеель» может быть включено в схему терапии практически на любой стадии заболевания. Инъекции препаратов для стимуляции дыхательной функции клеток Коэнзим композитум и Убихинон композитум могут обеспечить адекватную оксигенацию нейронов головного мозга, укрепление иммунитета, восстановление трофики и утраченных функций. Они могут применяться одновременно с другими препаратами, которые используются в экстренной терапии и восстановительном периоде. Как правило катализаторы тканевого дыхания назначают попеременно через день курсом по 10-15 инъекций. Производители рекомендуют в некоторых случаях для достижения большей эффективности использовать препараты в сочетании друг с другом.

Парентеральный церебропротектор Церебрум композитум также может включаться в схему лечения на любом этапе и в профилактических целях. Лекарство оказывает разнообразное действие, охватывающие все отделы головного мозга и процессы, протекающие в них. При его применении повышается иммунный статус организма, увеличивается прочность сосудистой стенки, ее упругость, активизируется кровоток. Препарат способен несколько расширять сосуды и устранять спазмы, активизировать обменные процессы и выводить токсины. После курса лечения улучшается память, уменьшается неврологический дефицит. Назначается по одной ампуле через один-три дня. Делать инъекции можно любым способом, а также использовать перорально, выпив в течение суток, растворив содержимое ампулы в 50мл чистой воды.

Действие, стимулирующее восстановление нервной системы оказывают инъекции Плацента композитум, комплекс компонентов которого расширяет артерии и облегчает кровоток, тонизирует и устраняет спазматические явления, улучшает тканевое питание и дыхание. Нормализацию кровообращения в конечностях обеспечивают компоненты – органные препараты из ткани плаценты и эмбриональной ткани, которые также способствуют клеточному обновлению и восстановлению. На состояние внутренней сосудистой оболочки положительно влияют органные препараты из тканей артерии, вены и пуповины. Стабилизирует гипофизарные и эндокринные расстройства органный ингредиент из ткани гипофиза, а регуляцию процессов обмена веществ корректируют Натриум пирувикум и мышечная молочная кислота. Растительные ингредиенты снижают проницаемость стенок артерий, вен и капилляров, обеспечивают приток крови к кожным покровам, оказывают противосудорожное действие, устраняют парестезии. Барий углекислый, сульфат меди и йодид свинца чистят сосудистые стенки и препятствуют распространению холестериновых бляшек. Дозируется аналогично предыдущему препарату.

Стабилизировать состояние после инсульта и компенсировать церебральную недостаточность можно с помощью пероральных капель
Эскулюс композитум, принимая их по 10 капель под язык трижды в сутки перед едой за полчаса или разведя их в столовой ложке воды. Не стоит употреблять препарат при различных нарушениях иммунитета, новообразованиях, коллагенозах, рассеянном склерозе.

Нервохеель – стабилизирует состояние нервной системы, обладает антидепрессивными и противосудорожными свойствами. В его состав входят Игнация, Сепия, Бромид калия которые применяются для нормализации мозгового кровообращения в качестве монопрепаратов, Фосфорная кислота, которую называют гомеопатическим ноотропом. Таблетки рассасывают под языком, дозируя: для пациентов с трехлетнего возраста – одну единицу за прием трижды в сутки. Острые приступы купируются рассасыванием разовой дозы каждые четверть часа, при этом можно принять не более восьми разовых доз.

Продолжительность терапии комплексными гомеопатическими препаратами может длиться до нескольких месяцев.

Наиболее эффективно подействуют монопрепараты, назначенные специалистом индивидуально.

При левосторонней симптоматике: Arnica (Арника) – самое эффективное средство для регенерирующее средство, может применяться для оказания экстренной помощи; Lachesis (Лахезис) – нормализует циркуляцию крови в мелких артериях, хорошо работает при кровоизлияниях.

Правосторонние поражения хорошо восстанавливает Bothrops (Ботропс) – тромболитик, улучшает циркуляцию крови, регенерирует парализованные мышцы;

Bufo rana (Буфо рана) – дефекты речи, бульбарный синдром, афазия, агрессивное реагирование при непонимании.

Ambra Grisea (Амбра гризея) и Phosphorus(Фосфор) – гомеопатические ноотропы, эффективно восстанавливают когнитивные функции.

Lathyrus sativus (Латирус сативус) – постинсультный пациент ходит, но с трудом (волочит ноги, плохо сгибаются колени, стопы).

Gingko biloba (Гинкго билоба) – эффективен при последствиях кровоизлияний, восстанавливает сосудистую проходимость, компенсирует неврологическую недостаточность.

Helleborus niger (Геллеборус нигер) – применяется для лечения апатичных пациентов с заторможенными реакциями или их отсутствием.

Nux vomica (Нукс вомика) – мужской препарат, применяется при парестезиях, судорогах, двигательной атаксии.

Baryta carbonica (Барита карбоника) и Baryta iodata (Барита йодата) – в основном прописывают после ишемического инсульта, селективно положительно действует на церебральные сосуды, устраняет угнетенное состояние, забывчивость, улучшает концентрацию внимания.

Aurum iodatum (Аурум йодатум) – нормализует давление, купирует гипертонические кризы и проявления цереброваскулярной болезни, эффективен при атеросклеротических изменениях сосудов.

Conium (Кониум) – эффективно купирует неврологические симптомы, речевые расстройства, парезы и параличи нижних конечностей.

Crataegus (Кратегус) – незаменим при профилактике инсультов, обладает успокаивающими, сосудорасширяющими, укрепляющими их стенки свойствами.

Хирургическое лечение

Больные со вторым геморрагическим инсультом чаще всего подлежат оперативному лечению. Исключение составляют больные с малыми объемами геморрагий и в состоянии, летальность которого оценивается от 90% до 100%. Это больные с медиальными кровоизлияниями, размер которых не имеет значения, и пребывающие в глубокой коме с нарушениями стволовых функций.

Показанием для оперативного вмешательства являются латеральные, наиболее часто встречающаяся локализация (около 40% случаев), и лобарные геморрагии, большие и средние по объему (более 20-30мл); отрицательная динамика последовательно сделанных томограмм; стволовые и мозжечковые кровоизлияния, сопровождающиеся выраженным неврологическим дефицитом.

Хирургическое лечение проводится для уменьшения давления на мозговое вещество и минимизации его дислокации, а также – снижения внутричерепного давления, локального и общего, и количества нейротоксинов, высвобождающихся из гематомы.

Классическую открытую микрохирургию используют примерно в четверти случаев кровоизлияний, когда гематома локализована недалеко от поверхности. В данном случае минимизирована возможность нанесения дополнительных травм мозгового вещества больному. Также открытые операции могут быть проведены по жизненным показаниям у пациентов с глубинными мозжечковыми гематомами, либо кровоизлияниями, локализованными в мозговых полушариях и вызывающих тяжелую неврологическую симптоматику.

Малоинвазивные эндоскопические операции проводят большинству пациентов: осуществляется ввод инструмента малого диаметра (от двух до семи миллиметров) в сгусток крови и тут же его удаляют аспирационным путем. Операции проводят под контролем компьютера и современной навигационной техники с использованием ультразвукового, инфракрасного или электромагнитного излучения.

При ишемическом инсульте удаление тромба или лечение поврежденной артерии проводится с помощью специальных медицинских малоинвазивных процедур, которые, строго говоря, еще не относятся к хирургии, но и консервативным лечением тоже не являются, поскольку осуществляется катетерное проникновение в мозгу к месту тромбоза через бедренную артерию и доставка тромболитика непосредственно к тромбу. Интраартериальный селективный тромболизис достаточно сложная процедура, которая проводится в инсультных центрах с современным оборудованием и круглосуточным доступом к ангиографии сосудов головного мозга. Эта процедура выполняется больным с тяжелой формой острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в пределах времени «терапевтического окна» либо с ишемией, развившейся в вертебро-базилярном бассейне в течение первых 12 часов. Инфузия тромболитиков проводится достаточно длительно, примерно до двух часов под контролем ангиографического оборудования.

Аналогично может быть выполнено механическое удаление тромба, когда он захватывается специальным устройством, введенным в сонную артерию, и удаляется.

Профилактические хирургические процедуры – каротидная эндартерэктомия (удаление атеросклеротических образований) на стенках сонной артерии, а также – стендирование и ангиопластия, в результате которых увеличивается просвет артерии и активизируется кровоток. При атеросклерозе такие процедуры снижают риск развития второй сосудистой катастрофы ишемического типа.

Реабилитация после второго инсульта

Основное восстановление всех функций, которые присутствовали у пациента до повторной сосудистой катастрофы происходит в первые два-три месяца – они считаются пиковыми для неврологического восстановления. В это время восстанавливается половина основных функций, затем до конца года – вторая половина. Оценка качества восстановления включает показатели, характеризующие возвращение навыков самообслуживания, двигательных и познавательных функций.

Часто последствием второго инсульта становится расстройство двигательных функций, поэтому активизация постинсультного больного начинается еще в стационаре сразу же, как только его состояние стабилизировалось. В основном способность двигаться в парализованных конечностях восстанавливается в первые полгода.

Больного, находящегося еще на постельном режиме, для профилактики мышечной контрактуры в суставах парализованных конечностей начинают активизировать – делать статические упражнения, т.е. придавать рукам и ногам положения, которые принять самому пациенту еще не по силам. Например, разгибают руку в локтевом суставе, укладывая ее на приставленный к кровати стул, раскрывая при этом кисть и максимально разгибая пальцы. Ногу сгибают в коленном суставе под острым углом, сгибают стопу. Фиксируют конечности в нужном положении с помощью валиков, подушек, полотенец, мешочков с песком не менее, чем на два часа ежесуточно.

Дополнительно проводят пассивную гимнастику парализованными конечностями. Сначала упражнения выполняет специалист по лечебной физкультуре. При этом присутствуют близкие пациента, которые изучив последовательность упражнений будут продолжать их делать самостоятельно после выписки. Пассивная гимнастика дополняется дыхательными упражнениями. Постепенно наращивается темп и количество выполняемых упражнений.

Физическое восстановление постинсультного пациента начинается с придания ему полу-сидячего положения под наблюдением медперсонала с измерением пульса и артериального давления, и оценки субъективных ощущений пациента, который постепенно учится сидеть, затем стоять и перемещаться с поддержкой по палате. Пациента поддерживают с парализованной стороны, подставляя плечо под паретическую конечность. Далее пациент начинает пользоваться поддержкой специальных приспособлений – ходунков. Параллельно проводят восстановление бытовых навыков – предлагают брать предметы парализованной рукой, одеваться без посторонней помощи, застегиваться, завязывать шнурки и тому подобное.

Кроме лечебной физкультуры пациенту назначается массаж. Его должен делать специалист, знакомый с особенностями проведения этой процедуры постинсультным пациентам, поскольку отсутствие квалификации может привести к осложнениям после массажа в виде мышечных спазмов, контрактур. При выраженных спазмах мускулатуры больному назначаются миорелаксанты, схему лечения которыми назначает врач в каждом конкретном случае. Предупреждают возникновение ограничений движения в суставе точечный массаж, физиотерапевтические процедуры, иглоукалывание.

Специальный активирующий массаж используется также и при сниженном тонусе мышц в парализованных руках и ногах, назначаются препараты, активизирующие мышечные сокращения, физметоды.

Если у родственников есть возможность поместить постинсультного больного в специализированный реабилитационный центр, то там квалифицированные специалисты быстро восстановят все подлежащие восстановлению функции.

Речевые расстройства наиболее эффективно корректируются при систематических занятиях с логопедом-афазиологом. Сначала эти занятия непродолжительны по времени, не более четверти часа. Со временем и близкие могут активно принимать участие в восстановлении навыков речи, письма, чтения, занимаясь с больным в домашних условиях. Обычно больному назначаются ноотропы, способствующие восстановлению речевой и прочих когнитивных функций.

Рацион питания обязательно должен содержать растительные продукты, злаковые, каши, постное мясо и рыбу. Жирная, жареная пища, копчености, соленья, торты, пирожные, сдобная выпечка должны быть исключены. Блюда недосаливают. Суточная калорийность рациона должна составлять 2000-2500 ккал. Пищу принимают небольшими порциями, 5-6 раз в день.

Второй инсульт приводит к гибели значительного количества нейронов. Поэтому полноценная реабилитация очень сомнительна, во многих случаях восстановление занимает продолжительное время, требует современных и эффективных медикаментов, и приложения больших усилий как медперсонала, таки самого пациента и близких ему людей. Огромную роль в этом играет позитивный настрой больного на выздоровление.

проводить противотромботическое лечение;

умеренные физические нагрузки – лечебная гимнастика, прогулки на свежем воздухе;

стараться избегать стрессов, повышать стрессоустойчивость (аутотреннинг, йога);

регулярно проходить диспансеризацию.

Человек, не желающий пережить еще одну сосудистую катастрофу, должен быть предельно внимателен к своему самочувствию. Для самодиагностики можно периодически отвечать самому себе на вопросы о наличии следующих симптомов, которые повторяются не реже одного раза в неделю на протяжении последних трех месяцев:

• головной боли, не связанной с повышением артериального давления, не локализованной в каком-либо одном месте, появившейся в результате переутомления или вызванной резким изменением погодных условий;
• периодический или постоянный шум в ушах;
• головокружение, появляющееся внезапно в состоянии покоя, усиление которого связано с изменением пространственного положения тела;
• выпадение из памяти недавних событий;
• снижение привычной эффективности выполнения какой-либо работы;
• трудности с засыпанием, бессонница, сонливость в рабочее время.

Если человек ответил хотя бы на два вопроса положительно, ему стоит незамедлительно обратиться к врачу, пройти обследование и получить рекомендации по лечению. Второй инсульт – это как раз тот случай, когда болезнь легче предупредить, чем от нее оправиться.

, , , [

Прогноз зависит от многих обстоятельств – возраста больного, состояния его здоровья после первого удара, сопутствующих заболеваний. Инсульт становится основной причиной смерти людей, уже перенесших его однажды.

Прогноз для жизни в пожилом возрасте при втором инсульте неблагоприятный. Чем старше пациент, тем тяжелее течение болезни и больше скорость поражения клеток мозга. У людей старше 70 лет чаще развивается кома, их сложнее доставить в больницу, у них есть «букет» сопутствующих заболеваний. Даже если возрастному пациенту удалось выжить, то полностью восстановиться обычно не получается. Полноценную жизнь после второго инсульта у пожилых пациентов, особенно старше 80 лет, специалисты не прогнозируют. В основном у них развиваются серьезные неврологические дефициты и весь недолгий отрезок отпущенного им времени эти больные прикованы к постели. Однако, нет правил без исключения, медицинская наука не стоит на месте, современные препараты и лечение в специализированных стационарах увеличивают шансы на выживаемость даже у возрастных пациентов.

Полагается ли инвалидность при втором инсульте?

Сам по себе факт перенесения повторного инсульта не является основанием для признания человека инвалидом. Устанавливает факт инвалидности медико-социальная экспертная комиссия (МСЭК). Специалисты этой комиссии проведут экспертное обследование больного и определят группу инвалидности в зависимости от степени ограничения жизнедеятельности. Направляет больного на экспертизу лечащий врач-невролог.

Ишемический инсульт представляет собой патологический процесс, проявляющийся в виде закупоривания (спазмы, тромбы, эмболия и др.) сосудов головного мозга и приводящий к нарушению полноценного его кровоснабжения. Сосуды при этом остаются целыми.

Это тяжелая патология, смертность от которой доходит к 20% всех случаев, примерно в 50-60% после перенесенного инсульта остаются тяжелые инвалидизирующие последствия и только единицам удается пережить инфаркт мозга без остаточных явлений.

Что такое ишемический инсульт?

Ишемический инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения, следствие дефицита кровоснабжения, сопровождаемое омертвением участка мозга. Другое название ишемического инсульта – »инфаркт мозга» также отражает суть патогенеза в головном мозге.

Слово ишемия означает нехватку кровоснабжения на определенном, локализированном участке ткани или органа человека. Под понимается недостаточное кровообращение головного мозга. Если также происходит разрыв сосуда или ишемия одного из сосудов гибнут клетки головного мозга.

Разрушение тканей происходит постепенно, волнами и процесс не прекращается даже после возобновления нормального кровотока. Поэтому очень важно вовремя оказать пострадавшему медицинскую помощь и провести реабилитацию больного. Одним аспектов терапии является предотвращение развития осложнений после ишемического инфаркта мозга.

Особенности развития в разном возрасте:

• Медленное развитие болезни характерно для пожилых лиц с выраженным склерозом. У них симптомы то появляются, то исчезают в течение недели. Нарушение мозгового кровообращения может произойти внезапно или иметь короткий период предвестников.
• Внезапное развитие характерно для лиц молодого возраста за счет эмболии сосудов. Симптомы появляются на фоне физической нагрузки, сильного кашля, при проведении операций на легких, во время кессонных подводных работ.

Классификация

Церебральные артерии подразделяют на два сосудистых бассейна: вертебробазилярный и каротидный. К инсультам вертебробазилярного бассейна относят поражения в системе задней мозговой и базилярной артерий. При нарушениях кровотока в системе передней или средней мозговой артерии говорят об инсульте каротидного бассейна.

По стороне поражения ишемический инсульт может быть левосторонним или правосторонним.

Существует классификация по поражению:

• . Поражен незначительный участок мозга. Симптомы исчезают в течение суток.
• Малый – восстановление функций происходит в течение 21 дня.
• Ишемический инсульт прогрессирующий – для него характерно постепенное развитие актуальной очаговой и общемозговой симптоматики, что может происходить как в рамках нескольких часов, так и суток. Восстановление функций после этого происходит в неполном объеме – у больного, как правило, остаются некоторые неврологические симптомы минимального характера проявления;
• Тотальный (т.е. завершенный) ишемический инсульт – подразумевает под собой состоявшийся инфаркт мозга с актуальным неполным или стабильно-регрессирующим дефицитом.

В классификации ишемического инсульта есть следующие типы патологии:

1. Атеротромботический обычно поражает во время ночного сна. Может развиваться медленно и затрагивает крупные и средние сосуды путем перекрытия движения крови холестериновыми бляшками.
2. Кардиоэмболическая форма. Начинается внезапно. Чаще всего возникает в области кровоснабжения средней артерии мозга. Размером очаг поражения может быть средним или большим.
3. Лакунарная форма ишемического инсульта. Поражаются небольшие перфорирующие артерии. Инсульт ствола головного мозга развивается не сразу. Размеры очагов не превышают 15 мм.
4. Ишемический тип, вызванный редкими нарушениями диагностировать сложнее. Причиной инфаркта мозга может быть повышенная свертываемость крови, патологические изменения стенок сосудов и пр.
5. Ишемические поражения мозга причины могут не иметь. Для такого состояния характерно либо наличие нескольких причин для развития ишемического поражения мозга или отсутствие возможности для выяснения причины патологии.

Выделяют также несколько периодов ишемического инсульта:

• острейший период - первые 3 суток. Из них первые три часа получили определение «терапевтического окна», когда есть возможность применения тромболитических препаратов для системного введения. В случае регресса симптомов в течение первых суток диагностируют транзиторную ишемическую атаку;
• острый период - до 4-х недель;
• ранний восстановительный период - до полугода;
• поздний восстановительный период - до 2-х лет;
• период остаточных явлений - после 2-х лет.

Причины

Пусковым фактором развития ишемического инсульта является прекращение поступления крови к определенному участку мозга из-за нарушения проходимости питающих артерий или изменения гемодинамики, в чем заключается его принципиальное отличие от геморрагического инсульта, когда происходит разрыв сосуда с последующим кровотечением.

Данные медицинской статистики настораживают: от ишемического инсульта умирает в остром периоде третья часть больных, у 40% развивается обширный инфаркт мозга, 8 человек из десяти остаются глубокими инвалидами.

Провоцирующими факторами также могут стать:

• Пороки сердца и сосудов;
• Аневризма аорты;
• Пожилой возраст;
• Гормональная контрацепция;
• Односторонняя головная боль (мигрень);
• Вредные привычки;
• Сахарный диабет;
• Повышенная вязкость крови;
• Употребление трансжиров.

Если сочетаются сразу несколько факторов, то это является серьёзным поводом для того, чтобы побеспокоиться о своём здоровье, быть крайне внимательным и знать малейшие признаки патологии.

У женщин до 30 и после 80 лет риск развития ишемического инсульта достоверно выше, чем у мужчин того же возраста, а с 30 до 80 лет у мужчин больше причин развития инсультов. Это утверждение относится к разным возрастным, гендерным группам, не имеющим в анамнезе хронических заболеваний, доказано влияющих на мозговой кровоток. Рядом исследователей доказана высокая семейная предрасположенность к инфарктам мозга.

Симптомы ишемического инсульта головного мозга

Признаки острого нарушения мозгового кровообращения – повод для обращения человека за врачебной помощью.

Определяют близкие больного, по его внешнему виду, поведению, реагированию на раздражения:

• нарушения сознания (от легкой заторможенности до комы);
• снижения/потери болевой чувствительности участков тела;
• снижения/потери двигательных, голосовых функций;
• головная боль, рвота.

Холестериновая бляшка и тромб, перекрывающий артерию при ишемическом инсульте

Заподозрить острую сосудистую патологию помогут общемозговые симптомы ишемического инсульта, которые можно представить следующим образом и они, естественно, будут зависеть от зоны поражения и тяжести состояния:

• Часто бывает потеря сознания иногда с кратковременными судорогами;
• Головная боль, боль в глазах и, особенно, при движении глазных яблок;
• Оглушенность и дезориентация в пространстве;
• Тошнота и рвота.

При обширном ишемическом инсульте правого полушария головного мозга будет наблюдаться такая картина:

• частичное нарушение работы памяти. При этом речь, которая находится в ведении левого полушария, может быть нормальной. Из-за этого диагностика проблемы может быть сильно затруднена;
• онемение и паралич тела будет касаться исключительно левой стороны;
• мимические мышцы лица будут парализованы и лишены чувствительности именно на левой стороне;
• душевное состояние пациента будет сопровождаться вялостью и подавленностью.

Для левостороннего инсульта характерны следующие симптомы:

• паралич правой стороны тела разной степени тяжести;
• нарушения чувствительности правой стороны тела;
• нарушения зрения, слуха, обоняния, вплоть до полной потери способности воспринимать соответствующие раздражители. При тяжелых поражениях расстройство может захватывать обе стороны;
• нарушение чувства равновесия и координации движений;
• расстройства речи.

В зависимости от степени нарушения мозгового кровотока возможны следующие варианты проявления инсульта:

• острое начало: быстрое появление неврологической симптоматики и дефицита, больной может четко указать время начала заболевания. Такое течение характерно для эмболического варианта инсульта (наличие у больного мерцательной аритмии);
• ундулирующее начало: симптомы поражения носят «мерцающий» характер, постепенно нарастая во времени;
• опухолеподобное начало: ишемия нарастает длительно, поражая магистральные сосуды головного мозга, что в итоге приводит к развернутому инсульту с большим очагом повреждения мозговой ткани.

Тревожные признаки ишемического инсульта:

• внезапное онемение конечностей или любого другого участка тела;
• потеря контроля над своим телом – человек не может понять, что с ним происходит, где он находится;
• нарушения речи (слова несвязные, пострадавший не понимает обращенную к нему речь);
• нечеткость зрения, двоение в глазах, выпадения поля зрения;
• перекошенность лица, опущение уголков рта, если попросить пострадавшего улыбнуться – у него это не получится;
• паралич любой конечности – невозможно поднять или подвигать рукой либо ногой;
• при высовывании языка изо рта он отклоняется от середины в сторону;
• общемозговые нарушения – потеря сознания, судороги, тошнота, рвота, головная боль.

Для больных большое значение имеет прогноз заболевания, поскольку последствия инсульта неминуемо сказываются на уровне жизни и работоспособности человека. В большинстве случаев пациенты сталкиваются со стойкими неврологическими нарушениями, например, вестибулярными расстройствами, изменениями речи, параличами.

Последствия для челвовека

Последствия ишемического инсульта напрямую зависят от размера пораженного участка мозга и своевременности оказания помощи. Когда помощь оказана своевременно и назначено адекватное лечение, возможно полное или хотя бы частичное восстановление функций. Иногда, несмотря на назначенное лечение, симптоматика нарастает, это может привести к тяжёлым последствиям.

Выделим следующие виды осложнений:

• инфекционные осложнения (возникают из-за длительного нахождения в лежачем положении в комплексе присоединением инфекции, что приводит к инфекции мочевыводящей системы, в пневмонии, пролежням и т.д.);
• тромбоз глубоких вен области голени;
• легочная тромбоэмболия;
• отек мозга;
• когнитивные нарушения;
• нарушения дефекации, мочеиспускания;
• эпилепсия (развивается порядка в 20% случаев);
• двигательные нарушения (односторонние, двусторонние), выраженная слабость и паралич;
• психические нарушения (переменчивые настроения, раздражительность, депрессии и пр.);
• болевой синдром.

Последствия при разном поражении мозга: правая и левая сторона

Левое и правое полушарие головного мозга человека

Последствия ишемического инсульта правой стороны головного мозга. Кроме обычных для инсульта нарушений в виде асимметрии лица, гипертонуса с левой стороны (вздёрнутый уголок губ), сглаженная носогубная складка справа, параличей и парезов левой половины тела, есть и другие особенности.

• Потеря памяти на события недавнего времени, с сохранёнными воспоминаниями далёкого прошлого (такие как из детства).
• Нарушена концентрация внимания.
• Нарушение речи.

Последствия ишемического инсульта левой стороны:

• Выраженные психические отклонения – больной не ориентируется во времени и пространстве, не узнаёт близких людей, особенностью является позиционирование себя как здорового человека.

Чаще всего причинами летального исхода ишемического инсульта на первой неделе являются:

• отек головного мозга и дислокация очага некроза ствола мозга с поражением дыхательных и сердечно-сосудистых центров, развитие комы;
• геморрагическая трансформация инфаркта мозга с формированием вторичного кровоизлияния;
• вторичная ишемия ствола головного мозга с образованием очагов инфаркта.

Диагностика

Своевременная и точная диагностика этого заболевания позволяет оказать правильную помощь в острейшем периоде, начать адекватное лечение и предупредить грозные осложнения, в том числе и летальный исход.

Основные методы диагностики:

1. При сборе анамнеза необходимо определиться с началом нарушений мозгового кровообращения, установить последовательность и скорость прогрессирования тех или иных симптомов. Для ишемического инсульта типично внезапное возникновение неврологических симптомов.
2. Кроме того следует обратить внимание на возможные факторы риска возникновения ишемического инсульта (сахарный диабет, мерцательная аритмия, гиперхолестеринемия и др.)
3. Лабораторные исследования – биохимический анализ крови, липидный спектр, коагулограмма.
4. Измерение артериального давления. ЭКГ. МРТ или КТ головного мозга позволяют определить расположение очага поражения, его размеры, давность его образования.
5. При необходимости проводят КТ-ангиографиию для выявления точного места окклюзии сосуда.

Лечение

При подозрении на ишемический инсульт пациента следует госпитализировать в специализированные отделения. В том случае, если давность заболевания составляет менее 6 часов - в блок интенсивной терапии тех же отделений. Транспортировка должна осуществляться только при приподнятом до 30 градусов положении головы пациента.

Очень важным аспектом при выборе метода лечения является дифференцировка ишемического и геморрагического инсульта.

Лучше всего в этом может помочь КТ или МРТ, только эти методы исследования дают точные данные о типе инсульта. При его отсутствии в больнице, врач будет оценивать ряд клинических синдромов, развитие заболевания, может использовать ряд иных диагностических методов, например, люмбальная пункция, чтобы точно установить диагноз.

Если пациенту повезет и врачу удастся успеть диагностировать инсульт в первые 60 минут развития симптоматики, тогда будет назначена тромболитическая терапия, которая позволяет растворить тромб, ставший причиной инсульта, и восстановить нормальный кровоток в пораженном сосуде.

В этом случае последствия ишемического инсульта для пациента будут минимальны и он начнет быстро восстанавливаться, функции его организма начнут приходить в норму.

Базисное лечение включает в себя мероприятия, обеспечивающие поддержание жизненно важных функций и профилактику соматических заболеваний, а именно:

1. Нормализацию внешней дыхательной функции;
2. Поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы с коррекцией артериального давления;
3. Регуляцию гомеостаза (водно-солевой баланс, кислотно-основное равновесие, уровень глюкозы);
4. Поддержание температуры тела больного, которая не должна превышать 37,5 градусов;
5. Уменьшение отека головного мозга;
6. Симптоматическое лечение в зависимости от клинических проявлений;
7. Профилактику пневмонии, уроинфекций, пролежней, тромбозов нижних конечностей и ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии), переломов конечностей и пептических и кишечника.

В течение 3-6 часов с момента начала инсульта возможно проведение медикаментозного тромболизиса. При успешном устранении тромба возможно восстановление функционирования жизнеспособных клеток, расположенных в зоне так называемой тени инсульта. Наиболее распространенный препарат-тромболитик – Актилизе.

Медикаментозное разжижение тромба имеет множество противопоказаний и связано с риском развития кровотечений, включая кровоизлияния в мозг и развитие геморрагического инсульта.

Основными препаратами для лечения ишемического инсульта являются:

• Антикоагулянты – гепарин, фрагмин, надропарин.
• Средства, разжижающие кровь — аспирин, кардиомагнил.
• Вазоактивные препараты – пентоксифиллин, винпоцетин, трентал, сермион.
• Антиагреганты – плавикс, тиклид.
• Ангиопротекторы – этамзилат, продектин.
• Нейротрофики – пирацетам, церебролизин, ноотропин, глицин.
• Антиоксиданты – витамин Е, витамин С, милдронат.

Лечение ишемического инсульта правой стороны не отличается от лечения левой стороны, но в терапии должен быть индивидуальный подход и различные комбинации лекарственных средств, которые назначаются только врачом.

Реабилитация

Реабилитация после ишемического инсульта подразумевает комплекс мероприятий, направленных на возвращение пациента к привычной жизни. С этой целью применяются:

• специальные препараты,
• больным назначается диетическое питание,
• массажи,
• грязелечение,
• различные физиопроцедуры.

С перенесшими ишемический приступ людьми работают логопеды и специалисты в области неврологии, которые помогают восстановить речевую функцию пациента.

Продолжительность, как и виды восстановительных мер, определяются врачом.

Прогноз для жизни после ишемического инсульта

Главные факторы, сказывающиеся на прогнозе - это возраст больного, локализация поражения, причины, спровоцировавшие тромбоз, форма патологии и начальная степень тяжести нарушений. На исход ситуации повлияют своевременность медицинской помощи в стационаре, адекватность назначений, наличие хронических болезней, психических отклонений, присоединение осложнений неврологического типа, запоздалая реабилитация и повторный инсульт.

Прогноз в отношении степени восстановления нарушенных функций ухудшается:

• при обширных стволовых и полушарных инфарктах со стойкими парезами и параличами, нарушениями координации движения, глотания и речи;
• при тяжелом состоянии общей гемодинамики при сердечно-сосудистых заболеваниях в стадии декомпенсации;
• при ограниченных возможностях коллатерального кровообращения в связи с поражением обоих сосудистых бассейнах.

Прогноз для восстановления улучшается:

• при ограниченных инфарктах мозга;
• у молодых пациентов;
• при удовлетворительном состоянии сердца и сосудов;
• при поражении одного экстракраниального сосуда.

Характерные прогнозы при ишемическом инсульте

1. Благоприятный прогноз . После поражения человек утрачивает некоторые функции. Но, благодаря правильно определенной реабилитации и своевременности оказания первичной помощи, утраченные функции постепенно восстанавливаются
2. Средний . Не совсем благоприятное прогнозирование может быть связано с дополнительно сопровождающими болезнями ( , дисфункцией ЖКТ, ). Таким образом, можно наблюдать, то улучшение, то ухудшение состояния человека.
3. Неблагоприятный прогноз для жизни . Поражение в головном мозге происходит на большом участке. Не исключается вероятность рецидива, что оканчивается смертью.

При этом не стоит забывать, что прогноз обширного ишемического инсульта правого полушария головного мозга может быть различным в каждом конкретно взятом случае. Нужно учитывать ряд факторов: степень обширности поражения тканей, наличие или отсутствие других заболеваний, общая сопротивляемость организма болезням.

Смертность от ишемического инсульта составляет 1,23 случая на 1000 человек в год. В первый месяц погибает около 25% пациентов. Отмечено, что чем более выражен неврологический дефицит по итогам первого месяца заболевания, тем меньше шансов на восстановление качества жизни. В течение 5 лет рецидив ишемического инсульта отмечается у трети пациентов.

Острое нарушение кровообращения головного мозга, закупорка, сужение и, как следствие, разрыв артерий с последующим кровоизлиянием в мозг — всё это признаки ишемического инсульта. Нервные клетки и нейроны погибают из-за недостатка кислорода, происходит расстройство основных функций мозга.

Прогноз: основные факторы

Возникновение и течение ишемического инсульта нельзя рассматривать как отдельный период. Причины, вызвавшие удар, и его последствия ещё долгое время будут оказывать влияние на качество жизни больного. Составляющийся после кровоизлияния прогноз будет тем благоприятнее, чем быстрее будет оказана помощь. Но ход и качество реабилитации также важны.

То, насколько благоприятным будет прогноз после перенесения ишемического инсульта, напрямую зависит от объёма поражённых участков. Этот показатель зависит от скорости и качества оказания медицинской помощи после удара; обширности гематомы, образовавшейся в мозге после кровоизлияния; проведённых усилий для реабилитации больного.

Основные факторы, по которым составляется прогноз жизни, таковы:

• Возраст пациента. Если больной старше 65-70 лет, то прогноз будет крайне неблагоприятен. Смертность от ишемического инсульта, и так немалая (умирает более 75% перенёсших удар людей), среди пациентов старше 65 лет увеличивается практически до 90%. Летальный исход наступает или сразу после перенесения инсульта, или на первые-вторые сутки после него.
• Локализация очага ишемического инсульта является решающим фактором для определения урона, которое нанесёт здоровью и интеллекту пациента кровоизлияние. В зависимости от того, какая часть мозга поражена, могут отпасть как жизненно важные функции (глотательный или дыхательный рефлекс, способность двигаться), так и не менее важные интеллектуальные составляющие человеческой жизни (память, речь, способность выстраивать логические цепочки, воспринимать музыку, творчески мыслить).
• Какой раз пациент переносит удар. Повторение ишемического инсульта или другого вида мозгового кровоизлияния исключает около 85% надежд на выздоровление больного, поэтому данный фактор чрезвычайно важен.
• Причина ишемического инсульта — тромбоз, сужение сосудов, которые приводят к разной степени поражения тканей мозга.
• Степень тяжести болезни.

Окончательное заключение-прогноз врача по состоянию больного содержит описание следующих перспектив:

• Какова вероятность летального исхода?
• Как и насколько быстро будет проходить лечение больного?
• Какова будет длительность реабилитации?
• Каков риск развития осложнений, и если он велик, то каких?
• Каковы будут отдалённые неврологические последствия ишемического инсульта?
• Возможно ли повторное кровоизлияние?

Также следует учитывать, что, несмотря на все прогнозы, ситуация развития ишемического инсульта является крайне нестабильной, и изменяться может по мере протекания болезни. Так, кардинальным образом на ход ишемического инсульта влияют следующие факторы:

• Своевременность оказания первой медицинской помощи, время госпитализации, условия проведения реанимационных мероприятий.
• Качество и адекватность лечения. Последнее подразумевает правильную диагностику и правильный выбор препаратов и мер для реанимации больного.
• Наличие осложняющих факторов, а именно сопутствующих тяжёлых заболеваний сердца, сосудов, других внутренних органов и систем.
• Наличие у потерпевшего психических нарушений и расстройств.
• Развитие отёка мозга, поражения ствола и мозжечка, кома. парализация тела или его частей, а также другие неврологические расстройства.

Чем чреват инфаркт мозга?

Последствия ишемического инсульта могут быть весьма печальны. Даже выжив после удара, пациент ещё долгие месяцы, а то и годы будет проходить реабилитацию для полного или частичного восстановления всех своих физических и интеллектуальных способностей.

Чтобы понять, как быстро и каким способом будет проходить лечение и реабилитация, как это повлияет на качество жизни пострадавшего, и составляется прогноз.

Первейший фактор, который в нём учитывается — последствия кровоизлияния, наступившие после ишемического инсульта. Они таковы:

• Полный паралич тела, односторонняя или частичная парализация;
• уменьшение чувствительности и онемение конечностей;
• обширное расстройство вестибулярной нервной системы, нарушения в координации движения;
• расстройство речи;
• социальная дезадаптация из-за потери части интеллектуальных способностей;
• потеря возможности самообслуживания.

Прогноз реабилитации больного

После первых дней реанимации и нахождения в стационаре начинается реабилитация больного. Первичное восстановление памяти, речевых и двигательных функций происходит в условиях стационара, но к полноценной реабилитации разрешается переходить только через три недели после кровоизлияния.

На прогноз реабилитации влияет множество факторов. Ухудшить его могут следующие обстоятельства:

• Если инфаркт мозга был обширным и сопровождался парализацией тела, онемением конечностей, сильными расстройствами координации движений, нарушением глотательного рефлекса и речевой функции.
• Если кровообращение на повреждённых участках мозга было восстановлено слабо.
• При наличии повреждений в обоих сосудистых бассейнах мозга.

В то же время к положительным факторам, улучшающим прогноз, можно отнести:

• Необширное повреждение клеток мозга, небольшая величина образовавшейся гематомы.
• Возраст пациента — до 40 лет.
• Общее состояние сердца и сосудов хорошее.

Инсульт — опасное заболевание, поражающее внезапно и часто приводящее к летальному исходу, потому особенно важно вовремя распознать его признаки и организовать госпитализацию пострадавшего. От этого зависит не только его здоровье и перспективы последующего восстановления, но и жизнь.

Симптомы и лечение инсульта

Выделяют три типа ишемического инсульта: тромбоэмболический, гемодинамический и лакунарный:

• Тромбоэмболический – это закупорка сосуда головного мозга, так называемый, тромб
• Гемодинамический ишемический инсульт вызван недостатком необходимых для мозга питательных веществ, вызванный вследствие долгосрочных спазмов сосудов мозга. Причиной такого явления зачастую является гипо- или гипертония
• Лакунарный ишемический инсульт – это повреждение мелких перфорирующих артерий. Следствия такого инсульта – нарушение двигательной активности и нормальной чувствительности. Причиной может стать стабильно высокое артериальное давление

Симптомы ишемического инсульта

Симптомы ишемического инсульта могут быть самыми разными. Первые знаки – это учащенные головные боли и онемение конечностей. Ярко-выраженные симптомы – это слабость и онемение лишь одной половины тела, ухудшение работы речевого аппарата. Может возникать тошнота.

Если Вы почувствовали первые признаки ишемического инсульта, необходимо сразу, в течение максимум пары часов обратиться к врачу, так как последствия могут быть непоправимы. Не стоит игнорировать даже незначительные симптомы, это может быть малый ишемический инсульт, который обязательно приведет к более серьезным последствиям, если его вовремя не диагностировать.

Причины ишемического инсульта

Причины ишемического инсульта в зависимости от типа могут быть разные. К причинам закупорки сосудов головного мозга (тромбоэмболический инсульт) зачастую можно отнести повышенный уровень холестерина. Холестериновая бляшка образуется в сонной артерии и затрудняет приток крови к головному мозгу.

Тромб может образоваться и в сердце и затем по сосудам попасть в мозг (эмболический инсульт). Кровь может плохо поступать в мозг, вследствие сужения сосудов. Причина такого явления – инфекции, воспаления или употребление наркотических веществ (кокаин, амфетамины).

Прогноз при ишемическом инсульте зависит от того, насколько крупная область головного мозга была повреждена. А также от места локализации поражения. Важным фактором при прогнозе дальнейшего состояния человека является наличие дополнительных заболеваний.

• В 15-25 % человек, перенесший инсульт, умирает в первый месяц. У 60 % пациентов, выдержавших приступ ишемического инсульта, наблюдаются инвалидизирующие неврологические расстройства к концу первого месяца после случившегося.
• У 40% они сохраняются в течение 6 месяцев. У 30 % даже через год. После первого года состояние человека имеет положительную динамику в крайне редких случаях. Основные двигательные расстройства существенно уменьшаются в первые 3 месяца после инсульта.
• 60-70% выживших после приступа ишемического инсульта остаются в живых после первого года, 50 % — после пяти лет и лишь 25% живут 10 лет и более.
• У 30% переживших приступ существует опасность перенести повторный ишемический инсульт в течение пяти лет. Надо отметить, что при лакунарном инсульте шансы на восстановление значительно выше.

Зоны поражения Левосторонний и правосторонний ишемический инсульт

Как известно, мозг состоит из двух половин. Инсульт может поразить как правую, так и левую его часть. При ишемическом инсульте левого полушария серьезно нарушается речевая функция и способность воспринимать слова.

Например, при повреждении центра Брока пациент лишается возможности составлять и воспринимать сложные предложения, ему доступны только отдельные слова и простые фразы.

Ишемический инсульт правого полушария задевает зоны, отвечающие за двигательную активность левой стороны тела. Как следствие – паралич всей левой стороны. Соответственно наоборот, если повреждено левое полушарие, отказывает правая половина тела. Правосторонний ишемический инсульт может также стать причиной нарушения речи.

Обширный ишемический инсульт предполагает повреждение большой зоны головного мозга. Основные симптомы – потеря чувствительности лица, острая головная боль, затруднение и спутанность речи, ухудшение зрения. Могут случаться обмороки. Обширный инфаркт головного мозга крайне сложно поддается лечению. Полное восстановление пациента после такого приступа невозможно.

Стволовой ишемический инсульт

Самый опасный по зоне поражения вид инсульта – это стволовой ишемический инсульт. В стволе головного мозга располагаются зоны, отвечающие за самые жизненно-необходимые функции человеческого организма – это сердцебиение и дыхание.

Большинство летальных исходов происходят именно после приступов стволового инфаркта мозга. Симптомы стволового ишемического инсульта – нарушения двигательной активности, плохая координация и ориентация в пространстве, тошнота и головокружение.

Мозжечковый ишемический инсульт

Ишемический инсульт мозжечка, он же инфаркт мозжечка, на ранних стадиях сопровождается тошнотой, рвотой, головокружением, значительными нарушениями координации. По прохождении 1-3 суток увеличившийся в размерах мозжечок сдавливает ствол мозга.

Лицо в этот момент может подвергнуться онемению и параличу. Кома при ишемическом инсульте мозжечка – частое явление. Возможен скорый летальный исход.

Лечение и реабилитация

К лечению ишемического инсульта головного мозга необходимо приступить в первые же часы после приступа. При скорой медицинской помощи можно значительно уменьшить последствия предупредить дальнейшее прогрессирование болезни.

Действия, предпринятые в первые два часа после инфаркта мозга, имеют особую значимость. Если ишемический инсульт находиться в стадии развития, могут быть использованы препараты для снижения свертываемости крови.

Недавно было доказано, что если вводить препараты, разжижающие кровь в течение трех часов от начала приступа, то можно избежать паралича и других губительных последствий. Эти же препараты в крайней степени противопоказаны при кровоизлиянии в мозг.

Первые дни после приступа пациент принимает лекарства, способные уменьшить отечность мозга, например, маннитол.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, как правило, применяется, если причиной инсульта стала закупорка сонной артерии, так как устранение этого дефекта с помощью операции снизит риск повторного инсульта на 70 %.

Либо при обширном ишемическом инсульте с целью понижения внутричерепного давления, повышения перфузионного давления и поддержания церебрального кровотока.

Реабилитация

Несмотря на тяжелое положение пациента, важно уделять внимание правильному функционированию организма – мочевого пузыря, кишечника, следить за ритмом сердечных сокращений.

Реабилитация после ишемического инсульта начинается после стабилизации артериального давления, а также дыхания и пульса. Курс реабилитации включает в себя восстановление двигательной активности, возвращение тонуса мышцам, возобновление речевых навыков.

Очень важно в этот сложный период поддерживать на уровне психическое состояние пострадавшего. Психотерапевты, а также члены семьи должны постараться не дать человеку, пережившему ишемический инсульт впасть в состояние депрессии.

Профилактика ишемического инсульта

Артериальная гипертензия – это заболевание, являющееся основным фактором риска возникновения ишемического инсульта головного мозга. Поэтому первая мера по профилактике инсульта – это поддержание артериального давления на нормальном уровне. В первую очередь этому способствует здоровый образ жизни. Возможно также применение препаратов, понижающих давление.

Очень важно следить за уровнем холестерина в крови и ограничивать себя в пище, содержащей этот компонент в большом количестве. Это понизит риск возникновения бляшек и тромбов. Отказ от курения и алкоголя также снижает риск инсульта вдвое.

Регулярные физические нагрузки помогут как поддерживать на должном уровне артериальное давление, так и стабилизировать уровень холестерина в крови. Одним словом, здоровый образ жизни и отказ от губительных привычек – лучшая профилактика ишемического инсульта.

Ишемический инсульт головного мозга – заболевание в крайней степени опасное, требует особо усиленного лечения и долгого курса реабилитации. Современная медицина делает все, чтобы снизить смертность среди населения от этого недуга, выпуская все новые препараты и тестируя инновационные способы лечения. Однако профилактика и предупреждение инфаркта головного мозга – задача каждого человека лично.

/ инсульты

Госпитальный этап лечения

Лечение ишемического инсульта в условиях стационара заключается в назначении базисной и специфической терапии. Основными направлениями базисной терапии являются мероприятия по обеспечению адекватного дыхания, коррекция водно-электролитных нарушений, поддержание деятельности сердца и нормального кровообращения, уменьшение отека мозга, а также профилактику развития или лечение пневмонии. Тактика и лекарства при базисной терапии в основном не зависит от вида нарушения церебрального кровообращения (геморрагический или ишемический), а определяются характером нарушения жизненно важных функций организма и направлены на их полное восстановление.

Специфическая или дифференцированная терапия определяется характером инсульта с определением этиологического фактора и его устранением в первые часы после появления симптомов, а также применение нейропротекции.

На сегодняшний день понимание этиологии и патогенетических механизмов развития инсульта мозга является основой для назначения эффективного лечение ишемических нарушений на начальном этапе развития заболевания с определением стратегии дальнейшего лечения, и в связи с этим снижается смертность, минимизируются мозговые дефекты, и обеспечивается благоприятный прогноз.

Базисная терапия острого нарушения мозгового кровообращения

Общая (базисная) терапия острых цереброваскулярных расстройств включает:

регуляцию нарушенных функций сердечно-сосудистой системы и дыхания (мониторирование дыхания, контроль АД и сердечной деятельности с коррекцией нарушений);

уменьшение отека мозга (осмотерапия);

нормализация водно-электролитного баланса;

контроль температуры тела и дисфагии;

профилактика осложнений (пневмонии, инфекций мочевыводящих путей, тромбоэмболии легочной артерии);

профилактика пролежней (уход за кожными покровами, переворачивания, общий легкий массаж, использование специальных валиков, матрасов).

Специфическое лечение инфаркта мозга

В основе специфического лечения ишемического инсульта лежит устранение непосредственной причины, вызвавшей обтурацию сосудов головного мозга, в большинстве случаев (70%) связанную с тромбоэмболией или тромбозом церебральных артерий. Поэтому в первую очередь назначается тромболитическая терапия. Также специфические препараты, которые назначаются при остром нарушении цереброваскулярного кровообращения по ишемическому типу – антикоагулянты, дефибринизирующие энзимы, ингибиторы агрегации тромбоцитов и нейропротекторы. Лечить ишемические инсульты необходимо своевременно и адекватно, воздействуя на все звенья патогенеза.

Тромболитическая терапия

Среди всех современных методов лечения инфаркта мозга тромболитическая терапия относится наиболее эффективным методикам лечения, но только при ее применении в первые часы после развития ишемического инсульта (до 6 часов от начала инсульта). Эти лекарственные препараты способствуют растворению тромбов с восстановлением сосудистого русла и нормализации кровообращения головного мозга. Реперфузионные лекарства назначаются только в условиях специализированного стационара в первые шесть часов после появления первых симптомов при подтвержденном диагнозе острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу.

Применение антикоагулянтов

Применение антикоагулянтов (надропарина, гепарина, эноксипарина, дальтопарина) направлено на предотвращение увеличения тромбов и в связи с этим прогрессирование неврологической патологии, а также активацию фибринолиза и профилактику осложнений, связанных с активным внутрисосудистым тромбообразованием. Противопоказаниями для применения антикоагулянтов в остром периоде инфаркта мозга являются инсульты больших размеров (более 50% территории средней мозговой артерии), неконтролируемая артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка, выраженная тромбоцитопения и тяжелые заболевания почек или/и печени. Также не желательно назначать эти лекарства одновременно с реополиглюкином, нестероидными противовоспалительными препаратами и кровезаменителями в связи с угрозой развития геморрагического синдрома.

Назначение нейропротекторов

Применение нейропротекторов, как и тромболизис ограничено «терапевтическим окном» (3-6 часов после появления первых неврологических симптомов) и направлено на защиту нейронов, а также торможение патологической цепи нейрохимических реакций. Поэтому осуществлять нейропротекцию способны лекарственные препараты с высокой антиоксидантной активностью и уменьшающие активность возбуждающих медиаторов (глицин, пирацетам, церебролизин). Также с этой целью широко применяются вазоактивные препараты (пентоксифиллин, винпоцетин, блокаторы кальциевых каналов и инстенон). Для активации восстановления нарушенных двигательных функций и чувствительности нейропротекторная терапия применяется в сочетании с выполнением несложных физических упражнений, легкий массаж пораженных конечностей и электростимуляция мышц.

Этап восстановительного лечения

Ведение пациентов с ишемическим инсультом в восстановительном периоде направлено на стабилизацию неврологической симптоматики и ее постепенный регресс, связанные с процессами «переобучения» нейронов, в результате этого интактные отделы мозга постепенно берут на себя функции пораженных отделов. Данный процесс на клеточном уровне обусловлен образованием новых синапсов и дендритов между нейронами, изменением свойств нейрональных мембран.

Лекарственные препараты, активизирующие процессы восстановления утраченных функций после инфаркта мозга являются средства, стимулирующие метаболизм нейронов — вазоактивные препараты (гинкго билоба, винпоцетин, пентоксифиллин), аминокислотные препараты (церебролизин), производные пирролидина (пирацетам), ноотропы (фенотропил) и предшественники нейромедиаторов. Также в этом периоде проводится пассивная реабилитация (массаж, ЛФК) для уменьшения риска развития и прогрессирования контрактур, пролежней, тромбоза глубоких вен и постепенного восстановления двигательных функций.

Ранняя реабилитация пациентов после ишемического инсульта

Реабилитация пациентов после перенесенного ишемического инсульта должна начинаться как можно раньше – при расширении двигательного режима и после перевода в общую палату в конце первой или на второй неделе (в зависимости от общего самочувствия пациента). Она направлена на восстановление функционирования мышц — лечебный массаж, электростимуляция и лечебная физкультура (ЛФК) по индивидуальной программе. Массаж и ЛФК являются профилактикой мышечных контрактур и болей в суставах, постепенного восстановления чувствительности конечностей и активирования утраченных связей между нейронами.

Лечебный массаж в данном периоде проводится очень осторожно в виде легких поглаживаний при повышении тонуса мышц конечностей или неглубоких разминаний и легких растираний при пониженном тонусе мышц с электростимуляцией мышц и ЛФК по индивидуально подобранной программе.

Особенности реабилитационного этапа

Реабилитация больного после перенесенного инфаркта мозга продолжается от нескольких месяцев до года и более. Лучше всего этот этап восстановления провести в местном неврологическом санатории, чтобы перемена климата не вызвала усугубления неврологической симптоматики или прогрессирования сопутствующих соматических заболеваний (артериальной гипертензии, аритмий, сахарного диабета).

В специализированном санатории проводится восстановление всех двигательных нарушений при помощи ЛФК (лечебной гимнастики) и физиотерапевтических процедур. Восстановить утраченную чувствительность помогают массаж, грязелечение и рефлексотерапия.

Виды массажа при лечении последствий инфаркта мозга

Наиболее частыми последствиями после перенесенного ишемического инсульта являются расстройства различной степени тяжести чувствительности и двигательных нарушений. Лечебный массаж показан пациентам, начиная с острого периода (на первой – второй неделе) для профилактики пролежней и направлен на улучшение микроциркуляции, особенно у пациентов с ожирением или недостаточным питанием, недержанием мочи, а также при присоединении сопутствующих инфекционных поражений. В раннем реабилитационном периоде массаж направлен на профилактику мышечных и суставных контрактур, восстановление чувствительности, чтобы вернуть нервным клеткам активность, нормализовать нарушенную передачу нервных импульсов. Также массаж направлен на восстановление тонуса мышц при наличии парезов и вялых параличей для нормализации двигательной активности пациента.

Диспансерный этап

Реабилитация при ишемическом инсульте очень важна. В периоде последствий острого нарушения церебрального кровообращения рекомендуется организация режима с трудотерапией и рациональным питанием. Больные после ишемического инсульта должны постоянно наблюдаться неврологом с курсами медикаментозного лечения, лечебной физкультуры, массаж и физиотерапии с дальнейшим восстановлением неврологических нарушений (вялых парезов, нарушений речи и когнитивных расстройств).

Восстановление трудоспособности после инфаркта мозга, особенно у молодых пациентов – трудоустройство с учетом компенсаторных возможностей и профессиональных навыков больного.

Особенности диспансерного этапа при стойких нарушениях

При наличии стойких двигательных изменений рекомендуется массаж и тренировка всех групп мышц для повышения общей двигательной активности. При утраченных речевых функциях пациента для коррекции нарушений речи необходима консультация и лечение у логопеда, курсы препаратов с нейротрофическим и нейромодуляторным действием (нейропротекторов) ивторичная профилактика повторных инсультов . Стойкие неврологические нарушения являются наиболее частой причиной инвалидизации.

Прогноз при ишемическом инсульте

Прогноз заболевания после перенесенного острого нарушения цереброваскулярного кровообращения по ишемическому типу зависит от локализации патологического процесса и объема поражений мозга, тяжести сопутствующих заболеваний, возраста пациента, своевременности госпитализации и начала терапии.

Профилактика ишемических инсультов

В основе профилактики инфаркта мозга находится эффективное предотвращение тромбоза кровеносных сосудов, возникающего при формировании в крови атеросклеротических бляшек и тромбов — поддержание адекватной массы тела и здорового образа жизни, воздержание от курения, приема алкоголя и других вредных привычек. Необходимы занятия лечебной физкультурой, пешие прогулки, рациональное здоровое питание и общий массаж для профилактики развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний – атеросклероза, гипертонической болезни, аритмий, инфаркта миокарда и патологии нервной системы (мигрени, вегето-сосудистой дистонии с церебростеническим синдромом). В группе риска развития ишемического инсульта находятся пациенты, страдающие сахарным диабетом, артериальной гипертензией и гиперхолестеринемией.

Инсульт — клинический синдром, характеризующийся внезапно возникающими клиническими симптомами очагового и/или общемозгового неврологического дефицита, развивающегося в результате церебральной ишемии или геморрагии. В соответствии с критериями ВОЗ ишемический инсульт определяют как «острое очаговое неврологическое нарушение с клиническими проявлениями, сохраняющимися в течение более 24 часов, вероятной причиной которого служит ишемия головного мозга».

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ (ИНФАРКТ) ГОЛОВНОГО МОЗГА

Интенсивная терапия ишемического инсульта

Основные задачи интенсивной терапии ишемического инсульта

Создание условий для ранней реперфузии путёмподдержания адекватного перфузионного давления в пределах сохранения ауторегуляции (60-140 мм рт.ст.) при достаточном уровне сатурации (не ниже 91%) и тромболитической терапии.

Создание церебрального метаболического покоя до момента наступления устойчивой компенсации неврологического дефицита.

Ранняя вторичная профилактика рецидива инсульта.

Структура интенсивной терапии инсульта зависит от задач и может быть представлена в виде нескольких блоков, которые определяют построение лечебно-тактического алгоритма ишемического инсульта (рис. 3-15. табл. 3-13).

Таблица 3-13. Контроль основных показателей при ишемическом инсульте

Защита дыхательных путей

Санация и уход за ротоглоткой.

Интубация трахеи с последующим переводом на спонтанное дыхание с добавлением 02 (по показаниям):

♦ при развитии бульбарного синдрома при сохранённом сознании;

♦ при нарастающем обтурационно-аспирационном синдроме из-за ослабления трахеальных рефлексов на фоне снижения уровня сознания. В случаях тяжёлой дыхательной недостаточности, тяжёлой гипоксемии или гиперкапнии и у пациентов с нарушением сознания (меньше 9 баллов по шкале Глазго) при высоком риске аспирации необходима максимально ранняя интубация. Пациентам спсевдобульбарным или бульбарным параличом показана ранняя трахеотомия.

Адекватная оксигенация

Оксигенацию поддерживают инсуффляцией увлажнённым 02 (2-4 л/мин) через назальный катетер с момента поступления в течение не менее 24 ч (до стабилизации состояния) при условии сохранения уровня сознания, обеспечивающего адекватный респираторный контроль, и отсутствии бульварных нарушений.

На фоне восстановленной проходимости трахеобронхиального дерева решение о проведении ИВЛ принимают в следующих ситуациях:

при сохраненном сознании в случае снижения сатурации <90%;

при нарастании угнетения сознания и появлении патологического дыхания с возрастанием «работы дыхания» без гипоксемии.

Поддержка нормальной дыхательной функции и адекватной оксигенациикрови необходима для сохранения нейронов в зоне ишемической пенумбры (ишемической полутени — очага частично повреждённых нейронов). Для этого необходимо поддерживать Sр02 артериальной крови не менее 94%. Это особенно важно при обширном ишемическом поражении ствола или полушарий головного мозга, главным образом у пациентов с риском аспирации. Гиповентиляция может быть вызвана патологическим типом дыхания. Дополнительным фактором риска служит то, что с возрастом в норме происходит снижение оксигенации артериальной крови примерно на 4 мм рт.ст. на каждую возрастную декаду. Кроме того, во время сна у пожилых людей снижается минутная вентиляция, что не компенсируется при развитии инсульта. Прежде чем выполнять интубацию, необходимо учитывать общий прогноз, сопутствующие опасные для жизни состояния и предполагаемое желание пациента или его семьи.

Контроль сердечной деятельности и нейтральней гемодинамики

Оптимизация СВ на фоне поддержания максимально допустимого АД, обеспечивающего достаточное ЦПД, - основная задача интенсивной терапии при инсульте (табл. 3-14).

Таблица 3-14. Контроль сердечной деятельности

Аритмии сердца, особенно мерцательная аритмия, нередки. Существенные изменения ЭКГ в ST сегментах и Т волнах и удлинение Q-T, напоминающие таковые при ишемии миокарда, могут появляться в остром периоде инсульта; кроме того, сразу после инсульта могут увеличиваться и «сердечные» ферменты. В большинстве случаев эти изменения связаны с ранее существовавшей ИБС, но они также могут быть обусловлены сочетанным развитием ишемии мозга и инфаркта миокарда — цереброкардиальным синдромом. Однако некоторые исследователи подчёркивают прямую корреляцию между инфарктом мозга и сердечными осложнениями независимо от существования в анамнезе пациента ИБС. В связи с этим каждому больному с инсультом в ранний острый период осуществляют ЭКГ (лучше ориентироваться на предыдущие ЭКГ), а для контроля проводят мониторирование ЭКГ (табл. 3-15). Восстановление нормального сердечного ритма с использованием препаратов или коррекцию слабости синусового узла сердца следует проводить по общепринятым протоколам (табл. 3-16).

Таблица 3-15. Допустимые значения артериального давления

У большинства пациентов с инсультом при госпитализации регистрируют высокое АД. В течение первых дней после развития инсульта чаще происходит спонтанное снижение АД. В области развития инфаркта развивается нарушение ауторегуляции МК. MK в зоне ишемической пенумбры зависит от среднего АД. Следовательно, для поддержания адекватного МК нужно избегать резкого снижения АД.

Необходима отмена всех гипотензивных препаратов, которые принимал пациент до начала инсульта. Дозу клонидина или β-адреноблокаторов сокращают вдвое. В раннем постинсультном периоде (3-7 дней) терапию возобновляют, корректируя дозу препарата в зависимости от конкретной ситуации. Окончательный подбор гипотензивной терапии проводят совместно с терапевтом после стабилизации (регресса) неврологического дефицита (2-3-я неделя).

Гипотензивную терапию начинают в следующих случаях.

Пациентам, получающим тромболитическую терапию, если верхние значения систолического АД превышают 180 мм рт.ст.

При явных признаках субарахноидального кровоизлияния у молодых пациентов без гипертонической болезни в анамнезе с АД 160/100 мм рт.ст.:

♦ при АДсист. <110 мм рт.ст. или АДдиаст. <70 мм рт.ст. (без признаков коронарной недостаточности и некорректированной гиповолемии) вводят декстран 40— 400 мл или гидроксиэтилкрахмал, затем переходят на изотонический раствор натрия хлорида 250 мл за 1 час, потом 500 мл за 4 ч, далее — 500 мл каждые 8 ч:

♦при отсутствии эффекта, склонности к брадикардии или при противопоказаниях к инфузии применяют инотропную поддержку прессорными аминами.

При низких значениях АД обязательно проводят коррекцию,В начале инсульта необычны низкие или нормально-низкие значения АД, чаще снижение АД наблюдают при развитии большого очага ишемии или при инфаркте миокарда, сердечной недостаточности, сепсисе.

Увеличение СВ может увеличить МК в областях, которые потеряли способность к ауторегуляции после острого ишемического события. Препараты выбора для поддержания адекватного перфузионного давления:

при нормоволемии (ЧСС <100 в минуту, ЦВД 8-12 мм рт.ст.) — допамин;

при плохо корригируемой гиповолемии (ЧСС >100 в минуту, ЦВД <8 мм рт.ст. отсутствие реакции на объём) — фенилэфрин (мезатон).

Добутамин не считают препаратом выбора, но его применение оправдано, если необходимо добиться увеличения минутного объёма кровообращения при условии нормоволемии и достижения целевых значений АД.

Поддержка водно-электролитного баланса

Внутривенный доступ:

кубитальный;

центральный венозный (подключичный, бедренный) при нестабильной гемодинамике, необходимости контроля ЦВД или неадекватности больного.

Нормоволемия

Оценка волемического дефицита по общим принципам. При неизвестном анамнезе время начала заболевания отсчитывают от момента, когда пациента последний раз видели без признаков заболевания.

Регидратация в темпе дегидратации (постепенно) без диуретиков — изотонический раствор натрия хлорида, коллоиды, крахмалы в сочетании с нутритивной поддержкой до регресса признаков гиповолемии.

Переход на расчёт гидробаланса в соответствии с физиологической потребностью (30 мл/кг в сутки), при этом следует стремиться к увеличению доли энтерального компонента, сокращая объём инфузии.

Контроль электролитов следует осуществлять не реже одного раза в два дня, при этом обращать внимание на развитие различных специфических церебральных синдромов водно-электролитного дисбаланса.

Пациентам с инсультом необходимо поддерживать сбалансированный водно-электролитный обмен, чтобы избежать уменьшения ОЦП, который может влиять на МК и почечную функцию. Серьёзные отклонения в водно-электролитном балансе редко возникают при ишемическом инсульте. Доказано, что некоторая степень обезвоживания часто может приводить к нарастанию неврологического дефицита. Фактически все больные в остром периоде инсульта нуждаются во внутривенном введении жидкости с положительным балансом, согласно уровню обезвоживания. Противопоказано введение гипотонических растворов (NaCl 0,45%) или 5% раствора глюкозы из-за риска увеличения отёка головного мозга. Объём электролитов также необходимо ежедневно контролировать и корректировать.

Нормогликемия

При неизвестном значении гликемии и угнетённом сознании неизвестной этиологии следует вводить внутривенно болюсно 20-40 мл 40% раствора глюкозы, предпочтительно через центральную вену,

Концентрация глюкозы 10 ммоль/л и выше оправдывает немедленное введение инсулина — 4-8 ЕД подкожно с последующим мониторингом значения гликемии 2-3 раза в день в течение 2-3 дней.Впоследующем принимают решение о назначении сахароснижающей терапии.

Следует стремиться к поддержанию гликемии не выше 6 ммоль/л.

У больных с сахарным диабетом 2-го типа в анамнезе в острейшем периоде инсульта целесообразно перейти на простой инсулин до стабилизации гликемии.

Гипогликемическое состояние (кома) может давать симптоматику, аналогичную ишемическому инсульту.

Увеличение содержания глюкозы плазмы крови часто обнаруживают при госпитализации больных с нарушением мозгового кровообращения из-за предыдущего известного или неизвестного сахарного диабета, а также у пациентов без сахарного диабета в анамнезе. Высокие значения гликемии вредны при инсульте. Высокая и низкая концентрация глюкозы при остром инсульте увеличивает размер инфаркта и ухудшает функциональный неврологический дефицит в исходе инсульта. Это важно не только для пациентов, больных сахарным диабетом, чьё метаболическое нарушение может быть ухудшено в острой стадии инсульта, но и для пациентов без сахарного диабета. Следовательно, необходимым может стать временное применение инсулина.

Если концентрация глюкозы крови неизвестна, нельзя пациенту с инсультом вводить глюкозу. Исключение составляют случаи гипогликемии, которая редко возникает при остром ишемическом инсульте, или состояние угнетённого сознания неясной этиологии.

Нормотермия

Метамизол натрия 1 г,

Дифенгидрамин 10 мг.

Парацетамол 500 мг (возможно в ректальных свечах).

Физические методы охлаждения (пузырь со льдом на область магистральных сосудов).

Экспериментально гипертермия увеличивает размер очага инсульта и ухудшает неврологический дефицит после инсульта. Лихорадка часто возникает в течение первых 48 ч инсульта и отрицательно влияет на клинический результат. С другой стороны, нужно помнить, что инфекция служит фактором риска развития инсульта. Необходимо изучить причину лихорадки, когда температура тела достигает 37,5 С. и начинать лечение. Существуют данные, подтверждающие нейропротективный эффект гипотермии уже при температуре тела, равной 36 С.

Лечение внутричерепной гипертензии

Развитие отёка мозга наблюдают в течение первых 24-48 часов после начала инсульта. Именно отёк служит главной причиной клинического ухудшения. Наиболее тяжёлая ситуация характерна для более молодых пациентов с обширным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии, у которых отек головного мозга и повышение ВЧД могут приводить к дислокационному синдрому в течение 2-4 дней после начальных признаков инсульта и служат причиной смерти приблизительно в 80% случаев.

Нейрохирургическое лечение

Эффект нейрохирургического лечения обратно пропорционален времени от начала заболевания, поэтому очень важно как можно раньше сообщить в специализированную клинику о больном с клиникой внутричерепной гипертензии, вызванной инсультом.

Проведение декомпрессионного хирургического вмешательства при тяжёлом полушарном инфаркте позволяет уменьшить смертность с 80 до 30%, т.е. эта операция может сохранить жизньнекоторым больным. Проведённая в первые 24 часа декомпрессия позволяет уменьшить смертность даже вболее значимых масштабах. При развитии инфаркта мозжечка со сдавлением ствола мозга в качестве методик выбора рассматривают осуществление декомпрессионного хирургического вмешательства и вентрикулостомии при развитии гидроцефалии. Прогноз после операции может быть благоприятен даже для пациентов в коматозном состоянии.

Глюкокортикоиды

Препараты применяют при подозрении на опухоль с инсультоподобным течением.

Режим применения: 8-24 мг дексаметазона (экстренная доза), затем 4-8 мг каждые 4-6 часов 3-4 дня с последующей отменой в течение 2-3 дней.

Существуют следующие показания.

При подтверждении церебральной опухоли.

Церебральный васкулит.

Инфаркт или кровоизлияние в мозжечке с масс-эффектом.

Дексаметазон и другие глюкокортикоиды неэффективны при лечении отёка головного мозга после инсульта и ЧМТ. Их назначение показано при отёке, вызванном опухолевым процессом. Кроме того, их применение оправдано при развитии надпочечниковой недостаточности.

Острый инсульт характеризуется внезапной потерей кровообращения в сосудистой части мозга (в артериальных бассейнах), что приводит к потере неврологической функции. Инсульт – неспецифическое состояние черепно-мозговой травмы с нейронной дисфункцией, которая имеет несколько патофизиологических причин. Инсульты можно разделить на 2 типа: геморрагические или ишемические. Острый ишемический инсульт вызван тромболитической или эмболической окклюзией мозговой артерии.

Инсульт

Ежегодно около 800 000 человек страдают от инсульта в России; 82-92% инсультов являются ишемическими. Инсульт – пятая ведущая причина смерти и инвалидности взрослых, в результате чего годовая стоимость лечения составляет более 72 миллиардов долларов. В период с 2012 по 2030 год общие медицинские расходы прогнозируются с увеличением втрое до 184,1 млрд. долларов, причем основная часть прогнозируемого увеличения расходов связана с пожилыми людьми.

Ишемический и геморрагический инсульт не могут быть надежно дифференцированы только на основании результатов клинического обследования. Требуется дальнейшая оценка, особенно при анализе изображений мозга (компьютерной томографии [КТ] или магнитно-резонансной томографии [МРТ]).

Классификация инсультов

Система классификации инсульта, разработанная в многоцентровом исследовании ORG 10172 при лечении острого инсульта, делит ишемические инсульты на 3 подтипа:

• Обширный.
• Мелкоочаговый (или микроинсульт).
• Кардиоэмболический инфаркт (из-за ИБС, например).

Инфаргии крупных артерий часто включают тромботические окклюзии in situ при атеросклеротических поражениях в сонных, вертебробазилярных и мозговых артериях, обычно проксимальных к основным ветвям; однако инфаркты крупных артерий также могут быть кардиоэмболическими.

Кардиогенная эмболия – общий источник рецидивирующего инсульта. Они могут составлять до 20% острых апоплексий и имеют самую высокую 1-месячную смертность.

Микроинсульты связаны с небольшими очаговыми областями ишемии из-за обструкции одиночных маленьких сосудов, обычно в глубоких артериях, которые вызывают специфическую сосудистую патологию.

Окклюзия

Обширные апоплексии приводят к летальному исходу у больных в 90% случаев. Считается наиболее опасным видом. Восстановление после обширного ишемического инсульта может длиться несколько десятков лет. Больше всего подвержены этому состоянию молодые мужчины, старшие люди и женщины в менопаузе.

Почему возникает инсульт?

Острые ишемические апоплексии являются результатом окклюзии сосудов, вторичной по отношению к тромбоэмболическому заболеванию. Ишемия вызывает клеточную гипоксию и истощение клеточного аденозинтрифосфата (АТФ). Без АТФ больше нет энергии для поддержания ионных градиентов на клеточной мембране и деполяризации клеток. Приток ионов натрия и кальция и пассивный приток воды в клетку приводят к цитотоксическому отеку.

Острая окклюзия сосудов вызывает гетерогенные районы ишемии на пораженной сосудистой части. Местный кровоток ограничен любым остаточным потоком в главном артериальном источнике.

Пострадавшие области с мозговым кровотоком менее 10 мл/100 г ткани/мин в совокупности называются инсультом. Предполагается, что эти клетки погибают в течение нескольких минут после начала инсульта.

Зоны снижения кровотока или маргинальной перфузии (мозговой кровоток <25 мл/100 г ткани/мин) в совокупности называют «ишемической полутенью». Ткань в полутени может оставаться жизнеспособной в течение нескольких часов из-за маргинальной перфузии.

Осложнения после ишемического инсульта

На клеточном уровне ишемический нейрон деполяризуется по мере того, как АТФ истощается, а мембранные ионно-транспортные системы терпят неудачу. Нарушение клеточного метаболизма ухудшает нормальные натриево-калиевые плазменные мембранные насосы, вызывающие внутриклеточное увеличение натрия, что увеличивает внутриклеточное содержание воды. Это клеточное набухание называется цитотоксическим отеком и происходит рано в церебральной ишемии.

Ишемия

Церебральная ишемия оказывает влияние на нормальный натрий-кальциевый обменный белок, обнаруженный на клеточных плазматических мембранах, что опасно для клеток, так как вызывает их гибель.

Эти нейроны деполяризуются, вызывая повторно приток кальция, благодаря этому дальнейшее высвобождение глутамата приводит к локальному усилению начального ишемического удара. Этот массивный приток кальция активирует деградирующие ферменты, что приводит к разрушению клеточной мембраны и других существенных нейронных структур. Процесс создает свободные радикалы, арахидоновую кислоту и оксид азота, что приводит к повреждению нейронов.

Ишемия приводит к дисфункции церебральной сосудистой сети с нарушением гематоэнцефалического барьера, возникающего в течение 4-6 часов после инфаркта. После пробоя барьера белки и вода попадают во внеклеточное пространство, что приводит к вазогенному отеку. Это приводит к увеличению уровня опухоли головного мозга и массового эффекта, который достигает пика через 3-5 дней и в течение следующих нескольких недель разрешается резорбция воды и белков.

От нескольких часов до нескольких дней после апоплексии активируются специфические гены, приводящие к образованию цитокинов и других факторов, которые вызывают воспаление и микроциркуляторные изменения. Ишемическая полутень поглощается этими прогрессирующими процессами, коалесцируя с инфарктированным ядром, часто в течение нескольких часов после начала инсульта.

Инфаркт приводит к гибели астроцитов, вызывает смерть олигодендроглиальных и микроглиальных клеткок. Инфарктная ткань подвергается некрозу сжижения и удаляется макрофагами. Наблюдается хорошо ограниченная область спинномозговой жидкости низкой плотности, вызванная энцефаломалязией и кистозным изменением. Эволюция этих хронических изменений может наблюдаться в течение недель и месяцев после инфаркта.

Последствия ишемического инсульта

Хотя клинически значимый отек головного мозга может возникать после крупноочагового инсульта, он считается редким (10-20%). Отек и грыжа являются распространенными причинами ранней смерти у пациентов с инсультом полушарий мозга.

Приступы встречаются у 2-23% пациентов в первые дни после ишемического инсульта. У части пациентов, перенесших инсульт, развиваются хронические судорожные расстройства.

Симптомы, признаки и последствия ишемического инсульта:

• Одышка.
• Проблемы со зрением.
• Трудности с координацией и движением (из-за поражения мозжечка).
• Речевые нарушения.
• Полная потеря памяти.
• Онемение всей левой или правой стороны тела.
• Смерть.

Ишемический инсульт головного мозга: прогноз у пожилых

В исследованиях, проведенных в Фраммингеме и Рочестере, прогноз уровня смертности у пожилых людей через 30 дней после ишемического инсульта головного мозга составлял 28%, коэффициент смертности через 30 дней после ишемического инсульта составлял 19%, а 1-летняя выживаемость – 77%. Но прогноз и последствия после ишемического инсульта головного мозга варьируются у пожилых людей в зависимости от тяжести приступа и состояния преморбида пациента, возраста и осложнений после операции.

Исследование, проведенное с использованием большого национального реестра Get With The Guidelines – Stroke, показало, что базовый показатель национальных показателей шкалы инсульта был самым сильным предиктором раннего риска смертности, тем более что в настоящее время используются модели прогнозирования смертности, включающие множество клинических данных. Кардиогенные эмболии связаны с самой высокой смертностью в 1 месяц у пациентов с острой апоплексией.

Использование компьютерной томографии (КТ) свидетельствует об инфаркте на ранней стадии презентации, связано с плохим исходом и повышенной склонностью к геморрагической трансформации после фибринолитической терапии. Геморрагическая трансформация оценивается в 5% неосложненных ишемических апоплексий при отсутствии фибринолитической терапии, хотя не всегда связана с неврологическим дефицитом. Геморрагическая трансформация варьируется от развития мелких петехиальных кровоизлияний до образования гематом, требующих устранения.

КТ

Острый ишемический инсульт связан с болезнями сердца и аритмией, которые коррелируют с худшими функциональными исходами и заболеваемостью в течение 3 месяцев. Данные свидетельствуют о том, что тяжелая гипергликемия связана с плохим исходом и снижением реперфузии при фибринолизе, с расширением инфарктной зоны.

У оставшихся в живых пациентов из исследования Framingham Heart Study 31% нуждались в помощи, 20% нуждались в помощи при ходьбе, а 71% потеряли профессиональную квалификацию при длительном наблюдении.

Как восстановить головной мозг после ишемического инсульта?

Восстановление в домашних условиях после ишемического инсульта – комбинированное и скоординированное использование медицинских, социальных, образовательных и профессиональных мер, направленных на переобучение человека, перенесшего инсульт к максимальному физическому, психологическому, социальному и профессиональному потенциалу в соответствии с физиологическими и экологическими ограничениями.

Когда мозг страдает от травмы, такой как инсульт, нейроны высвобождают глутамат в соседние нейроны, которые становятся возбужденными и перегруженными кальцием, после чего умирают. Нормальная нейротрансмиссия изменяется во время травмы, вызывая избыток кальция для активации ферментов, что в конечном итоге может грозить гибелью клеток. Поскольку процесс происходит через рецепторы глутамата, включая рецепторы N-метил-D-аспартата (NMDA), ученые полагают, что повреждение может быть прекращено с помощью агентов, которые блокируют эти рецепторы.

Глутамат

Данные клинических испытаний подтверждают предположение, что раннее начало терапии благоприятно влияет на восстановление после ишемического инсульта. Когда инициирование терапии задерживается, пациенты могут в промежуточный период избежать вторичных осложнений.

Реабилитация после инсульта (восстановление речи, например) может улучшить функциональные способности даже у пациентов со старческими или медицинскими заболеваниями, у которых тяжелый неврологический дефицит. В реабилитацию входит:

• Легкая гимнастика.
• Физические упражнения.
• Прием лекарств.
• Массаж.
• Работа с профессиональным психологом.
• Достаточный отдых.

Первоначальное клиническое обследование пациента с острым инсультом включает тщательное детальное неврологическое обследование. Неврологические данные используются группой реабилитации для прогнозирования, разработки конкретных деталей плана реабилитации и выбора соответствующих условий для реабилитации.

Восстановление

Переоценка состояния пациента во время реабилитации обеспечивает средства для мониторинга прогресса и последующей оценки результатов в течение жизни. Первоначальная оценка реабилитации должна начинаться сразу же после начала инсульта, в течение 2-7 дней, а затем с повторными интервалами. У ребенка восстановление проходит намного быстрее, чем у взрослого.