Все врожденные пороки сердца делятся на первично «синие» и первично «бледные». Некоторые «бледные» пороки со временем становятся «синими». Это положение относится к тем порокам, при которых сброс крови первоначально идет слева-направо, но при развитии высокой легочной гипертензии сброс может стать переменным, а затем и сменить направление: справа-налево. В этих случаях говорят о синдроме Эйзенменгера.

Чаще встречаются «бледные» пороки, которые легче переносятся, вполне совместимы с длительной жизнью и подавляющее большинство женщин, страдающих ими доживают до детородного возраста. Среди этих пороков наиболее часто встречаются: дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП), дефекты межпредсердной перегородки (вторичный и первичный ДМПП) с аномальным дренажем легочных вен (АДЛВ) или без него. Незаросший артериальный проток НАП), дефект аорто-легочной перегородки, коарктация аорты, врожденные стенозы (митральный, аортальный, легочной артерии)

Среди «синих» пороков — пороки группы Фалло (наиболее частый — тетрада Фалло), комплекс Эйзенменгера, транспозиция магистральных сосудов и другие.

Существуют пороки, которые при определенных условиях могут быть и «синими» и «бледными» (например, тетрада Фалло, аномалия Эбштейна).

Перечисленные пороки составляют более 95% всех ВПС. Благодаря внедрению ЭХОКГ, в большинстве случаев возможна неинвазивная их диагностика, к тому же разработаны четкие клинические признаки, позволяющие заподозрить и диагносцировать большинство из этих пороков обычными методами.

Клиническая картина «бледных» пороков. Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП)

Различают высокий и низкий ДМЖП. Величина его может быть разная и располагаться он может в мышечной части перегородки — низкий (болезнь Толочинова-Роже) и в мембранозной — высокий.

Низкий дефект имеет незначительное клиническое значение . сброс слева-направо незначительный и гемодинамических нарушений практически нет.

Для него характерно сохранение обычных размеров сердца, нормального соотношения тонов сердца и наличие грубого систолического шума (поперечного) в III-IV межреберье слева и за грудиной. Нет рентгенологических изменений, в большинстве случаев нет изменений и ЭКГ. Порок хорошо диагностируется ЭХОКГ.

Высокий дефект МЖП обычно характеризуется выраженным лево-правым сбросом, что приводит к переполнению сначала правого желудочка, системы легочной артерии, а затем левого предсердия и самого левого желудочка. Это приводит к увеличению и правых и левых отделов сердца. Возникает рефлекторный спазм артериол системы легочной артерии (для предотвращения выраженной легочной гиперволемии и отека легких), повышается давление в легочной артерии и правом желудочке. Когда давление в правом желудочке сравняется с давлением в левом возникает переменный сброс, а при превышении давления в правом желудочке возникает сброс справа налево, появляется цианоз, усиливается одышка. Возникает синдром Эйзенменгера. Такие больные, как правило, иноперабельны и инкурабельны. Диагностика этого порока до развития синдрома Эйзенменгера не представляет больших трудностей и обычно это удается педиатрам еще до наступления фертильного периода. Отмечается увеличение размеров сердца, ослабление первого тона (за счет относительной недостаточности митрального клапана), появление III-IV тона на верхушке, акцент 2-го тона на легочной артерии. Также, как и при низком ДМЖП, характерен грубый систолический шум с эпицентром в зоне Боткина с широким проведением.

Но с развитием легочной гипертензии аускультативная картина может резко измениться. Иногда полностью исчезает грубый систолический шум в зоне Боткина. Акцент 2-го тона становится очень выраженным (иногда этот тон определяется пальпаторно — с-м Галанкина) и появляется на легочной артерии нежный протодиастолический шум Грэхэм-Стилла. На ЭКГ — гипертрофия сначала левых, а затем и правых отделов сердца. В сложных случаях решающее значение имеет ЭХОКГ. Рентгенологическое исследование позволяет оценить прежде всего состояние легочного кровотока и размеры отделов сердца.

Тактика. При болезни Толочинова-Роже вынашивание беременности и роды не противопоказаны. При высоком ДМЖП тактика зависит от возникновения легочной гипертензии и сердечной недостаточности. При незначительной легочной гипертензии и сердечной недостаточности I ст. беременность не противопоказана, роды per vias naturalis (с исключением II периода). При умеренной и высокой легочной гипертензии — пролонгирование беременности противопоказано. Родоразрешение через естественные родовые пути с исключением II периода. Кесарево сечение противопоказано! При НIIa и выше беременность противопоказана, родоразрешение абдоминальное (если нет сопутствующей легочной гипертензии).

Различают вторичный ДМПП (95%) и первичный ДМПП (5%).

При первичном ДМПП дефект обычно располагается в нижней части МПП, большой и сочетается с расщеплением створки митрального клапана и его недостаточностью.

Вторичный ДМПП располагается в средней части перегородки.

В обеих случаях первоначально имеется лево-правый сброс, кровь из левого предсердия попадает в правое, затем в правый желудочек и легочную артерию и далее.

Клиническая картина . При вторичном ДМПП отмечается одышка при умеренной физической нагрузке, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение. В анамнезе отмечают частные «простудные» заболевания. При незначительных дефектах клиника стертая и часто порок обнаруживается случайно. Границы сердца изменяются мало (во всяком случае в ранних и неосложненных случаях). При аускультации нередко акцент и расщепление II тона на легочной артерии. Тут же выслушивается нерезкий дующий систолический шум, который объясняется относительным стенозом легочной артерии за счет легочной гиперволемии. Такая же картина наблюдается и при беременности, поэтому первичная клиническая диагностика порока в этом случае затруднена.

Для ЭКГ нередко наблюдается гипертрофия левого предсердия и правых отделов сердца и особенно характерна блокада правой ножки п. Гиса. ЭХОКГ позволяет в большинстве случаев поставить правильный диагноз и исключить или подтвердить сочетание ДМП с аномальным дренажем легочной артерии (наблюдается нередко).

Для вторичного ДМПП нехарактерно развитие синдрома Эйзенменгера, однако, в отдельных случаях он может наблюдаться. При ДМПП могут наблюдаться парадоксальные тромбоэмболии.

Первичный дефект МП (иногда его называют неполной формой атриовентрикулярной коммуникации) — тяжелый врожденный порок, при котором лево-правый сброс очень велик и сочетается с выраженной митральной недостаточностью. В связи с этим довольно быстро развивается легочная гипертензия (с-м Эйзенменгера) и недостаточность кровообращения. В связи с этим наблюдавшаяся первоначально аускультативная картина (сочетание систолического шума на верхушке и легочной артерии) сменяется аускультативной картиной, характерной для с-ма Эйзенменгера.

Рентгенологическая картина при вторичном ДМПП характеризуется гиперволемией в легких, увеличением правых отделов сердца, расширением легочной артерии и выбуханием ее конуса. При первичном ДМПП первоначально наблюдаются эти же признаки, но в сочетании с картиной недостаточности митрального клапана. С развитием легочной гипертензии происходит обеднение легочного рисунка на периферии в сочетании с расширенными корнями, резкое выбухание conusa pulmonalis, резкой гипертрофией и дилятацией желудочков. ДМПП очень редко сочетается с врожденным митральным стенозом (с-м Лютембаше).

Тактика. При первичном ДМПП — беременность противопоказана (легочная гипертензия, кардиомегалия). В ранние сроки — искусственный аборт, абдоминальное родоразрешение. В поздние сроки — исключение 2-го периода, кесарево сечение (при отсутствии высокой легочной гипертонии). При не осложненном вторичном ДМПП — вынашивание беременности и роды не противопоказаны. При осложненном — тактика зависит от характера и выраженности осложнений.

Незаросший артериальный проток

Незаросший артериальный проток встречается довольно часто, обычно диагностируется в детском возрасте.

Гемодинамика: кровь из аорты через незаросший проток попадает в легочную артерию. Возникает гиперволемия в ее системе за счет добавления «баластной» крови к обычному потоку. Эта кровь через легочные вены возвращается в левые отделы, что приводит к их диастолической перегрузке и гипертрофии. Если поток большой, то рефлекторно возникает спазм артериол малого круга с постепенным развитием легочной гипертензии, гипертрофией правых отделов и развитием синдрома Эйзенменгера. Когда давление в легочной артерии начинает превышать давление в аорте, возникает право-левый сброс и цианоз. Это наблюдается нечасто.

Клиника: одышка при значительной нагрузке, усиленное и учащенное сердцебиение, увеличение размеров сердца влево, усиленный верхушечный толчок. Иногда систоло-диастолическое дрожание во 2-м межреберье слева. Характерно повышение систолического и снижение диастолического давления, повышение пульсового давления, капиллярный пульс. Клиническая картина напоминает недостаточность аортального клапана. При аускультации в проекции легочной артерии выслушивается непрерывный «машинный» систоло-диастолический шум (с нарастанием систолического компонента к усиленному второму тону). Этот шум надо отличать от систолического и диастолического шумов, между которыми есть интервал. Для шума НАПа характерно его усиление при надавливании на аорту и ослабление при пробе Вальсальвы. При классической картине НАПа диагностика нетрудна даже обычными методами, при развитии легочной гипертензии затруднительна. Помогает ЭХОКГ, иногда приходится проводить зондирование сердца. Рентгенологическая картина и ЭКГ соответствует стадиям процесса.

Дефект аорто-коронарной перегородки по гемодинамике и клинике напоминает НАП, однако, в этом случае легочная гипертензия возникает гораздо чаще и быстрее.

Тактика: При неосложненном НАПе — беременность и роды не противопоказаны. При легочной гипертонии — беременность противопоказана. То же относится к дефекту аорто-легочной перегородки.

Коарктация аорты

Сужение аорты может быть в любом месте, но чаще наблюдается в ее перешейке, как правило, дистальнее отхождения левой подключичной артерии. Обычно имеется постенотическое, а иногда и пристенотическое расширение аорты. Характерно развитие обширных коллатералий. Аорта ниже сужения (а иногда и коллатерали) подвергаются нередко генеративным изменениям, иногда с образованием аневризм. Существует мнение, что беременность вызывает изменения в срединной оболочке аорты, способствующие ее расслоению, а иногда и разрыву. Фактором риска является и наличие при коарктации аорты у некоторых больных аневризм в системе велизиевого круга. Диагноз коарктации аорты в ряде случаев устанавливается поздно, иногда впервые во время беременности, если помнить о таком заболевании, диагностика не столь уж сложна даже с применением обычных методов физикального обследования.

Гемодинамика. При коарктации аорты выше уровня сужения отмечается повышенное кровоснабжение. что проявляется обычно стойко повышенным систолическим АД. Ниже уровня сужения картина обратная. что проявляется снижением АД, ослаблением или исчезновением пульса на артериях нижних конечностей. В норме АД на нижних конечностях выше на 15-20 мм рт ст, чем на соответствующих артериях верхних конечностей. При коарктации аорты — АД на верхних конечностях выше. Даже при равном АД следует подумать о возможности коарктации аорты. Со временем в патогенез артериальной гипертонии включается почечный фактор (ишемия) и повышается диастолическое АД. Следует помнить. что коарктация аорты нередко сочетается с другими пороками сердца, НАПом и особенно часто — с двустворчатым аортальным клапаном.

Клиника. Усиленный верхушечный толчок. увеличение размеров сердца влево (незначительно). II тон над аортой сохранен или даже усилен, во II межреберье слева от грудины выслушивается систолический шум, проводящийся на сосуды шеи и в межлопаточное пространство. Систолический шум может выслушиваться над межреберными артериями. Об исследовании пульса (необходимо исследовать все доступные пальпации артерии) и АД говорилось выше.

ЭКГ может быть нормальной, но чаще отмечается гипертрофия левого желудочка, нередки блокады левой ножки п.Гиса. ЭХОКГ дает обычно достаточную информацию для верификации диагноза. При рентгенологическом исследовании отмечается увеличение левого желудочка и узурация нижних краев ребер за счет расширенных межреберных артерий.

Возможные осложнения и риски: кровоизлияние в мозг, расслоение аорты, разрыв аорты, присоединение инфекционного эндокардита (особенно при сочетании с другими пороками), сочетанный токсикоз беременности. При коарктации аорты нередко отмечается самопроизвольное прерывание беременности, гипотрофия плода. Вопрос о возможности беременности лучше всего решать после оперативной коррекции порока. При нерезко выраженной коарктации аорты возможно вынашивание беременности и даже нормальные роды, но и в этом случае имеются относительные противопоказания, т.к. велика опасность осложнений, несмотря на гипотензивную терапию. Родоразрешение у этих больных лучше всего проводить путем кесарева сечения. При стойком высоком АД, признаках сердечной недостаточности, при нарушениях мозгового кровообращения беременность абсолютно противопоказана. Тактика у оперированных больных зависит от давности операции, типа ее и эффективности операций.

При сохранении повышенного АД, срока операции

Порок сердца и беременность

Были времена, когда порок сердца являлся причиной бесплодия - рожать таким женщинам было категорически нельзя. Сейчас, благодаря современным методам диагностики и лечения заболеваний сердечнососудистой системы, «сердечницы» могут выносить и родить здорового малыша без риска для своей жизни. Конечно же, такая беременность требует особого внимания, как со стороны самой будущей мамы, так и от врачей, но при соблюдении определенных правил благоприятный исход гарантирован.

Увеличение числа женщин, имеющих пороки сердца и планирующих беременность, в последнее время связано со многими факторами: сейчас стали проводить раннюю диагностику подобных заболеваний, стали возможными операции на сердце, появились новые методы сохранения сложных беременностей, успехи медицины и лечебной практики придали женщинам с сердечнососудистыми заболеваниями уверенность в возможности выносить и родить ребенка.

Виды пороков сердца

Чаще всего пороки сердца связаны с работой его клапанов - складок между сердечными камерами и между крупными сосудами и сердцем. При нормальной работе клапанов осуществляется правильная циркуляция крови по организму, а при пороках сердечной мышцы нарушается кровообращение. Иными словами порок - это патологическое изменения строения сердца, ведущее к нарушению его функций.

Неполадки в сердце могут проявляться следующим образом:

• Недостаточность клапана. В этом случае створки его не смыкаются полностью, и происходит обратный отток крови из сердца.
• Стеноз - сужение отверстия клапана, при котором кровоток затруднен;
• Комбинированный порок - предыдущие два изъяна сочетаются на одном клапане сердца;
• Сочетанный порок - это когда затрагивает он несколько клапанов одновременно.

Также пороки сердца разделяют на приобретенные и врожденные:

• Приобретенные. Большая часть пороков первой группы появляется на фоне такого заболевания, как ревматизм. Кстати, именно во время беременности (а точнее в первом триместре и в 2 завершающих месяца) эта болезнь обостряется. Ревматизм чаще всего приводит к появлению комбинированных пороков сердца. При планировании беременности у женщин с ревматизмом важно, чтобы зачатие не произошло в момент обострения заболевания;
• Врожденные. Эти пороки менее распространены, чем приобретенные (по статистике их число составляет всего 1% от общего количества сердечных заболеваний), и, как правило, являются следствием неправильного развития эмбриона из-за генетических причин или токсического внешнего воздействия. Существует более 50 видов врожденных пороков сердца такого типа, но беременность возможна во многих случаях подобного заболевания.

Можно ли беременеть при пороках сердца?

Каждая женщина с проблемами сердца задается вопросом, можно ли зачать и выносить здорового малыша, а также не повлияет ли беременность на собственное здоровье? К счастью, современная медицина обладает достаточным арсеналом средств диагностики, чтобы определить риски, возникающие из-за беременности и родов. Это позволяет не только помочь женщинам с пороками сердца зачать ребенка и выносить его с минимальными последствиями для здоровья, но и поддержать организм в случае незапланированной беременности.

Если говорить в общем, то женщины с пороком сердца, на данный момент чувствующие себя хорошо (у них нет отдышки, быстрой утомляемости, учащенного сердцебиения во время малейших физических нагрузок), имеют большие шансы на нормальную беременность. Если же отдышка ощущается при незначительных нагрузках и ходьбе, то лучше не рисковать. В этом случае также стоит помнить о том, что прерывание беременности очень опасно для женского организма.

Женщины с такими пороками, как дефект межжелудочковой или межпредсердной мышцы, незаращение артериального протока могут нормально перенести беременность и роды при постоянном наблюдении у врачей и лечении для компенсации порока. В то же время при тяжелых пороках сердца, сопровождающихся значительными нарушениями кровообращения (коарктация аорты, стеноз устья легочной артерии или тетрада Фалло), работа сердечнососудистой системы настолько нарушена, что беременность в 50–70% может привести к летальному исходу.

Если женщина перенесла операцию на сердце, то при отсутствии противопоказаний беременность можно планировать через год - именно такой срок отводится на восстановление. Стоит помнить о том, что стабилизация состояния женщины после операции может превратиться в рецидив из-за растущей нагрузки на сердце во время беременности.

Однозначный ответ на вопрос, совместимы ли порок сердца и беременность, сможет дать лишь врач-кардиолог при рассмотрении каждого конкретного случая. Конечно же, планировать беременность при проблемах с сердцем нужно только после тщательного обследования текущего состояния и консультации со специалистом.

При обследовании сердечнососудистой системы женщины, планирующей беременность, проводят следующие процедуры:

• УЗИ сердца (эхокардиография). Этот безвредный метод позволяет обследовать полости, отверстия и клапаны сердца;
• ЭКГ (электрокардиография) - проверка электрической активности сердца;
• Допплерография - обследование УЗИ с изучением кровотока;
• ФКГ (фонокардиография) - исследование звуковых явлений сердца.

Особенности беременности с пороком сердца

У беременных женщин значительно возрастает нагрузка на сердечнососудистую систему - скорость и объем циркулирующей крови значительно увеличиваются для обеспечения развития плода. Даже у здоровых будущих мам может возникнуть аритмия и нарушения работы сердечных клапанов, а у женщин с пороками сердца возможны и более серьезные проблемы.

С целью поддержания организма в этом случае проводят медикаментозную терапию на протяжении всей беременности. Обычно назначают сосудорасширяющие, противоаритмические, мочегонные средства, а также сердечные гликозиды и препараты против образования тромбов. Если такое лечение не помогает, то проводят оперативное лечение (дождавшись по возможности 18–26 недели вынашивания).

Регулярно беременные с проблемами сердца проходят вышеперечисленные обследования, а также КТГ (кардиотокографию) для изучения работы сердца плода и допплерографию для исключения гипоксии и исследования состояния плаценты и кровотока плода. Также необходимо регулярно измерять давление у беременных с пороками сердца.

Беременные женщины с пороками сердца трижды на протяжении вынашивания ребенка проходят обследования в медицинских учреждениях:

• До 12 недель после необходимых процедур обследования решается вопрос о сохранении беременности и исключении риска для жизни матери;
• С 28 по 32 неделю, в период максимального увеличения нагрузки на сердце, проводят профилактическое лечение с целью предотвращения аритмии, хронической и острой сердечной недостаточности. Для развивающегося малыша эти нарушения опасны тем, что могут вызвать гипоксию и задержку внутриутробного развития, потому необходимо вовремя принять меры;
• За две недели до предполагаемого срока родов проводят госпитализацию с целью определения ведения родов и подготовки к ним.

Как рожать с пороком сердца?

Многие думают, что при пороках сердца рожать можно только путем кесарева сечения. Однако способ родоразрешения выбирается в каждом случае индивидуально, в зависимости от степени компенсации порока к моменту родов. Если состояние здоровья роженицы и плода нормальное, и порок сердца несложный, то возможны естественные роды (с выключением потуг или без него). Если же нагрузка на сердце беременной очень велика и существует угроза здоровью, то проводят досрочные роды, желательно на сроке 37–38 недель.

Способ ведения родов выбирается на консилиуме с участием кардиолога, акушера и реаниматолога. Наиболее важный и тяжелый момент родов - это потуги (изгнание плода). Этот период стараются укорачивать, для чего проводят эпизиотомию (рассечение промежности).

Кесарево сечение показано в следующих случаях:

• неоперабельный стеноз митрального клапана.
• пороки клапана аорты с нарушениями кровотока
• наличие кроме порока сердца утяжеляющих факторов по типу предлежания плаценты, узкого таза или тазового положения плода.
• недостаточность митрального клапана с серьезными нарушениями кровотока.

Итого

Беременность при пороке сердца - это, безусловно, серьезный шаг, требующий наблюдения врачей и тщательного контроля за здоровьем самой беременной. Но при соблюдении всех правил, своевременном обследовании и лечении женщины с отсутствием медицинских противопоказаний к беременности имеют все шансы на нормальное вынашивание и рождение здорового ребенка.

Врожденные пороки сердца и беременность.

В последнее время беременных с пороками сердца, к сожалению, становится все больше. Среди заболеваний у беременных женщин, чаще всего встречается патология сердечно-сосудистой системы. К этой группе заболеваний относятся и пороки сердца. Благодаря совершенствованию методов диагностики и лечения сердечных заболеваний, многие «сердечницы», прежде обреченные на бесплодие, получили возможность выносить и родить ребенка.

Что такое порок сердца?

Нормальная работа сердца зависит от функционирования его клапанного аппарата. Пороки сердца — это, прежде всего, нарушение работы сердечных клапанов (складок, открывающих и закрывающих отверстия между камерами сердца, а так же между сердцем и крупными сосудами). Правильная работа клапанов обеспечивает циркуляцию крови.

Порок сердца может проявляться в виде недостаточности клапана (створки клапана не смыкаются до конца, и возникает обратный ток крови) или стеноза (сужения) отверстия, когда создается препятствие току крови. Нередко возникают стеноз и недостаточность на одном клапане — так называемый комбинированный порок. Кроме того, бывают случаи, когда пороки затрагивают два и более клапана — это принято называть сочетанными пороками сердца.

При пороке сердца нарушается кровообращение. Это особенно опасно при беременности, когда увеличивается нагрузка на сердечно-сосудистую систему.

Пороки сердца бывают врожденными и приобретенными. Врожденные пороки встречаются нечасто и, как правило, являются результатом неправильного эмбрионального развития сердца под влиянием токсических факторов окружающей среды и генетических причин.

В настоящее время известно более 50 различных разновидностей врожденных пороков сердца, включая аномалии развития крупных сосудов. Основная задача — своевременное выявление (или исключение) порока сердца еще до наступления беременности: это дает возможность женщине сознательно и взвешенно подойти к планированию семьи и в случае беременности и родов подготовиться к ним заранее. 90% приобретенных пороков сердца развиваются на фоне ревматизма, они могут возникать и во время беременности (обострение ревматизма у беременных чаще всего наблюдается в три первых и два последних месяца беременности). При ревматизме чаще всего развиваются комбинированные пороки митрального клапана (расположенного между левым предсердием и левым желудочком), реже — клапанов аорты. Наиболее частый и серьезный норок — митральный стеноз, т.е. сужение двустворчатого клапана сердца.

В настоящее время существует широкий арсенал методов диагностики и лечения ревматизма. Женщинам, страдающим ревматизмом, особенно важно планировать беременность. Благоприятный прогноз течения беременности возможен, если она насту пила на фоне неактивного ревматического процесса.

Возможность беременности при пороках сердца.

Современная медицина обладает достаточно эффективными методиками, позволяющими вычислить степень риска, связанного с беременностью и родами у женщин с пороками сердца. С их помощью врачи помогают женщине определить оптимальное время для зачатия или решить судьбу незапланированной беременности.

Важнейшим из методов оценки состояния сердечно-сосудистой системы при пороке сердца является УЗИ сердца — эхокардиография. Она безвредна и помогает объективно оценить состояние полостей, клапанов и отверстий сердца. Вспомогательную роль в диагностике пороков сердца играют электрокардиография (графическая регистрация электрической активности сердца), фонокардиография (графическая регистрация звуковых явлений сердца) и допплерография (УЗИ, позволяющее оценить кровоток).

У беременных пороки сердца составляют от 0,5% до 10% всех заболеваний сердца. Чаще всего обнаруживается дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки, незаращение артериального протока. Женщины с вышеназванными пороками обычно (при соответствующем лечении, компенсирующем порок) хорошо переносят беременность и роды.

В настоящее время возможность родить появилась и у многих женщин, перенесших операцию на сердце. Восстановительный период после такой операции составляет, как правило, 1 год. Поэтому именно через год можно планировать беременность - конечно, при отсутствии противопоказаний неблагоприятный результат операции, развитие заболеваний, осложняющих послеоперационную реабилитацию и снижающих эффект от операции). Излишне напоминать о том, что вопрос о возможности беременности и допустимости родов должен решаться индивидуально до беременности в зависимости от общего состояния женщины, характера заболевания, тяжести операции и тд. После комплексного обследования пациентки врач может дать вполне определенное заключение.

Однако при стабилизации состояния женщины после хирургического лечения (шва терапевтического) беременность на фоне растущей нагрузки на сердце увеличивает риск развития рецидива основного заболевания (ранее компенсированный порок может стать декомпенсированным) — это еще один аргумент в пользу необходимости консультаций с врачом и медицинского наблюдения до и во время беременности, даже если самой женщине кажется, что она здорова и полна сил.

Существуют тяжелые пороки сердца со значительными нарушениями кровообращения (стеноз устья легочной артерии, тетрада Фалло, коарктация аорты и др.), при наличии которых могут развиваться столь драматические нарушения работы сердечно-сосудистой системы, что в 40-70 % случаев приводят к гибели беременной, поэтому при этих пороках беременность противопоказана!

Такие пороки могут передаваться по наследству, причем вероятность передачи заболевания ребенку определяется в каждом конкретном случае. Например, если порок сердца имеется у двух или более членов семьи, то вероятность его наследования увеличивается.

Вообще прогноз для будущей матери и ребенка тем хуже, чем более выражено нарушение кровообращения и активность ревматического процесса. При тяжелой сердечной недостаточности и высокой степени активности ревматического процесса беременность противопоказана. Однако вопрос о сохранении беременности решается пациенткой и врачом в каждом случае индивидуально.

Ведение беременности.

Во время беременности значительно возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему. К концу второго триместра беременности скорость циркуляции крови возрастает примерно на 80%. Объем циркулирующей крови увеличивается также — на 30-50% к восьмому месяцу беременности. Это и понятно — ведь к материнской системе кровообращения присоединяется еще и кровоток плода. При такой дополнительной нагрузке у трети беременных со здоровым сердцем могут возникать нарушения сердечного ритма и работы клапанов сердца, что же говорить о женщинах с пороками сердца! В случае необходимости медикаментозное лечение при пороках сердца проводится на протяжении всей беременности. Цель лечения – нормализация кровообращения и создание нормальных условий для развития плода. Применяют сердечные гликозиды, антиаритмические, мочегонные, сосудорасширяющие, антиагреганты и антикоагулянты. Вопрос о назначении препаратов и их дозах решается индивидуально в соответствии со сроком беременности и степенью выраженности нарушения кровообращения. При неэффективности терапии прибегают к оперативному лечению, предпочтительно на 18-26 неделе беременности. На протяжении всей беременности проводится кардиотокография (УЗИ сердца плода). При помощи допплерографии исследуют маточно-плацентарный и фетальный (плодовый) кровоток для исключения гипоксии плода. Естественно, осуществляется постоянный контроль за состоянием сердца матери.

Нередко даже при исходно компенсированном пороке во время беременности возможны осложнения, поэтому каждая беременная с пороком сердца должна трижды проконсультироваться у кардиолога. Первый раз — на сроке до 12 недель беременности, когда после тщательного кардиологического и, при необходимости, ревматологического, обследования решается вопрос о возможности сохранения беременности. Второй раз — в период с 28 до 32 недели, когда нагрузка на сердце женщины особенно велика и очень важно провести профилактическое лечение, Ведь большая нагрузка на сердце в это время может привести к развитию:

• хронической сердечной недостаточности, характеризующейся утомляемостью, отеками, одышкой, увеличением печени;
• нарушений ритма сердца;
• острой сердечной недостаточности и ее крайнего проявления — отека легких и тромбоэмболии (то ость закупорки артерий легких тромбами) в большом круге кровообращения и легочной артерии (эти состояния представляют непосредственную угрозу жизни, их необходимо немедленно устранить в условиях реанимационного отделения).

Эти осложнения могут возникнуть не только во время беременности, но и в родах, и в раннем послеродовом периоде.

Для ребенка подобные нарушения материнского кровообращения чреваты нехваткой кислорода (гипоксией). Если не принять своевременно меры, может наблюдаться задержка внутриутробного развития, недостаточная масса плода (гипотрофия).

Третья госпитализация осуществляется за две недели до родов. В это время проводится повторное кардиологическое обследование и вырабатывается план родов, проводится подготовка к ним.

Рекомендации женщинам, страдающим пороками сердца. Помните, что основной причиной неблагоприятного исхода беременности и родов у тех женщин с пороками сердца, которым беременность в принципе не противопоказана, является недостаточное или нерегулярное обследование в женской консультации, отсутствие комплексного ведения беременности акушером и кардиологом и, как следствие, неэффективность лечебных мероприятий и ошибки в ведении родов и послеродового периода.

Поэтому:
• постарайтесь не допускать внеплановой беременности;
• проконсультируйтесь с наблюдающим вас кардиологом до беременности, выясните, в состоянии ли вы выносить ребенка и к какому способу родоразрешения вам следует готовиться;
• если вы страдаете врожденным пороком сердца, непременно до беременности посетите генетическую консультацию;
• узнайте, какого режима вам следует придерживаться, чтобы не подвергать риску себя и будущего ребенка, как правильно питаться, какие лечебно-физкультурные упражнения могли бы помочь вам выносить и родить ребенка;
• не пропускайте назначенных вам посещений женской консультации и приемов у кардиолога, вовремя проходите все предписанные обследования;
• не отказывайтесь от приема лекарств и от госпитализации, ведь от того, насколько эффективно поддерживается работа вашего сердца, зависит не только ваше самочувствие, но и здоровье и жизнь вашего малыша!

УЗД сердечно-сосудистой системы.

УЗИ сердца позволяет в режиме реального времени увидеть створки клапанов, оценить характер их движения, измерить размеры камер сердца и основных магистральных сосудов, толщину стенок сердца, оценить функцию сердечной мышцы, состояние перикарда. Используя доплерографические методики можно оценить внутрисердечный кровоток.

Проведение эхокардиографического исследования показано при боли в области сердца, изменениях электрокардиограммы, шумах в сердце при аускультации, нарушениях ритма сердца, артериальной гипертензии, инфаркте в анамнезе, кардиомиопатиии, врожденных пороках сердца, пороках клапанов сердца, протезированных клапанах сердца, наличии признаков сердечной недостаточности.

В последние годы возросло число людей, страдающих тромбофлебитом, варикозным расширением вен нижних конечностей. Пациенты, страдающие данной патологией, должны следить за состоянием сердца. Одно из осложнений тромбофлебита — это тромбоэмболия в систему легочной артерии.

Хронические воспалительные заболевания малого таза могут вызвать тромбофлебит вен малого таза и тромбоэмболию, поэтому рекомендуется проведение обследования сердца до начала противовоспалительной терапии.

Будущая мама должна быть здорова!

Будущая мама должна быть здорова, поэтому во время беременности рекомендуется обязательно проводить эхокардиографическое исследование.

Профилактика пороков сердца включает в себя меры и рекомендации, которые помогают снизить риск развития патологических состояний. Пороки сердца возникают как у взрослых людей, так и у детей в любом возрасте. Уменьшить риск развития помогут практические советы.

Врожденными называются патологии клапанного аппарата или структур сердца, которые формируются во время внутриутробного развития ребенка. К возникновению таких пороков приводят различные мутации, воздействие внешних условий или заболевания матери.

Первичная профилактика врожденных пороков сердца состоит из:

1. Отказа от курения матерью за год до и во время беременности.
2. Прекращения употребление алкогольных напитков на весь период беременности. Чрезвычайно важно, что бы в организме матери не было алкоголя в первые восемь недель беременности – именно в этот период начинается первичная закладка органов и тканей ребенка.
3. Отказа от наркотических веществ до и во время беременности. Если женщина или мужчина употребляли продолжительное время наркотические средства, а на время вынашивания плода женщина отказалась от них, это не снижает риск развития порока у ребенка.
4. Вакцинации женщин до беременности для профилактики врожденных пороков сердца у детей. Такое заболевание, как краснуха может протекать легко у детей. Однако при заражении беременной женщины, вирус приводит к развитию внутриутробных пороков сердца.
5. Обследований женщины для выявления цитомегаловирусной инфекции, герпеса, токсоплазмы.

Некоторые лекарственные вещества могут обладать токсичным действием на ребенка в период его внутриутробного развития. Поэтому профилактика пороков сердца у плода заключается в замене данных препаратов на более щадящие. Лекарства, которые могут быть токсичными для плода можно применять только в случае угрозы жизни матери и ребенка.

Что делать, если порок все же сформировался?

Не всегда профилактика врожденных пороков сердца способна предотвратить появление данных состояний. В таких ситуациях, потребуется лечение. Некоторые современные перинатальные центры предлагают диагностику пороков сердца ребенка еще до его рождения. Если порок был выявлен, а в центре есть необходимое оборудование и специализированный персонал, может быть проведено кардиохирургическое вмешательство внутриутробно, еще до рождения ребенка.

Кроме врожденный пороков сердца, существуют также приобретенные – те, которые возникают у человека с изначально здоровым сердцем в течение жизни. Наиболее часто у взрослых встречаются патологии клапанов. Патологии стенок сердца возможны у людей, которые перенесли травмы данного органа, либо выжили после миокардита.

Ишемическая болезнь сердца, гипертония, кардиомиопатии – это заболеваний, которые приводят к развитию пороков сердца. Очень часто возникает гипертрофия (увеличение размеров) камер сердца (как желудочков, так и предсердий). И если сердечная мышца, может увеличиваться в размере, то клапанный аппарат нет. И возникает относительная клапанная недостаточность, которая также считается пороком.

Профилактика пороков сердца у взрослых состоит в следующем:

1. Нормализация рациона питания – получение достаточного количества белков, углеводов, а также жиров с продуктами. Важно также, чтобы рацион был богат витаминами и микроэлементами. Для этого рекомендуется употреблять преимущественно овощи, фрукты, кашу и нежирную рыбу.
2. Адекватные физические нагрузки – всем людям показаны занятия спортом. Однако при заболеваниях сердечнососудистой системы человеку будет показана здоровая ходьба. Полностью здоровый человек может заниматься в тренажерном зале. А люди с патологией опорно-двигательного аппарата занимаются плаваньем либо аквааэробикой.
3. Поддержание артериального давления на постоянном уровне – не выше 140 для систолического и 90 для диастолического. Для этого требуется систематическое лечение артериальной гипертензии – постоянный ежедневный прием препаратов, а не только в случаях повышения давления.
4. Нормализация функции щитовидной железы, почек, печени при хронических патологиях данных органо.
5. Избегание стрессовых ситуаций, а при невозможности их избежать – работа с психологом для снижения уровня тревожности.

Памятка по профилактике приобретенных пороков сердца

1. Ежедневно принимайте комбинации антигипертензивных средств, выписанных лечащим врачом.
2. Посещайте врача каждые три месяца для оценки эффективности назначенной терапии.
3. Принимайте бэта-блокаторов – бисопролола, метопролола, атенолола.
4. Ежедневно принимайте аспирин и статины – Розувастатин, Аторвастатин. Контролируйте липидограмму каждые 3 месяца.
5. Исключите попадание инфекций в организм, при их выявлении незамедлительно проводите санацию очагов хронического инфекционного процесса в организме.
6. Используйте антибиотики широкого спектра действия после оперативных вмешательств, стоматологический процедур – Амоксицилин, Цефалоспорины 3 поколения, Левофлоксацин.

Инфекционный эндокардит

Особой разновидностью приобретенного порока сердца является инфекционный эндокардит. Для него характерно быстрое начало и стремительное развитие. Инфекционный эндокардит может приводить к острой сердечной недостаточности и смерти человека.

Профилактика приобретенных пороков сердца инфекционного генеза состоит в следующем:

1. Отказ от приема инъекционных наркотических препаратов и наркотических средств в принципе.
2. Антибиотикопрофилактика после стоматологических и хирургических вмешательств – Цеалоспорины, Ципрофлоксацин, Левофлоксацин, Амоксицилин.
3. Лечение инфекционных процессов и санация очагов хронического воспаления.
4. Лечение хронического тонзиллита вплоть до удаления миндалин.
5. Диагностика и лечение пиодермии – гнойных прыщиков на коже.

Обязательным условием лечения инфекционного эндокардита является применение антибиотиков. Пациентам с нарастающей сердечной недостаточностью или неэффективностью лечения рекомендовано выполнение операции.

Не все проблемы с сердцем являются противопоказанием для беременности женщины. Однако при наличии структурных изменений сердца, повышается шанс формирования приобретенного порка сердца при вынашивании ребенка.

Профилактика пороков сердца у беременных женщин заключается в следующих действиях:

1. Прохождение профилактических осмотров у терапевта и кардиолога в период планирования беременности.
2. Обязательное выполнение эхокардиографии перед зачатием.
3. Лечение хронических патологий сердца до беременности.
4. При наличии структурных поражений сердечной мышцы или клапанов – решение вопроса о кардиохирургическом вмешательстве.

Патологии сердечнососудистой системы встречаются у взрослых и у детей. Когда формируется порок сердца, причины и профилактика у детей всегда связаны между собой.

1. Ангина или тонзиллит – одна из наиболее частых причин возникновения ревматизма и формирования порока сердца у ребенка.
2. Врожденные аномалии развития сосудов также могут приводить к формированию порока сердца. Для профилактики необходимо провести тщательное исследование сердечнососудистой системы ребенка после рождения.
3. Дисплазия соединительной ткани приводит к формированию клапанного порока сердца у ребенка. Для его предотвращения следует быстро выявить заболевания и провести лечение.
4. Инфекционный эндокардит также может встречаться у детей. Меры его профилактики такие же, как и у взрослых.

Если же меры профилактики не помогли предотвратить развитие или прогрессирование порока сердца, следующий этап — обращение за консультацией к кардиохирургу.

Не в каждом случае удается предотвратить развитие порока сердца. И если состояние возникло, человеку приходится не только лечить его, но и жить с ним. Наличие клапанных пороков сердца увеличивает шанс развития инфекционного процесса на них – формирование эндокардита. А инфекционный эндокардит, как было сказано выше, может быстро приводить к септическому шоку, острой сердечной недостаточности и летальному исходу.

Профилактика эндокардита при пороках сердца:

1. Отказ от приема наркотических веществ.
2. Выполнение стоматологических манипуляций в специализированных центрах, где проводится достаточная обработка и стерилизация инструментария.
3. Отказ от выполнения маникюра и татуировок в местах с сомнительной стерилизацией.
4. Антибиотикопрофилактика после оперативных вмешательств. Даже после экстракции зуба, или зашивания пореза.
5. Соблюдение правил личной гигиены.
6. Своевременное лечение острых и хронических инфекционных процессов.
7. Консультация кардиолога раз в полгода и выполнение инструментальным методов диагностики (ЭХО, КТ, МРТ) для оценки состояния клапанного аппарата.

Профилактические мероприятия также не всегда способны предотвратить развитие эндокардита. В случае появления заболевания, назначается консервативное лечение и решается вопрос о кардиохирургическом вмешательстве.

Содержание статьи

Оценивая состояние беременных с пороками сердца , а также решая вопросы о возможности сохранения беременности, ведении и лечении таких женщип, выборе метода родоразрешения, следует принимать во внимание: активность ревматического процесса, характер поражения сердца (форму порока сердца, его локализацию, степень структурных изменений и их выраженность), стадию недостаточности кровообращения, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и в первую очередь миокарда, состояние других органов и систем, сопутствующие заболевания и акушерскую ситуацию.

Активность ревматического процесса

Общепринятым в настоящее время является положение о том, что беременность и роды весьма неблагоприятно влияют на течение активного ревматического процесса и поэтому наличие его угрожает тяжелыми последствиями для здоровья женщин. У большинства женщин с пороками сердца, погибших в родах или после родов, на секции выявляется вяло текущий эндомиокардит. Он приводит к острой сердечно-сосудистой недостаточности (отеку легких) или к хронической прогрессирующей, часто необратимой декомпенсации, развитию тяжелых тромбоэмболических осложнений со множественными инфарктами легких, печени, селезенки, мозга. При активной фазе ревматизма увеличивается частота осложнений беременности и родов, существенно страдает плод и новорожденный.
Для ревматического кардита характерны одышка, сердцебиение, кардиалгия, повышение температуры, нарастающее увеличение размеров сердца, наличие перикардита, нарушение ритма, приглушение топов, систолический шум, нарастающий в динамике, появление или увеличение уже имевшейся недостаточности кровообращения, ускоренная СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, гипохромная анемия, понижение артериального давления.
Диагностика ревматического кардита у беременных связана с определенными трудностями, что вызвано двумя причинами:
1) у подавляющего большинства беременных женщин обострение ревматического процесса протекает как вяло текущий эндомиокардит, приобретая характер стертых и атипичных форм;
2) субфебрильная температура, тахикардия, кардиалгия, одышка, изменение аускультативных и перкуторных данных и другие признаки, на которых в основпом базируется диагноз эндомиокардита и терапевтической клинике, нередко отмечаются и у здоровых беременных. Эти изменения обусловлены теми сдвигами и сложными нейрогуморальными, гормональными, аллергическими и механическими факторами, которые имеют место при нормальной беременности.
Нужно учесть также, что и трактовка полученных аускультативных данных со стороны сердца сложна в связи с тем, что они во время беременности значительно изменяются. С одной стороны, часто исчезает и смазывается типичная мелодия клапанного порока сердца, имевшая место до беременности и вновь появляющаяся через некоторое время после родом. С другой стороны, во время беременности у многих женщин, как об атом говорилось выше, появляются дополнительные звуковые феномены (прежде всего шумы и изменение характера топов), которые, симулируя различные заболевания сердца, могут стать причиной серьезных ошибок.
В уточнении диагноза большое значение имеет правильно собранный анамнез с учетом всех перенесенных в прошлом заболеваний, главным образом ангины, и различных проявлений ревматизма.
Определенное диагностическое значение приобретает «ревматический» анамнез - снизь настоящего заболевания с предшествующей стрептококковой носоглоточной инфекцией, указания на семейный ревматизм. Лейкоцитов, превышающий 12 000, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, прогрессирующая анемия, СОЭ свыше 35-40 мм в 1 ч наряду с другими признаками свидетельствуют об обострении ревматизма. Баночная проба Вальдмана (определение содержания количества моноцитов в крови, взятой из пальца, до постановки лечебной банки и после нее) облегчает распознавание ревматических эндокардитов. При наличии эндотелиоза количество моноцитов в крови после снятия банки увеличивается более чем в 2 раза. Диагностику активной фазы ревматизма у беременных облегчают вспомогательные методы исследования.
Особенно большое значение в диагностике активного ревматического процесса имеют методы неспецифической иммунобактериологической и биохимической диагностики ревматического процесса.
Электрокардиография также значительно облегчает оценку поражения мышцы сердца в активной фазе ревматизма у беременных. Наиболее важным, нередко первым признаком ревматического кардита является нарушение предсердно-желудочковой проводимости. Удлинение интервала PQ (0,22-0,25 с против 0,12-0,18 с у здоровых) является важным дифференциально-диагностическим симптомом, свидетельствующим об активном ревматическом процессе.
Экстрасистолия также является одним из характерных признаков ревматического кардита. Однако следует помнить о возможности появления экстрасистол и у здоровых беременных женщин в результате сложных нейро-гуморальных и гормональных сдвигов в организме.
Ни один из методов исследования (лабораторных или инструментальных) в отдельности не дает абсолютных, строго специфических для диагноза активного ревматического процесса данных. Поэтому особое значение приобретает всестороннее обследование с учетом данных клиники и комплекса лабораторных, биохимических, иммунологических методов. Установив наличие активной фазы заболевания, следует определить степень активности и характер течения ревматизма. По классификации, предложенной А. И. Нестеровым, выделяют три степени активности процесса: I - минимальная активность, II - умеренно выраженная, III - максимальная, явно или ярко выраженная активность. Различают также 5 вариантов течения ревматизма: осгроо, подострое, затяжное или вялое, непрерывно рецидивирующее, латентное. Если на основании данных комплексного обследования можно предположить наличие обострения эндомиокардита или вяло текущего процесса, беременность следует прервать в ранние сроки (до 12 нед). Более того, учитывая, что и после исчезновения клинических проявлений ревматический процесс в сердце длится еще 7-8 мес, следует считать, что беременность противопоказана и в тех случаях, когда активный эндомиокардит имел место примерно в течение года до начала настоящей беременности. Если же активный ревматический процесс выявлен в более поздние сроки (после 12 пед беременности), надо срочно приступить к лечению такой беременной, примепнв весь арсенал средств комплексной антиревматической терапии.

Характер клапанного порока сердца

Акушеру-гинекологу в его практической деятельности чаще всего приходится наблюдать у беременных следующие клапанные пороки сердца.
Приобретенные пороки сердца (ревматической этиологии):
1) недостаточность митрального клапана;
2) сужение левого венозного отверстия (митральный стеноз);
3) комбинированный (сочетанный) митральный порок сердца: стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия и недостаточность митрального клапана (митральная болезнь);
4) аортальные пороки сердца: недостаточность аортальных клапанов, стеноз аорты или их комбинация;
5) различпые сложные и комбинированные пороки. Изолированная недостаточность трехстворчатого клапана наблюдается крайне редко, как осложнение пороков левого сердца. Присоединение ее значительно изменяет гемодинамику и ухудшает прогноз.
Врожденные пороки сердца и аномалии развития сердца и крупных сосудов:
1) незаращение боталлова протока;
2) изолированный стеноз легочной артерии;
3) дефект межпредсердной перегородки;
4) дефект межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова - Роже);
5) стеноз перешейка аорты (коарктация аорты).
Описаны единичные случаи беременности и родов при комплексе Эйзенменгера и тетраде Фалло Другие врожденные пороки сердца и особенно пороки с первичным цианозом у беременных практически но встречаются.
Акушерам все чаще приходится наблюдать беременных женщин, перенесших операцию на сердце, чаще всего - митральную комиссуротомию, аортальную или трикуспидальную вальвулотомию (операция на 2 или 3 клапанах) и в последнее время - протезирование клапанов.
По частоте среди пороков сердца у беременных первое место занимает недостаточность митрального клапана, второе - комбинированные (сочетанные) митральные пороки сердца. Врожденные пороки сердца у них встречаются значительно реже. При наличии только недостаточности митрального клапана декомпенсация наступает относительно редко, беременность и роды, как правило, протекают без осложнений и не ухудшают состояния больной. Наоборот, сужение левого атрио-вентрикулярного отверстия, то есть митральный стеноз в «чистом» виде или в сочетании с митральной недостаточностью, чаще других пороков осложняется при беременности нарушением кровообращения. Это объясняется тем, что компенсация при этом пороке, как известно, осуществляется слабой мускулатурой левого предсердия, что очень быстро приводит к повышению давления в малом круге кровообращения с последующим застоем в нем. Нередко развивается отек легких. Частыми осложнениями являются кровохарканье, мерцательная аритмия, эмболия в различные сосуды с образованием инфарктов (почек, селезенки, легких), закупорка мозговых артерий с развитием гемиплегии и др. Этот порок сердца у беременных является наиболее частой причиной смертельных исходов.
При аортальных пороках компенсация осуществляется за счет мощной мускулатуры левого желудочка. Поэтому у большинства беременных общее состояние не нарушается и декомпенсация, как правило, не развивается. Последняя имеет место в тех случаях, когда паблюдается выраженное диастолическое расширение левого желудочка. При сочетании аортального и митрального пороков сердца прогноз весьма неблагоприятный.
Влияние беременности на состояние женщин с врожденными пороками сердца определяется в первую очередь характером порока, механизмом компенсации при нем, функциональными способностями мышцы сердца и наслоившимся эндокардитом.
Если просвет (диаметр) и длина открытого артериального протока небольшие, как и при небольшом сужении легочной артерии, в случаях отсутствия легочной гипертензии и эндокардита беременность и роды протекают благоприятно. При изолированном небольшом дефекте межпредсердной или межжелудочковой перегородки, когда отсутствуют симптомы обратного сброса венозной крови, правожелудочковой недостаточности и легочной гипертонии, большинство больных благополучно переносят беременность. При выраженных врожденных дефектах показано прерывание беременности или хирургическая коррекция порока.
У больных с коарктацией аорты (II-III степени, сопровождающейся высокой артериальной гипертонией) во время беременности и особенно в родах могут иногда наблюдаться серьезные осложнения (разрыв аорты над местом сужения, кровоизлияния в мозг).
В связи с тем, что ведение беременности и родов у женщин с заболеваниями сердца в большой мере определятся характером поражения сердца, необходимо в каждом случае определить форму порока сердца и его выраженность.

Основные диагностические признаки приобретенных пороков

Недостаточность митрального клапана. Сердечный толчок смещен влево, разлитой, границы сердечной тупости увеличены влево, и в меньшей степени вверх, позднее вправо. I тон на верхушке ослаблен; систолический шум на верхушке, проводимый вверх и влево, отличающийся постоянством, акцент II топа на легочной артерии. Рентгенологически сердце увеличено за счет левого предсердия и левого (а позднее и правого) желудочка (талня сглажена). Максимальное артериальное давление нормальное или слегка повышено, минимальное - повышено. Электрокардиографически - в начале левограмма, при дальнейшем развитии заболевания - правограмма.
Сужение левого атрио-вентрикулярного отверстия.
Сердечный толчок ослаблен. Пресистолическое дрожание над верхушкой сердца («кошачье мурлыканье»), увеличение границ сердечной тупости вверх, а позднее вправо. Характерна аускультативная картина - I тон хлопающий, диастолический шум с пресистолическим усилепием (либо два шума - протодиастолический и пресистолический), раздвооние II тона на верхушке, акцент и раздвоение 11 тона на легочной артерии. Пульс малого наполнения, на левой руке часто слабее, чем на правой. Рентгенологически - митральная конфигурация сердца, то есть вследствие резкого увеличения левого предсердия и правого желудочка отмечается сглаженность талии сердечной тени и сужение ретрокардиального пространства. Электрокардиографически - увеличение и расщепление зубца Р (P-mitrale), правограмма (низкий зубец R и глубокий S в I отведении и высокий R и незначительный S в III отведении). Очень рано появляются одышка, цианоз, застойные хрипы в легких, нередко кровохарканье, застойная увеличенная болезненная печень и др.
Комбинированный (сочетанный) митральный порок сердца.
Клиническая картина зависит от выраженности той или иной формы поражения двустворчатого клапана, то есть от преобладания недостаточности митрального клапана или стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Мерцательная аритмия, цианоз, значительная одышка говорят о преобладании в клинической картине стеноза предсердно-желудочкового отверстия над недостаточностью клапана.
Недостаточность аортальных клапанов.
Бледность кожных покровов, пульсация каротид, подключичной артерии. Усиленный «куполообразный» верхушечный толчок. Скорый и высокий пульс (Pulsus celer et altus). Максимальное артериальное давление повышено, минимальное - понижепо (часто почти до нуля). Границы сердца смещены влево и впиз. Аускультативпо-диастолический шум на аорте, ослабленные I и II топы на аорте. Своеобразные звуковые явления над периферическими сосудами (ДВОЙНОЙ тон Траубе, ДВОЙНОЙ шум Дюрозье). Рентгенологически - аортальная конфигурация сердца. Электрокардиографически - выраженная левограмма (высокий Ri и глубокий Зш при низком Rm).
Стеноз аорты.
Верхушечпый толчок смещен влево и резко усилен. Систолическое дрожание в области восходящей аорты. Пульс - малый и медленный (Pulsus parvus et tardus). Полное несоответствие между усиленным верхушечным толчком и малым пульсом. Артериальное давление несколько понижено. Увеличение границ сердечной тупости влево и вниз. Аускультативно - систолический шум на аорте, который хорошо проводится по току крови. Ослабление I и почти полное отсутствие II тона на аорте. На ЭКГ выражена левограмма.
В связи с большой изменчивостью аускультативных данных у беременных довольно часто трудно решить вопрос о характере порока сердца и ого выраженности. Облегчает эту задачу метод фонокардиографии. Фонокардиография позволяет изучить протяженность и расположение тонов и шумов, их взаимоотношения и место в сердечном цикле, а также выявить неуловимые или плохо определяемые ухом звуковые феномены. Этот метод приобретает особое значение в дифференциации отдельных клапанных пороков, в частности стеноза митрального отверстия и недостаточности клапана.
Фонокардиография не только помогает отличить органические шумы от функциональных, обусловленных беременностью, выявить характер порока, по и позволяет определить выраженность его. Например, по данным большинства авторов при интервале R(Q) ЭКГ - I топ ФКГ более 0,08 с площадь митрального отверстия не превышает 1 см. Большие возможности представляет фонокардиография в диагностике врожденных пороков сердца у беременных. Аускультативно у беременных с врожденным пороком сердца трудно дифференцировать шумы, и расшифровать характер их можно часто только с помощью фонокардиографии. Следовательно, фонокардиографии в акушерской клинике принадлежит важная роль: она позволяет уточнить диагноз, правильно интерпретировать аускультативные данные, что чрезвычайно важно при решении ряда вопросов диагностики и лечения заболеваний сердца у беременных; она безвредна и необременительна.

Недостаточность кровообращения у беременных с заболеваниями сердца

В соответствии с классификацией, предложенной Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко, различают три стадии недостаточности кровообращения.
В первой стадии недостаточность кровообращения проявляется только легкой утомляемостью, одышкой, сердцебиением во время или после работы, при какой-либо интоксикации или инфекционном заболевании. Обычно в покое эти расстройства быстро проходят, хотя, например, пульс выравнивается медленнее, чем обычно.
Во второй стадии расстройство кровообращения возникает и при самой легкой работе и даже в состоянии покоя, причем нередко бывает длительным. В этой стадии могут быть установлены парушения функции многих органов, гемодинамики и обмена веществ. Расширение сердца за счет миогенной дилатации, застойные явления в легких, увеличенная застойная печень, отеки, повышение венозного давления и другие объективные данные, которые могут быть выражены в различной степени, характеризуют эту стадию недостаточности кровообращения. Больные с этой стадией сердечно-сосудистой недостаточности подразделяются на две группы: II А и II Б.
К группе II А относятся больные, у которых тахикардия и умеренная одышка выражены даже в состоянии покоя. Имеются отеки конечностей, небольшой цианоз, умеренное увеличение печени, но нет еще явлений глубокого нарушения гемодинамики во всей сосудистой системе.
У больных с недостаточностью кровообращения II Б все перечисленные явления выражены более резко: значительная одышка и цианоз, тахикардия, застойные явления во внутренних органах - легких (кашель, одышка, кровохарканье, наличие хрипов), печени (увеличение и болезненность), желудочно-кишечном тракте (диспоптические явления), ночках (протеинурия), скопление жидкости в серозных полостях (асцит, гидроторакс), общая анасарка. Отеки у сердечных больных возникают в результате затруднения оттока крови и лимфы, застойных явлений, задержки хлористого натрия в тканях.
Следует, однако, помнить, что и у здоровых женщин во второй половине беременности могут наблюдаться отеки. С другой стороны, нужно иметь в виду, что задержка даже значительных количеств жидкости в организме (до 5 л) вследствие парушения кровообращения сравнительно долгое время может оставаться незамеченной. Поэтому большое значение приобретает систематическое взвешивание и измерение суточного диуреза у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Наконец, третья, конечная стадия недостаточности кровообращения характеризуется том, что все описанные явления выражены в максимальной степени и свидетельствуют о резких необратимых изменениях и развитии дистрофических процессов не только в сердце, но и в других органах и тканях. Глубоко нарушены обмен веществ, функция и морфологическая структура всех органов. Эту стадию нарушения кровообращения Н. Д. Стражеско называет терминальной, дистрофической, или кахектической.
Нарушение кровообращения может возникнуть при любой форме поражения клапанного аппарата сердца, эндокарда или миокарда. Чаще всего оно развивается при наличии стеноза левого венозного отверстия («чистого» или в комбинации с недостаточностью митрального клапапа).
В свете современных представлений основной причиной возникновения сердечной недостаточности является ревматический эндомиокардит. Декомпенсации у беременных с заболеванием сердца развивается чаще всего во второй половине беременности между 28-й и 32-й неделями, когда гемодинамические условия паиболее тяжелые. Недостаточность кровообращения в большинстве случаев во время беременности развивается постепенно и длительно. Чрезвычайно важно не просмотреть признаков начинающегося расстройства кровообращения. Разумеется, чем ранее обнаружены симптомы нарушения кровообращения, тем легче и успешнее борьба с ним.

Функциональное состояние миокарда

Исход беременности и родов у женщин с заболеваниями сердца в большой степени определяется состоянием сердечной мышцы. Очень важно поэтому но только оценить функциональное состояние миокарда при нервом обращении беременной, но и определить, каким оно будет к концу беременности, к родам.
Определение функционального состояния миокарда у беременных, страдающих ревматизмом, представляет известные трудности. Появление «сердечных» жалоб и признаков расстройства кровообращения (одышка, сердцебиение, отеки, расширение поперечника сердца и др.) является в ряде случаев не выражением слабости миокарда или его функциональной неполноценности, а проявлением тех сложных нейро-гуморальных, гормональных и механических факторов (высокое стояние диафрагмы), которые имеют место при беременности и у здоровых женщин. Поэтому для выявления ранних признаков сердечно-сосудистой недостаточности, функциональной неполноценности миокарда у беременных, а также для оценки резервных и адаптационных возможностей матери и плода необходимо проводить ряд дополнительных исследований.
Гемодинамические показатели.
Наиболее распространенными тестами, характеризующими состояние гемодинамики, являются скорость кровотока, артериальное и венозное давление, частота пульса, систолический и минутный объемы, количество циркулирующей крови. При развивающейся сердечной недостаточности увеличивается масса циркулирующей крови, изменяется скорость кровотока, учащается пульс, повышается венозное давление и минутный объем. Однако каждый из этих показателей сам по себе имеет относительное значение и только совокупность их в сопоставлении с данными тщательного клинического наблюдения позволяет сделать правильную оценку состояния больной и служит основанием для выбора правильного лечения. Особое значение у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы приобретают широко применяемые в кардиологической клинике инструментальные методы исследовании - электрокардиография, баллистокардиография, векторкардиография, фонокардиография, поликардиография. Характер электрокардиографических, а также баллисто-вектор-фонокардиографических данных определяется, как уже указывалось, с одной стороны, наличием патологии сердечно-сосудистой системы, а с другой - самой беременностью, то есть обусловленными ею гемодинамическими сдвигами.
Наиболее частыми электрокардиографическими признаками ревматического миокардита являются: изменение синусового ритма (синусовая аритмия, тахикардия или брадикардия), нарушение предсердно-желудочковой проводимости от небольшого удлинения интервала PQ до полной блокады, блокада ножек пучка Гиса, изменение желудочкового комплекса QRS, увеличение систолического показателя, признаки нарушения коронарного кровообращения (смещение ST от изолинии, изменение Т и др. Нередко наблюдаются экстрасистолия и мерцательная аритмия (при митральном стенозе и ревматическом кардиосклерозе).
Баллистокардиография - метод регистрации движений тела, обусловленных деятельностью сердца и движением крови по сосудам,- позволяет судить о механической работе сердца, о силе сокращения, скорости изгнания, о систолическом объеме сердца. БКГ отражает основную пропульсивную сократительную силу миокарда. Баллистокардиографическими признаками поражения миокарда являются: снижение максимальной скорости тела (МСТ), удлинение расстояния ПК, увеличение соотношения JK/IJ, появление выраженных степеней изменения по Броуну. Изменения БКГ отвечают степени поражения миокарда и часто появляются еще до клинических проявлений сердечно-сосудистой недостаточности. В этом большое диагностическое и прогностическое значение этого метода в акушерской практике.
Большое значение в оценке состояния сердечной мышцы имеет векторкардиография - метод исследования, позволяющий изучить пространственную динамику электрического поля сердца. При вовлечении в процесс миокарда нарушаются основные свойства его - возбудимость, проводимость и сократительная функция, а также биоэлектрические процессы (деполяризация и реполяризация), что находит свое отражение также на БКГ: меняется форма петли, появляются дополнительные петли, изменяется трасса петли, отмечается деформация петли, увеличивается угол между максимальным вектором петли QRS и Т (до 40-45° вместо 10-30° в норме).
Фонокардиографическими признаками поражения миокарда является изменение формы I тона (он становится более растянутым и низкочастотным), появление III тона и др.
У беременных с сердечно-сосудистой недостаточностью имеются отчетливые признаки гипоксии. Изменяется легочное дыхание, дыхательные свойства крови и тканевой кислородный режим. При декомпенсированных пороках сердца у беременных снижается ЖЕЛ, уменьшается максимальная вентиляция легких, изменяются частота, глубина и минутный объем дыхания, ухудшается использование кислорода вдыхаемого воздуха, падает содержание углекислоты в альвеолярном воздухе и в крови, уменьшается насыщение кислородом артериальной крови, увеличивается процент утилизации кислорода тканями и артерио-венозное различие по кислороду, нарастает содержание недоокисленных продуктов метаболизма, увеличивается время ликвидации кислородного долга и коэффициент восстановления.
Изучение функционального состояния сердечно-сосудистой системы позволяет определить резервные возможности организма беременной с заболеваниями сердца, ставить прогноз и помогает в решении основных вопросов ведения и лечения таких больных.

Состояние различных органов и систем

Особое значение имеет комплексное обследование беременных. При этом чрезвычайно важно не только диагностировать наличие у больной того или иного заболевания сердца, определить фазу и активность процесса, его течение, по и в каждом отдельном случае оценить функциональное состояние различных органон и систем, их резервные и адаптационные возможности. В этом плане большое значение имеет комплексное применение современных методов определения кардио- и гемодинамики (ЭКГ, ФКГ, БКГ, ВКГ, ПКГ, изучение гемодинамики «красочным методом» и др.), газового состава артериальной и венозной крови, кислотно-щелочного равновесия, физической работоспособности, кислородного снабжения тканей, функционального состояния легочно-дыхательного аппарата, а также различных органов (печени, почек, коры надпочечников), электролитного, ферментного, витаминного и гормонального баланса; иммунологические, биохимические и генетические исследования. Современные методы исследования функционального состояния организма беременной должны широко использоваться в клинике для решения вопроса о возможности продолжения беременности, выработки тактики ведения беременности и родов у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Сопутствующие заболевания и акушерская ситуация

Для беременной с заболеванием сердца неблагоприятным является наличие туберкулеза, гипертонической болезни, заболеваний почек, крови.
Различного рода осложнения беременности и родов также могут обострить заболевание сердца и способствуют возникновению декомпенсации. Поэтому исключительного внимания требуют женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, у которых беременность и роды осложняются нефропатией, гипертонией, предлежанием детского места, кровотечением, женщины с узким тазом, многоплодием, многоводием, неправильным положением плода и т. д.

Ведение беременности и родов при пороках сердца

Женская консультация должна взять под строгое диспансерное наблюдение каждую беременную, у которой выявлено заболевание сердечно-сосудистой системы. Для уточнения диагноза, оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы необходимо (вплоть до госпитализации) углубленно обследовать каждую беременную, применяя современные методы исследования и привлекая к консультации врачей смежных специальностей.
Беременные с заболеваниями сердца должны наблюдаться врачом женской консультации не реже 1 раза в месяц в первой половине беременности и 1 раз в 2 нед во второй ее половине, а с 32-34-й недели беременности - еженедельно. При обострении или ухудшении состояния осмотр осуществляют значительно чаще, по показаниям.
Всех женщин, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, целесообразно в течение беременности госпитализировать на профкойку 3 раза: 1. В ранние сроки беременности (7-8 нед) для уточнения диагноза, функциональной характеристики, выяснения степени активности ревматического процесса и решения вопроса о возможности продолжения беременности или необходимости ее прерывания. 2. В 25-32 нед беременности в период наиболее неблагоприятных гемодинамических условий и максимальной нагрузки на сердечно-сосудистую систему для проведения соответствующей кардиальной терапии. 3. За 2-3 нед до родов - для подготовки беременных к родам, выработки плана ведения родов, проведения соответствующей кардиальной и антиревматической терапии.
Всякое обострение ревматического процесса, появление малейших признаков сердечно-сосудистой недостаточности, присоединение токсикоза, повышение артериального давления свыше 140 мм рт. ст., ухудшение общего состояния, появление других осложнений являются показаниями для госпитализации в палату или отделение патологии беременности. Госпитализацию беременных с нарушением кровообращения необходимо проводить немедленно в порядке оказания неотложкой помощи.
Длительное стационарное лечение особенно показано беременным с текущим эндомиокардитом.
Показания к прерыванию беременности при пороках сердца. Вопрос о возможности сохранения беременности или необходимости ее прерывания у женщин с пороками сердца, как уже указывалось, следует решать с учетом характера порока, его выраженности, функционального состояния миокарда, стадии парушения кровообращения и степени активности ревматического процесса. При решении вопроса о допустимости беременности после комиссуротомии необходимо оценивать эффективность операции, ориентироваться на величипу расширенного отверстия и учитывать функциональную способность миокарда. Особо следует фиксировать внимание на рецидивах ревматизма и нарушении кровообращения, имевших место после операции. Не следует забывать о возможности рестеноза после операции и повторных ревматических атак.
Беременность противопоказана:
1. При активации ревматического процесса (обострение эндомиокардита) или в случаях, когда активный процесс имел место в течение года до начала настоящей беременности. Наличие малейших признаков обострения эндокардита в течение последнего года является показанием для прерывания беременности, независимо от формы порока сердца и его выраженности. Это, как указывалось, объясняется тем, что беременность провоцирует вспышку эндокардита, оказывает весьма неблагоприятное влияние на его теченио, приводит нередко к летальному исходу. Эндокардит является наиболее частой причиной смерти беременных с пороками сердца.
2. При любой форме анатомического поражения клапанов, если оно сопровождается функциональной неполноценностью миокарда или имеют место явления недостаточности кровообращения. Следует также принимать во внимание наличие расстройства компенсации в прошлом (в том числе и при прежних беременностях).
3. При комбинированных митральных пороках сердца с преобладанием стеноза (или при «чистом» стенозе)Беременность противопоказана при сочетании митрального стеноза с другими пороками, особенно при аорто-митральном пороке, так как нарушения функции сердечно-сосудистой системы усиливаются, суммируются и выражаются в большей степени, чем при каждом из этих пороков в отдельности.
При наличии митрального стеноза большое значение имеет его стоиень, для определения которой используется применяемая в практике грудной хирургии классификация Бакулева-Дамир. Если при I степени стеноза по этой классификации беременность можно разрешить, при II - только условно под тщательным наблюдением и контролем, то III, IV и V степень стеноза являются прямым противопоказанием.
4. При коарктации аорты.
5. При врожденных пороках, если имеются цианоз, признаки парушения кровообращения или легочной гипертонии.
6. После митральной комиссуротомии в случае малой эффективности операции, наличии рестеноза, активного ревматического процесса, признаков неустойчивой компенсации или функциональной неполноценности миокарда.
7. При остром миокардите, коронарите, коронарной недостаточности с частыми приступами стенокардии и инфаркте миокарда.
8. При наличии у больной одновременно и других заболеваний (крови, печени, почек, хронических инфекций), а также суженном тазе.
Беременность не противопоказана при наличии недостаточности митрального клапана или аортальных пороков в неактивной фазе ревматического процесса без каких-либо явлений нарушения кровообращения. Во всех сложных, сомнительных и неясных случаях вопрос о возможности продолжения беременности может быть решен только после тщательного обследования в условиях стационара.
В случае категорического отказа женщины от прерывания беременности или при обращении ее к врачу в более поздние сроки необходимо обеспечить систематическое врачебное наблюдение и высококвалифицированную помощь специалистов.
Какую же позицию должны занять акушер и терапевт при наличии у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы беременности больших сроков? Решить этот трудный и сложный вопрос можно лишь при строгом индивидуальном подходе.
У больных с заболеванием сердца прерывание беременности любым способом в поздние сроки представляет не меньшую, а иногда большую опасность, чем самопроизвольные роды или роды с помощью бережного акушерского вмешательства. Поэтому необходимо всеми возможными способами стараться вывести больную из тяжелого состояния, не прибегая к искусственному прерыванию беременности. Лишь в том случае, если комплексное лечение не дает эффекта и восстановить компенсацию невозможно, а явления расстройства кровообращения, несмотря на лечение, нарастают, необходимо прервать беременность независимо от срока. Если больная впервые поступает в акушерский стационар с острыми явлениями недостаточности кровообращения (или при резком ухудшении состояния сердечно-сосудистой системы и угрозе отека легких), необходимо провести активную терапию, вывести больную из тяжелого состояния и затем только приступить к наиболее щадящему родоразрешению в оптимальных условиях.
При всякой активации ревматического процесса строгий постельный режим является обязательным. Точно так же появление признаков расстройства кровообращения служит показанием для перевода беременной на постельный режим, предпочтительно в условиях стационара.
В лечении беременных с заболеваниями сердца большое значение имеет рациональное питание, которое следует назначать с учетом многообразных нарушений обмена веществ у таких больных и особенностей, обусловленных непосредственно беременностью. Общий калораж не должен превышать 2600-2800 ккал. Необходимо обеспечить достаточное введение витаминов как с пищевыми продуктами (овощи, фрукты, соки, рыбий жир), так и в виде лечебных препаратов - аскорбиновая кислота, витамины группы В (тиамин, рибофлавин, пиридоксин, циапкобаламин, пангамат кальция, фолиевая кислота), никотиновая кислота и др.
Для лечения ревматизма у беременных в настоящее время широко применяют амидопирин (пирамидон) 0,5 г 3 раза в сутки, бутадион - 0,12-0,15 г 3 раза в сутки, анальгин - 0,5 г 3 раза в сутки, ацетилсалициловую кислоту (аспирин) - 0,5 г 4 раза в сутки. Назначение антибиотиков при ревматизме у беременных целесообразно главным образом при наличии у них очагов инфекции.
При остром ревматическом процессе и его выраженной активности, не поддающихся обычной антиревматической терапии, применяют комплексную терапию, включающую стероидные гормоны,- преднизон или преднизолон. Преднизон и преднизолон обладают более выраженным и эффективным действием, чем кортизон, и значительно реже вызывают побочные явления и осложнения. Лечение начинают с 20 мг преднизолона в сутки (по 5 мг 4 раза в день) с последующим снижением дозы до 5 мг в сутки. Курс лечения рассчитан на 1 мес (200-300 мг). Опыт отдела экстрагенитальных заболеваний Киевского научно-исследовательского института педиатрии, акушерства и гинекологии свидетельствует о том, что стероидные гормоны у тяжелобольных с обострением эндомиокардита и перикардита, выраженным генерализованным ревматическим васкулитом и явлениями сердечно-сосудистой недостаточности дают хороший эффект и позволяют довести беременность до благополучного исхода. Стероидные гормоны можно назначать только в условиях стационара, под строгим контролем клинических и лабораторных исследований и данных о функциональном состоянии коры надпочечников. Не рекомендуется назначать эти препараты в первом триместре беременности, учитывая возможность отрицательного влияния гормонов, антибиотиков и салицилатов на плод в период органогенеза.
Чрезвычайно важно индивидуально для каждой больной подобрать наиболее эффективно действующие на нее сердечные гликозиды. Последние применяют в сочетании с хлористым калием под контролем состояния больных и электрокардиографических данных.
В Киевском научно-исследователъском институте педиатрии, акушерства и гинекологии разработаны и внедрены схемы дифференцированного лечения беременных, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, с учетом основного заболевания, срока и осложнений беременности, воздействия медикаментов на плод. В комплексную терапию включены не только антиревматические, кардиальные пли гипотензивные препараты, но и средства, направленные на нормализацию нарушенного функционального состояния различных органов и систем, обменных процессов, борьбу с гипоксией и ацидозом, повышение неспецифической реактивности и устойчивости матери и плода к вредным воздействиям, профилактику внутриутробной асфиксии плода. К ним относятся, в частности, глюкоза (40%-40-50 мл), бикарбонат натрия (под контролем показателей кислотно-щелочного равновесия), комплекс витаминов С и В (Bi, В2, Вз, Вб, В15), фолиевая и никотиновая кислоты, витамин Е, аминокислоты (глютаминовая кислота 0,25 г 3 раза в сутки, метионин 0,5 г 3 раза в сутки), АТФ (1 мл), кокарбоксилаза (100 мг) и «адаптогены» (нентоксил 0,2 г 3 раза в сутки). Наш опыт свидетельствует о большой эффективности такой терапии, благоприятном влиянии ее на течение основного заболевания, беременности и родов, состояние плода и новорожденного.
В период беременности и после родов довольно часто происходит обострение ревматического процесса. В целях профилактики следует во время беременности санировать все местные инфекционные очаги (хронический тонзиллит, кариес зубов, воспалительные процессы печени и желчных путей и т. д.).
Необходимо проводить профилактическое противорецидивное лечение всех беременных, страдающих пороками сердца, независимо от формы и стадии процесса. Наиболее целесообразно, как показал наш опыт, назначать всем беременным 2-3 курса лечения по 2-3 нед каждый: после первого триместра беременности, в конце ее и с первых же дней послеродового периода: амидопирин (пирамидон) - 0,5 г 3 раза в день и бициллин-3- 600 000 ЕД внутримышечно 1 раз в неделю в течение 5-6 нед.
Подготовка к родам.
Огромное значение для благоприятного исхода беременности у женщин с заболеваниями сердца имеет тщательная подготовка к родам. Таких больных, даже при нормальном течении беременности и удовлетворительном состоянии, следует госпитализировать в акушерский стационар (отделение или палаты патологии беременности) за 2-3 нед до родов для проведения соответствующей кардиальной и антиревматической терапии.
Чрезвычайно полезным мероприятием при заболевании сердца у беременной и роженицы является систематическое обогащение организма кислородом, глюкозой, аскорбиновой кислотой. Ибо как мать, так и плод при наличии у матери сердечно-сосудистого заболевания, особенно с расстройством кровообращения, страдают от гипоксемии. Это хроническое состояние само по себе крайне вредно отражается на состоянии центральной нервной системы матери и плода. Во время родов гипоксемия значительно усиливается, и у плода нередко развивается внутриутробная асфиксия, что диктует необходимость проведения соответствующих мер профилактики и терапии внутриутробной асфиксии.
Большое положительное значение имеет психопрофилактическая подготовка к родам. У беременных должен быть создан положительный эмоциональный фон: отсутствие страха, томительного ожидания неизвестности, неуверенности в своих силах, в функциональных способностях своего сердца, боязни за себя и за своего ребенка.
Выбор метода родоразрешения и ведение родов. При поступлении больной в стационар акушер и терапевт совместно намечают план ведения родов. При этом следует учитывать не только состояние сердечно-сосудистой системы, но и акушерский статус, особенно те моменты, которые могут осложнять или удлинять родовой акт. С наступлением активной родовой деятельности, когда ясна реакция сердечно-сосудистой системы на схватки, план ведения родов пересматривают. При появлении изменений в состоянии роженицы вносят соответствующие коррективы в план ведения родов.Если после каждой схватки число сердечных сокращений увеличивается больше чем на 20 ударов, число дыханий превышает 22-24, появляются цианоз, одышка, кашель, хрипы в легких, это свидетельствует о нарастании сердечной слабости и указывает на необходимость принятия срочных мер в терапевтическом и акушерском плане.
У рожениц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы наиболее ответственным и опасным является конец второго и начало третьего периода родов. Во втором периоде создаются условия для чрезмерного перенапряжения сердца, но основной момент - это значительное и внезапное повышение кровяного давления во время потуг и резкое падение его в паузах. Часто наблюдаемая при этом тахикардия может ухудшить и без того напряженную деятельность сердца.
Непосредственно после рождения ребенка возникает новая опасность: в брюшной полости резко надает давление и кровеносные сосуды быстро, почти внезапно переполняются кровью, что приводит к резкому изменению гемодинамического состояния организма. Необходимость быстрой приспособляемости к новым условиям кровоснабжения требует большого напряжения сердечно-сосудистой системы и прежде всего регулирующих ее деятельность нервных аппаратов. Больное сердце не всегда способно справиться с этими требованиями. В результате резкого изменения гемодинамики и нарушения деятельности нервных механизмов регуляции и корреляции кровообращения может наступить острое расстройство кровообращения.
У беременных с недостаточностью митрального клапана или с комбинированным митральным пороком, где имеет место преобладание недостаточности клапана над слабо выраженным стенозом левого венозного отверстия, при полной компенсации и хорошем функциональном состоянии миокарда роды, как правило, проводят консервативно, через естественные родовые пути. При стенозе левого венозного отверстия («чистом» или при комбинированном митральном пороке с преобладанием стеноза) и тем более при нарушении кровообращения, хотя бы слабо выраженном, показано выключение периода изгнания путем наложения щипцов. При наличии сердечно-сосудистой недостаточности независимо от формы поражения клапанов сердца или миокарда безусловно показано выключение второго периода. Это относится в полной мере также и к тем женщинам, у которых при предшествовавших родах или в послеродовом периоде наблюдались явления нарушения кровообращения.
Вообще выключение потужного периода, являющегося наиболее опасным для роженицы, следует считать показанным:
1) при наличии митральной болезни с преобладанием стеноза,
2) при недостаточности кровообращения, независимо от формы порока,
3) при врожденных пороках сердца,
4) при эндокардитах,
5) после митральной комиссуротомии.
В тех случаях, когда по каким-либо причинам щипцы не были наложены, производят перинеотомию для ускорения врезывания и прорезывания предлежащей части плода.
К кесареву сечению у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы следует прибегать почти исключительно при соответствующих акушерских показаниях (узкий таз, предлежание плаценты и т. д.), то есть тогда, когда к заболеванию сердца присоединяется еще и акушерская патология, не позволяющая рассчитывать на быстрое окончание родов через естественные родовые пути. Исключение составляет коарктация аорты II-III степени (при ее наличии следует проводить кесарево сечение).
Частым и грозным осложнением в родах у беременных с митральным пороком сердца является отек легких. Он наблюдается главным образом в начале родовой деятельности (в связи с тем, что при каждой схватке увеличивается количество циркулирующей крови, поступающей из сокращающейся матки) или во время потуг, когда на сердечно-сосудистую систему приходится максимальная нагрузка. Отек легких может развиваться и в третьем периоде родов, когда вследствие быстрого изменения внутрибрюшного давления и опорожнения матки наступает резкое изменение гемодинамики, к которому больное сердце не может адаптироваться. Определенное значение в возникновении отека легких у таких больных, кроме острой слабости миокарда, имеют такие факторы, как выраженная анемия в связи с большой кровопотерей, увеличение проницаемости легочных сосудов, как следствие ревматического васкулита, повышение давления в легочной артерии и глубокая диспротеинемия. Признаками отека легких у беременных являются одышка, переходящая в удушье, кашель, обильные влажные хрипы, часто слышимые на расстоянии, бледность и цианоз губ, частый малый пульс, появление пенистой розовой (окрашенной кровью) мокроты.
Очень важно, чтобы весь персонал акушерского отделения был хорошо знаком с ранними признаками этого грозного осложнения, а родильный зал снабжен всем необходимым для оказания ургентной помощи. Тактика акушера должна быть различной в зависимости от того, когда (в каком периоде родов) развился отек легких.
Если отек легких начался в первом периоде родов (при первых схватках), не следует форсировать роды. Целесообразно, наоборот, постараться приостановить роды, применить весь арсенал средств дли борьбы с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, вывести больную из состояния отека легких и лишь после этого ставать вопрос о наиболее бережном родоразрешении в зависимости от акушерской ситуации. Если отек легких развивается во втором периоде родов, акушерская тактика должна быть иной: следует как можно быстрее родоразрешить женщину, лучше всего (нри наличии условий) путем наложения щипцов и в то же время проводить интенсивные мероприятия по выведению больной из этого состояния. В третьем периоде родов срочно проводят все лечебные мероприятия по борьбе с отеком легких.
Лечение отека легких у беременных проводится в соответствии с общими правилами: положение роженицы сидя, жгуты на конечности, банки, горчичники, камфора, коразол или кордиамин, внутривенное вливание строфантина (0,05% раствора 0,5-0,7 мл на 40% растворе глюкозы) либо коргликона (0,06%)-0,5-0,7 мл). При отсутствии строфантина в ампулах можно использовать спиртовую настойку строфанта: к 20 мл 40% глюкозы добавляют 3 капли настойки строфанта и смесь медленно вводят в вену. Следует, однако, помнить, что если больная длительное время до родов получала препараты дигиталиса, то вводить строфантин нельзя. При развитии острой сердечно-сосудистой недостаточности в таких случаях следует внутримышечно вводить 1 мл дигален-нео или дигипурата. Целесообразно одновременно со строфантином вводить внутривенно эуфиллин или диафиллин (2,4% -5-10 мл). Эти препараты способствуют снижению давления в малом круге кровообращения, расширяют коронарные сосуды, улучшают почечный кровоток. Обязательно обильное вдыхание кислорода с парами этилового спирта через носовой катетер. Внутривенно вместе с глюкозой, сердечными гликозидами и диафиллином вводят кокарбоксилазу (100-200 мг), витамины (Bi и С). При решении вопроса о кровопускании всегда следует помнить о возможности большой кровопотери в последовом и послеродовом периоде. Однако если, несмотря на проводимую терапию, быстро развиваются явления отека легких, следует провести кровопускание (300-400 мл). В последние годы для борьбы с отеком легких используют и ганглиоблокаторы, обладающие способностью прерывать поток сосудосуживающих импульсов на уровне вегетативных ганглиев.
В случаях неэффективности медикаментозной терапии показана срочная операция на сердце - митральная комиссуротомия по жизненным показаниям.
Большая кровопотеря ухудшает состояние родильниц, способствует возникновению декомпенсации, обострению ревматического процесса и ухудшению общего состояния. Поэтому при кровопотере в послеродовом периоде в количестве свыше 400 мл рекомендуется переливание крови одноименной группы (лучше капельно) или плазмы. Одновременно подкожно вводят 5% раствор глюкозы (500 мл).Послеродовой период.
С окончанием родового акта опасность осложнений не может считаться ликвидированной. Как известно, иногда больная, благополучно перенесшая беременность и роды, погибает в послеродовом периоде. Смерть наступает чаще всего вследствие обострения эндомиокардита, легко возникающего на почве любой интеркуррентной инфекции, на фоне пониженной сопротивляемости организма. Воспалительные и дегенеративные изменения миокарда, а также резкое переутомление его в период беременности и родов ведут часто к тяжелой упорной декомпенсации, не поддающейся самой интенсивной терапии. Весьма часто возникают в этот период тромбоэмболические осложнения вследствие выраженного васкулита и недостаточности кровообращения. Вот почему ведению послеродового периода у родильницы с заболеваниями сердечно-сосудистой системы должно уделяться особое впимание.
Необходим строгий и длительный постельный лечебно-охранительный режим, тщательный уход, полный покой, продолжительный сон, строгий контроль за функциями почек, кишечника, печени, легких, состоянием кожных покровов, профилактические мероприятия по предупреждению инфекции. Обязательным в этом периоде является проведение полного курса антиревматической терапии и назначение кардиальных средств.
В связи с большой частотой тромбоэмболических осложнений, особенно при митральных стенозах, осложненных мерцательной аритмией, васкулитом, застойными явлениями в легких, необходимо профилактическое применение с первых же дней послеродового периода, под контролем протромбинового времени, небольших доз антикоагулянтов (пелентана 0,15-0,3 г 1-2-3 раза в день, фенилина 0,03 г 1-2 раза в день, синкумара - по 1 таблетке - 2 мг 1-2-3 раза в день).
Отмечено, что после операции кесарева сечения нередко наблюдается вялое заживление операционной раны, иногда расхождение швов. Поэтому снимать швы следует иа 2-3 дня позже, чем это обычно принято. Выписывают родильниц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы не ранее чем через 2 нед. после родов, даже при вполне благоприятном течении послеродового периода.

Распространенность ВПС среди беременных женщин составляет 0,15-0,2%, причем эта цифра постоянно растет во всем мире. Если соотношение приобретенных и врожденных пороков у беременных в развитых странах в 50-60-х гг. ХХ ст. составило 25-30:1, то в 70-80-х гг. оно достигало уже 1,5-3:1, а в 90-х – 1:1. В специализированном кардиологическом отделении для беременных Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины в 1997 г. впервые число больных с ВПС превысило число женщин с приобретенными пороками, и с тех пор соотношение в пользу ВПС ежегодно увеличивается. В настоящее время ВПС составляют не менее 30% всех органических заболеваний сердца у беременных.

Согласно многолетним наблюдениям, наиболее часто среди ВПС у беременных встречается:

ДМПП, реже ДМЖП;

стеноз легочной артерии;

стеноз устья аорты;

тетрада Фалло;

коарктация аорты и другие пороки.

Среди последних наблюдались субаортальный стеноз, дефект аортолегочной перегородки, АВСД, аномалия Эбштейна, корригированная транспозиция магистральных сосудов, синдром Марфана, врожденные аномалии митрального клапана, аномалии коронарных артерий, различные сочетания пороков.

Приведенная выше структура ВПС у беременных достаточно постоянна, мало меняется с годами и в целом соответствует известному распределению ВПС среди взрослых. Однако помимо больных с неоперированными пороками, в кардиоакушерской клинике многочисленную группу составляют беременные, перенесшие хирургическую коррекцию различных ВПС. В течение последних 20 лет наблюдались более 1000 таких женщин. Стоит отметить, что, во-первых, число их неуклонно растет, давно превышая число беременных с неоперированными пороками, во-вторых, структура существенно меняется. Так, в последние годы значительно возросло число беременных женщин, которые перенесли малоинвазивные рентгенэндоваскулярные вмешательства, появились больные после коррекции сложных ВПС, с имплантированными биологическими протезами клапанов, после так называемой гемодинамической коррекции. Напротив, в кардиоакушерской клинике практически нет женщин, перенесших паллиативные операции по поводу тетрады Фалло, значительно уменьшилось число больных после открытой легочной вальвулотомии, с искусственным механическим трехстворчатым клапаном и некоторые другие. Структура оперативных вмешательств, проведенных женщинам до наступления беременности, продолжает быстро и существенно изменяться, и нет сомнения, что в недалеком будущем будут рожать больные, перенесшие в неонатальном периоде анатомическую коррекцию транспозиции магистральных сосудов, больные с легочными кондуитами, после операции Ross и т.д.

Проблема ВПС и беременности сегодня является не только чрезвычайно актуальной и значимой, но и достаточно острой. Это обусловлено тем, что наиболее высокие цифры материнской летальности отмечаются именно при ВПС. Даже в странах с очень высоким уровнем развития медицины летальность беременных женщин, рожениц и родильниц составляет при синдроме Эйзенменгера 30-50%, цианотических ВПС – около 20%, аномалии Эбштейна – 16%, синдроме Марфана – 5,1%. При этом синдром Эйзенменгера остается патологией с самой высокой материнской смертностью не только среди всех сердечно-сосудистых заболеваний, но и вообще среди всех болезней, встречающихся у беременных женщин.

Беременность и роды, как правило, ухудшают течение ВПС, что проявляется нарастанием сердечной недостаточности, появлением аритмий, усилением гипоксемии, иногда тромбоэмболическими осложнениями, инфекционным эндокардитом. С другой стороны, течение беременности, родов и послеродового периода при многих ВПС чаще осложняется невынашиванием, токсикозами, патологией родовой деятельности, гнойно-воспалительными заболеваниями.

Влияние ВПС на плод

Очень важным аспектом проблемы является влияние ВПС на плод. При большинстве «бледных» пороков дети внутриутробно развиваются нормально и шансы на рождение здорового потомства высоки. Вместе с тем при гипоксемии, а также при выраженной сердечной недостаточности развиваются хроническая плацентарная недостаточность и гипоксия плода, нередко формируется задержка внутриутробного роста. В связи с этим, а также в результате более высокой частоты преждевременных родов перинатальная смертность при таких ВПС значительно выше, чем общепопуляционная. Кроме того, у детей, рожденных матерями с ВПС, в 1,5-2 раза чаще наблюдаются врожденные аномалии развития, в том числе пороки сердца.

Возникают вопросы: с чем же связано изменение течения ВПС во время беременности? Почему у больных с достаточно стойкой компенсацией, с вырабатывавшимися в течение многих лет механизмами адаптации при беременности нередко наступает ухудшение? Почему в других случаях больная, напротив, хорошо переносит беременность, а декомпенсация внезапно развивается во время родов или в послеродовом периоде?

В период беременности возникают весьма значительные фазные обратимые изменения гемодинамики и функции сердца, имеющие исключительно физиологический характер и направленные на обеспечение повышенного обмена и постоянно растущих потребностей плода. Появляется и в динамике беременности увеличивается третий, маточно-плацентарно-плодовый, круг кровообращения с очень низким сосудистым сопротивлением, что приводит к снижению общего периферического сопротивления.

Кроме приведенных изменений, значительное влияние на состояние кровообращения оказывают усиленное давление увеличенной в размерах матки на нижнюю полую вену и перераспределение кровотока. Первое возникает в поздние сроки беременности при положении женщины лежа на спине, приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу и может приобретать патологические проявления. В легких случаях клиническими проявлениями бывают:

ощущение нехватки воздуха;

беспокойство;

потемнение в глазах;

шум в ушах;

побледнение кожных покровов и слизистых оболочек;

усиленная потливость;

тахикардия.

В наиболее тяжелых случаях могут иметь место значительная гипотензия и потеря сознания. Весь этот симптомокомплекс называют синдромом нижней полой вены. Наибольшее значение он приобретает во время родов.

Перераспределение крови состоит в увеличении кровоснабжения матки, почек, конечностей и кожи за счет уменьшения кровотока в других регионарных бассейнах.

Нормальной беременности присуще постепенное, по мере увеличения ее срока, увеличение ЧСС вплоть до постоянной синусовой тахикардии. Нередко без какой-либо сердечной патологии возникают предсердные или желудочковые экстрасистолы, а также суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия.

Обусловленные беременностью гемодинамические сдвиги в большинстве случаев оказывают негативное влияние на течение пороков сердца. Наиболее неблагоприятными факторами, способствующими декомпенсации, выступают увеличение объема циркулирующей крови и минутного объема сердца. Однако для разных по характеру сердечных пороков отдельные гемодинамические изменения могут иметь неодинаковое значение.

Родовой акт со свойственными ему быстрыми изменениями кровообращения, а также ранний послеродовой период обусловливают весьма большую нагрузку на сердце. Минутный объем сердца, который и в интервалах между схватками больше, чем в конце беременности, во время схваток значительно возрастает. Преимущественно это происходит за счет ударного объема. Что касается ЧСС, то в целом во время родового акта она увеличивается, но непосредственно при схватках может изменяться по-разному: возрастать, иметь двухфазный характер или зачастую уменьшаться. В положении роженицы на боку минутный объем сердца в промежутках между схватками больше, чем в положении лежа на спине, а различия его величины, так же как и ЧСС, во время схваток и между ними значительно уменьшаются. Повышается работа левого и правого желудочков, особенно во II периоде родов во время потуг.

Объем циркулирующей крови в I и II периодах родов почти не увеличивается в сравнении с предродовым уровнем, а в раннем послеродовом периоде заметно снижается, притом в большей мере, чем это могло быть вызвано кровопотерей. Тем не менее, в некоторых случаях сразу же после родов или несколько позднее объем циркулирующей крови не только не уменьшается, но даже увеличивается вследствие поступления в кровеносное русло большого количества внесосудистой жидкости.

Такая же ситуация может возникнуть сразу же после рождения ребенка в результате прекращения маточно-плацентарного кровотока и устранения обструкции нижней полой вены. Создаются условия для развития острой сердечной недостаточности, в частности отека легких.

Артериальное давление во время родов повышается, иногда значительно. Происходит это на фоне определенного снижения общего периферического сосудистого сопротивления, за счет перераспределения крови во время каждого сокращения матки. Поэтому наряду с повышением АД в верхней половине туловища происходит его снижение в нижней.

Во время схваток и потуг значительно повышается давление в легочной артерии.

Кроме сугубо гемодинамических сдвигов на течение пороков сердца при беременности в разные ее периоды влияют значительные изменения концентрации глюкокортикоидов, альдостерона, вазопрессина, простогландинов разных классов, тромбоксана А2, предсердного натрийуретического фактора и многих других гуморальных факторов. Большое значение, особенно при «синих» пороках, имеют обусловленный беременностью дефицит железа и так называемая физиологическая гемодилюция, что приводит к снижению концентрации гемоглобина.

Залогом успешного исхода беременности при любой патологии сердца является адекватная оценка степени риска. Эта оценка позволяет верно избрать тактику ведения больной, решить целый ряд принципиальных, важных в практическом отношении вопросов: допустимость вынашивания беременности, необходимость прерывания в позднем сроке, способ родоразрешения и т.д. В 1998 г. была предложена новая система определения риска беременности при заболеваниях сердца, отличающуюся от ранее описанных тем, что она основана не на диагнозах, а на симптомах или синдромах. Нозологический принцип заменен синдромологическим, что делает предлагаемую классификацию более универсальной. Приведем ее в несколько сокращенном варианте, исключив те признаки, которые не встречаются при ВПС.

Следует подчеркнуть, что отнесение порока сердца к числу таких, которые не повышают риск беременности, требует его соответствия всем перечисленным условиям. Для определения других категорий риска – II-IV степени – достаточно наличия одного из названных признаков. В случае сочетания у одной больной нескольких синдромов, определяющих принадлежность к разным категориям, степень риска следует оценивать как высшую.

Предложенная классификация предназначена для определения риска предстоящей беременности, т.е. наличие и качество клинических признаков должно оцениваться до наступления или в самом начале беременности. В более поздние сроки многие из приведенных симптомов могут изменяться или прогрессировать, но в этом случае они уже не могут быть критерием отнесения к той или иной категории риска.

Особенности отдельных ВПС при беременности

Стоит остановиться на некоторых существенных особенностях отдельных ВПС при беременности.

Пороки с гиповолемией малого круга в случаях, когда они обусловливают риск не выше II степени, протекают во время беременности благоприятно. При наличии легочной гипертензии может прогрессировать сердечная недостаточность, особенно в период максимальной гемодинамической нагрузки, т.е. с 26 до 32 нед. У больных с ДМЖП иногда развивается инфекционный эндокардит, с ОАП – подострый септический эндартериит. В раннем послеродовом периоде очень редко может возникнуть реверсия шунта, что проявляется внезапным цианозом. Также в послеродовом периоде описаны парадоксальные системные тромбоэмболии.

Больные с тетрадой Фалло, как правило, очень плохо переносят беременность. Начиная уже с 16-20 нед. нарастает цианоз, усиливается одышка, резко снижается переносимость физических нагрузок. Могут развиваться тромбоз мозговых сосудов, инфекционный эндокардит, различные нарушения сердечного ритма. Иногда во время беременности основным проявлением ухудшения состояния становятся повторные обмороки. Для больных с тетрадой Фалло характерно большое количество акушерских осложнений. Почти всегда развивается хроническая гипоксия плода, также высока частота задержки внутриутробного развития, очень редко встречающаяся при «бледных» ВПС или других, в том числе тяжелых, болезнях сердца. При тетраде Фалло бывают случаи антенатальной гибели плода, что также при других видах кардиопатий – казуистическая редкость. Резкие гемодинамические колебания во время родов и в раннем послеродовом периоде очень опасны и могут привести к потере сознания, возникновению острой правожелудочковой недостаточности, остановке сердца. Роды следует вести через естественные родовые пути, под эпидуральным обезболиванием и обязательно с выключением потуг во II периоде.

При выраженном изолированном стенозе легочной артерии во время беременности могут развиваться правожелудочковая недостаточность, нередко нарушения сердечного ритма. Специалисты также наблюдали появление у больной с резкой гипертрофией правого желудочка явления коронарной недостаточности.

Больные с резким стенозом устья аорты плохо переносят беременность. При физической нагрузке или нервно-эмоциональных напряжениях могут возникать обморочные состояния, которых у больной не было до беременности. Неблагоприятными прогностическими признаками служат появление в ранних сроках беременности мозговых явлений, болей стенокардического характера или одышки. В этих случаях возможна даже внезапная смерть, обусловленная асистолией или фибрилляцией желудочков. При неблагоприятном течении стеноза устья аорты во время беременности приходится решать вопрос о его хирургическом устранении. Во время родов показано выключение потуг, иногда при сочетании с акушерской патологией прибегают к кесареву сечению. Эпидуральная анестезия противопоказана.

Коарктация аорты в акушерской практике

Коарктация аорты имеет особое значение в кардиоакушерской клинике. Для этого порока характерно не столько нарастание сердечной недостаточности, сколько прогрессирование гипертензии, обусловленное присоединением позднего гестоза – преэклампсии. Причем гестоз развивается не только очень часто, но и рано, протекает тяжело, очень плохо поддается лечению. Другим характерным проявлением корактации аорты у беременных является частая патология плода:

гипоксия;

гипотрофия;

замедленное созревание сурфактантной системы легких.

Родоразрешение – только путем кесарева сечения. Бывают случаи материнской смертности, обусловленные чаще всего разрывом аорты, обычно при нераспознанном диагнозе.

Синдром Марфана обусловливает высокий риск беременности, в основном из-за возможности расслоения аневризмы аорты. Даже при отсутствии жалоб следует проводить ЭхоКГ-контроль в динамике, назначать щадящий режим и нередко Р-блокаторы, которые снижают пульсовое давление и препятствуют дилатации аорты. Риск расслоения возрастает с увеличением срока беременности. Родоразрешение происходит путем кесарева сечения. При наличии клапанной недостаточности необходимо проводить профилактику инфекционного эндокардита.

У больных с аномалией Эбштейна во время беременности обычно наступает правосердечная недостаточность, значительно учащаются пароксизмы наджелудочковой тахикардии или появляются другие виды аритмий, обусловленные синдромом WPW. Иногда именно при беременности впервые появляется цианоз, что связано с право-левым сбросом крови через межпредсердный дефект, вследствие снижения периферического сосудистого сопротивления, перегрузки правого желудочка и тахикардии. В этих случаях возможна также парадоксальная тромбоэмболия мозговых сосудов.

Женщины, перенесшие хирургическую коррекцию ВПС с хорошим эффектом, обычно вынашивают беременность и рожают благополучно. Показания к прерыванию беременности возникают лишь в случаях неудовлетворительного результата операции, что встречается у 3,55% таких беременных. Помимо общих для всех сердечно-сосудистых заболеваний противопоказаний, специфическими противопоказаниями к вынашиванию беременности у больных после коррекции ВПС являются:

значительное решунтирование межпредсердного или межжелудочкового дефекта;

реканализация артериального протока;

сохранение градиента на клапане легочной артерии более 60 мм рт. ст.;

сохранение артериальной гипертензии после устранения коарктации аорты;

остаточная высокая легочная гипертензия;

другие тяжелые осложнения отдаленного послеоперационного периода;

наличие искусственного механического трехстворчатого клапана;

состояние после паллиативных операций по поводу тетрады Фалло.

Лечение ВПС во время беременности

Хирургическое лечение является единственным эффективным и радикальным методом лечения ВПС не только до наступления беременности, но и непосредственно во время беременности. В прежние годы относительно широко оперировали лишь ОАП, поскольку вмешательства, требующие искусственного кровообращения, считались во время беременности категорически противопоказанными. Вместе с тем единичные сообщения о случаях протезирования клапанов сердца, закрытии септальных дефектов периодически появлялись в литературе уже с 60-х годов. В последние два десятилетия ХХ в. операции с искусственным кровообращением во время беременности стали применять значительно шире и в плановом порядке. В СНГ сегодня открытые кардиохирургические вмешательства у беременных проводят исключительно редко.

Следует отметить, что любая операция на сердце, выполняемая при беременности, остается вынужденной мерой, поскольку риск ее все-таки несколько выше, чем вне беременности. Это связано с тем, что беременность предрасполагает к таким осложнениям раннего послеоперационного периода, как сердечная недостаточность, аритмии, анемия, септические процессы. Кроме того, возможно самопроизвольное прерывание беременности, особенно при наличии угрозы прерывания до операции, при привычном невынашивании, тяжелом состоянии больной. Тем не менее, госпитальная послеоперационная летальность и отдаленные результаты практически не отличаются.

Серьезный импульс к расширению показаний к лечению ВПС во время беременности дало внедрение новых малоинвазивных рентгенэндоваскулярных технологий, ставших альтернативой традиционным торакотомическим операциям устранения клапанных стенозов, а позднее и порочных сообщений между большим и малым кругом. В мире уже накоплен достаточный опыт таких операций. Единственным негативным фактором эндоваскулярных методик у беременных является необходимость рентгенологического контроля и в связи с этим вероятность внутриутробного облучения плода. Избежать этого позволяет тщательное экранирование брюшной полости и/или введение зонда через плечевую артерию, хотя это и создает некоторые технические сложности.

Показаниями к эндоваскулярным вмешательствам во время беременности являются:

выраженный стеноз легочной артерии с систолическим градиентом более 60 мм рт.ст.;

коарктация аорты;

резкий стеноз устья аорты с прогрессированием клинических проявлений.

Оптимальным сроком для любого кардиохирургического вмешательства является период от 16 до 26 нед беременности. Обязательно проведение профилактики самопроизвольного прерывания беременности в до- и послеоперационный периоды. При наличии хорошего эффекта операции, проведенной в оптимальные сроки, родоразрешение может быть проведено консервативно. Нет сомнения в том, что кардиохирургическое лечение ВПС у беременных перспективно и показания к нему будут расширяться.

В последнее время число беременных с врожденными пороками сердца значительно увеличилось. Благодаря современным методам лечения эти больные, ранее погибавшие в детстве, доживают до детородного возраста.

1. Дефект межпредсердной перегородки — самый распространенный врожденный порок сердца у беременных.

а. Гемодинамика. Заболевание часто протекает бессимптомно. При физикальном исследовании выслушивается систолический шум. В результате сброса крови слева направо увеличивается легочный кровоток. Однако тяжелая легочная гипертензия развивается редко.

б. Течение беременности. Тактика ведения беременности и родов у женщин с дефектом межпредсердной перегородки зависит от тяжести легочной гипертензии. В отсутствие легочной гипертензии беременность переносится хорошо и не влияет на течение заболевания. Напротив, легочная гипертензия повышает риск синдрома Эйзенменгера, при котором материнская смертность достигает 50%. Назначают ЭхоКГ и катетеризацию правых отделов сердца.

в. Влияние на плод. Риск врожденного порока сердца у ребенка достигает 15%.

г. Ведение беременности. При легочной гипертензии тактика ведения такая же, как при синдроме Эйзенменгера. В остальных случаях показано обычное наблюдение.

2. Дефект межжелудочковой перегородки

а. Гемодинамика. Тяжесть сердечной недостаточности зависит от величины дефекта. При небольшом дефекте заболевание протекает благоприятно, легочный кровоток возрастает незначительно, при большом — сброс крови слева направо приводит к гипертрофии левого желудочка вследствие его объемной перегрузки. Значительное увеличение легочного кровотока приводит к легочной гипертензии и гипертрофии правого желудочка. По мере нарастания легочной гипертензии меняется направление сброса крови (справа налево).

б. Течение беременности. В отсутствие легочной гипертензии беременность благоприятно влияет на течение заболевания за счет снижения ОПСС и увеличения сердечного выброса. В случае давней гипертрофии левого желудочка увеличение ОЦК, характерное для беременности, повышает риск сердечной недостаточности. При легочной гипертензии повышается риск синдрома Эйзенменгера. У женщин, которым ранее была проведена хирургическая коррекция порока, беременность протекает без осложнений.

в. Влияние на плод. Риск врожденного порока сердца у ребенка достигает 22%.

г. Ведение беременности.

3. Открытый артериальный проток — один из самых распространенных пороков сердца у беременных в прошлом. Сейчас встречается редко благодаря своевременной хирургической коррекции.

а. Гемодинамика изменяется так же, как при дефекте межжелудочковой перегородки.

б. Течение беременности. При небольшом диаметре открытого артериального протока беременность протекает благоприятно. Развитие легочной гипертензии повышает риск синдрома Эйзенменгера и его осложнений.

в. Влияние на плод. Риск врожденного порока сердца у ребенка составляет 10—15%.

г. Ведение беременности. При легочной гипертензии беременность ведут как при синдроме Эйзенменгера. В остальных случаях показано обычное наблюдение и профилактика инфекционного эндокардита.

4. Коарктация аорты часто сочетается с такими пороками, как двустворчатый аортальный клапан и мешковидные аневризмы церебральных артерий.

а. Гемодинамика. Вследствие препятствия кровотоку, как правило, резко повышается систолическое АД и развивается гипертрофия левого желудочка. Снижается кровообращение в нижней половине тела.

б. Течение беременности. При коарктации аорты беременность обычно протекает благоприятно. В редких случаях (при длительно существующей гипертрофии левого желудочка) развивается сердечная недостаточность. Кроме этого, у беременных меняется структура сосудистой стенки, что повышает риск расслаивания аорты.

в. Влияние на плод. Из-за снижения плацентарного кровообращения возможна внутриутробная задержка развития. Риск врожденного порока сердца у ребенка составляет примерно 20%.

г. Ведение беременности. Для предупреждения расслаивания и разрыва аорты назначают гипотензивные средства. Проводят профилактику инфекционного эндокардита.

5. Тетрада Фалло — порок сердца, включающий стеноз устья легочного ствола, гипертрофию правого желудочка, большой дефект межжелудочковой перегородки и декстропозицию аорты. Это самый распространенный среди врожденных цианотических пороков сердца у беременных.

а. Гемодинамика. Вследствие обструкции выносящего тракта правого желудочка возникает сброс крови справа налево и в большой круг поступает кровь с низким содержанием кислорода. Развивается гипертрофия правого желудочка.

б. Течение беременности. Беременные, которым проведена полная хирургическая коррекция, не входят в группу риска. Без хирургической коррекции порока больные редко доживают до детородного возраста. Снижение ОПСС (характерное для беременности) усугубляет сброс крови справа налево. Уменьшается sO 2 . При гематокрите ниже 60%, насыщении гемоглобина артериальной крови кислородом менее 80%, обмороках в анамнезе и значительном повышении давления в правых отделах сердца прогноз крайне неблагоприятный. Во время беременности после неполной хирургической коррекции, например операции Блелока—Тауссиг (наложение анастомоза между правыми подключичной и легочной артериями), Поттса (наложение анастомоза между нисходящей аортой и левой легочной артерией) или Уотерстона в модификации Кули (наложение анастомоза между восходящей аортой и правой легочной артерией), высок риск усугубления сердечной недостаточности, даже если до беременности состояние было удовлетворительным. Для уточнения прогноза проводят тщательный сбор анамнеза, определяют гематокрит, sO 2 и измеряют давление в правых отделах сердца.

в. Влияние на плод. Из-за низкого sO 2 велик риск внутриутробной задержки развития. Риск врожденного порока сердца у ребенка достигает 15—20%.

г. Ведение беременности. Усугубление обструкции выносящего тракта правого желудочка и увеличения сброса крови справа налево очень опасно. В связи с этим важно избегать гиповолемии. Для профилактики гипоксии назначают ингаляцию кислорода.

6. Аортальный стеноз бывает врожденным и приобретенным. Врожденный аортальный стеноз чаще всего возникает на фоне двустворчатого аортального клапана. В детском возрасте заболевание обычно не проявляется, но с возрастом, по мере увеличения размеров сердца, симптомы аортального стеноза нарастают.

а. Гемодинамика. Если площадь отверстия аортального клапана меньше 1 см 2 , развивается обструкция выносящего тракта левого желудочка с последующей его гипертрофией. Ограничение сердечного выброса влечет за собой снижение коронарного кровотока и ишемию миокарда. В этом случае любая дополнительная нагрузка может вызвать приступ стенокардии или развитие острой левожелудочковой недостаточности.

б. Течение беременности. Поскольку беременность значительно увеличивает нагрузку на сердце, при тяжелом аортальном стенозе прогноз неблагоприятный. Вследствие обструкции выносящего тракта левого желудочка увеличение сердечного выброса достигается только за счет повышения ЧСС. Тахикардия укорачивает диастолу. Это, соответственно, снижает коронарный кровоток и время наполнения левого желудочка. Снижение ОПСС, обусловленное беременностью, в сочетании с ограниченным сердечным выбросом приводит к артериальной гипотонии и обморокам. При тяжелом аортальном стенозе показано прерывание беременности, поскольку материнская смертность достигает 15%.

в. Влияние на плод. Из-за осложнений у матери аортальный стеноз сопровождается высокой перинатальной смертностью. Риск врожденного порока сердца у ребенка составляет примерно 20%.

г. Ведение беременности. При тяжелом аортальном стенозе показан строгий постельный режим. Для поддержания венозного возврата проводят профилактику гиповолемии и рекомендуют ношение эластичных чулок. Проводят лечение сердечной недостаточности. При механическом протезе клапана показана антикоагулянтная терапия. Поскольку в I и во II триместрах беременности варфарин противопоказан, больной назначают гепарин. Во всех случаях аортального стеноза проводят профилактику инфекционного эндокардита.

7. Стеноз клапана легочной артерии. В отличие от аортального стеноза, заболевание обычно не прогрессирует с возрастом.

а. Гемодинамика. Легкий стеноз обычно протекает бессимптомно, тяжелый — вызывает обструкцию выносящего тракта правого желудочка и его гипертрофию. Кроме того, при тяжелом стенозе снижаются давление наполнения левого желудочка и сердечный выброс. Клинические проявления тяжелого стеноза включают одышку при физической нагрузке и быструю утомляемость.

б. Течение беременности. При легком стенозе беременность протекает благоприятно, при тяжелом — фиксированный сердечный выброс и увеличение ОЦК (характерное для беременности) повышают риск сердечной недостаточности.

в. Влияние на плод. Риск врожденного порока сердца у ребенка составляет примерно 20%.

г. Ведение беременности. Проводят профилактику инфекционного эндокардита, гипер- и гиповолемии. Лечат правожелудочковую недостаточность. Если медикаментозное лечение неэффективно, показаны баллонная вальвулопластика или вальвулотомия.

8. Синдром Марфана — это наследственная болезнь соединительной ткани. Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется миксоматозной дегенерацией клапанов сердца (чаще митрального) и кистозным медионекрозом аорты, ведущим к развитию аневризм.

а. Гемодинамика. В большинстве случаев наблюдается пролапс митрального клапана. При этом вследствие регургитации возникают дилатация левого предсердия и компенсаторная гипертрофия левого желудочка. Со временем развивается левожелудочковая недостаточность. Дилатация левого предсердия повышает риск мерцательной аритмии и тромбоэмболических осложнений. При поражении аорты развивается дилатация ее корня. Это приводит к аортальной регургитации, хронической перегрузке и дилатации левого желудочка. При значительной дилатации корня аорты возможен ее разрыв.

б. Течение беременности. Поскольку за счет снижения ОПСС рефлекторно повышается сердечный выброс, при пролапсе митрального клапана с регургитацией беременность протекает благоприятно. Однако в связи с увеличением ОЦК во время беременности при выраженной регургитации повышается риск левожелудочковой недостаточности. Кроме того, у беременных изменяется структура стенки аорты, значительно повышается риск ее разрыва. Разрыв аорты — основная причина смерти беременных с синдромом Марфана. Ранее считалось, что материнская смертность при синдроме Марфана составляет примерно 50%, однако эти данные оказались сильно завышены. При диаметре корня аорты менее 4 см прогноз обычно благоприятный.

в. Влияние на плод. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью и различной экспрессивностью. Риск рождения ребенка с синдромом Марфана достигает 50%.

г. Ведение беременности. Для уменьшения нагрузки на стенку аорты назначают бета-адреноблокаторы. Проводят профилактику инфекционного эндокардита.

9. Синдром Эйзенменгера характеризуется развитием необратимой легочной гипертензии вследствие сброса крови слева направо. Причины: большие дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, большой диаметр открытого аортального протока, тетрада Фалло и ряд других врожденных цианотических пороков сердца.

а. Гемодинамика. На ранней стадии в результате сброса крови слева направо увеличивается легочный кровоток и развивается легочная гипертензия. Позже давление в обеих половинах сердца выравнивается, сброс крови становится перекрестным. Когда давление в легочной артерии превышает системное, направление сброса крови меняется (справа налево) и в большой круг начинает поступать бедная кислородом кровь. Последующее развитие компенсаторного эритроцитоза повышает риск тромбоэмболических осложнений.

б. Течение беременности. При синдроме Эйзенменгера прогноз крайне неблагоприятный. Беременность сопровождается снижением ОПСС (которое усугубляется в случае кровотечения) и увеличением свертываемости крови (повышается риск тромбоэмболии ветвей легочной артерии с последующим увеличением легочного сосудистого сопротивления). Все это способствует изменению направления (справа налево) и нарастанию сброса крови. Из-за значительных колебаний ОЦК наибольшую опасность представляют роды и послеродовой период. Вследствие развития стойкой гипоксемии материнская смертность достигает 50%. Риск смерти при синдроме Эйзенменгера особенно высок при прогрессирующей легочной гипертензии, когда ингаляция кислорода неэффективна.

в. Влияние на плод. Характерна внутриутробная задержка развития. Высокая перинатальная смертность (28%) обычно обусловлена недоношенностью.

г. Ведение беременности. При синдроме Эйзенменгера беременность рекомендуют прервать. Если же женщина настаивает на ее сохранении, требуется тщательное наблюдение. Для того чтобы предотвратить нарастание сброса крови и изменение его направления, а также снизить потребность в кислороде, назначают длительный постельный режим, проводят профилактику гиповолемии. Поскольку гипоксия, ацидоз и гиперкапния повышают легочное сосудистое сопротивление, важно следить за кислотно-щелочным равновесием. Назначение гепарина для профилактики тромбоэмболических осложнений, по некоторым данным, неэффективно, а иногда и опасно, так как повышается риск кровотечений. Поскольку после кесарева сечения материнская смертность достигает 75%, родоразрешают через естественные родовые пути. Высокий уровень смертности при кесаревом сечении, вероятно, обусловлен резким снижением внутрибрюшного давления вследствие быстрого извлечения плода, а также колебаниями ОЦК вследствие кровопотери. Для мониторинга гемодинамики во время родов катетеризируют периферическую и легочную артерии. Контролируют КДД в правом желудочке и АД. При появлении или нарастании сброса крови справа налево требуется неотложное лечение. В случае артериальной гипотонии назначают вазопрессорные средства. Показаны ингаляция кислорода и укорочение второго периода родов путем наложения акушерских щипцов.