Кожа новорожденного нежная, розовая, бархатистая на ощупь, эластичная. Сразу после рождения она покрыта первородной смазкой (vernix caseosa, сыровидная смазка) - белесоватого цвета жирной вязкой массой, которая представляет собой секрет сальных желез с высоким содержанием жиров, гликогена, чешуек эпидермиса, она облегчает прохождение плода по родовым путям. На плечевом поясе могут быть остатки пушковых волос. Кожа Н. богата кровеносными сосудами с густой сетью капилляров. Зернистый слой эпидермиса тонкий, что обусловливает розоватый оттенок кожи за счет просвечивания капилляров.

Базальная мембрана, разделяющая эпидермис и дерму, не развита. Дерма имеет клеточную структуру (у взрослых - волокнистую). Потовые железы развиты слабо, потоотделение начинается лишь с 3-4-го месяца жизни. При расчете на 1 кг. массы тела у Н. за сутки испаряется 25 мл. воды, что в 2 раза меньше, чем у ребенка 1 года. Н. начинает потеть только при температуре воздуха +35°. Сальные железы активно функционируют. Кожа Н. легко ранима, при неправильном уходе появляются опрелость, гнойнички, которые могут быстро распространяться. У некоторых Н. на крыльях и спинке носа обнаруживают беловато-желтоватые узелки (milia), которые представляют собой кистозно перерожденные сальные железы. На затылке, верхних веках, между бровями могут быть красновато-синюшные пятна, обусловленные расширением сосудов кожи (телеангиэктазии), в коже предлежащей части нередко имеются петехиальные кровоизлияния. Все эти изменения самостоятельно исчезают в первые месяцы жизни. Голова Н. покрыта волосами длиной 2 см., ресницы и брови почти незаметны, ногти плотные, доходят до кончиков пальцев. Рост волос замедлен.

Подкожная клетчатка хорошо развита, особенно на лице, конечностях. Груди и спине, в связи с преобладанием в ней тугоплавких жирных кислот (пальмитиновой и стеариновой) она плотнее, чем у детей более старшего возраста. Бурая жировая ткань, основной функцией которой является теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением, составляет 1-3% массы тела новорожденного.

Костная система. Кости черепа эластичные, не сращены друг с другом. В области соединения трех или четырех костей остаются мягкие (неокостеневшие) участки соединительной ткани - так называемые роднички (Грудной ребёнок).

Большой родничок определяется на месте схождения теменных и лобных костей, он имеет форму ромба, размеры его 1,8-2,6?2-3 см. Малый родничок, расположенный между теменными и затылочной костями, имеет треугольную форму, и у большинства доношенных детей при рождении бывает закрыт. Во время родов благодаря неполному сращению костей черепа форма головы плода может изменяться, что облегчает ее прохождение по родовым путям. В связи с этим в первые дни после рождения голова ребенка может иметь неправильную форму, а через несколько дней становится обычной.

Окружность головы новорожденного на 1-2 см. превышает окружность груди, длина туловища больше длины нижних конечностей, руки длиннее ног, высота головы составляет 1/4 длины тела. Грудная клетка широкая и короткая (бочкообразная), ребра расположены горизонтально.

Позвоночник состоит в основном из хряща и не имеет физиологических изгибов. Суставы обладают большой подвижностью. Костная ткань у Н. имеет волокнисто-пучковое строение (у взрослых - пластинчатое). Содержание кальция в скелете низкое и составляет в среднем 28 г. (в возрасте 1 года - в среднем 100 г., в 15 лет - 806 г.). Точки окостенения выявляются в центре эпифизов бедренной и большеберцовой костей, костях стопы, позвоночника. Костная ткань имеется только в диафизах трубчатых костей, содержит мало солей, в связи с чем при неправильном уходе за ребенком кости легко искривляются.

Мышечная система сформирована, но развита слабо, масса мышц по отношению к массе тела у Н. составляет 23,3% (в 15 лет - 32,6%), диаметр мышечного волокна в среднем около 7 мкм (в 16 лет - 28 мкм). Двигательные навыки вследствие незрелости нервной системы отсутствуют. Основная масса мышц у Н. приходится на мышцы туловища.

Движения Н. бессознательны, преобладает флексорная (сгибательная) гипертония мышц (руки согнуты в локтях, нога притянуты к животу). Голову новорожденный не держит.

Органы дыхания. Носовые ходы узкие, покрывающая их слизистая оболочка нежная, содержит большое количество кровеносных сосудов, поэтому во время острого респираторного вирусного заболевания она быстро отекает, выделяется много слизи, нарушается носовое дыхание, ребенок становится беспокойным, плохо сосет. Хрящи носа мягкие. Лобная и верхнечелюстная (гайморова) пазухи отсутствуют. Слуховая (евстахиева) труба короткая и широкая, что облегчает возникновение Отита при насморке.

Гортань имеет воронкообразную форму, образующие ее хрящи эластичные и податливые. Голосовая щель узкая. Трахеи и бронхи Н. уже, мягче и податливее, чем у детей более старшего возраста, слизистая оболочка тонкая, уровень иммуноглобулина А (защищает эпителиальные покровы от инфицирования) в бронхиальном секрете и крови снижен. Легкие недостаточно развиты. Легочная ткань менее воздушна, чем у детей более старшего возраста, обильно кровоснабжается.

Эластическая ткань легких и ацинусы развиты недостаточно, альвеолы сформированы не полностью.

Содержание сурфактанта (антиателектатического фактора) ниже, чем у детей более старшего возраста. Вследствие горизонтального положения ребер и слабого развития дыхательных мышц дыхание у Н. поверхностное, осуществляется во многом за счет диафрагмы. Дыхательный объем легких Н. составляет всего 11,5 мл., минутный объем дыхания 635 мл. Активность карбоангидразы (катализирует выделение углекислоты) у Н. составляет 30% ее активности у взрослых. Запоры, тугое пеленание нарушают функцию диафрагмы и в связи с этим дыхание. Поэтому нужно следить за регулярным опорожнением кишечника, не пеленать ребенка туго.

В периоде новорожденности дыхание аритмичное, его частота составляет 40-60 в 1 мин., число дыханий увеличивается даже при незначительном возбуждении. Одышка может быть признаком многих заболеваний. Сердечнососудистая система полностью сформирована, но развитие ее не завершено. С момента появления легочного дыхания (первый вдох) начинает функционировать малый круг кровообращения, пупочные сосуды запустевают, прекращается ток крови в венозном (аранциевом) протоке, соединяющем пупочную и нижнюю полую или воротную вены, закрывается сообщение между предсердиями (овальное окно) и артериальный (боталлов) проток между легочной артерией и аортой.

У новорожденного, перенесшего гипоксию во время беременности, родов или после рождения, процесс закрытия эмбриональных сообщений замедляется, при этом у ребенка после рождения отмечается цианоз, выслушивается систолический шум. Вес сердца Н. относительно велик (20-24 г.) и составляет 0,8-0,9% массы тела (у взрослых - 0,4%). Оно имеет округлую форму. Объем правого и левого желудочков сердца почти одинаков. Левый край сердца выходит за среднеключичную линию, правый за край грудины. К концу периода новорожденности границы сердца смещаются вправо, верхняя его граница опускается за первый месяц жизни от уровня первое межреберье - II ребро до второго межреберья. Частота пульса у Н. 120-140 уд/мин. Пульс очень лабилен: при плаче, кормлении частота его увеличивается до 160-200уд/мин. АД в первый день жизни в среднем 66/36 мм. рт. ст., затем постепенно увеличивается до 80/45 мм. рт. ст. к концу 1 месяца жизни.

Пищеварительная система в функциональном отношении незрелая и в связи с повышенным обменом несет большую нагрузку. Даже небольшие погрешности во вскармливании могут вызвать нарушение пищеварения. Слизистая оболочка рта нежная, легко ранимая. Полость рта приспособлена для сосания: язык относительно большой, на видимой части слизистой оболочки губ имеются маленькие возвышения (подушечки) беловатого оттенка, разделенные глубокими бороздками, перпендикулярными длине губы (валики Пфаундлера-Лушки), на деснах вдоль челюстных отростков слизистая оболочка образует складку, обеспечивающую герметичность полости рта при сосании (складка Робена-Мажито), в толще щек имеются плотные скопления жировой ткани - комочки Биша, придающие упругость щекам. Слюны в первые недели выделяется мало.

Пищевод имеет длину 8-10 см., диаметром 5 мм., мускулатура его развита слабо, стенки относительно тонкие, он широко сообщается с желудком, расположенным почти горизонтально, анатомические сужения пищевода выражены слабо. Все это облегчает поступление молока обратно в пищевод из желудка, в связи с чем частые необильные срыгивания не следует всегда связывать с заболеванием.

К моменту рождения желудок располагается в косой фронтальной плоскости, дно и кардиальный отдел развиты слабо, слизистая оболочка относительно толстая. Емкость желудка при рождении около 10 мл., затем постепенно увеличивается до 40-50 мл. к 4-му дню, до 80 мл. к 10-му дню и имеет объем 90-100 мл. к концу 1-го месяца жизни.

Железы, вырабатывающие пищеварительные ферменты, в желудке и кишечнике развиты слабо. Кишечник длиннее, чем у взрослого. Слизистая оболочка кишечника относительно тонкая, хорошо васкуляризирована, ее проницаемость повышена. Мышцы кишечника и его перистальтика развиты недостаточно. В связи с этим газы не всегда отходят самостоятельно, легко возникают метеоризм, запоры. В первые 1-3 дня испражнения представлены меконием, затем постепенно появляется кал.

С 5-го дня примесь мекония в кале исчезает. В период новорожденности стул бывает 4-5 раз в сутки, кал кашицеобразный, желтой окраски, возможны небольшие примеси зелени и белых комочков. В течение первых 10-20 ч. жизни кишечник Н. почти стерилен, затем начинается «заселение» его бактериальной флорой, что способствует ферментативному перевариванию пищи, образованию витаминов К и группы В. Печень Н. относительно большая, дезинтоксикационная функция ее выражена слабо. Край печени у здоровых Н. выступает из-под реберной дуги не более чем на 2 см. по среднеключичной линии.

Мочеполовая система. Почки и мочевыводящие пути сформированы и развиты достаточно хорошо, но в первые несколько дней функция их снижена (число мочеиспусканий до 5-6 в сутки). Начиная со 2-й недели почки начинают работать более интенсивно, частота мочеиспусканий достигает 20-25 в сутки (такая частота мочеиспусканий сохраняется в первые месяцы жизни). Во многом это объясняется тем, что мочевой пузырь Н. имеет небольшой объем, стенки его еще недостаточно растяжимы. Половые органы сформированы. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы прикрывают малые.

Обмен веществ у Н. имеет ряд особенностей. Повышена потребность в углеводах и толерантность к ним, усилено всасывание жиров и их отложение в тканях. Водно-солевой обмен легко нарушается. Суточная потребность в жидкости достигает 150-165 мл/кг.

Кроветворение. Основным очагом кроветворения у Н. является красный костный мозг, дополнительные очаги имеются в печени, селезенке, лимфатических узлах.

Лимфатические узлы у Н., как правило, не пальпируются. Селезенка по величине равна примерно ладони новорожденного ребенка, край ее пальпируется у левой реберной дуги.

Эндокринная система в целом сформирована, но развитие ее не закончено. В надпочечниках еще не завершилась дифференцировка на зоны, Вилочковая железа относительно велика, что может способствовать развитию надпочечниковой недостаточности на фоне тяжелых заболеваний, лимфатико-гипопластического диатеза. После рождения продолжается развитие щитовидной железы, паращитовидных желез, гипофиза. Поджелудочная железа функционирует удовлетворительно. Нервная система новорожденного развита недостаточно. После рождения происходит дифференцировка ткани головного мозга (развитие слоев, связей между ними и др.), число нервных клеток в нем после рождения не увеличивается (за исключением клеток мозжечка). Поверхность больших полушарий имеет почти все извилины, но они слабо выражены.

Продолговатый мозг и ретикулярная формация мозгового ствола более зрелые, чем полушария головного мозга.

Большую часть суток новорожденные спят, просыпаясь только от голода или неприятных ощущений (холод, мокрое белье, скопление газов в кишечнике и т. д.). У новорожденного выражены врожденные рефлексы: сосательный, глотательный, хватательный, мигательный, защитный, опоры, ползания, шаговый и др.

К 7-10-му дню жизни начинают формироваться условные рефлексы, связанные главным образом с приемом пищи.

Органы чувств. У новорожденного хорошо развиты вкусовые ощущения. Обоняние, зрение, слух слабые. На резкие световые и слуховые раздражения он реагирует беспокойством и криком. В первые недели жизни ребенок не фиксирует взгляд, движения глаз не координированы, часто отмечаются Нистагм, физиологическое косоглазие.

Слезная жидкость до 2 мес. жизни не вырабатывается. Болевая чувствительность в первые недели жизни несколько снижена, температурная и осязательная развиты хорошо. К концу 1-го - началу 2-го месяца жизни движения глаз становятся координированными, ребенок фиксирует главами яркие предметы, улучшается слух.

Иммунная система у новорожденного незрелая. Специфические иммунные факторы ребенок получает от матери. Уровень иммуноглобулинов типа А и М низкий. Иммуноглобулины типа А поступают в организм ребенка с молоком матери, особенно высока их концентрация в молозиве.

Собственные иммуноглобулины А начинают синтезироваться плазматическими клетками кишечной стенки к концу 1-го месяца жизни.

Иммуноглобулины типа М начинают вырабатываться еще во внутриутробном периоде: со 2-3-й недели жизни их продукция возрастает. Содержание иммуноглобулинов типа С у ребенка в первые недели жизни примерно такое же, как у матери, затем количество их снижается в связи с разрушением материнских иммуноглобулинов.

Физическое и психомоторное развитие. Масса ребенка в течение первых 4 недель жизни увеличивается в среднем на 600-800 г. по сравнению с массой при рождении, рост на 3-4 см. В возрасте 1 месяца ребенок в положении на животе приподнимает голову. Появляется улыбка. Он начинает произносить неопределенные звуки. Возрастает двигательная активность. Продолжительность бодрствования увеличивается, сон занимает около 20 ч. в сутки.

Нервная система новорожденного ребенка характеризуется морфологической и функциональной незрелостью, к моменту рождения она не достигает полного развития. Масса головного мозга к рождению относительно велика, но извилины и борозды его развиты недостаточно, серое вещество практически не дифференцировано от белого, почти нет мие- линовой оболочки*, т.е.

наименее зрелым отделом нервной системы у новорожденных является именно головной мозг, в отличие от которого спинной мозг развивается раньше и является более зрелым образованием как в морфологическом, так и в функциональном отношении. Образование и дифференциация межнейронных связей происходят уже в процессе развития нервной системы. Огромную роль в формировании нервных связей играет активное общение ребенка с окружающим миром, которое наиболее полно осуществляется только при помощи взрослых.
Одним из важнейших проявлений деятельности нервной системы новорожденного является врожденный безусловный пищевой рефлекс - пищевая доминанта, проявляющаяся тем, что во время кормления всякая другая активность оказывается подавленной. Однако уже в первые дни жизни начинают формироваться и условные рефлексы, связанные прежде всего с процессом кормления, питанием. Так, может выработаться положительный пищевой рефлекс на время кормления, если ребенка кормят приблизительно в одни и те же часы, на определенную позу, привычное место кормления (кресло, стул).
Импульсивные движения, характерные для новорожденного первых дней жизни, к концу 1-го месяца жизни тормозятся в результате развития зрительного и слухового сосредоточения, а также способности фиксировать взгляд на предметах.
Кожа и подкожная жировая клетчатка. Эпидермис, состоящий из 2-3 слоев легко слущивающихся клеток, у новорожденного нежный, рыхлый, а роговой слой тонкий, что объясняет интенсивное испарение влаги и легкую его ранимость при минимальных механических воздействиях. Базальная мембрана, соединяющая эпидермис с дермой, представлена рыхлой клетчаткой, почти не содержащей еще соединительной и эластичной тканей, сосочки дермы (собственно кожи) сглажены. Такая непрочная связь эпидермиса с дермой определяет легкую ранимость кожи новорожденного, что требует особой аккуратности при уходе.
Кожа ребенка при рождении покрыта первородной сыровидной смазкой серовато-белого цвета. При проведении первичного туалета новорожденного ее удаляют стерильной салфеткой, смоченной в стерильном растительном масле, после чего кожа здорового новорожденного приобретает розовый цвет, равномерную окраску, бархатистость. В случае изменения цвета кожи необходима консультация педиатра. На коже ребенка могут быть родимые пятна (плоские, возвышающиеся или в виде монголоидных пятен). Сальные железы у новорожденного ребенка достаточно развиты и выделяют много секрета, при их закупорке возможно образование milia (белые угри) на спинке носа, щеках, подбородке, имеющих вид белых пятен.

Потовые железы развиты, но не функционируют, так как потоотделительные центры созревают лишь к 3- 4-му месяцу жизни. Воспалительный процесс, развивающийся при инфицировании, быстро охватывает все слои кожи. В то же время у новорожденных детей кожа обладает высокой способностью к восстановлению. Дыхательная и выделительная функции кожи у новорожденных детей имеют большее значение, чем у взрослых, поэтому необходим тщательный гигиенический уход (купание, обтирание, подмывание). Подкожный жировой слой развит хорошо, лучше он выражен на щеках, бедрах, голенях, плечах и предплечьях.
Кожа новорожденного покрыта нежными пушковыми волосами, которые вскоре после рождения выпадают и постепенно заменяются на постоянные. На голове волосы имеют различную длину и цвет, их количество не определяет в дальнейшем пышность и густоту волосяного покрова.
Ногти у новорожденных достигают конца последней фаланги. В первые дни после рождения рост ногтей временно задерживается.
Костно-мышечная система. У новорожденных кости мягкие и эластичные, что объясняется малым содержанием солей кальция в костной ткани. Кости черепа еще не сращены, между ними находятся швы и роднички (рис. 2.1).
Во время родов благодаря такому строению черепа его кости находят друг на друга, улучшая прохождение по родовым путям. Роднички и швы - это зоны роста костей черепа.
Позвоночник состоит из хрящевой ткани, не имеет изгибов. Грудная клетка конусообразная, ребра расположены горизонтально.
Отмечается также повышенный мышечный тонус, причем тонус мышц-сгибателей выше тонуса мышц-разгибателей, поэтому для новорожденного ребенка характерна поза с согнутыми в коленях ногами и согнутыми в локтевых суставах руками. Мышцы не расслабляются даже во сне, что помогает организму сохранять необходимый уровень теплопродукции и поддерживать оптимальный метаболизм.
Физиологический гипертонус связан с незрелостью коры головного мозга и преобладанием деятельности подкорковых образований.
Дыхательная система. Органы дыхания у новорожденного также имеют свои особенности. Дыхательные пути недостаточно развиты, имеют узкие просветы, а слизистая оболочка богата кровеносными сосудами, этим объясняется легкое возникновение воспалительных и стенотических* (сужение просвета) процессов у новорожденного ребенка. В то же время дыхательные пути содержат мало гладкой мускулатуры, поэтому явления спазма* бронхов менее выражены, а бронхиальная обструкция* во многом связана с отеком слизистой оболочки и вязким секретом, продуцируемым бронхами.
Нос у новорожденного мал, полости его недоразвиты, носовые ходы узкие, а нижний носовой ход отсутствует. Дыхание через рот у новорожденного ребенка невозможно вследствие того, что относительно большой язык оттесняет надгортанник кзади.
Придаточные пазухи носа к рождению развиты недостаточно, хотя их формирование начинается еще в период внутриутробного развития плода.
Глотка у новорожденного также мала и узка, отмечается слабое развитие лимфоглоточного кольца: обе небные миндалины не выходят из-за дужек мягкого неба в полость рта.
Гортань к рождению ребенка имеет воронкообразную форму. Хрящи гортани мягкие и податливые, голосовая щель узкая.
Трахея практически сформирована и также имеет воронкообразную форму.
Бронхи к моменту рождения ребенка достаточно хорошо сформированы, правый бронх является как бы продолжением трахеи, он короче и шире левого.Легочная ткань новорожденного менее воздушна, имеет хорошо развитые кровеносные сосуды и рыхлую соединительную ткань в перегородках ацинусов*. Недостаточно развитая эластическая ткань способствует относительно легкому возникновению эмфиземы при различных заболеваниях легких.
Масса легких при рождении составляет 50-60 г, это примерно /50 - Хо массы тела, в последующем масса легких быстро увеличивается, причем особенно интенсивно именно в периоде новорожденное™ и в 1-й месяц грудного возраста.
Дыхание у новорожденного ребенка поверхностное, большей частоты, чем у взрослого (40-60 в 1 мин), аритмичное. При беспокойстве, плаче, крике, физическом напряжении дыхание учащается.
Сердечно-сосудистая система. Сердце новорожденного ребенка имеет округлую форму и занимает срединное положение в грудной клетке. Оно относительно велико, его масса составляет 0,8 % от массы тела. Правый и левый желудочки имеют примерно одинаковые размеры, толщина их стенок составляет примерно 5 мм. Предсердия и магистральные сосуды у новорожденного относительно желудочков имеют несколько большие размеры, чем в последующие возрастные периоды. Артериальный и венозный протоки еще не закрыты, поэтому кровообращение имеет некоторые особенности. Так, в частности, нет четкого разделения на большой и малый круги кровообращения, они соединены между собой при помощи овального отверстия, которое у значительной части новорожденных остается открытым.
Миокард у новорожденных имеет очень тонкие, слабо отграниченные друг от друга мышечные волокна, соединительная ткань развита слабо.
Частота сердечных сокращений достигает 125-160 ударов в 1 мин и учащается при плаче, крике, изменении положения тела, поэтому число дыхательных движений и частоту сердечных сокращений у новорожденного ребенка лучше определять в состоянии покоя, когда он спит. Артериальное давление у новорожденных детей ниже, чем у взрослого: систолическое - 70-75 мм рт.ст., диастолическое составляет X или Уг систолического.
Кровеносные сосуды у новорожденного имеют тонкие стенки, в них слабо развиты мышечные и эластические волокна. Просвет сосудов относительно более широк, причем в большей степени это касается артерий: артерии по ширине практически равны венам, но вены в последующем растут быстрее, поэтому в более старшем возрасте их диаметр превышает диаметр артерий.
Пищеварительная система также является незрелой и анатомически, и функционально. Морфологическое строениепрактически всех отделов желудочно-кишечного тракта новорожденного ребенка имеет общие особенности, сохраняющиеся и в последующие возрастные периоды (по крайней мере до дошкольного возраста). К числу таких особенностей можно отнести:
тонкую, сухую, легкоранимую слизистую оболочку;
подслизистый слой, состоящий преимущественно из рыхлой клетчатки и богато снабженный кровеносными сосудами;
недостаточное развитие мышечной и эластической ткани;
низкую секреторную активность железистой ткани.
Все это создает предпосылки для затрудненного переваривания пищи, особенно если она не соответствует возрастным потребностям ребенка, снижает барьерную функцию желудочно-кишечного тракта и может приводить к возникновению заболеваний.
Строение полости рта новорожденного приспособлено к процессу сосания, посредством которого новорожденный ребенок получает пищу. Короткий пищевод - всего 10 см, а также слаборазвитый мышечный слой его и желудка создают условия для срыгивания пищи. Железы желудка вырабатывают соляную кислоту, пепсин, птиалин, сычужный фермент, створаживающие грудное молоко в желудке, участвующие в расщеплении жиров, белков и углеводов; в панкреатическом соке, поступающем из поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку, также содержатся пищеварительные ферменты - липаза, расщепляющая жиры, амилаза, участвующая в расщеплении углеводов грудного молока, и трипсин, способствующий усвоению белков. Однако активность этих ферментов очень низкая.
Первые 3-4 дня у новорожденного ребенка стул бывает темным, липким и без запаха - меконий, первородный кал, который образуется с 4-го месяца внутриутробной жизни и представляет собой выделения зародышевого пищеварительного тракта. Через 3-4 дня стул становится переходным и имеет вид зеленовато-коричневых водянистых, иногда пенистых выделений со слизью. В дальнейшем стул приобретает гомогенность, кашицеобразную консистенцию, становится светло-коричневым. Частота его колеблется от 2 до 6 раз в сутки, внешний вид может изменяться в зависимости от состава грудного молока. При искусственном вскармливании нормой считается дефекация и 1 раз в сутки. Частым явлением в этом периоде жизни бывает метеоризм, вздутие кишечника, что может стать причиной беспокойства ребенка и его окружения.
Мочевая система. В первый день жизни однократно может выделиться 2 мл мочи, в последующем с каждым днем мочи выделяется все больше и больше (60-140-200 мл, к концу 1-го месяца - 330 мл), а количество мочеиспусканий может достигать 6-10 и даже 25 за сутки. Количество мочи и частота мочеиспусканий у новорожденного ребенка подвержены большим колебаниям и зависят от количества выпитой жидкости, температуры воздуха и т.д. Считается, что шестикратное мочеиспускание в течение суток является признаком достаточного поступления в организм жидкости. Помня о легкой ранимости кожи новорожденного, следует обеспечивать аккуратный и тщательный уход за кожей вокруг анального отверстия и мочеполовых органов, включая складки кожи.
Система кроветворения. Основным источником образования всех типов клеток крови, за исключением лимфоцитов, у новорожденного является красный костный мозг, масса которого составляет примерно 40 г (1,4 % массы тела). Он содержится и в трубчатых, и в плоских костях, постепенно в процессе роста частично превращаясь в желтый (жировой) костный мозг, прежде всего в трубчатых костях. Лимфоциты вырабатываются лимфатической системой, к которой относятся лимфатические узлы, селезенка, вилочковая железа, солитарные лимфатические фолликулы* кишечника и другие лимфоидные образования. В периоде новорожденное™ для костного мозга характерны функциональная лабильность и быстрая истощаемость, что при определенных обстоятельствах (острые и хронические инфекции, тяжелые анемии и лейкозы) может привести к типу кроветворения, характерному для внутриутробного периода (эмбриональный тип кроветворения).
Общее количество крови у новорожденного не является постоянной величиной и зависит от его массы, времени перевязки пуповины, доношенности и зрелости ребенка. В среднем количество крови, приходящееся на 1 кг массы тела новорожденного ребенка, составляет 140-150 мл.
Состав периферической крови уже в первые дни после рождения значительно меняется. Так, сразу после рождения в крови содержится большое количество эритроцитов, соответственно отмечается и повышенное содержание гемоглобина. Уже через несколько часов содержание эритроцитов и гемоглобина увеличивается еще больше, а с конца первых - начала вторых суток жизни вследствие распада эритроцитов наблюдается снижение содержания и эритроцитов, и гемоглобина, что обусловливает появление физиологической желтухи. Для периода новорожденное™ характерными являются также наличие не совсем зрелых форм эритроцитов, низкая продолжительность их жизни, которая составляет на 2-3-й день после рождения ребенка всего 12 дней, что в 10 раз меньше жизни эритроцитов у взрослого. Большое количество эритроцитов и их молодых незрелых форм в крови, повышенное содержание гемоглобина в первые дни жизни новорожденного свидетельствуют об интенсивном эритропоэзе как ответной реакции на недостаточное удовлетворение потребности в кислороде во внеутробном периоде и в родах. После рождения потребность в кислороде удовлетворяется за счет внешнего дыхания, и это вызывает подавление эритро- поэза, что ведет к падению количества эритроцитов и снижению содержания гемоглобина. Снижение содержания гемоглобина достигает наибольших значений к 10-му дню жизни.
Имеются отличия от крови взрослого и в количестве лейкоцитов, а также в лейкоцитарной формуле. В первые часы внеутробной жизни количество лейкоцитов нарастает, а со 2-5-го дня жизни - уменьшается. В лейкоцитарной формуле преобладают нейтрофилы (до 60-70 %), причем содержание менее зрелых форм достаточно велико; на 5-6-й день после рождения отмечается выравнивание числа нейтрофилов и лимфоцитов за счет относительного уменьшения количества нейтрофилов и возрастания содержания в крови лимфоцитов (так называемый первый перекрест относительного содержания нейтрофилов и лимфоцитов). В дальнейшем продолжается относительное снижение числа нейтрофилов и увеличение количества лимфоцитов, уменьшается и содержание незрелых форм лейкоцитов.
Изменения со стороны остальных форменных элементов крови сравнительно невелико.
Скорость оседания эритроцитов практически постоянна во все периоды детства и составляет 6-10 мм/ч.
Система анализаторов. Развитие глаза и зрительного анализатора к моменту рождения ребенка еще не завершено, для окончательного их формирования необходима стимуляция световым раздражителем.
Форма глазного яблока новорожденного приближается к шаровидной, масса его относительно массы тела выше, чем у взрослых, примерно в 3,5 раза, переднезадний размер равен 16,2 мм, поэтому глаза новорожденного кажутся большими.
В первые часы и дни жизни для новорожденного характерна значительная дальнозоркость (гиперметропия), величина которой может доходить до 7,0 дптр, что обусловлено шаровидной формой глаза. Острота зрения низкая.
Световая чувствительность имеется сразу после рождения, но в течение первых примерно 3 нед отмечается светобоязнь, что связано с процессами адаптации глаза к условиям внеутробного существования, поэтому значительную часть времени глаза новорожденного закрыты, зрачки сужены. Но уже в возрасте 2 нед может возникать преходящая фиксация взора, обычно лишь одним глазом, зрачок начинает умеренно расширяться.
Примерно с 3-недельного возраста ребенок начинает достаточно устойчиво фиксировать взгляд обоими глазами нанеподвижных предметах и в течение непродолжительного времени следить за движущимися.
К моменту рождения орган слуха морфологически достаточно развит, но наружный слуховой проход короткий из-за недоразвития его костной части. Барабанная перепонка имеет почти такие же размеры, как у взрослого, но расположена в горизонтальной плоскости. Евстахиева труба короткая и широкая. Среднее ухо содержит эмбриональную соединительную ткань, которая рассасывается в течение периода новорожденное™. Полость барабанной перепонки до рождения не содержит воздуха, который начинает заполнять полость среднего уха при первом вдохе, глотательных движениях. Заполнение воздухом барабанной полости происходит постепенно в течение первого месяца жизни.
К моменту рождения ребенок слышит, но в силу незрелости слухового анализатора не всегда реагирует на звук, особенно слабый (до 12 дБ). Функцию слухового анализатора у новорожденного можно проверить по ответной реакции ребенка на громкий голос, хлопок, шум погремушки, при этом необходимо, чтобы ребенок не видел источник звука. Слышащий ребенок реагирует на звук смыканием век, стремлением повернуть голову в сторону источника звука, иногда двигательным беспокойством, которое может проявляться гримасой плача, сосательными движениями, открыванием рта.
Обоняние к моменту рождения хорошо развито, обонятельные рецепторы воспринимают запах сразу после рождения, новорожденный ребенок реагирует на сильные запахи изменениями пульса и дыхания, мимикой, однако дифференцировать приятные и неприятные запахи он еще не может.
Вкусовой анализатор у новорожденного ребенка развит хорошо, порог вкусовых ощущений выше, чем у взрослого человека, за счет того, что вкусовые рецепторы занимают значительно большую площадь по сравнению со взрослым: они занимают весь язык, включая нижнюю поверхность его кончика, твердое небо, слизистую оболочку губ и щечных поверхностей ротовой полости. Новорожденный ребенок хорошо различает сладкое, реагируя на него успокоением, сосательными движениями; но соленое, горькое, кислое вызывают у него отрицательную реакцию, проявляющуюся гримасой неудовольствия, закрыванием глаз, общим беспокойством.
Физическое развитие. В период новорожденное™ ребенок прибавляет в массе около 600 г. Такая низкая прибавка объясняется физиологической потерей массы тела в первые дни жизни ребенка, а также проблемами адаптации к внеутробному существованию. Рост ребенка за первый месяц увеличивается примерно на 3 см.Нервно-психическое, социальное и познавательное развитие. К концу периода новорожденное™ ребенок начинает фиксировать взгляд на предметах, находящихся на расстоянии 50-80 см от его глаз (физиологическая дальнозоркость), улыбается в ответ на обращенный к нему разговор взрослого, прислушивается к звукам, голосу взрослого, пытается поднимать и удерживать голову, в ответ на разговор с ним издает отдельные звуки. Во время бодрствования в ответ на обращение к нему отвечает мимикой радости и улыбкой. В периоде новорожденное™ происходит образование условных рефлексов; начинает развиваться координация движений, возникает эмоциональный, зрительный, слуховой и тактильный контакт с родителями, особенно с матерью.

Для периода новорожденности характерны следующие основные потребности: есть; спать; пить; выделять; двигаться; общаться; избегать опасности; быть чистым; быть здоровым; поддерживать постоянную температуру тела.

Анатомо-физиологические особенности новорожденного

Период младенчества включает детей от 1 месяца до 1 года (12 мес.).

Основной особенностью периода младенчества являются высокие темпы физического и нервно-психического развития на основе ускоренных процессов обмена веществ.

Во многом строение и функции основных систем организма сохраняют те же особенности, что были хар-ны для периода новорожденности:

1) обильное кровоснабжение

2) сниженные защитные ф-ции

3) несовершенство регуляторных ф-ций нервной и эндокринной систем.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

К моменту рождения наименее развита. Масса головного мозга по отношению к массе тела составляет 1/8-1/9 часть, у взрослого 1/40 часть. Борозды извилины сформированы, выражены слабо с возрастом, становятся многочисленнее, рельефнее, особенно в 5-6 лет. Мозжечок развит слабо. Движения ребенка не скоординированы. Миелиновые оболочки нервных волокон отсутствуют, ткань мозга богата водой, кровоснабжение ее более интенсивнее, чем у взрослых. Артериальная сеть развита лучше, чем венозная. Кол-во нервных клеток такое же, как и у взрослого. Спинной мозг развит лучше, чем головной. Хорошо выражены условные рефлексы.

КОЖА И ЕЕ ПРИДАТКИ

Роговой слой тонкий, эпидермис сочный, рыхлый. Кровеносные сосуды кожи широкие, образуют густую сеть. Потовые железы сформированы, но протоки их развиты слабо и покрыты эпителиальными клетками, поэтому до 1 мес. потоотделения не наблюдается. Сальные железы ф-ционируют еще внутриутробно, их секрет образует «творожистую смазку». Ф-ции кожи: защитная, выделительная, терморегляторная, дыхательная, восстановительная, витаминообразующая. Пупочная ранка после отпадения пупочного остатка остается на 3-4-е сутки. Заживает к 7-10 дню жизни, эпителизируется к 1 мес.

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Бедна минеральными солями, много воды и органических вещ-в. Кости гибкие, редко ломаются, но легко деформируются. Большой родничок находится между лобными и теменными костями, закрывается к 1 году. У всех доношенных все боковые роднички закрыты. Родничок нужен для мягкого прохождения по родовым путям. Позвоночник не имеет изгибов, прямой. Зубы не видны, но имеют зачатки. Формула x=N-4, где N- число месяцев ребенка до 24 месяцев (к 2 годам) молочный прикус (20 зубов) полностью сформирован.

Меры по предупреждению деформации костей у детей 1года жизни:1) Рациональное грудное вскармливание. 2) Длительное пребывание на свежем воздухе. 3) Массаж и гимнастика. 4) Адекватные физические нагрузки. 5) Сон на твердом матрасе без подушки. 6) Смена положения на руках и кроватке. 7) Свободное пеленание.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Носовые ходы малых размеров. Нижний носовой ход отсутствует из-за нависания носовых раковин. Глотка узкая, но слуховая или Евстахиева труба, которая соединяется со средним ухом вследствие этого у детей часто бывает отит Гортань короткая, широкая, воронкообразной формы с сужением в области подсвязочного пространства. Голосовые связки короткие, а голосовая щель узкая вследствие чего появляется стеноз гортани часто при ларингите. Трахея узкая, хрящи мягкие, могут спадаться и могут вызывать врожденный стридор – грубое храпящее дыхание с экспираторной отдышкой. Бронхи мягкие, склонны к спадению. Правый бронх является продолжением трахеи.Легкие малоластичны, маловоздушны, склонны к развитию отека, ателектазы, эмфиземе. Диафрагма расположена выше, чем у взрослых.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Сердце -20-25 г. Сосуды развиты хорошо, однако артерии лучше развиты, чем вены. Пульс относительно ускорен, аритмичен, считаться за 60 сек. АД систолическое-70/75 мм.рт.ст.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Почки анатомически незрелые. Мочеточники более широкие и извитые. Мочевой пузырь расположен относительно выше, чем у взрослого. Мышечный слой развит слабо вследствие этого появляется непроизвольное мочеиспускание из-за недоразвития регулирующей ф-ции ЦНС. Мочеиспускательный канал-0,5-1 см у девочек, 5-6 см у мальчиков.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

В полости рта есть много приспособлений – подушечки Биша – жировые комочки в толще щек, валикообразное утолщение вдоль десен, складчатость на слизистой оболочке губ, относительно большой язык. Слюноотделение слабое. Пищевод 10-11 см воронкообразной формы. Желудок имеет те же отделы, что и у взрослых. Сфинктер входной части желудка, кардиальный, развит слабо, а пилорическая часть развита хорошо вследствие этого бывают срыгивания. Объем желудка 30-35 мл. Ребенок рождается со стерильным кишечником. Микрофлора зависит от вида вскармливания. Первородный кал-меконий-густая вязкая масса темно-зеленого или оливкового цвета, без запаха, выделяется 2-3 дня жизни. При грудном вскармливании с 4-5 дня жизни стул 1-4 раза в сутки, мазеобразный, однородный, золотисто-желтый с кисловатым запахом. При искусственном вскармливании – 1-2 раза. Стул плотный, светло-желтого цвета, однородный, с гнилостным запахом. Печень – самый крупный орган, который занимает половину брюшной полости, выступает из под правого подреберья на 1,5-2 см.

Основные проблемы периода новорожденности

Пограничные состояния новорожденных

Транзиторные (физиологические) – не являются заболеваниями, но требуют больше внимания и необходимых мер.

1)Физиологическая убыль массы тела у 100% новорожденных и проявляется на 3-4 день жизни, макс. соотв. 10% от первоначальной массы, а к 7-10 дню вес восстанавливается.

Причины: мало ест, выделение воды через кожу и легкие, потеря воды с мочей и калом, срыгивание околоплодных вод, усыхание пуповинного остатка.

Тактика: раннее прикладывание к груди, кормление по требованию, борьба с гипогалактией, контроль веса ребенка.

2) Транзиторная эритема кожи (покраснение)

Простая – покраснение кожи из-за расширения сосудов кожи вследствие мощного воздействия факторов внешней среды на кожные рецепторы новорожденного. Сохраняется от нескольких часов до 1-2 дней.

Токсическая (аллергическая реакция) – возникает на 2-5 день жизни в виде гиперемированных пятен, папул, везикул, кроме ладоней и стоп. Сыпь угасает через 2-3 дня. Может перейти в шелушение.

Тактика: уход за кожей, гигиеническая ванна с р-ром перманганата калия.

3) Транзиторная лихорадка

Проявляется на 2-3 день жизни, Т. 38-39С, жажда, кожа и слизистая сухая. Через 1-2 дня Т. нормализуется.

Причины: мало поступает жидкости в организм, высокое содержание белка в молозиве, перегрев.

Тактика: дополнительное питье 5% р-р глюкозы.

4) Желтуха – окрашивание кожи и слизистых (желтушное) без нарушения самочувствия. Случаев 40-60%. Появляется на 3 сутки. Максимума достигает на 4-5 сутки. К 7-10 дню жизни исчезает.

Причина: распад «отсулживших» внутриутробных эритроцитов с выходом из них гемоглобина, из которых образуется билирубин, т.к. печень временно не способна перевести непрямой билирубин (ЯД!!!) в прямой, поэтому он накапливается в крови и переходит в ткани и прокрашивает их.

Тактика: контроль за состоянием, дополнительное питье 5% р-р глюкозы, УФО.

5) Гормональный криз – переход половых гормонов матерей в кровь плода в антенательном и интранатальном периодах или поступает с молоком матери. Может проявляться в виде: 1) физиологических мастопатий у мальчиков и девочек. У ребенка наблюдается симметричное нагрубание молочных желез без признаков воспаления, из сосков сероватые выделения. Проявляется на 3-4 день, максимума достигает на 7-8 день, исчезает через 2-3 недели. 2) у мальчиков-отек мошонки, у девочек-больших половых губ. Проходит симметрично без лечения. 3) вульвовагенит у девочек – выделение из половой щели серо-беловатого выделения, иногда коричневого. Появляется в первые дни жизни, исчезает к 3 дню.

Тактика – уход за кожей.

6) Угри (милиум) – закупорка сальных желез обильным секретом. Выглядят как беловато-желтоватые узелки размером 1-2 мл. Чаще располагаются на крыльях носа, переносице, лбу, подбородке. Держится до 2-4 недель. Лечения не требует.

Тактика – 2-3 раза в день обмывают слабо-розовым р-ром перманганата калия.

7) Мочекислый инфаркт почек - отложение мочевой к-ты в виде кристаллов в просвете мочевых канальцев. Причина - распад большого кол-ва клеток в особенности белкового обмена. Моча становится мутной, желто-коричневого цвета. На пеленках после высыхания желтое пятно или песок. Обнаруживается на 3-4 день жизни. В течение 7-10 дней исчезает.

Тактика – питье 5% р-р глюкозы.

Кожа - нежная, бархатистая на ощупь, эластичная, розовая, могут быть остатки пушковых волос на спине и плечевом поясе. Ее богатство сосудами и капиллярами, слабое развитие потовых желез и активная деятельность сальных приводят к быстрому перегреванию или переохлаждению ребенка.

У него легко ранимая кожа, что также важно учитывать, т.к. при неправильном уходе появляется опрелость, через поры легко проникает инфекция и возникают гнойнички. На затылке, верхних веках, между бровями могут быть синюшного или красноватого цвета пятна, вызванные расширением сосудов (телеангиоэктазии), или точечные кровоизлияния.

Иногда на крыльях и спинке носа имеются желтовато-белые узелки (милиа). Все эти явления исчезают в первые месяцы жизни. В области крестца также может быть скопление кожного пигмента, т.н. «монгольское пятно». Оно остается заметным в течение долгого времени, иногда всей жизни, однако не является признаком каких-либо нарушений. Волосы у новорожденного длиной до 2 см, брови и ресницы почти незаметны, ногти доходят до кончиков пальцев.

Подкожно-жировая клетчатка - хорошо развита, более плотная, чем станет в дальнейшем - по химическому составу в ней преобладают сейчас тугоплавкие жирные кислоты.

Костная система - содержит мало солей, придающих ей прочность, поэтому кости легко искривляются при неправильном уходе за ребенком. Младенческая особенность - наличие в черепе неокостеневших участков - т.н. родничков. Большой, в виде ромба, расположен в области соединения теменных и лобных костей, размеры 1,8-2,6 × 2 - 3 см. Малый, в форме треугольника, находится в месте схождения теменных и затылочной костей и у большинства детей при рождении закрыт.

Такое мягкое соединение костей черепа имеет практическое значение, когда головка проходит по узким родовым путям. Ее закономерная деформация в вытянутую «грушу» не страшна и не должна вызывать «паники». Правильные очертания - вопрос времени. Не должна пугать родителей и бросающаяся в глаза несоразмерность частей тела младенца. Действительно, голова выглядит слишком крупной, потому что на 1-2 см больше окружности груди, руки гораздо длиннее ног.

Существующая диспропорция тоже дело времени, которое исправит все. Грудная клетка бочкообразная: ребра расположены горизонтально, а не наклонно, как в будущем. Состоят в основном из хряща, так же как и позвоночник, который не имеет пока физиологических изгибов. Им предстоит сформироваться позже, когда ребенок начнет сидеть и стоять.

Мышечная система - преобладает их повышенный тонус - руки согнуты в локтях, ноги прижаты к животу: поза утробная по сохранившейся инерции. Шея не держит головы - мышцы у нее некрепкие. Ручками и ножками дитя «сучит» непрерывно, но цленаправленные движения и двигательные навыки придут со зрелостью нервной системы.

Органы дыхания - слизистые оболочки дыханительных путей нежные, содержат большее количество кровеносных сосудов, поэтому при инфекциях, чаще вирусных, быстро развивается отечность, выделяется большое количество слизи, что сильно затрудняет дыхание. Ему препятствует и анатомическая узость носовых ходов новорожденного, а также его трахеи (дыхательного горла) и бронхов.

Слуховая, или евстахиева, труба шире и короче, чем у детей старше возрастом, что облегчает проникновение инфекции и развитие отита (воспаление среднего уха). Но зато никогда не бывает воспаления лобной пазухи (фронтита) и гайморовой, или верхнечелюстной, пазухи (гайморита), т.к. они еще отсутствуют. Легкие недостаточно развиты, дыхание поверхностное и в основном осуществляется за счет диафрагмы - мышцы, расположенной на границе грудной и брюшной полостей.

Поэтому дыхание легко нарушается при скоплении газов в желудке и кишечнике, запорах, тугом пеленании, оттесняющих диафрагму вверх. Отсюда пожелание - следить за регулярным опорожнением кишечника, не пеленать ребенка слишком туго. Так как при своем поверхностном дыхании младенец не получает достаточного количества кислорода, он дышит часто. Норма 40-60 вдохов-выдохов в минуту, но такая частота увеличивается даже при незначительной нагрузке. Поэтому обращать внимание надо в первую очередь на одышку, которая сопровождается ощущением нехватки воздуха и может быть признаком заболевания.

Сердечно-сосудистая система - с появлением на свет у новорожденного происходят изменения в системе кровообращения, вначале функциональные пупочные сосуды и вена прекращают свою деятельность, а затем и анатомические - закрываются внутриутробные каналы кровотока.

С первым вдохом включается в работу малый круг кровообращения, проходя по которому кровь насыщается в легочной ткани кислородом. Частота пульса 120-140 ударов в минуту, при кормлении или плаче увеличивается до 160-200 ударов. Артериальное давление в начале первого месяца 66/36 мм. рт.ст., а к концу его - 80/45 мм рт.ст..

Пищеварительная система - незрелая в функциональном отношении, и так как у новорожденных повышен обмен веществ, несет большую нагрузку - незначительные погрешности в диете кормящей грудью матери и режиме питания ребенка могут вызвать расстройство пищеварения (диспепсию). Слизистая оболочка рта богата кровеносными сосудами, тонкая, нежная, легко ранима.

Язык большой. На слизистой оболочке губ имеются т.н. «подушечки» - небольшие беловатые возвышения, разделенные полосками, перпендикулярные длиннику губы (валики Пфаундлера-Люшка); слизистая оболочка образует складку вдоль десен (складка Робена-Мажито); упругость щекам придают т.н. комочки Биша - располагающиеся в толще щек скопления жировой ткани.

Они имеются как у здоровых, так и у рожденных с гипотрофией - расстройством питания, сопровождающимся снижением массы тела. С переходом гипотрофии в тяжелую форму организм теряет практически всю жировую ткань, кроме комочков Биша. Пищеварительные железы, в том числе слюнные, еще не развились: слюны в первые дни выделяется очень мало.

Мышцы, перекрывающие вход из пищевода в желудок, тоже недоразвиты - это влечет частые необильные срыгивания. Для предотвращения его после кормления надо подержать ребенка минут 20 на руках, вертикально, прислонив к груди. Вначале желудок вмещает около 10 мл жидкости, к концу первого месяца его емкость возрастает до 90-100 мл.

Мышцы кишечника еще мало тренированы и продвижение пищи по нему замедлено. Поэтому новорожденных так мучают скопления газов, образующихся при переваривании молока и вздутия живота - метеоризм. Нередки запоры. Испражнения в первые 1-3 дня жизни (называются «меконий») имеют характерную вязкую консистенцию темно-зеленого цвета, запаха практически нет. Меконий образуется из околоплодных вод, слизи, желчи, которые попадают в желудок икишечник плода.

По наличию этих выделений в первые часы после рождения судят об отсутствии у ребенка пороков в развитии пищевода, желудка, кишечника, заднепроходного отверстия. Непроходимость органов требует немедленного хирургического вмешательства.В течение первых 10-20 часов жизни кишечник ребенка почти стерилен, затем начинается заселение его бактериальной флорой, необходимой для переваривания пищи.

Меняется и вид испражнений - появляется кал - масса желтой окраски, состоящая на 1/3 из слюны, желудочного, кишечных соков и на 1/3 из остатков пищи. В этом заметна и работа пищеварительных желез. Самая из них большая, являющаяся также защитным барьером организма на пути токсических соединений - печень - относительно велика у младенцев. Но у здоровых край печени может выступать из-под самого нижнего ребра (на границе груди и живота) не более чем на 2 см.

Мочеполовая система - к моменту рождения почки, мочеточники, мочевой пузырь сформированы достаточно хорошо. Однако сильный стресс, испытанный ребенком во время родов, кратковременно нарушает обмен веществ. В зонах, где образуется моча, происходит отложение кристаллов мочевой кислоты и первые несколько дней функция почек несколько снижена.

Ребенок мочится всего 5-6 раз в сутки. Со 2-й недели обмен веществ постепенно стабилизируется, число мочеиспусканий увеличивается до 20-25 раз в стуки. Эта частота нормальная для первых месяцев, учитывая сравнительно небольшой объем и недостаточную растяжимость стенок мочевого пузыря. Наружные половые органы сформированы. У мальчиков яички чаще всего опущены в мошонку, если же находятся в нижней части живота, то могут опуститься самостоятельно в первые 3 года. У девочек большие половые губы прикрывают малые.

Обмен веществ - повышена потребность в углеводах, усилено всасывание жиров и их отложение в тканях. Водно-солевой баланс легко нарушается: суточная потребность в жидкости - 150-165 мл /кг.

Кроветворение - у новорожденных основной очаг кроветворения - красный костный мозг всех костей, дополнительные - печень, селезенка, лимфоузлы. Селезенка по величине приблизительно равна ладони самого ребенка, нижний край ее находится в проекции левой реберной дуги (самое нижнее выступающее ребро на границе груди и живота). Лимфатические узлы, как правило, при осмотре выявить не удается, защитная функция их снижена.

Эндокринная система - надпочечники во время родов несут наибольшую из всех желез нагрузку и часть их клеток погибает, что определяет течение некоторых пограничных состояний. Вилочковая железа, играющая защитную роль, при рождении относительно велика, впоследствии уменьшается в размерах.

Щитовидная и околощитовидные железы, гипофиз продолжают развиваться после рождения. Поджелудочная, участвующая в пищеварении и принимающая участие в обмене углеводов (вырабатывает гормон инсулин) к моменту рождения функционирует хорошо.

Нервная система - незрелая. Извилины головного мозга едва намечены. Сильнее развиты в тех отделах, где находятся жизненно важные центры, отвечающие за дыхание, работу сердца, пищеварение и т.д. В младенческом возрасте спят большую часть суток, просыпаясь только от голода и неприятных ощущений. Врожденные рефлексы, такие, как сосательный, глотательный, хватательный, мигательный и др., выражены хорошо, а к 7-10 дню жизни начинают складываться т.н. условные рефлексы, реакция на вкус пищи, определенную позу, обычно связанную с кормлением, к его часу ребёнок скоро начинает просыпаться сам.

Органы чувств - в первые недели органы обоняния почти не ощущают запаха, разбудить может только чрезвычайно громкий звук, побеспокоить лишь слишком яркий свет. Неосмысленный взгляд ребенка не задерживается на чем-либо, у многих наблюдается физиологическое косоглазие, обусловленное слабостью глазных мышц, непроизвольные движения глазных яблок - нистагм.

До 2 месяцев он плачет без слез - слезные железы не вырабатывают жидкость. Ему помогают познавать мир пока лишь вкусовые ощущения, осязание и температурная чувствительность. Но про двухмесячного уже не скажешь, что он «слеп и глух». Верная примета - упорно смотрит на звонкую яркую погремушку.

Иммунитет - некоторые факторы, выполняющие защитную роль в организме, вырабатываются еще внутриутробно. Часть иммунных веществ ребенок получает от матери с молозивом, в котором их концентрация очень высока, и с грудным молоком, где их содержание намного ниже, но в достаточном количестве. Но в целом иммунная система несовершенна, ребенок раним в плане инфекции.

Физиология новорожденных включает множество аспектов – терморегуляцию, водно-солевой обмен, физиологию сердечно-сосудистой, дыхательной, иммунной систем, почек, печени, крови, а также вскармливание.

Терморегуляция новорожденных

В силу особенностей физиологии новорожденных они входят в группу риска развития гипотермии вследствие высокого соотношения площади тела к массе. Персистирующая гипотермия может приводить к метаболическому ацидозу вследствие сочетания сниженной циркуляции крови с метаболическими потребностями. Порочный гипоксический круг может развиться, когда гипотермия вызывает спазм легочных артерий, что ведет к увеличению шунтирования крови с права на лево через артериальный проток. Это может усилить гипоксемию и ацидоз. Для предотвращения потери тепла новорожденного следует пеленать; ребенка с увеличенной теплоотдачей помещают в кувез с контролируемой температурой или под источник теплового излучения. Новорожденные с хирургическим заболеванием имеют дополнительный риск развития гипотермии во время транспортировки, а также в операционной, в которой необходимо увеличить температуру и, по возможности, поместить ребенка в теплые пеленки для поддержания температуры тела на уровне 37 градусов.

Физиология сердечно-сосудистой системы у новорожденных

У плода существует три шунта, которые в норме закрываются после рождения. Эти шунты, наряду с высоким аффинитетом фетального гемоглобина к кислороду, позволяют плоду преодолевать относительную гипоксию в матке. Оксигенированная кровь от плаценты попадает через пупочные вены и в значительной степени идет в обход печени через венозный проток — ductus venosus. Затем кровь поступает в НПВ и правый желудочек. Два желудочка плода работают одновременно, поставляя кровь в системный кровоток. Часть оксигенированной крови из НПВ через шунт, представленный овальным отверстием, поступает в левые отделы сердца, откуда попадает преимущественно в коронарный кровоток и мозг. Оставшаяся часть крови поступает в правые отделы сердца, где смешивается с бедной кислородом кровью из ВПВ. Больший объем этой смешанной крови выходит из правого желудочка и возвращается в сердечный и легочный кровоток через существующий артериальный проток, который соединяет легочную артерию и аорту. Покинув артериальный проток, кровь разносится к органам брюшной полости, нижним конечностям, плаценте.

Переход от фетального кровообращения к кровообращению, свойственному организму взрослого человека, осуществляется вследствие многочисленных изменений в физиологии новорожденного после рождения. После родов исчезает низкорезистентное плацентарное кровообращение, что ведет к увеличению общего сопротивления кровотока на выходе из левого желудочка и системного кровотока. Расправление легких во время первого вдоха новорожденного ведет к снижению сопротивления в легочных сосудах. Изменение сопротивления в выносящих трактах желудочков приводит к функциональному закрытию овального отверстия. Уровень легочной гипертензии меняется сразу после рождения — давление в легочной артерии становится меньше, чем в аорте или системном кровотоке. Любое резидуальное (остаточное) шунтирование осуществляется теперь через артериальный проток слева направо из аорты в легочный кровоток. В норме, увеличение сатурации кислородом крови в момент рождения приводит к расширению легочных сосудов и закрытию артериального протока. В этом процессе, вероятно, принимают участие простагландины. Иногда, особенно у недоношенных детей, наблюдается нарушение закрытия артериального протока. У этих детей сохраняется шунтирование слева направо через артериальный проток; наличие такого шунта является фактором риска задержки жидкости и легких. И, наоборот, у новорожденных с сохраняющейся легочной гипертензией вследствие недоношенности, гипоксии или врожденных пороков развития сердца, возможно шунтирование справа налево и нагнетание бедной кислородом крови в обход легких в системный кровоток, что может усилить гипоксию. При любом варианте шунтирования, при наличии артериального протока необходимо его закрытие фармакологическим (с помощью индометацина) или хирургическим путем.

Маленький размер желудочков сердца в физиологии новорожденных не справляется с увеличением диастолического объема (преднагрузой) и, соответственно, ударный объем не увеличивается. Преимущественный механизм увеличения сердечного выброса заключается в увеличении ЧСС, нежели в увеличении ударного объема. Новорожденные с врожденными пороками сердца, например, тетрадой Фалло и ДМЖП особенно чувствительны к физиологическим стрессам, требующим мобилизации сердечных резервов. Для исключения врожденных пороков сердца выполняют ЭХО-КГ.

Физиология дыхательной системы у новорожденных

Дыхательная система формируется из эмбрионального желудочно-кишечного тракта на 3-4 нед эмбрионального развития. Трахея и бронхи формируются из удлинения передней части пищевода. В результате взаимодействия респираторной эндодермы и окружающей мезодермы формируются разветвления бронхов и терминальные альвеолы. Структурные и функциональные составляющие легких продолжают расти и созревать при беременности и после рождения. Легкие плода не в состоянии обеспечивать адекватный газообмен до 23-24 нед гестации; этот срок и определяет нижнюю границу внеутробного выживания. На этом сроке также начинается синтез сурфактанта альвеолоцитами второго типа. Этот гликопротеин, богатый фосфолипидами, предотвращает спадение альвеол за счет снижения поверхностного натяжения и способствует газообмену.

Физиология почек у новорожденных

Вся жидкость организма в физиологии новорожденных делится на внутриклеточную и внеклеточную; к 32 нед гестации вода составляет около 80% массы плода; к рождению ее доля уменьшается до 70%. В течение 1-й недели жизни новорожденный ребенок быстро теряет от 5 до 10% общего объема жидкости. У недоношенных детей из-за большего общего объема жидкости при рождении, чаще встречаются симптомы перегрузки жидкостью в течение 1-й недели жизни вследствие неадекватного выведения ее избытка. Большой объем циркулирующей жидкости может увеличить вероятность функционирования артериального протока, недостаточности левого желудочка, РДС, некротизирующего колита. К концу первого года жизни общий объем жидкости достигает уровня, характерного для взрослого человека (около 60% массы тела).

Функция почек в физиологии новорожденного значительно отличается от функции почек взрослого человека. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) у новорожденного составляет четвертую часть от СКФ взрослого. Вследствие того, что почечная регуляция уровня калия зависит от СКФ, новорожденные, особенно недоношенные, входят в группу риска развития гиперкалиемии. Концентрационная способность почек новорожденного также ниже вследствие низкой чувствительности к антидиуретическому гормону.

Почки доношенных новорожденных способны концентрировать мочу до 600 мОсм/кг, а у взрослых концентрационная способность достигает 1200 мОсм/кг. Почки новорожденного способны задерживать натрий путем экскреции разведенной мочи (ниже 30 мОсм/кг против 100 мОсм/кг у взрослых). Эти две особенности объясняют подверженность физиологии новорожденного к гипернатриемии. Поэтому очень важно разумное введение жидкостей и электролитов детям, не получающим перорального питания. В первые сутки начинают введение с 5% раствора декстрозы, а затем вводят 5% декстрозу, разведенную пополам физиологическим раствором. Новорожденный должен выделять 1-2 мл/кг мочи в час осмоляльностью примерно 250 мОсм/кг.

Физиология печени у новорожденных

Вследствие незрелости ферментов печени в физиологии новорожденных, они подвержены холестазу и передозировке лекарственных веществ. Например, незрелость и дефицит фермента глюкуронилтрансферазы, ответственного за конъюгацию и экскрецию билирубина, может привести к физиологической желтухе на 1-й неделе жизни ребенка. При быстром нарастании уровня неконъюгированного билирубина требуется проведение фототерапии или, редко, обменного переливания крови. Обменное переливание проводится для предотвращения ядерной желтухи, токсичной для ЦНС и обусловленной отложением несвязанного билирубина в базальных ганглиях. Ядерная желтуха может проявляться судорогами, потерей слуха, умственной отсталостью и центральными параличами.

Иммунология новорожденных

Бактериальная колонизация начинается во время родов. К третьему дню жизни кожа и верхние отделы дыхательной системы заселяются грам-положительными микроорганизмами. В возрасте 1 недели грамотрицательные, аэробные и анаэробные бактерии заселяют ЖКТ. У госпитализированных детей происходит заселение более вирулентными штаммами микроорганизмов, которые присутствуют в детском отделении и на медицинском инструментарии, поэтому у таких детей имеется высокий риск развития системной инфекции. Слизисто-кожный барьер в физиологии новорожденных, состоящий из целостной слизистой оболочки, продуцируемой слизи, иммуноглобулинов, местной флоры, координированной перистальтики, кислого содержимого желудка, различных ферментов, может быть ослаблен у новорожденных, особенно у недоношенных, и не способен предотвратить оппортунистическую инфекцию вследствие бактериальной колонизации. Основное заболевание и медицинские манипуляции, например, интубация или катетеризация, увеличивают риск инфекционных осложнений.

Для физиологии новорожденных характерен клеточный и гуморальный иммунодефицит. У нейтрофилов и макрофагов снижена хемотаксическая и адгезивная способность; система комплемента работает на 50% активности взрослого; снижена Т-клеточная активность. У большинства новорожденных также наблюдается и относительный иммунодефицит при рождении, который обусловливает увеличение риска инфицирования инкапсулированными микроорганизмами и вирусами. В первые месяцы жизни грудное молоко может компенсировать большую часть иммунной недостаточности. Грудное молоко важно для физиологии новорожденных, и содержит сегментоядерные лейкоциты, макрофаги, лимфоциты, комплемент, ферменты, лактоферрин, лизоцим, интерферон и различные ростовые факторы. Перечисленное обеспечивает пассивную защиту новорожденного до момента созревания его собственной иммунной системы.

Гематология

Объем крови недоношенного новорожденного составляет около 100 мл/кг, а у доношенного — 80-85 мл/кг. Если составляет более 10% от общего объема крови, рекомендуется заместительная терапия; объем трансфузии зависит от первоначальной концентрации гемоглобина. Например, новорожденному массой 3,2 кг и объемом крови 250 мл, потерявшему 25 мл во время проведения хирургического вмешательства, показано заместительное переливание крови. Кровопотеря возмещается эритроцитарной массой из расчета 10 мл/кг, каждые 10 мл эритроцитарной массы увеличивают гематокрит на 3%.

При нормальной физиологии новорожденных наблюдают полицитемию, уровень гемоглобина составляет 15-20 г/л. В последующем на 3-5-м месяце жизни, при переходе фетального гемоглобина к взрослому типу, у ребенка развивается физиологическая . Уровень тромбоцитов у новорожденного такой как у взрослого; при развитии тромбоцитопении, необходимо исключить системную инфекцию. У новорожденных также может наблюдаться дефицит свертывающих факторов крови V, XIII, витамин К-зависимых факторов (II, VII, IX, X). Витамин К назначают всем новорожденным для предотвращения геморрагической болезни новорожденных. Новорожденных с сохраняющимся кровотечением следует обследовать на наследственные болезни свертывания, дефицит витамина К, тромбоцитарные нарушения, синдром ДВС. Причину кровотечения выявляют при сборе анамнеза, проведении объективного обследования, лабораторных тестов, включающих опеределение протромбинового времени (ПВ), АЧТВ, фибриногена, подсчет тромбоцитов, реже — определения времени кровотечения.

Водно-электролитный состав в физиологии новорожденных детей

В отличие от взрослых, физиология новорожденных более чувствительна к потере воды с дыханием и через слизистые оболочки. Надлежащая влажность вдыхаемого воздуха и установление необходимой влажности окружающей среды может свести к минимуму эти потери. Потеря жидкости в «третье пространство» происходит при внеклеточной секвестрации, которая возникает в результате воспалительного поражения капилляров в ответ на хирургическое вмешательство и сепсис. Эти потери связаны с уменьшением общего объема циркулирующей жидкости, несмотря на прибавку массы тела. Пациенты с такого типа потерей жидкости нуждаются в восполнении внутрисосудистого объема. Выделение мочи (1-2 мл/кг/час) и концентрация мочи являются хорошими показателями водного статуса и кровообращения. Другими методами оценки водного объема в физиологии новорожденных являются динамическое взвешивание, определение уровня электролитов, кислотно-основного баланса, мониторинг гемодинамических показателей (пульса, АД, ЦВД). Внутривенная инфузионная терапия подразделяется на три категории: реанимационная инфузионная терапия, поддерживающая и заместительная терапия.

Вскармливание новорожденных

Пищевые потребности ребенка различаются зависимо от возраста. При подборе питания также необходимо учитывать пищевые потребности, обеспечивающие рост, особенно маленького ребенка. Например, основные пищевые потребности недоношенного новорожденного составляют 50-60 ккал/кг в сутки; а для нормального роста — в два раза больше. При патологии новорожденного или недоношенности менее 1000 г, потребность в калорийности пищи еще больше. Углеводы (примерно 4 ккал/г) обеспечивают большую часть небелковой калорийности; жиры (9 ккал/г) — оставшуюся часть. Эссенциальные жирные кислоты (линолевая и линоленовая) должны присутствовать в рационе ребенка, по крайней мере, дважды в неделю. Высокая белковая потребность необходима для компенсации относительного дефицита азота. Физиология новорожденных нуждается в тех же восьми незаменимых аминокислотах, что и взрослые, а также гистидине. Новорожденные нуждаются в тех же девяти аминокислотах, а также цистеине и тирозине, недоношенные дети — во всех перечисленных аминокислотах плюс таурине.

Питание новорожденных может осуществляться как энтерально, так и парэнтерально. Энтеральное питание для физиологии новорожденных является предпочтительным, однако существуют определенные клинические ситуации, например невозможность сосания или длительный гастропарез, которые могут его ограничивать. В этих случаях энтеральное питание можно проводить через назогастральный, назодуоденальный зонд, гастростому или еюностому. Наилучшим питанием является грудное молоко. Оно обеспечивает 70,5 ккал/100 г, что соответствует такой же калорийности большинства производимых детских смесей. Грудные дети, дети младшего и старшего возраста, неспособные усваивать энтеральное питание, например, при некротизирующем явзвенном колите, панкреатите или синдроме короткой кишки, могут получать парэнтеральное питание в течение длительного периода. При тотальном парэнтеральном питании требуется осуществление контроля за положением катетера с периодическим рентгенологическим контролем, частое лабораторное определение электролитного состава, остаточных элементов, витаминов.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург