Без контрацепции секс не может быть безопасным. Знания об этом не будут лишними уже в нежном возрасте, ведь подростковый секс молодеет год от года.

Возраст приобретения сексуального опыта в России стал сопоставимым с показателями западных стран. Статистика утверждает, что примерно 70-80% мальчиков-подростков уже пробует себя в роли юных мачо, а среди их сверстниц сексуальный опыт к 18-ти годам получают более 50%.
Кто из взрослых в данной ситуации мог бы очень убедительно рассказать несовершеннолетним о контрацепции? Вопрос спорный. Это видно из предварительных итогов опроса на нашем сайте. Наибольшее число голосов при голосовании отдано следующим источникам информации: медработники - 28%, реклама, интернет - около 25%, родители, родственники - 21%. примерно в равной позиции оказались фармацевты - 5% и педагоги - чуть более 5%. На долю научно-популярной литературы пришлось 15% голосов.

Выбор методов и средств контрацепции
«Хорошие девочки ходят к гинекологу?». Организм в юном возрасте предельно открыт для инфекций, а естественные механизмы защиты (действующие в организме взрослой здоровой женщины) пока еще не сформированы. До 25 лет слизистая оболочка влагалища остается тонкой, повышенно чувствительной и ранимой, защитная смазка, выделяющаяся при половом акте, вырабатывается в недостаточном количестве.
Наилучший вариант - посещать своего врача-гинеколога каждые полгода. Это не займет много времени, зато даст информацию о состоянии здоровья, поможет предупредить развитие заболеваний, словом, избавит от многих неприятностей в будущем.
Чтобы избежать нежелательной беременности, нужно соблюдать, по крайней мере, два условия: сделать грамотный выбор и также грамотно следовать рекомендациям .

ОЧЕНЬ ВАЖНО: индивидуальность подбора и безопасность контрацептива может обеспечить только опытный, квалифицированный врач!

Барьерные методы защиты
Контрацептив номер один! Многие специалисты настойчиво рекомендуют мужской кондом в качестве «молодежного контрацептива номер один ». Особенно тем подросткам, которые ведут нерегулярную половую жизнь, имеют незапланированные сексуальные контакты.

Доводы в пользу этого метода защиты обычно следующие:

при соблюдении всех правил презерватив надежно защищает от беременности;

защищает от инфекций, передающихся половым путем (особенно, если имеется связь с несколькими партнерами);

презервативы недороги, просты в применении, не требуют особых усилий памяти (в отличие от таблеток, про которые нельзя забывать), а также консультаций врача (в отличие от таблеток и ВМС).

В начале половой жизни партнеры обмениваются своими микробами, и в ответ на попадание чужих микробов развивается воспалительная реакция. Именно поэтому начинать половую жизнь желательно с презервативом.
Презерватив выступает не только как противозачаточное средство (эффективность 99%), в большей степени и как средство сохранения здоровья, прежде всего для профилактики заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), вич-инфекции и СПИДа.

«Контрацептивом №1» кондом может быть лишь при условии правильного использования.
Приобретать желательно изделия известных марок: Durex (Великобритания), LifeStile s (США), Sico (Германия), Vizit (Германия), Innotex (Франция), Musculan (Германия). При покупке проверить срок годности изделий, целостность упаковки.
Надевать презерватив всегда следует ДО, а не во время полового акта, зажимать перед надеванием кончик, чтобы оставалось свободное пространство, снимать осторожно.
Гарантию качества можно получить, лишь покупая контрацептивы в аптеках либо в специализированных магазинах, которые работают с официальными поставщиками.
У молодых мужчин, как правило, сильная эрекция, поэтому юношам советуют использовать модели из более плотного материала . Для надежности не стоит брать презервативы, изготовленные из очень тонкой резины (типа «Sensitiv», Таиланд), которые больше подходят мужчинам старшего возраста.

Как повысить надежность презерватива:

покупать дорогие презервативы известных торговых марок;

соблюдать правила использования;

сочетать с другими методами контрацепции.

Наиболее надежным принято называть «двойной голландский метод предохранения », когда одновременно с презервативом используются оральные контрацептивы.
Молоденьким девушкам врачи-гинекологи рекомендуют еще один способ: «презерватив + естественные методы контрацепции ». Считается, что партнеры при этом почти не рискуют, а девушка, кроме того, получает возможность получше узнать о физиологических особенностях своего организма (менструальный цикл и т.д.).

ОЧЕНЬ ВАЖНО , чтобы презервативы всегда были под рукой. Даже если применяются другие методы контрацепции!

Основные условия для назначения комбинированных препаратов подросткам:

отсутствие серьезных заболеваний сердца и сосудов, ожирения (экстрагенитальных заболеваний);

хорошая переносимость стероидных гормонов;

регулярность половой жизни.

Оральные контрацептивы подходят сексуально активным подросткам, молодым девушкам, но при условии, что они ведут регулярную и интенсивную половую жизнь. В противном случае лучше воспользоваться другими способами предохранения от беременности.
При плохой переносимости эстроген-гестагенных препаратов врачи могут предложить мини-пилли, т.е. исключительно гестагены.
Использовать оральные контрацептивы (ОК) можно достаточно долго - 6 мес, после месячного перерыва, когда применяются другие средства контрацепции, можно возобновить прием гормональных контрацептивов. Напомним, что вопрос о возможностях длительного применения гормональной контрацепции у подростков окончательно был решен в 1997 году, на заключительной Ассамблее ВОЗ.

Плюс «внешний» фактор. При назначении противозачаточных таблеток учитываются все факторы и возможные последствия. Прежде всего, важны состояние здоровья девушки, ее наследственность, интенсивность половой жизни и многое другое.
Не последнюю роль играет конституция и вообще тип внешности. Дело в том, что у каждого организма свой «гормональный фон». Поэтому то лекарство, которое идеально подходит одной женщине, для женщины другого гормонального типа может быть неэффективным и даже опасным.
Очень важен и такой фактор, как образ жизни (особенно число половых партнеров).
Поэтому не стоит удивляться, почему пришедшим на прием сестрам или ровесницам-подружкам, скорее всего, будут назначены разные гормональные препараты!

ОЧЕНЬ ВАЖНО : показания и противопоказания для использования комбинированных оральных контрацептивов девушками-подростками те же, что и при их применении женщинами более старшего возраста

Препараты выбора . Микродозированные препараты очень удобны в применении, дают высокую степень гарантии, не вызывают заметных колебаний в гормональной системе. Эта продукция постоянно совершенствуется, чтобы минимизировать побочные явления:

ОЧЕНЬ ВАЖНО : нельзя использовать химические контрацептивы при острых воспалительных заболеваниях наружных половых органов - сначала нужно вылечиться. Противопоказаны спермициды также тем, у кого появилась аллергия на входящие в состав мазей и кремов кислоты. Беременным такая "химия" противопоказана.

Экстренная контрацепция
Если очень и очень срочно … Первое половое сношение, изнасилование, разрыв кондома, прерванный половой акт – все это случаи «посткоитальной » или «срочной» контрацепции».
Необходимость в ней чаще всего возникает именно у подростков и молодых людей, часто вступающих в незапланированные, а значит, «незащищенные» сексуальные контакты без использования контрацептивных средств.

Схема контрацепции в случае " неприкрытого" полового акта выглядит так:
- метод Юзпе (прием в первые 72 часа 3-х таблеток Силеста ; повторный прием 3-х таблеток через 12 часов).
- внутриматочный метод (введение любой ВМС в течение 5-7 суток).

Применительно к подросткам предпочтения часто отдаются методу Юзпе (Yuzpe), имеющему высокий показатель надежности. Однако этот метод контрацепции является «пожарным» и в течение года не рекомендуется использовать его более 1 раза.

ОЧЕНЬ ВАЖНО : препараты «экстренной контрацепции» - это препараты с высокими дозами эстрогенов (этинилэстрадиола) или прогестагенов. Их назначение не всегда возможно из-за большого числа осложнений и побочных эффектов. Следовательно, они не могут быть постоянными средствами контрацепции (подросткам Постинор не рекомендован ВОЗ из-за риска возникновения побочных эффектов; Гинепристон).

Другие методы
Альтернативный секс (прерванное половое сношение) – по сути, это не метод контрацепции, поскольку сперматозоиды содержатся в смазке, выделяющейся в процессе полового акта, и попадают в матку в огромном количестве спустя 90 секунд. Поэтому зачатие возможно и без эякуляции.
Кроме того, прерывание полового акта вредно для здоровья мужчины и для нервной системы обоих партнеров, напряженно ожидающих признаки приближения оргазма, чтобы успеть прерваться.
Альтернативный секс - «слабая» защита от нежелательной беременности и от инфекций, передающихся половым путем.

Спринцевание кислотами и закладывание лимонной дольки также небезопасно для здоровья - вызывает химическое раздражение, а иногда и ожог влагалища и шейки матки.

Ритм- метод мало защищает от беременности, так как сперматозоиды живут в половых путях женщины до 7 дней. При частоте половой жизни хотя бы раз в неделю все дни по определению опасны. Условно-безопасных дней не так и много (от 8 до 15 в течение месяца).
У девушек по большей части ритм-метод менее эффективен, чем у женщин с установившимся двухфазным циклом. В основном он подходит девушкам с умеренным сексуальным темпераментом, имеющим стабильные отношения и взаимопонимание с партнером.

Естественный (температурный) метод контрацепции рекомендуют тем девушкам, у которых менструальный цикл давно установился. Другие обязательные условия: дисциплинированность, наличие одного постоянного партнера.

Инъекционные формы, импланты . Такие высокоэффективные препараты, как Депо-Провера , Норплант, нарушают циклические и обменные процессы, регулярность менструации. До 16 лет не рекомендуются. Подходят в основном женщинам позднего репродуктивного возраста.

По материалам

Контрацепция

Высокая сексуальная активность современных подростков сочетается с их низкой удовлетворенностью половой жизнью. С точки зрения теории функциональных систем, у большинства подростков сексуальная активность не приводит к приспособительному результату - удовлетворенности (оргазму), а напротив, сопровождается появлением или нарастанием тревоги, депрессии и психосоматических расстройств. Нежелательными и опасными последствиями становятся беременность и ИППП .

Если юноша и девушка испытывают привязанность и влюбленность друг к другу, у них всегда есть альтернатива половой жизни. Тем более, что истинная потребность в половой жизни есть только у молодых людей с бурными темпами пубертатного развития. Подростки должны знать, что помимо полового акта, есть варианты сексуального поведения , которые для них пока будут более приемлемы, а главное - более приятны: поцелуи, ласки, петтинг. Но если молодые люди все же решили начать половую жизнь, они могут использовать один или несколько методов контрацепции.

Контрацепция - это методы и средства предупреждения нежелательной беременности. Контрацепция позволяет отделить сексуальность от чисто репродуктивной функции человека, который живет половой жизнью, не планируя беременность. Контрацепция - это не только защита от нежелательной беременности, но и сохранение своего здоровья, а также возможность родить здорового ребенка в желанное для этого момента время. В современной трактовке к контрацепции также относят и профилактику ИППП, так как некоторые контрацептивы защищают не только от нежелательной беременности, но и от инфекций, передаваемых половым путем.

Принципы подростковой контрацепции

• высокая эффективность (надежность);
• доступность (наличие в аптеках, ценовая доступность, простота и удобство использования);
• безопасность для здоровья;
• обратимость (восстановление фертильности после отмены метода или средств).

Виды контрацепции

Различают следующие виды контрацепции:

• Гормональные:
  • комбинированные оральные,
  • комбинированные инъекционные,
  • комбинированные пластыри и вагинальные кольца,
  • прогестагеновые противозачаточные таблетки,
  • медроксипрогестерона ацетат пролонгированного действия (Депо-Провера),
  • имплантанты с левоноргестрелом,
  • таблетки для неотложной (экстренной) контрацепции;
• Барьерные: презервативы, контрацептивные губки, диафрагмы, колпачки;
• Химические (спермициды);
• Внутриматочные средства: с медью, с левоноргестрелом, для экстренной контрацепции;
• Физиологический метод.

По чисто формальным признакам к способам контрацепции можно отнести и прерванный половой акт. Для подростков этот способ неприемлем. Не применим к подросткам и метод добровольной стерилизации.

Механизм действия гормональных контрацептивов основан на следующих принципах:

• подавление овуляции (выхода яйцеклетки из яичника);
• сгущение цервикальной слизи, что затрудняет проникновение сперматозоидов в матку;
• препятствие прикрепления оплодотворенной яйцеклетки в матке в связи с изменением слизистой в полости матки.

В состав комбинированных оральных контрацептивов входят два гормона, близких по своему составу к естественным гормонам, вырабатываемым организмом женщины. Это эстроген и прогестин. Большинство гормональных контрацептивных средств состоят из этих гормонов. Современные комбинированные контрацептивы содержат очень низкие дозы гормонов, поэтому их часто называют низко или микродозированными комбинированными оральными контрацептивами.

Барьерные (механические) средства контрацепции основаны на использовании средств, создающих механическое препятствие для проникновения сперматозоидов в канал шейки матки. К ним относятся: презервативы, влагалищные диафрагмы, шеечные колпачки и контрацептивные губки.

Презервативы

Для большинства молодых людей, имеющих нерегулярные интимные отношения, презерватив является идеальным барьерным методом контрацепции. Использование презерватива предохраняет не только от нежелательной беременности, но и от ИППП, в том числе, ВИЧ-инфекции . Преимущества использования презервативов в том, что они:

• обеспечивают высокую степень защиты от ИППП (кроме герпетической и папилломавирусной инфекции), ВИЧ-инфекции;
• мoгyт способствовать профилактике таких состояний, вызываемых ИППП, как рекуррентные воспалительные заболевания органов малого таза и хроническая тазовая боль; рак шейки матки; бесплодие (мужское и женское);
• не приводят к возникновению побочных эффектов гормонального характера;
• могут использоваться в качестве как временного, так и постоянного средства контрацепции;
• могут использоваться без периодического обращения за помощью к врачу;
• имеются в широкой продаже, их можно легко приобрести;
• побочные эффекты отсутствуют.

Использование презервативов связано с рядом проблем:

• необходимость мотивации обоих партнеров к использованию метода;
• возможность появления местной аллергической реакции на латекс или любрикант;
• возможность снижения сексуальных ощущений во время полового акта;
• вероятность разрыва (сползания) презерватива.

Спермицидные (химические) методы контрацепции

Спермициды основаны на использовании средств, губительно воздействующих на сперматозоиды. Такое действие достигается за счет того, что эти средства содержат химические компоненты, разрушающие клеточную мембрану сперматозоидов в течение нескольких секунд. Эти средства способны защитить и от некоторых инфекций половых органов. Спермициды выпускаются в форме крема, геля, пены, свечей, таблеток, растворимых пленок. Химические методы не относятся к надежным способам предупреждения нежелательной беременности у подростков.

Внутриматочная контрацепция

Использование данного метода предполагает введение в полость матки разных защитных средств. Обычно внутриматочное средство представляет собой маленькую гибкую пластиковую спираль с медным компонентом. Внутриматочная спираль (ВМС) вводится в полость матки через влагалище. Данный метод контрацепции достаточно популярен среди женщин репродуктивного возраста, в первую очередь, среди рожавших женщин. Применение ВМС у нерожавших, юных женщин нежелательно в силу следующих причин:

• высокая степень травматизации;
• высокий риск распространения инфекций и развития в дальнейшем воспалений внутренних половых органов;
• высокий риск развития внематочной беременности;
• высокий риск развития невынашивания беременности.

Экстренная контрацепция

Прием в течение 72-х часов (3-х суток) после полового контакта оральных контрацептивов с большой дозой гормонов является исключительным методом защиты от беременности. Большая дозировка гормонов наносит серьёзный «удар» по организму. Поэтому данный метод можно использовать только в исключительных случаях и под контролем врача. Этот метод можно использовать, если:

• был половой контакт по принуждению или изнасилование;
• произошел незащищенный половой акт;
• есть сомнения в эффективности использованного метода контрацепции (разрыв презерватива, «календарный» метод, прерванный половой акт, пропуск приема двух и более гормональных таблеток).

Натуральные (естественные, физиологические) методы контрацепции

К этим методам относят: календарный (ритмический) метод, измерение базальной температуры, исследование цервикальной слизи, симптотермальный метод. Все эти методы основаны на том, что в течение менструального цикла, т.е. периода от первого дня менструации до первого дня последующей менструации, определяются так называемые «безопасные дни», когда вероятность наступления беременности минимальна.
Натуральные методы абсолютно неэффективны для использования в подростковом возрасте, так как все расчеты ненадежны, потому что овуляция в юном возрасте непостоянна. Кроме того, овуляция может смещаться к более поздним дням цикла; возможна внеочередная (виолентная) овуляция.

Эффективность методов контрацепции

При выборе метода контрацепции очень важно учитывать его эффективность. Эффективность контрацептивов оценивается по количеству беременностей на 100 женщин, применявших данный метод в течение года (индекс Перля). Все методы контрацепции можно разделить на низко, средне- и высокоэффективные.

Эффективность методов контрацепции

Степень эффективности	Методы контрацепции	Количество беременностей на 100 женщин в год
Высокоэффективный	Стерилизация, гормональная контрацепция (комбинированные контрацептивы, влагалищное кольцо, пластырь и пр.), внутриматочная спираль
Среднеэффективный	Презервативы
	Спермициды (вагинальные свечи, кремы, таблетки, губки и пр.)
Низкоэффективный	Календарный метод, температурный метод, прерванный половой акт

При подборе метода контрацепции подростку врач должен учитывать ряд факторов, оказывающих влияние на окончательный выбор:

• особенности состояния репродуктивной системы;
• противопоказания к назначению определенного вида контрацепции;
• побочные действия контрацептивных средств;
• психологические особенности подросткового возраста и особенности характера пациента;
• частоту половых контактов;
• количество половых партнеров;
• условия половых контактов.

Для большинства подростков, имеющих, как правило, нерегулярную половую жизнь, методом выбора контрацепции является презерватив. Оптимальными и оправданными средствами контрацепции для подростков с высокой сексуальной активностью являются комбинированные оральные контрацептивы. Принимая во внимание возможность заражения ИППП и особенности состояния репродуктивной системы девочки пубертатного возраста, можно при регулярной половой жизни или с лечебной целью рекомендовать применение двух методов одновременно. Это так называемый двойной метод. Выбирая конкретный препарат из большого арсенала комбинированных препаратов, следует помнить, что для подростков наиболее приемлемы микродозированные монофазные препараты. Внутриматочные контрацептивные средства можно рекомендовать тем подросткам, у которых уже была беременность. Метод контрацепции считается хорошим, если он эффективен, а его применение безвредно для здоровья как женщины, так и будущего ребенка. Эффективность каждого метода зависит от правильного его применения. Риска увеличения частоты врожденных пороков развития у плода после применения гормональной контрацепции нет.

Подготовлено по материалам ВОЗ, пособия ЮНИСЕФ «Подростки группы риска к инфицированию ВИЧ: Книга для участника» Киев. 2012., и пособия ЮНФПА «Консультирование подростков и молодежи по вопросам репродуктивного здоровья» Минск, 2011., сайта http://teenslive.info/ (дата обращения: 30.09.2014).

Для более удобной навигации можете использовать меню справа.

Исходя из возраста и изменений, происходящих в теле на этом этапе, условно выделяют несколько репродуктивных периодов:

Подростковый — с начала полового созревания (7-9 лет) до 18 лет

В это время происходит созревание половой системы, сопровождающееся формированием вторичных половых признаков и подготовкой женского организма к материнству.

Гормональный фон нестабилен, подвержен серьезным колебаниям. Это способствует повышенному влечению к противоположному полу, неустойчивости психики, возникновению проблем с кожей (юношеские угри и т.п.).

Происходит первая менструация (менархе) и последующая установка двухфазного менструального цикла.

Половая зрелость — с 18 до 45 лет

Организм женщины максимально готов к зачатию и вынашиванию ребенка с последующим грудным вскармливанием.

Именно на этом этапе часто возникают нарушения цикла и гинекологические заболевания. С возрастом работа органов, вырабатывающих гормоны, ухудшается, поэтому многие заболевания носят эндокринный характер.

Климактерический — с 45 лет

Включает в себя:

• Пременопаузу (с 45 лет до наступления менопаузы);
• Менопаузу (отсутствие месячных);
• Постменопаузу (после менопаузы до конца жизни).

Происходит постепенное снижение детородной функции, уровень гормонов существенно изменяется.

Яичники перестают вырабатывать гормоны, что приводит к изменениям в слизистой матки и уменьшению ее объема, возникают частые беспричинные кровотечения, гормонально зависимые патологии (миомы, полипы, эндометриоз и иные новообразования, в том числе злокачественные).

Слизистая оболочка влагалища истончается, что сопровождается сухостью и дискомфортом во время секса. Сексуальное влечение снижается.

Ослабление тазовых мышц приводит к недержанию мочи.

Недостаток эстрогенов нарушает обменные процессы, вызывая ожирение, повышение свертываемости крови, ухудшения обмена минеральных веществ.

Кому разрешена гормональная контрацепция

Гормональная контрацепция — метод защиты от нежелательной беременности с применением гормональных контрацептивов.

Подобные препараты угнетают созревание яйцеклеток, меняют свойства слизи шейки матки и влагалища, делая ее более густой, вследствие чего затрудняется передвижение сперматозоидов и дальнейшее оплодотворение делается невозможным.

Современная фармацевтика предлагает различные лекарственные формы:

• Таблетки для приема внутрь (оральные контрацептивы);
• Трансдермальные системы (пластыри);
• Вагинальные кольца и спирали, содержащие гормоны;
• Инъекционные растворы;
• Подкожные импланты.

Все варианты, кроме таблеток, обладают замедленным высвобождением, т.е. их не нужно принимать каждый день, как оральные контрацептивы, которые принимаются ежедневно в одно и то же время с перерывом в несколько дней.

Применение для защиты от нежелательной беременности противозачаточных таблеток, согласно ВОЗ, разрешено с 16 лет , при условии, что:

• месячные постоянны и длятся не менее 2 лет;
• нет медицинских противопоказаний.

После наступления менопаузы гормональная контрацепция нецелесообразна, т.к. процесс созревания яйцеклетки и способность к дальнейшему оплодотворению отсутствуют.

Особенности отпуска гормонов из аптек

Контрацептивы являются рецептурным препаратами, поэтому сотрудники аптечного учреждения имеют полное право потребовать рецепт, что в настоящее время встречается все чаще, учитывая ужесточение законов и мер ответственности за продажу лекарств без рецепта.

Обычно фармацевты идут навстречу женщинам и продают их по выписке, выданной врачом (такие обычно выдают в платных клиниках), где указано наименование контрацептива, присутствует личная печать врача и штамп медицинского учреждения. Но могут отпустить и без рецепта, тут уж как повезет.

• Подростки до 15 лет самостоятельно приобрести гормоны не могут, даже по рецепту, т.к. их представителями являются родители или опекуны.
• С 15 лет девушка сама может приобрести лекарство по рецепту врача (на основании закона о врачебной тайне).

Контрацепция у разных возрастных групп

Подростки

Наиболее безопасным для организма девушки является барьерный метод контрацепции (использования презервативов), т.к. не оказывает системного влияния на уровень гормонов.

Противозачаточные таблетки нежелательны по той причине, что у девочек только формируется репродуктивные органы и функции, и неизвестно, как в дальнейшем может отразиться прием гормонов извне на женском здоровье.

Многие врачи делают акцент на том, что такие препараты, обладая антиандрогенным эффектом, способствуют улучшению состояния кожи, уменьшают ее жирность, избавляют от угревой сыпи и лишней растительности на теле. Вторит гинекологам и реклама, обещающая превратить девушку в красавицу.

Такие показания к применению не указаны в инструкции большинства гормональных препаратов (исключение – Диане-35, Хлое, снижающих выработку мужских гормонов), соответственно, клинических испытаний, доказавших их эффективность при лечении подобных проблем не проводилось.

Это касается и назначения при нерегулярном менструальном цикле. Чтобы привести его в норму, нужна консультация грамотного гинеколога-эндокринолога с исследованием гормонального фона, после чего назначается комбинированная терапия, включающая средства, содержащие гормоны, но не оказывающие противозачаточного действия (обычно это Дюфастон, Утрожестан и др.).

Поэтому такой метод предохранения лучше применять в крайних случаях.

Недопустим прием гормонов при:

• ожирении;
• курении;
• росте меньше 160 см;
• нерегулярной половой жизни;
• неустановившихся менструациях (менее 2-х лет с начала первых месячных);
• заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

При отсутствии противопоказаний назначают микродозированные или трехфазные оральные контрацептивы.

Альтернативой презервативам являются местные спермициды – свечи, гели, кремы и таблетки, которые вводятся во влагалище (Фарматекс, Бенатекс, Патентекс Овал, Ноноксинол и др.).

Следует избегать приема средств экстренной контрацепции (Постинор, Женале, Эскапел), которые и у взрослых женщин с устоявшимся циклом вызывают серьезные нарушения уровня гормонов, что уж говорить о молоденьких девушках, у которых цикл только формируется.

Возраст до 30-35 лет

Данный период включает беременность и дальнейшее грудное вскармливание.

1. Если женщина не планирует беременность и не имеет противопоказаний к применению гормональных средств, гинекологи рекомендуют низкодозированные гормональные таблетки.
2. При завышенной концентрации в крови тестостерона и его производных (андрогении) подходят антиандрогенные гормональные контрацептивы.
3. Если женщина кормит грудью , назначают прогестиновые пилюли.

Контрацепция средствами, содержащими гормоны, противопоказана при:

• раке молочных желез и органов репродуктивной системы;
• повышенной свертываемости крови, тромбоэмболиях;
• сердечно-сосудистых заболеваниях;
• серьезных патологиях печени, циррозе;
• ожирении;
• сахарном диабете;
• кровотечениях из влагалища неустановленной этиологии.

Популярный метод — установка внутриматочных спиралей. Отличается доступностью, длительностью действия, не требует регулярного приема лекарства внутрь. Противозачаточный эффект обеспечивается воспалительным процессом, который препятствуют закреплению зародыша на слизистой матки.

Со временем это отзывается кровотечениями и новообразованиями.

Наиболее безопасно использование презервативов и средств местной контрацепции, в том числе во время лактации.

После 35 лет

Уровень гормонов начинает медленно снижаться, возникают эндокринные, гинекологические заболевания. Выбор контрацепции осложняется возможнымим хроническими болезнями.

Предпочтение отдают однофазным, микродозированным или низкодозированным оральным контрацептивам.

Целесообразно применение средств длительного действия (инъекции и подкожные импланты, которые вводятся 1 раз в 3 месяца и 1 раз в несколько лет соответственно). Их действие невозможно прекратить, пока не закончится срок их фармакологической активности.

Возможна хирургическая стерилизация, когда проходимость маточных труб полностью устраняется (оперативным путем). Выполняется при условии, что у женщины есть двое детей, и она больше не планирует рожать. После процедуры вернуть способность к зачатию и беременности практически невозможно.

После 40-45 лет

Овуляция еще сохраняется, но уже происходит угасание детородной функции. Женщина в зрелом возрасте все еще испытывает потребность в контрацепции.

Выбор безопасного и эффективного способа осложняется возможными сопутствующими заболеваниями и изменениями в репродуктивных органах.

• Противопоказания к гормональной контрацепции в данном периоде аналогичны вышеобозначенным.
• Предпочтения отдаются низкодозированным и микродозированным препаратам.
• Разрешается гормональная контрацепция длительного действия.

Независимо от возраста, гормональные контрацептивы должен назначать врач по результатам обследования. Это поможет избежать развития побочных эффектов, в том числе межменструальных выделений.

Таблица противозачаточных средств по возрастам

Возрастная группа	Противозачаточные средства
Подростки	Трехфазные конрацептивы Микродозированные (Джес, Димиа, Линдинет 20, Логест, Гестарелла, Новинет, Мерсилон)
До 30-35 лет	Прогестиновые контрацептивы (для кормящих – Лактинет, Чарозетта, Эксклютон); Подкожные импланты (Норплант)
После 35 лет	Микродозированные Низкодозированные комбинированные оральные конрацептивы (Белара, Силует, Жанин, Мидиана, Ярина, Линдинет 30, Фемоден, Регулон, Марвелон, Регивидон); Трехфазные конрацептивы (Три-регол, Триквилар, Тризистон); Инъекции (Депо-провера); Подкожные импланты (Норплант и Норплант-2)
После 40-45 лет	Микродозированные (Джес, Димиа, Линдинет 20, Логест, Гестарелла, Новинет, Мерсилон); Трехфазные конрацептивы (Три-регол, Триквилар, Тризистон);

В настоящее время из 5 млрд населения Земли свыше 1 млрд составляют подростки — молодые люди в возрасте 10-19 лет, которые являются потенциальными родителями поколения ближайшего будущего. Сохранение и укрепление здоровья подростков — важнейшая задача на сегодняшний день, так как только здоровые родители могут иметь здоровых детей. Репродуктивное здоровье девушек-подростков во многом определяет репродуктивное здоровье женщин.

Многие исследователи отмечают, что в подростковом возрасте существует несоответствие между процессом физиологического созревания и уровнем социально-нравственного развития. Это несоответствие приводит к безответственному сексуальному поведению, частой смене партнеров. Сексуальное и репродуктивное поведение подростков, по мнению И. С. Кона, в современных условиях отличается целым рядом особенностей и новых тенденций: несколько более раннее вступление юношей и девушек в половые отношения (в среднем в 15,6 года); приемлемость для значительной части молодежи (более 50%) добрачных сексуальных связей и сожительства; возрастание интереса общества ко всем видам эротики; нарастание дистанции между сексуальным поведением молодежи и установками предшествующих поколений; разрыв в степени либерализации полового поведения подростков в регионах с различающейся этнической характеристикой; ослабление двойного стандарта в отношении мужчин и женщин; возрастание значения сексуального удовлетворения для стабилизации брака; обращение к опыту других цивилизаций.

В целом, во всем мире самой общей тенденцией сексуальной жизни является снижение возраста сексуального дебюта. Так, за последние сорок лет в Швеции средний медиальный возраст сексуального дебюта снизился у женщин на 2,7 года, у мужчин на 1,2 года, в Англии — у женщин с 21,0 года до 17,3, а у мужчин с 20,0 лет до 17,1 года и т. д. В 1990-х г. коитальный опыт имели 40% 16-17-летних западногерманских юношей и 34% девушек. Среди опрошенных в 1998 г. 14-17-летних немецких девочек коитальный опыт имели 11% 14-летних, 29% — 15-летних, 45% 16-летних и 67% 17-летних, а у мальчиков — соответственно 10, 13, 36 и 54%. По данным отечественных исследователей в России средний возраст начала половой жизни подростков — 15-16 лет.

Во всех странах Европейского Содружества за последние 20-25 лет резко повысился удельный вес незарегистрированных партнерских отношений (сожительств), особенно в младших возрастных группах (16-19). Больше всего сожительств в 1995 г. было зафиксировано в Дании, во Франции и в Великобритании, меньше всего — в странах Южной Европы и в Ирландии.

Наши исследования по оценке репродуктивного здоровья девушек-учащихся 15-19 лет, проводимые в течение последних десяти лет, также свидетельствуют о росте сексуальной активности. Так, девушки 15-16 лет, вступившие в половые контакты, в прошлом составляли 24,0% от числа обследованных, в настоящее время их более половины — 51,4%. В два с лишним раза увеличилось и количество выявляемых в ходе осмотра беременностей: с 0,97% до 2,3% от числа всех обследованных.

Наличие нескольких сексуальных партнеров, в том числе случайных, уменьшение стабильности брачных отношений способствуют росту распространенности заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП). К ним относятся сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидиоз, уреаплазмоз, генитальный герпес, остроконечные кондиломы и др. Согласно зарубежным исследованиям из сексуально активных девочек-подростков хламидиями заражены 8-25%, гонореей — 0,4-12%, вирусом папилломы человека — 15-38%. Более 50% зараженных инфекцией — это молодые люди до 25 лет.

Либерализация сексуальной морали и рост подростковой сексуальности сопровождаются не только ростом числа заболеваний, передающихся половым путем, но и увеличением числа незапланированных зачатий и беременностей. Несмотря на то, что подростковая сексуальность очень часто бывает безответственной, в последнее время наблюдается тенденции незначительного повышения контрацептивной культуры.

Проведенный нами анализ используемых девушками-подростками методов контрацепции показал, что десять лет назад на первом по частоте использования было неполное половое сношение — 62,6%, в настоящее время частота применения данного метода снизилась до 29,7% среди девушек — учащихся технических училищ и до 8,2% среди школьниц. Самой распространенной на сегодняшний день формой контрацепции у девушек-подростков является использование мужского презерватива (кондома) — среди 60,8% учащихся училищ и 75,7% школьниц (в прошлом лишь до 40%). Применение оральных контрацептивов десять лет назад отмечалось лишь в единичных случаях. Однако до сих пор данный метод не нашел широкого распространения и применяется не более пятью процентами девушек. Увеличилась частота использования таких методов контрацепции, как введение внутриматочной спирали (с 2,6% до 3,8% девушек) и воздержание от половых контактов в вероятные дни зачатия (с 1,3% до 5,7% девушек). Увеличилась «популярность» экстренной контрацепции (ЭК). По-прежнему высоким, несмотря на то, что и сократилось в 2 раза, остается, по нашему мнению, число девушек-подростков, живущих половой жизнью, но не предохраняющихся от беременности (снизилось с 10,3% до 5,7%). Наиболее часто не предохраняющиеся от беременности девушки встречаются в технических училищах.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выработала стратегию действий по охране репродуктивного здоровья подростков, целью которой определила развитие более ответственного отношения подростков разного пола друг к другу, уменьшение числа случаев беременности до достижения половой и социальной зрелости, снижение риска заражения болезнями, передаваемыми половым путем, укрепление здоровья матери и ребенка, а также обеспечение большей доступности соответствующих медико-социальных служб для сохранения репродуктивного здоровья.

Согласно «Конвенции о правах ребенка» подростки имеют право на получение адекватной информации и медицинской помощи по вопросам контрацепции и предупреждения ЗППП.

Как показали наши исследования, все опрошенные подростки считают, что знания о контрацепции имеют значение в их жизни, однако их явно недостаточно. Все подростки утверждают, что хотят знать о контрацепции больше. На вопрос: «Из каких источников Вы знаете о контрацепции?» все юноши отвечают, что из СМИ (газеты, журналы, телевидение) и от друзей. Девушки так же отвечают на этот вопрос, лишь в единичных случаях указывают, что от мамы или учителей в школе.

Таким образом, определяется острая востребованность в сексуальном образовании подростков, а вопросы контрацепции являются основной его частью.

Основными задачами контрацепции у подростков являются:

• профилактика первого аборта и непланируемых первых родов;
• профилактика заболеваний, передающихся половым путем.

Подростковая контрацепция должна отвечать следующим требованиям:

• высокая эффективность;
• безопасность для здоровья;
• удобство в применении;
• доступность для приобретения.

Выбирая метод контрацепции, следует помнить, что поведение девочек-подростков отличается от поведения девушек более старших возрастных групп и имеет следующие особенности:

• нерегулярная половая жизнь;
• нерегулярные менструации (до 25%);
• недостаточное сексуальное образование;
• страх обнаружения средств контрацепции родителями или близкими;
• выбор контрацептива по «совету» друзей;
• высокий риск ЗППП;
• несколько половых партнеров.

Следовательно, психофизиологические и социальные особенности подростков диктуют необходимость особенно тщательного и индивидуального подбора контрацептивного средства.

На сегодняшний день существуют следующие методы контрацепции (табл. 1):

• физиологический;
• барьерные (механические);
• спермицидные (химические);
• гормональные;
• внутриматочные;
• методы ЭК.

Специалисты по детской гинекологии советуют использовать девушкам-подросткам следующие методы контрацепции:

• барьерные (механические);
• спермицидные (химические);
• гормональные;
• методы ЭК.

Степень эффективности каждого из методов контрацепции оценивается по индексу Перля, равному числу случаев беременности, возникших в группе из 100 женщин, пользовавшихся определенным методом контрацепции в течение 12 месяцев (табл. 1).

Рассмотрим каждый метод контрацепции.

Физиологический метод контрацепции

Данный метод основан на воздержании от половых сношений в периовуляторный период или использовании в эти сроки других средств контрацепции. Обычно этот период занимает с 11-го по 18-й день 28-дневного менструального цикла. При физиологических методах контрацепции используются естественные чередования на протяжении менструального цикла периодов пониженной и повышенной фертильности: жизнеспособность яйцеклетки колеблется от 1 до 3 суток после овуляции; спермиев — около 5 суток. Таким образом, беременность с большей вероятностью наступает в промежутке времени за 5 дней до овуляции и 3 дня после. Для уточнения времени овуляции у каждой женщины используют один из нескольких способов: календарный, температурный, цервикальный, симтотермальный.

• Календарный метод основан на вычислении фертильного периода исходя из продолжительности менструальных циклов.
• Температурный метод — установление фертильного периода путем измерения базальной температуры. Метод основан на регистрации центрального и местного гипертермического эффекта эндогенного прогестерона. Измерение базальной (ректальной) температуры производится утром в одно и то же время. Девушка, не вставая с постели, вставляет термометр в ампулу прямой кишки на глубину 4-6 см, продолжительность измерения 5-7 мин. Показатели термометра записывают или сразу наносят на температурную кривую. Момент овуляции распознают, анализируя кривую, по спаду температуры на 0,2-0,4 °C и последующему подъему на 0,6-1,0 °C. Все эти изменения регистрируют лишь через 1-2 суток после овуляции. Зная «свой» день овуляции, женщина определяет период ± 3 дня как «опасный» период. Необходимо знать, что можно заподозрить уже возникшую беременность в случае сохранения несколько повышенной температуры накануне ожидаемой, но задерживающейся менструации.
• Цервикальный метод основан на изменении физико-химических свойств шеечной слизи в течение менструального цикла под влиянием эстрогенов.
• Симтотермальный (мультикомпонентный) метод объединяет контроль базальной температуры, изменение шеечной слизи, данные календарного метода, а также ряд субъективных признаков, таких как овуляторные боли, кровянистые выделения из половых путей в середине менструального цикла.

Преимуществами физиологического метода контрацепции является простота и отсутствие каких-либо последствий и побочных эффектов.

Однако подсчеты, которые пригодны для взрослых женщин с регулярными овуляторными циклами, для подростков часто нецелесообразны по следующим причинам: овуляция в юности непостоянна и чаще она отсутствует, девушки склонны к виолентной (случайной, внеочередной) овуляции, часто срок овуляции у девушек относится к более поздним дням цикла, — все это делает любые расчеты ненадежными. Применение физиологического метода контрацепции у подростков ограничено также из-за невысокой эффективности, трудности выполнения в связи с отсутствием высокой самодисциплины у многих из них; кроме того, данный метод не защищает от заболеваний, передающихся половым путем.

Барьерные (механические) методы контрацепции

Барьерные методы контрацепции основаны на использовании средств, создающих механическое препятствие для проникновения сперматозоидов в канал шейки матки. Данные методы могут использоваться как мужчинами, так и женщинами. Они представлены презервативами, влагалищными диафрагмами, шеечными колпачками, контрацептивными губками.

Презерватив изготавливают из тонкой эластичной резины (латекса); скрученный презерватив надевают на половой член в состоянии эрекции до полового сношения.

Использование презерватива предохраняет не только от нежелательной беременности, но и позволяет предотвратить заражение ЗППП, в т. ч. ВИЧ-инфекцией. Основным недостатком метода является частый разрыв презерватива (он происходит в 1 случае на 50-300 половых сношений). Поэтому контрацептивная эффективность относительно низкая, индекс Перля — 12,5-20,0. При разрыве презерватива во влагалище необходимо ввести спермицидное средство и/или принять таблетку посткоитального контрацептива. Использование презерватива ограничено также в связи со снижением сексуальных ощущений у обоих партнеров. Особенно частым нежеланием его использовать отличаются мальчики. В связи с этим был разработан женский презерватив. Он состоит из свободной полиуретановой пленки (в виде футляра) с упругим кольцом на каждом конце. Меньшее кольцо на закрытом конце располагается во влагалище и покрывает шейку матки, в то время как большое кольцо на открытом конце находится со стороны входа во влагалище. Женский презерватив также защищает от ЗППП, включая ВИЧ. Женский кондом одевается за несколько часов до полового акта и снимается по его окончании, используется однократно.

Влагалищная диафрагма или колпачок резиновый представляет собой кольцо, соединенное с резиновым колпачком, имеющим форму полушария. Диафрагму вводят во влагалище так, чтобы покрыть шейку матки и создать механическое препятствие для прохождения сперматозоидов в канал шейки матки. Обычно она используется со спермицидным гелем или кремом, что повышает ее контрацептивную эффективность. Индекс Перля при этом методе контрацепции составляет 12,0-14,0. Диафрагма выпускается в различных моделях и размерах и должна подбираться индивидуально. Ее следует вводить непосредственно перед половым сношением, смазав спермицидной пастой с обеих сторон. Извлекать диафрагму следует через 8-12 ч после полового акта. Данный метод в какой-то мере предохраняет внутренние половые органы от проникновения инфекции, но не предохраняет от ЗППП. Схожим механизмом действия и одинаковым контрацептивным эффектом обладает другое защитное средство — шеечный колпачок. Он имеет полусферическую форму с утолщенными краями, изготавливается из плотной резины. На шейке матки колпачок удерживается благодаря создающемуся отрицательному давлению. Колпачок вводят за 30 мин или непосредственно перед половым сношением и оставляют во влагалище в течение 6-8 ч (максимально до 36-48 ч). Как и влагалищную диафрагму, шеечный колпачок можно использовать многократно.

Вследствие низкой контрацептивной эффективности и достаточно сложного использования, влагалищные диафрагмы и шеечные колпачки малопригодны для подростков.

Спермицидные (химические) методы контрацепции

Спермицидные методы контрацепции основаны на использовании средств, губительно действующих на сперматозоиды: в их состав входит активный ингредиент, разрушающий клеточную мембрану сперматозоида в течение нескольких секунд. Спермицидные вещества выпускаются в виде кремов, геля, пены, свечей, таблеток, растворимых пленок. Для этих препаратов очень важно правильное использование метода: спермициды должны вводиться глубоко во влагалище, не позднее 0,5-1 часа перед половым актом. Спермицидные аппликаторы, таблетки, свечи, пленки должны соприкасаться с шейкой матки. Для большинства спермицидов активным компонентом является nonoxynol-9 (ноноксинол-9), который, кроме разрушающего действия на сперматозоиды, обладает бактерицидным и вирусоцидным действием. Он ингибирует рост следующих микроорганизмов: хламидий, гарденерелл, микоплазм, гонококков, трихомонад, уреаплазм, а также снижает контагиозность бледной трепонемы. Другой активный компонент — хлорид бензалкония — эффективнее ноноксинола-9 в 4 раза. Именно хлорил бензалкония является действующим веществом препарата «Фарматекс», который при введении во влагалище обеспечивает спермицидное и антисептическое действие. Индекс Перля — 0,68.

При сочетанном применении спермицидов и барьерных методов контрацептивный эффект увеличивается. Например, спермициды совместно с презервативом или диафрагмой снижают риск беременности, а также обеспечивают определенную защиту от многих заболеваний, передающихся половым путем, и, соответственно, снижают риск развития воспалительных заболеваний в несколько раз, что особенно актуально для подростков. Преимуществом барьерных и спермицидных методов контрацепции также является возможность использования при нерегулярной, эпизодической половой жизни, что важно для подростков.

Контрацептивная губка сочетает эффекты механического и химического методов — препятствует проникновению сперматозоидов в канал шейки матки и выделяет спермицидное вещество. Контрацептивная губка имеет вид подушечки округлой формы с углублением на стороне, прилегающей к шейке матки, и полиэстероловой петлей для извлечения губки — на противоположной стороне. Губка вводится во влагалище и проталкивается до шейки матки. Данный метод прост в использовании и предохраняет от заболеваний, передаваемых половым путем, однако контрацептивная эффективность составляет всего 13,9-24,5. Соответственно, контрацептивная губка подросткам не рекомендуется вследствие низкой эффективности.

Гормональная контрацепция

Гормональная контрацепция является наиболее надежным методом обратимого предупреждения беременности практически со 100% эффективностью и поэтому занимает одно из ведущих мест в мире среди методов регулирования рождаемости. За последние десятилетия произошло большое количество важных изменений в составе и применении этих препаратов, более всего заметных в отношении комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Так, содержание гормонов в комбинированных препаратах значительно уменьшилось, появились препараты с различными гестагенными компонентами, обладающими теми или иными лечебными эффектами.

Механизм действия гормональных контрацептивов прост и сложен одновременно. Любая противозачаточная таблетка — это, чаще всего, сочетание двух женских половых гормонов — эстрогена и гестагена, причем в минимальных количествах. Таблетки подавляют секрецию гонадотропных гормонов, овуляторную функцию яичников, повышают вязкость цервикальной слизи, препятствуя проникновению сперматозоидов в полость матки. Таким образом, прием таблеток предотвращает овуляцию и оплодотворение яйцеклетки не происходит. Помимо этого гормональные контрацептивы препятствуют имплантации в связи с изменениями эндометрия.

В зависимости от состава гормональные контрацептивы разделяют на следующие виды:

• комбинированные оральные контрацептивы (табл. 2);
• прогестагенсодержащие контрацептивы (мини-пили) (табл. 3).

Комбинированные оральные контрацептивы содержат два компонента — эстроген в виде этинил эстрадиола (ЭЭ) и один из прогестагенов. В зависимости от количества эстрогенов различают (табл. 2):

• высокодозированные — содержащие более 35 мг ЭЭ (Овидон, Антеовин);
• низкодозированные — содержат 30 мг ЭЭ (Марвелон, Фемоден);
• микродозированные — в своем составе имеют 20 мг ЭЭ (Логест, Линдинет 20, Новинет, Мерсилон).

В зависимости от пути введения гормональные контрацептивы разделяют на:

• оральные контрацептивы;
• инъекционные контрацептивы (Депо-Провера);
• имплантанты (Норплант);
• трансдермальные контрацептивы (Евра);
• вагинальные гормональные контрацептивы (НоваРинг).

Таблетированные комбинированные оральные контрацептивы делятся на монофазные, двух- и трехфазные. Монофазные КОК — в каждой таблетке содержится постоянное количество эстрогенного и гестагенного компонентов, в двух- и трехфазных контрацептивах содержание эстрогенного и гестагенного компонентов в таблетках различно, в зависимости от фазы цикла, в которую они должны приниматься пациенткой.

По данным ВОЗ, именно монофазные препараты в первую очередь рекомендуют в качестве противозачаточных средств, т. к. они имеют ряд преимуществ, которые заключаются в следующем:

• наибольшая эффективность среди неинвазивных средств контрацепции;
• легкая обратимость метода;
• высокая безопасность метода и возможность длительного приема.

Современные КОК высокоэффективны и безопасны, способствуют регуляции менструального цикла юной девушки, устраняют альгодисменорею, не приводят к увеличению массы тела, не нарушают обменных процессов и восполняют гормональный дефицит, обладают дополнительными лечебными свойствами. Побочные эффекты могут возникнуть в первые три месяца приема КОК, в последующем они нивелируются.

Ассортимент современных гормональных противозачаточных средств широк и разнообразен, представим некоторые из них:

• «Марвелон» — низкодозированный однофазный КОК, в качестве гестагенного компонента содержит 150 мкг дезогестрела. «Марвелон» высокоэффективен, хорошо регулирует менструальный цикл и восполняет гормональный дефицит.
• «Микрогинон» — низкодозированный однофазный КОК, содержащий гестаген — левоноргестрел 150 мкг. Хорошо переносится девушками-подростками.
• «Триквилар», «Три-Регол» — трехфазные препараты КОК, содержат в упаковке таблетки трех цветов, содержащие ЭЭ 30/40/30 мкг и левоноргестрела 50/75/125 мкг соответственно. Все трехфазные контрацептивы своим гормональным составом имитируют физиологические колебания гормонов в организме в течение менструального цикла, что является более физиологичным, содержат эстрогенов больше, а гестагенов меньше, чем остальные противозачаточные таблетки, что способствует хорошей переносимости препаратов. Трехфазные контрацептивы способствуют нормальной эпителизации эктопии шейки матки; рекомендуются девушкам-подросткам инфантильного типа.
• «Ярина» — низкодозированный монофазный препарат, содержащий в качестве гестагенного компонента дроспиренон. Оказывает лечебный эффект при предменструальном синдроме, уменьшает такие симптомы, как отечность, нагрубание молочных желез, боли в животе и пояснице, стабилизирует вес, обладает антиандрогенной активностью: уменьшает количество акне, жирность волос и кожи.
• «Логест» — микродозированный однофазный КОК, содержит 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена. За счет минимального количества гормональных компонентов очень хорошо переносится и может быть рекомендован для длительного приема девушкам-подросткам. Обладает всеми преимуществами КОК.

Мини-пили таблетки менее эффективны, но практически безвредны для подросткового организма, так как содержат минимальные дозы гестагенов и не содержат эстрогенов (табл. 3). К этой группе препаратов относятся «Экслютон» и «Чарозетта». Эти таблетки можно принимать тем, у кого существуют какие-либо противопоказания к приему других противозачаточных таблеток: нарушение свертываемости крови, сахарный диабет, артериальная гипертензия, заболеваниях печени, лактация и т. д.

Принимать противозачаточные таблетки можно только по назначению врача, который будет учитывать состояние здоровья девушки, ее наследственность, интенсивность половой жизни и многое другое. Опытный специалист назначит разные гормональные препараты пациенткам-ровесницам даже в зависимости от их внешности. Например, женственной, обладающей хорошо сформированной фигурой и высоким голосом посетительнице врач, скорее всего, пропишет препарат с преобладающим содержанием гестагена, а по-мальчишески непоседливой, хрупкой девушке с маленькой грудью и узкими бедрами препарат, содержащий больше эстрогенов. Логика таких рекомендаций заключается в том, что тип внешности подростка во многом зависит от «гормонального кода» организма, и то лекарство, которое идеально подходит одной женщине, для женщины другого гормонального типа может быть менее эффективным и даже опасным. В некоторых случаях противозачаточные таблетки могут помочь девочкам-подросткам решить некоторые проблемы с внешностью: в подростковом возрасте на коже часто появляются прыщи, угри, она бывает жирной, легкораздражимой — это приносит девочке немало страданий, тем более что с помощью различных средств косметики дефекты кожи устранить удается не всегда. Состояние кожи связано с выраженными гормональными колебаниями в растущем женском организме, часто преобладанием андрогенов и недостатком эстрогенов. Противозачаточные таблетки могут в значительной степени сбалансировать гормональный фон.

Серьезным недостатком противозачаточных таблеток является то, что они не защищают партнеров от ЗППП. Для подростков эта проблема особенно актуальна: именно среди юношей и девушек, рано начинающих половую жизнь, широко распространены наиболее часто встречаемые ЗППП. И если о гонорее имеют представление большинство подростков, то о существовании других инфекций они зачастую даже не подозревают. А эти болезни не менее опасны и даже более коварны, так как протекают скрыто и бессимптомно. Они дают знать о себе много лет спустя после заражения: у мужчин могут возникнуть такие осложнения, как простатит, хроническое воспаление мочеполовых путей и т. д. У девушек запущенная болезнь может вызвать не только хронические воспаления мочеполовой сферы, но и привести к серьезным нарушениям детородной функции: стать причиной частых выкидышей, невынашивания беременности, бесплодия. Избежать заражения половыми инфекциями поможет презерватив, который удобен, прост в обращении, доступен по цене, его покупку и использование легко скрыть от взрослых. Так, A. Rauniz считает, что наиболее предпочтительным является так называемый метод «пояса и подтяжек», когда подросткам рекомендуется сочетание оральных контрацептивов и презервативов, что позволяет наряду с высокой эффективностью обеспечивать защиту от ЗППП. С точки зрения G. Greatsas, наиболее популярным для подростков должен стать «двойной» метод предупреждения беременности — использование низкодозированных оральных контрацептивов и презерватива.

Внутриматочная контрацепция (ВМК)

Данный вид контрацепции является наиболее популярным среди женщин и обладает довольно высоким контрацептивным действием (индекс Перля 1,0-3,0). Для девушек-подростков ВМК-средство не всегда приемлемо вследствие небольших размеров полости матки, что в ряде случаев приводит к выбросу спирали или даже к перфорации матки. Непременным условием использования ВМК является регулярная половая жизнь (иначе ВМК теряет свой противозачаточный смысл) и постоянный партнер (частая смена половых партнеров опасна инфицированием верхнего отдела генитального тракта).

Чаще всего эти условия подростком не соблюдаются, т. е. половая жизнь не регулярная, имеется частая смена половых партнеров, присутствуют признаки генитального инфантилизма (длина полости матки менее 6 см) и инфицирование половых путей, поэтому от использования ВМС у юных нерожавших женщин следует отказаться.

Экстренная контрацепция (ЭК)

Несмотря на широкий выбор контрацептивных средств, проблема возникновения нежелательной беременности продолжает волновать миллионы женщин. Чаще всего риск незапланированной беременности является результатом секса без использования мер предупреждения беременности. Однако этот риск может возникнуть и в результате неэффективности примененных средств контрацепции или в результате принуждения к сексу. К сожалению, многие женщины думают, что единственным выбором для них в данной ситуации остается ждать, наступит или нет следующая менструация. Вместе с тем, благодаря достижениям современной медицины, они могут значительно снизить риск наступления беременности, используя методы ЭК. Несмотря на важную роль в предотвращении беременности, ЭК малоизвестна и не применяется широко. Многие женщины даже не знают о существовании так называемой «пожарной» контрацепции. Данный метод контрацепции называется по-разному: неотложная, немедленная, срочная, экстремальная, пожарная, посткоитальная контрацепция и др.

Широкое распространение ЭК могло бы помочь значительно снизить количество абортов.

ЭК принято обозначать методы, применяемые для предупреждения нежелательной беременности в случаях, когда по какой-либо причине не были использованы другие общепринятые методы и существует вероятность зачатия.

В некоторых ситуациях ЭК является единственным методом контрацепции и используется как чрезвычайная мера защиты не только от нежелательной беременности, но и от психической и физической травмы (изнасилование, принуждение к половому контакту).

Когда нужно применять ЭК:

• если состоялся незащищенный половой акт (т. е. половой контакт без использования каких-либо контрацептивных средств — КОК, ВМС, презерватив, диафрагма);
• если во время полового акта порвался или соскочил презерватив;
• если женщина рано извлекла диафрагму или колпачок из влагалища;
• если обнаружена экспульсия ВМС (самопроизвольное выпадение);
• если женщина пропустила прием противозачаточных таблеток или приняла таблетки с большим опозданием;
• если женщина принуждена к половому акту.

Известно, что вероятность зачатия неодинакова в течение менструального цикла. Так, Barret (1989) подсчитано, что риск наступления беременности после полового контакта без предохранения в среднем составляет 20% в течение всех дней менструального цикла и повышается до 30% и более в периовуляторный период. Исследование, проведенное в Великобритании, показало, что при половом контакте в период овуляции беременеют около 50% женщин уже в течение первого цикла. Известно, что жизнеспособность сперматозоидов в половом тракте женщины сохраняется от 3 до 7 суток, а неоплодотворенной яйцеклетки — 12-24 ч. В этой связи, согласно мнению большинства исследователей, назначать ЭК целесообразно в первые 24-72 ч после полового контакта.

Методы ЭК:

• использование гормональных препаратов (метод Юзпе, даназол);
• специально разработанные таблетки для ЭК:
  - гормональные;
  - негормональные (блокаторы рецепторов);
• внутриматочная контрацепция.

Гормональная ЭК

Метод ЭК с помощью комбинированных эстроген-гестагенных препаратов (метод Юзпе). Комбинированные эстроген-гестагенные препараты являются одними из распространенных средств ЭК. Данный метод называют методом Альберта Юзпе, по имени канадского врача, который впервые его применил и начал широко пропагандировать. Метод заключается в двукратном назначении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левоноргестрела в течение 72 ч после полового контакта с перерывом в 12 часов.

Одним из преимуществ этого метода является то, что с целью ЭК можно использовать практически любой, имеющийся в продаже комбинированный гормональный препарат, в том числе и низкодозированный, при этом число таблеток будет варьировать в зависимости от их состава и дозировки.

Эффективность метода Юзпе изучалась разными авторами. По данным A. Yuzpe и соав. (1974) она составляет 96-98%. Эффективность метода Юзпе зависит от длительности интервала между половым контактом и применением ЭК (чем меньше интервал, тем выше эффективность), а также от дня менструального цикла, в который произошел половой акт. Побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, головокружения наблюдаются с различной частотой: тошнота у 40,5% женщин, рвота — у 22,4%, головокружение — у 23,1%, болезненность молочных желез — у 22,8%.

Таким образом, метод Юзпе является эффективным средством гормональной ЭК, однако требует приема высокой дозы гормональных средств и у 1/3 женщин отмечаются довольно выраженные побочные явления.

Даназол. Является полусинтетическим стероидом, производным 17-альфа-этинилтестостерона, который обладает способностью подавлять продукцию гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) гипофизом, в результате чего происходит торможение овуляции и атрофия эндометрия. Впервые об использовании даназола с целью ЭК сообщили Rowland S. и соавт. (1983). Частота наступления беременности составила 6%, однако побочные эффекты (тошнота, рвота) наблюдались намного реже, чем при использовании метода Юзпе. Имеются данные, что с целью ЭК даназол рекомендуется принимать дважды по 600 мг с интервалом в 12 ч в течение 72 ч после незащищенного полового акта. По данным Zuliani G. и соавт. (1982) частота наступления беременности при использовании даназола в качестве ЭК составила: при дозе 800 мг — 1,7%, при дозе 1200 мг — 0,8%. В настоящее время даназол с целью ЭК применяется редко ввиду малого числа исследований по данной проблеме.

Специально разработанные таблетки для ЭК

Гормональные таблетки для ЭК. Содержат высокую дозу гестагена левоноргестрела. Левоноргестрел — синтетическое соединение, структурно родственное норэтистерону, прочно и избирательно связывающееся с рецепторами прогестерона. Это наиболее активный гестаген, который является производным 19-норстероидов. Левоноргестрел обладает выраженным гестагенным и некоторым андрогенным эффектом, не имеет эстрогенного действия. Гестагены подавляют митотическую активность клеток эндометрия, вызывают раннюю секреторную его трансформацию, что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Кроме того, гестагены способствуют снижению сократительной активности маточных труб за счет снижения сократительной активности и порога возбудимости мышечных клеток, чем объясняется один из механизмов ЭК — нарушение транспорта яйцеклетки. Гестагены оказывают ингибирующее влияние на секрецию гонадотропных гормонов и, как следствие этого, предотвращают овуляцию.

ВОЗ провела сравнительное исследование эффективности левоноргестрела и метода Юзпе для ЭК. Результаты исследования показали, что эффективность левоноргестрела оказалась выше таковой метода Юзпе — соответственно 98,9 и 96,8%. Переносимость левоноргестрела также была лучше, чем переносимость метода Юзпе, что позволило ВОЗ рекомендовать препараты левоноргестрела как средство выбора при ЭК.

В России для ЭК зарегистрировано два препарата, содержащих левоноргестрел: в дозе 0,75 мг № 2 (Постинор) и в дозе 1,5 мг (Эскапел).

Негормональные таблетки для ЭК. Содержат мифепристон. Мифепристон — синтетический антипрогестин, являющийся производным норэтистерона. Препарат известен как средство для производства медикаментозного аборта на ранних сроках. Мифепристон может также использоваться с целью ЭК, особенно в тех случаях, когда женщине противопоказаны другие гормональные методы контрацепции. Синтетический антипрогестин кратковременно и обратимо блокирует только периферические рецепторы прогестерона. В зависимости от фазы цикла мифепристон препятствует выбросу лютеинизирующего гормона (ЛГ), блокирует либо задерживает овуляцию, нарушает трансформацию эндометрия, что препятствует имплантации.

В 2002 г. ВОЗ провела сравнительное исследование эффективности и безопасности ЭК с помощью низкой дозы мифепристона и двух режимов левоноргестрела (0,75 мг № 2 и 1,5 мг № 1). В результате было показано, что мифепристон обладает несколько большей эффективностью (98,8%) по сравнению с левоноргестрелом (98,0%) и лучшей переносимостью. При использовании мифепристона частота кровотечений была достоверно ниже, чем при использовании левоноргестрела. Результаты этого же исследования показали также, что эффективность мифепристона не уменьшается с увеличением интервала между половым сношением и приемом препарата до 120 часов, что является преимуществом перед методом Юзпе и левоноргестрелом.

В 2004 году в России зарегистрирован и разрешен к клиническому применению Гинепристон ® (мифепристон 10 мг), как средство для ЭК.

Гинепристон ® хорошо переносится, так как является негормональным препаратом и содержит низкую дозу действующего вещества. Одна таблетка Гинепристона ® применяется внутрь однократно в течение 72 часов после незащишенного полового акта вне зависимости от фазы менструального цикла. При повторных сексуальных контактах в течение цикла, в котором уже был принят Гинепристон ® , необходимо использовать дополнительные средства контрацепции (например, презерватив), так как контрацептивное действие Гинепристона ® снижается для последующих коитусов.

Гинепристон ® является эффективным и безопасным средством ЭК и значительно снижает вероятность наступления незапланированной беременности после незащищенного полового акта. Благодаря высокой эффективности, безопасности, низкому числу побочных эффектов, незначительному влиянию на менструальный цикл, удобству приема (однократно 1 таблетка) Гинепристон ® можно рекомендовать подросткам как средство неотложной контрацепции.

В целом, таблетки для ЭК могут влиять на время наступления следующей менструации (вызвать ее немного раньше или с небольшой задержкой).

Однако препараты для ЭК не влияют на уже имплантированную, оплодотворенную яйцеклетку. Это важно знать, т. к. если беременность возникла, несмотря на использованные методы ЭК, то можно не опасаться вредного воздействия на плод, и беременность можно сохранить.

Следует помнить, что любые таблетки для ЭК применяются только в экстренных случаях и не могут быть использованы для регулярной контрацепции.

Противозачаточные таблетки, применяемые в экстренных случаях, не предупреждают заболевания, передаваемые половым путем. При подозрении на инфицирование СПИДом или другим венерическим заболеванием во время полового акта необходимо немедленно обратиться к врачу.

Преимущества ЭК:

• возможность эпизодического применения у пациенток с нерегулярной половой жизнью;
• достаточно высокая эффективность;
• отсутствие выраженных системных побочных эффектов (особенно у негормональных препаратов);-доступность.

Таблетки для ЭК не следует использовать регулярно, но информацию о существовании и возможностях ЭК необходимо широко распространять в среде подростков, так как именно эта группа сексуально активных людей подвержена риску незапланированной беременности.

Внутриматочная ЭК. Введение ВМС может быть произведено в течение 5-7 дней после незащищенного полового контакта. Имеются данные о том, что эффективность данного метода выше, чем при использовании метода Юзпе. При назначении внутриматочной контрацепции в качестве ЭК следует учитывать индивидуальные особенности женщины, противопоказания к введению ВМС и желание пациентки в дальнейшем длительно использовать именно этот метод. Учитывая риск воспалительных заболеваний матки и придатков после введения ВМС, его нецелесообразно применять в качестве ЭК молодым нерожавшим пациенткам при наличии большого числа половых партнеров, при случайных половых связях. Абсолютные противопоказания к применению внутриматочной ЭК такие же, как и при внутриматочной контрацепции (беременность, ЗППП или воспалительные заболевания органов малого таза в настоящем или в последние 3 месяца перед введением ВМС, предшествующий септический аборт или сепсис после родов, кровотечения из половых путей неясной этиологии, рак шейки матки).

Для большинства подростков, имеющих, как правило, нерегулярную половую жизнь, методом выбора контрацепции является презерватив. Он надежно предохраняет не только от зачатия, но и от заражения венерическими заболеваниями и при определенных условиях от СПИДа. Это особенно важно, если имеется связь с несколькими партнерами. Старшие девушки могут прибегать к влагалищным диафрагмам в комбинации с химическими средствами. Условиями являются нечастое использование диафрагмы и постоянный партнер. Физиологический метод контрацепции можно рекомендовать тем девушкам, у которых регулярный менструальный цикл, которых отличает дисциплинированность и которые имеют одного постоянного партнера.

Внутриматочные контрацептивные средства можно рекомендовать тем подросткам, у которых уже была беременность. Важным условием считается отсутствие инфекций, не менее важное условие — регулярная половая жизнь с одним постоянным партнером.

Низкодозированные оральные контрацептивны приемлемы для подростков, регулярно живущих половой жизнью. Условие — отсутствие экстрагенитальных заболеваний.

Всем подросткам необходимо иметь знания о существовании методов ЭК и тех ситуациях, когда необходимо этими методами воспользоваться. Своевременная «пожарная» контрацепция позволит избежать нежелательной подростковой беременности и аборта.

Таким образом, существует огромный выбор средств и методов контрацепции. Причем одни из них лучше всего подходят для подростков (барьерный метод в сочетании со спермицидами, гормональные препараты), а другие малопригодны для них (внутриматочные средства, физиологический метод). Назначая метод контрацепции, необходим индивидуальный его подбор с учетом характера и степени ответственности подростка, интенсивности его половой жизни, наличия или отсутствия экстрагенитальных заболеваний, постоянного полового партнера и планов в отношении сроков будущей беременности, поскольку правильная и современная контрацепция позволяет сохранить репродуктивное здоровье девушки-подростка и будущей матери.

Литература

1. Коколина В. Ф. Детская и подростковая гинекология. Медпрактика-М. 2006, с. 568-581.
2. Коколина В. Ф. Гинекологическая эндокринология детского и подросткового возраста. Медпрактика-М. 2005, с. 298-311.
3. Прилепская В. Н., Абакарова П. Р., Куземин А. А. Экстренная контрацепция // Гинекология. 2007, том 9, № 3, с. 24-27.
4. Прилепская В. Н. Современные методы экстренной контрацепции // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1999, № 3, с. 100-107.
5. Hertzen H. // The Lancet, 2002, v. 360, 1803-1810.
6. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Third edition. Geneva, 2004.
7. WHO. Selected practice recommendations for contraceptive use. Second edition. Geneva, 2005.

В. Ф. Коколина , доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН
РГМУ, Москва

В настоящее время половое созревание девушек происходит раньше, чем в предыдущих поколениях. Недостаточная зрелость (как физическая, так и психическая) и следующая из нее безответственность приводят к тому, что довольно часто у девочек-подростков много сексуальных партнёров. Плохо и то, что по легкомыслию они нерегулярно используют контрацептивы или не применяют их вовсе. Ознакомимся с особенностью контрацепции в подростковом возрасте.

Какие существуют особенности контрацепции у подростков?

Нередко первый половой контакт приводит к первому аборту. А из абортного отделения не все женщины выходят с твёрдой уверенностью, что смогут иметь детей в будущем. По данным мировой статистики, частота беременностей среди подростков значительно возросла в последние годы и продолжает расти. На подростковый возраст (15-18 лет) приходится до 4 миллионов проводимых во всём мире абортов.

При выборе средства контрацепции подростки обоих полов редко задумываются о том, что при половом контакте можно заразиться какой-нибудь инфекций, поэтому растёт частота заболеваний, передающихся половым путём, в том числе и СПИДа. Всё это представляет огромную опасность для здоровья подрастающего поколения и для здоровья общества в целом. Контрацепция в подростковом возрасте преследует две главные цели - предотвратить аборт и заражение заболеваниями, передающимися половым путём.

Если Вы хотите в подростковом возрасте иметь сексуальные отношения, в первую очередь защитите своё здоровье и здоровье Ваших будущих детей.

Особенности контрацептивного поведения подростков

Контрацептивное поведение девочек-подростков отличается от поведения более старших возрастных групп и имеет следующие особенности:

• нерегулярная половая жизнь;
• нерегулярные менструации;
• недостаточное сексуальное образование;
• кратковременное использование контрацепции;
• использование малоэффективных методов контрацепции;
• страх перед родителями и врачом;
• использование советов друзей в выборе метода контрацепции;
• высокий риск ЗППП;
• много половых партнеров.

Основные задачи контрацепции в подростковом возрасте

В настоящее время врачей особенно настораживает значительный рост числа ЗППП среди подростков. Согласно современным данным литературы из сексуально активных девочек-подростков хламидиями заражены 8-25%, гонореей - 0,4-12%, вирусом папилломы человека (ВПЧ) - 15-38%. Патологические результаты РАР-тестов обнаружены у 16%. Более 50% зараженных ВИЧ-инфекцией - это молодые люди до 25 лет.

Таким образом, основными задачами контрацепции у подростков являются:

• профилактика первого аборта и непланируемых первых родов;
• профилактика заболеваний, передающихся половым путем.

Контрацептивы подходящие для подросткового возрасте

Гормональный метод контрацепции в подростковом возрасте

Гормональный метод как наиболее надёжный способ предотвратить крайне нежелательную в этот возрастной период беременность. Но не забывайте, что этот метод не предотвращает заражения заболеваниями, передающимися половым путём. В подростковом возрасте при наличии постоянного полового партнёра оптимален гормональный метод контрацепции.

Противозачаточные таблетки для подростков

Противозачаточные таблетки подросткам можно принимать только при соблюдении следующих условий: регулярная половая жизнь, наступление первой менструации не менее 2 лет назад, рост не менее 160 см, отсутствие ожирения и серьёзных заболеваний сердца и сосудов.

Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует подросткам комбинированные противозачаточные таблетки. Лучше всего подходят трёхфазные (Триквилгр, Трирегол, Тризистон) и однофазные (Силест, Фемоден, Микрогинон, Ригевидон, Марвелон) препараты. Они обеспечивают наименьшее вмешательство в естественное течение процессов, происходящих в женском организме, и сохраняют стабильность менструального цикла.

Мини-пили для контрацепции подростков

Применение мини-пили (Ацетомепрегенол, Микролют, Экслютон) не рекомендовано, потому что их контрацептивная эффективность ниже, к тому же чаще развиваются побочные эффекты (межменструальные кровянистые выделения).

Экстренная контрацепция в подростковом возрасте

Экстренная контрацепция - чрезвычайная мера предохранения от нежелательной беременности (хотя и гораздо предпочтительнее аборта). Иногда в литературе её называют "аварийной контрацепцией", потому что здесь нужны неотложные и эффективные меры. Девушки, если Вы сомневаетесь в целости презерватива при его использовании или при незащищённом половом контакте, а также если другие методы контрацепции по тем или иным причинам не могут быть использованы, не пускайте дело на самотёк, не дожидайтесь следующей менструации, потому что она может и не появиться. Лучше воспользуйтесь этим методом предохранения от беременности, и на это у Вас есть 72 часа - трое суток (при использовании гормональных контрацептивов) или 5-7 суток, если Вы решите поставить внутриматочное средство (что в подростковом возрасте не рекомендовано).

Приём комбинированных противозачаточных таблеток с целью экстренной контрацепции среди подростков должен быть наиболее распространён. В России часто используют Постинор, содержащий 0,75 мг левоноргестрела, однако учтите, что Всемирная Организация Здравоохранения не рекомендует его к применению - слишком невысока контрацептивная эффективность и часто возникают побочные эффекты.

Введение внутриматочных средств производят в течение 5-7 дней после незащищённого полового контакта. В качестве средства неотложной контрацепции этот метод имеет право на существование, но девочкам-подросткам его лучше не применять, потому что высок риск воспаления матки и её придатков, особенно при наличии большого количества половых партнёров или при случайных половых связях.

Барьерные методы контрацепции подростков

Использование барьерных методов контрацепции снижает риск возникновения заболеваний, передающихся половым путём, более чем в 2-3 раза, особенно при использовании презерватива. Однако контрацептивная эффективность презерватива у молодых людей из-за неправильного использования непосредственно в момент полового акта невысока и составляет 50-75%. Возможно одновременное использование презерватива и спермицидов (пасты, кремы, гели и др.), что повышает эффективность применения барьерных методов контрацепции. Применение только спермицидов в подростковом возрасте нецелесообразно, так как их контрацептивный эффект невысок.

В связи с распространением СПИДа и других заболеваний, передающихся половым путём, мы рекомендуем подросткам сочетать приём противозачаточных таблеток с использованием презервативов, что защитит как от нежелательной беременности, так и венерических заболеваний (в том числе СПИДа).