Как и когда купаться при ветрянке.

Мнение относительно этой болезни у молодых педиатров и врачей, которые прошли старую школу, кардинально расходятся. Молодые люди считают, что принимать ванну, если нет температуры и сильного зуда можно, и даже нужно, так как это способствует заживлению ранок и никак не влияет на распространение инфекции.

Почему при ветрянке нельзя мыться, купаться в ванне, под душем, в бане, с мылом?

Конечно, если у ребенка высокая температура, он себя очень плохо чувствует, ощущает недомогание, то о ванной речи не может быть. Так как горячая ванна может способствовать повышению температуры.

Дело в том, что болезнь развивается приступообразными и скачкообразными периодами. Это обусловлено тем, что вирус живет в организме несколько дней. Это способствует появлению высыпаний практически каждый день. Поэтому бесполезно ждать высыхания корочек.

Когда можно мыться и купаться при ветрянке детям, подросткам в ванне, под душем, в бане, с мылом на какой день?

Принимать ванную можно в самом начале болезни или в самом конце, разницы никакой нет. На теле могут быть как ранние высыпания, так и уже подсохшие корочки.

Если ребенок себя хорошо чувствует, и он грязный, то имеет смысл покупать его быстро под душем. Нет необходимости погружать его в ванную и намыливать полностью. Но ополоснуть под душем очень даже полезно.

Когда можно мыться и купаться при ветрянке взрослым в ванне, под душем, в бане, с мылом на какой день?

Баня и душ при ветрянке:

• Париться при ветрянке нельзя. Это способствует размокание корочек и усилению зуда. Касательно бани, то все процедуры с очень высокой температурой в период болезни исключены. Дело в том, что нередко при ветрянке наблюдается высокая температура, поэтому, если вы будете париться в бане, это может способствовать повышению температуры.
• Не разрешается тереть язвочки и корки, обдирать их. Поэтому если вы принимаете водные процедуры во время ветрянки, или купаете своего заболевшего ребенка, в этом случае лучше всего использовать дегтярное мыло без мочалки. То есть мыло наносится на руку и потом омывается тело ребенка.
• Обратите внимание, что ветрянка — инфекционное заболевание, которое может осложниться разнообразными условно-патогенным микроорганизмам. Такими как стафилококк и стрептококк, они концентрируются на коже в значительном количестве. Вместе с потом и жиром их количество увеличивается, поэтому рекомендуется жаркое время года принимать душ 2 раза в день.
• Можно использовать детское, дегтярное мыло или слабый раствор марганцовки. Это будет способствовать уничтожению инфекции и прекращению возникновении новых язвочек.

Можно ли умываться при ветрянке, мыть голову взрослому и ребенку?

Мыть голову при ветрянке, если она очень грязная, не просто можно, но и нужно. Для этого используйте детский шампунь. После этого можете ополоснуть волосы слабым раствором марганцовки. Тщательно просушите волосы и кожу головы, смажьте антисептиками.

Можно ли при ветрянке мыться в марганцовке, с дегтярным мылом?

Также можно принимать ванны со слабым раствором марганцовки. Для этого в ванную с теплой водой добавьте на кончике ножа перманганата калия. Вода должна быть слегка розовой. В таком растворе можно посидеть 5 минут. Ни в коем случае не разрешается тереть язвочки и корки. Поэтому после ванной рекомендуется просто промокнуть воду.

Когда можно гулять после ветрянки, на какой день?

Касательно прогулки во время ветрянки, мнение педиатров расходятся. Одни считают, что ни в коем случае нельзя гулять на улице для того, чтобы не заразить детей. Но некоторые врачи считают, что прогулки способствует укреплению иммунитета и быстрому выздоровлению. Поэтому рекомендуют гулять с ребенком подальше от детских площадок и общественных мест. Можете прогуляться в парке.

Выбирайте удобную, комфортную одежду, чтобы ничего ребенку не терло. Во время болезни не посещайте мероприятия, не ходите с ребенком в цирк. Не ведите его ни на какие выставки и детские площадки. Стоит держаться подальше от людей и тем более детей.

Инкубационный период при ветрянке составляет 3 недели. Все эти три недели ребенок является заразным. Инфекция передается воздушно-капельным путем. Очень много клеток вирусов находится в жидкости, которая вытекает после разрыва язвочек.

Как правильно соблюдать гигиену при ветрянке и облегчить состояние больного: советы

Взрослый достаточно тяжело переносят заболевание ветрянкой. У детей она проходит достаточно быстро и просто. Можно считать за заболевание средней тяжести. Некоторые дети за исключением сыпи, не ощущают больше никакого дискомфорта. У многих детей не возникает даже температуры. Поэтому перед проведением любых процедур, ориентируйтесь на состояние малыша.

Гигиенические манипуляции и советы:

• Если наблюдается высокая температура, в этом случае рекомендуется давать ребенку жаропонижающее. Это может быть Нурофен, Панадол или Парацетамол. Кроме того, регулярно обрабатывайте язвочки и новые высыпания. Дело в том, что болезнь развивается волнообразно. То есть на теле могут быть одновременно как новая сыпь, так и старая.
• Независимо от того, на какой стадии заболевание, необходимо несколько раз в день проводить обработку язвочек. Это делается при помощи раствора фукорцина, зеленки и других антисептиков.
• Так как тело при ветрянке может зудеть, попытайтесь слегка уменьшить зуд. Для этого разрешите ребенку принять теплую ванну и потом промокните его тело полотенцем. Такая процедура поможет немного снизить зуд.
• Сейчас существует огромное количество популярных современных средств, которыми можно обрабатывать язвочки. Многие врачи, молодые педиатры и терапевты не рекомендуют использовать зеленку для обработки язвочек. Можно применять современные лекарственные средства: Каламин, Ацикловир, Герпевир.
• Очень часто дети расчесывают язвочки, прыщики. На их месте нередко остаются шрамы и следы. Чтобы избежать этого, старайтесь отвлекать ребенка как можно чаще. Поэтому больше гуляйте с ним на улице, в парке или возле водоемов, которые есть в вашем районе.
• Не стоит водить ребенка в развлекательные центры и в места большого скопления людей и детей.
• Уменьшает период заболевания обработка язвочек Ацикловиром. Это мазь, которая борется с герпетическими высыпаниями.
• Ветрянка — инфекционное заболевание, которое вызвано одним из вирусов герпеса. Это заболевание передается воздушно-капельным путем. Ваша задача облегчить состояние ребенка и как можно быстрей способствовать выздоровлению.

В основном достаточно консервативного лечения с обработкой ранок фукорцином или зеленкой. В тяжелых случаях, при очень сильных поражениях и высокой температуре, назначают противовирусные таблетированные препараты.

Ветрянка – заболевание, которое сопровождается постоянным зудом с высыпаниями. Проявление болезни достаточно яркое, её легко определить по внешним признакам. Казалось, страдания ребенка станут куда менее сильными, купая его в ванной. Вопрос в том, допустимо ли? Или же все таки стоит воздержаться от купания?

Вообще ветрянка – инфекционное заболевание, во время которого стоит тщательно соблюдать все правила гигиены. Если оявляются высыпания, а температура тела в норме, купаться — разрешено. Ребенка следует купать в ванне с ромашкой, чистотелом и дубовой корой. Ребенку старшего возраста будет достаточно принятия душа.

Ветрянка довольно часто сопровождается повышением температуры тела, купать ребенка в первые четыре – пять дней не рекомендуется. Во время купания есть вероятность того, что может появиться вторичная инфекция. При заболевании ветрянкой первые несколько дней высыпания еще достаточно свежи.

Через несколько суток, после образования корочек — мыть ребенка в воде с добавлением марганцовки. Если же все таки решили искупать ребенка в первые дни болезни, нельзя пользоваться шампунями и другими средствами гигиены. Мыться рекомендуется под душем, струя воды — мягкая, иначе велик риск повреждения кожных покровов в местах высыпаний. В будущем на этих местах остаются шрамы.

После купания кожу ребенка нужно заново смазать зеленкой. Некоторое время необходимо подождать, кожа малыша высохнет. Такие ванны на время снимают зуд и облегчают страдания ребенка.

Купаться – нужно!

Ветрянка относится к длительным заболеваниям, немытье ребенка приводит к дальнейшему развитию бактерий. Они в будущем вызывают повторное появление инфекции. Длительность болезни составляет от десяти до четырнадцати дней. Купание не стоит прекращать, так как ребенку будет некомфортно ходить немытым и неопрятным две недели. Такие ванны во время ветрянки уменьшают зуд.

Вообще мнение о том, когда можно купаться и стоит ли мыться вообще, за последнее время сменилось несколько раз. Раньше категорически запрещалось мыть детей во время болезни, сейчас наоборот, рекомендуется мыться, дабы снять зуд и предотвратить развитие инфекции. Объясняется тем, что со временем болезнь изучается больше и становится известно то, чего раньше не знали.

Стадии болезни

Ветрянку допустимо разделить на несколько стадий. Сколько длится каждая из них? День, два, даже несколько недель.

1. Инкубационный период способен длиться от десяти дней. Максимальный срок течения болезни двадцать один день. Происходит развитие заболевания, когда родители еще и не подозревают о том, что ребенок заболел.
2. Продморальный период, длится от одного дня. На второй день состояние ребенка становится хуже. Родители лоожно думают, что у ребенка переутомление или он простыл.
3. Период высыпаний, когда на теле детей видны болячки -длится от трех до пяти дней. Самочувствие ребенка сильно ухудшается, поднимается температура и высыпания. Содержащаяся в пустулах жидкость носит инфекционный характер. вопрос о купании встает достаточно остро.

Можно ли купать детей в ванне или обязательно пользоваться душем? В зависимости от того, какой способ купания вам подойдет больше и будет удобен, мыться допустимо как в ванне, так и под душем. В ванне следует добавить лекарства и отвары трав, чего не сделаешь под душем. Основной момент, используемая емкость или ванна для мытья — обязательно чистые. Рекомендуемо использовать розоватый раствор марганцовки. Соблюдая все необходимые правила ребенка разрешено мыть до четырех раз в день.

У ребенка низкий иммунитет?

Особое внимание стоит обратить на детей, у которых понижена сопротивляемость организма. Причины разнообразны. В данном случае купание рекомендуется заменить на обтирание влажными салфетками, так как есть шанс на присоединение любой другой бактериальной инфекции.

Только через несколько дней, после выздоровления разрешено помыться. Сколько будет протекать заболевание и как сильно будет проявляться симптоматика напрямую зависит от индивидуальных особенностей организма малыша. Каждый день необходимо заново смазывать зеленкой высыпания.

Сколько людей, столько и мнений, но однозначно самолечением в данном случае заниматься нельзя, обязательно необходимо обратиться к специалисту.

Если ребенок заболел ветряной оспой, то высыпания на коже часто сопровождаются ощущением зуда. Облегчить состояние малыша можно было бы, искупав его в ванной.

В таком случае родителей волнует вопрос, когда можно купать ребенка, если поставлен диагноз «ветрянка»? Либо стоит воздержаться от водных процедур?

Можно ли купать ребенка при ветрянке?

Ветряная оспа представляет собой инфекционное заболевание, которое требует более тщательного соблюдения гигиены и . Если у ребенка появились высыпания на теле и температура в норме, то разрешается купаться с первого же дня заболевания. Если ребенок совсем маленький, то это должна быть ванна с ромашкой, чистотелом или дубовой корой.

Ребенка постарше ополаскивают под душем.

Когда можно купать ребенка после ветрянки?

Не рекомендуется мыть ребенка в первые четыре-пять дней, поскольку часто начало заболевания сопровождается повышенной температурой тела. И сами высыпания еще достаточно свежи. А вода во время купания может способствовать появлению вторичной инфекции. Но как только появились корочки (обычно это происходит на пятый день) можно купать ребенка в воде с добавлением слабого раствора марганцовки.

Если же с самого начала высыпания у ребенка нет температуры, то можно ополоснуть свое чадо под душем без использования средств для мытья (пенки, гели, шампуни). Однако струя должна быть мягкой, поскольку чрезмерно сильный напор воды может повредить кожные покровы, в результате чего на месте высыпаний в будущем могут остаться небольшие шрамы.

После водных процедур кожу ребенка смазывают зеленкой.

Водные процедуры и воздушные ванны после них помогают облегчить зуд. Поскольку ветряная оспа – заболевание достаточно длительное, то отсутствие возможности купаться в течение всего срока болезни будет способствовать размножению бактерий, которые могут вызвать вторичную инфекцию. Да и ребенку самому будет некомфортно в течение 10-14 дней ходить грязным и немытым. Поэтому врачи рекомендуют не прекращать купание при ветрянке у детей, а делать это с использованием лекарственных трав и очень осторожно, не растирая кожу во избежание ее травмирования.

Биофизический профиль плода - позволяющая судить о состоянии плода комплексная оценка данных бесстрессового теста и УЗИ в реальном масштабе времени. Биофизический профиль плода включает пять параметров, оцениваемых по двубалльной системе. Оценка 6 и более баллов считается удовлетворительной.

1 . Дыхательные движения . Плод совершает дыхательные движения эпизодически: происходит несколько движений подряд, затем следует перерыв. В норме регистрируют не менее одного эпизода дыхательных движений продолжительностью 30 с в течение 30 мин.

2 . Движения плода . Плод должен совершать не менее трёх выраженных движений в течение 30 мин (одновременные движения конечностей и туловища считают одним движением).

3 . Тонус плода - по меньшей мере, один эпизод движения конечностей из положения сгибания в разогнутое положение и быстрое возвращение в первоначальное состояние (в течение 30 мин).

4 . Реактивность плода (бесстрессовый тест) - наличие двух или более периодов ускорения ЧСС с амплитудой не менее 15/мин и продолжительностью не менее 15 с, связанных с движением плода, в течение 10–20-минутного наблюдения.

5 . Оценка количества околоплодных вод . При достаточном количестве амниотических вод должен визуализироваться столб амниотической жидкости (свободный от частей плода и пуповины участок околоплодных вод) не менее 2 см в двух взаимно перпендикулярных сечениях в большей части полости матки.

R h -изоиммунизация

Организм синтезирует АТ в ответ на чужеродные для него эритроцитарные Аг. Приблизительно в 97% случаев гемолитическая болезнь плода и новорождённого вызвана изоиммунизацией беременной Аг системы Rh и АВ0. Значительно реже гемолитическая болезнь плода и новорождённого возникает вследствие несовместимости по другим эритроцитарным Аг (например, Kell, Duffy, Kidd). Rh-изоиммунизация - гуморальный иммунный ответ на эритроцитарные Аг плода Rh-группы, включая Cc, Dd и Ee (кодируются Rh-аллелями). Образовавшиеся АТ, проникая через плаценту, вызывают гемолиз эритроцитов (опсонизация эритроцитов плода АТ женщины и фагоцитоз эритроцитов) и анемию, приводящие к развитию эритробластоза плода. Все Rh-Аг, находящиеся на мембране эритроцитов, стимулируют в организме беременной синтез АТ класса IgG.

 Частота . 1,5% всех беременностей осложнено сенсибилизацией эритроцитарными Аг плода. Частота Rh-изоиммунизации значительно снизилась в связи с применением Rh 0 -(анти-D)-Ig.

 Эпидемиология . Существует зависимость распределения Rh-Аг от расовой принадлежности. Так, почти все американские индейцы и азиаты (99%) имеют Rh-положительную кровь.

При первичном проникновении чужеродного Аг организм синтезирует IgM (19s-Ig). Сенсибилизация эритроцитарными Аг может происходить в родах (поступление в кровоток матери пуповинной крови) или при вынашивании плода (небольшое поступление крови плода через плаценту считают нормальным). При последующих воздействиях Аг в результате вторичного иммунного ответа синтезируются IgG (7s-Ig). Другие Ig (IgЕ, IgD, IgA) также синтезируются в ответ на чужеродные Аг, но только IgG вследствие своих малых размеров способен проникать через плаценту к плоду.

АВ0 -несовместимость смягчает течение беременности при Rh-конфликте. Rh-конфликт чаще возникает, если беременная и плод имеют одинаковые или совместимые по системе АВ0 группы крови. При несовместимости по системе АВ0 эритроциты плода, попадая в организм беременной, быстро разрушаются, поэтому анти-Rh-АТ не успевают синтезироваться.

И.Н. Сафонова.

Харьковская медицинская академия последипломного образования, Украина.
КУЗО «Областная клиническая больница "Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» с региональным перинатальным центром", Харьков, Украина.

Биофизический профиль плода (БПП) - неинвазивный тест, позволяющий оценивать состояние внутриутробного плода и прогнозировать его антенатальную (либо перинатальную) гибель .

Оценка БПП - это суммарный результат двух способов мониторинга фетоплацентарной системы: ультразвукового (УЗ) и кардиотокографического (КТГ):

• УЗ-мониторинг включает оценку объема околоплодной жидкости, а также нескольких типов двигательной активности (генерализованных движений тела, дыхательных движений, мышечного тонуса) плода;
• КТГ-мониторинг позволяет изучать изменчивость (вариабельность) сердечного ритма плода.

УЗ-сканирование плода, и околоплодной жидкости проводится в В-режиме и реальном времени, КТГ - при помощи фетального кардиомонитора, интегрированного с микропроцессором для непрерывной записи данных о частоте сердечных сокращений (ЧСС) плода.

Физиологические и патофизиологические основы БПП

В ответ на снижение оксигенации пуповинной крови возникает последовательность компенсаторных реакций плода, позже сменяющихся декомпенсацией. Основная идея биофизического мониторинга - обнаружение реакций плода на метаболические сдвиги: ранних или хронических (в виде уменьшения объема околоплодной жидкости), а также поздних или острых (в виде снижения различных составляющих двигательной активности плода и реактивности сердечной деятельности).

В процессе формирования центральной нервной системы (ЦНС) плода происходит созревание регуляторных центров, отвечающих за двигательную активность, суточные циклы, а также изменение ЧСС плода при его движениях.

Созревание рефлекторных функций ЦНС плода происходит постепенно: первые общие движения тела регистрируются в 6 нед, первые дыхательные движения - в 12-14 нед, ускорение ЧСС в результате движений тела (миокардиальный рефлекс), а также циклы сна и бодрствования формируются к 20-й нед .

Фетальный миокардиальный рефлекс (МКР) проявляется ускорением (акцелерацией) ЧСС плода в ответ на его же собственные спонтанные движения. При ацидозе плода функции ЦНС, в том числе и МКР угнетаются, из-за чего вариабельность сердечного ритма плода снижается. Выраженность МКР характеризует компенсаторные возможности плода.

МКР, так же как и все типы двигательной активности плода, -производные деятельности разнообразных нервных регуляторных центров (табл. 1). Таким образом, показатели шкалы БПП отражают функциональное состояние ЦНС плода - системы, максимально чувствительной к концентрации кислорода.

Таблица 1. Мозговые регуляторные центры и параметры биофизической активности плода .

В основе патогенеза снижения количества амниотической жидкости при плацентарных нарушениях и снижении оксигенации пуповинной крови лежит механизм перераспределения и централизации кровообращения плода, в результате чего развивается почечная ишемия и олигоурия плода. Оценка объема околоплодных вод - важный аспект антенатального УЗ-мониторинга при высоком риске развития дистресса плода.

К 28 нед гестации формируется система комплексных поведенческих моделей плода, которую называют "биофизическим профилем", или тестом фетального благополучия (fetal well-being test) . В акушерской практике тест БПП получил широкое распространение благодаря высокоспецифичному и воспроизводимому соответствию уровню плодовой рН крови, а также корреляциям результатов теста с оценкой состояния новорожденного по шкале Апгар . Это позволяло еще в начале 1980-х гг. судить о состоянии внутриутробного плода и прогнозировать исходы беременности .

КТГ критерии

КТГ плода часто проводится как самостоятельный клинический антенатальный либо интранатальный тест. Тест основан на оценке вариабельности фетальной сердечной деятельности как показателя компенсаторных возможностей. При этом используются специальные балльные шкалы, позволяющие описывать сомнительные, тревожные и патологические ритмы. Учитывается амплитуда и частота колебаний ЧСС, частота и амплитуда ускорений (акцелераций), реакций ЧСС на схватки либо искусственные раздражители (стрессовые тесты). В ряде случаев о дистрессе плода свидетельствует появление противоположных тенденций изменения ЧСС - замедление (децелерации) сердечного ритма . Квалифицированная комплексная оценка КТГ требует учета данных токографического канала (записи сокращений матки), проведения исследования длительностью не менее 30 мин, а в сомнительных ситуациях - до 60 мин, учета суточных биоритмов плода (поправок на периоды сна), изучения амплитудных и частотных характеристик вариабельности сердечного ритма, автоматизированного компьютерного анализа .

В методику же изучения БПП плода включен единственный критерий КТГ - результат нестрессового теста (НСТ). Для нормального (реактивного) НСТ характерно наличие акцелераций сердечных сокращений в ответ на собственные движения плода за счет нормального МКР. Если физиологические акцелерации отсутствуют, ритм ЧСС приобретает черты монотонного (ареактивный НСТ).

Очевидно, что единственно верным способом адекватного проведения НСТ для оценки БПП является КТГ с применением дополнительного, актографического канала, регистрирующего спонтанные движения плода (рис. 1). Рекомендуемое время записи - 20 мин. Балльная оценка НСТ основана на подсчете количества акцелераций за стандартное время наблюдения .

Рис. 1. Запись КТГ, нестрессовый тест. Верхний график отражает вариабельность ЧСС, нижний график - запись с актографического канала (беременная регистрирует ощущаемые ею движения плода).

а) Вариабельный НСТ, характерный для нормальной реактивности сердечной деятельности плода, с наличием учащений (акцелераций) в ответ на движения.

б) Ареактивный, монотонный, авариабельный НСТ. ЧСС без акцелераций, риск дистресса и антенатальной гибели плода крайне высокий.

Ультразвуковые критерии БПП

Их анализ требует обозначения времени начала исследования и проведения непрерывного УЗ-мониторинга плода длительностью 30 мин . Исследование может быть прекращено раньше, если регистрируются все критерии нормального теста. Однако эхографические критерии БПП оцениваются как аномальные лишь при длительности наблюдения не менее 30 мин . УЗ-компоненты БПП непременно оцениваются в тот же день, что и НСТ.

Дыхательные движения плода - видимые ритмичные движения грудной клетки и передней брюшной стенки плода. Наилучшим образом регистрируются при сканировании туловища плода в сагиттальной плоскости. Дыхательные движения плода обычно бывают быстрыми, частыми и нерегулярными. Длительностью эпизода дыхательных движений плода считается период непрерывной их регистрации - от начала до завершения. Возникновение и прекращение эпизодов дыхательных движений плода всегда бывает спонтанным (рис. 2).

Рис. 2. При совершении плодом дыхательных движений происходит поступление амниотической жидкости в дыхательные пути плода и обратно, что регистрируется в режиме ЦДК.

а) "Вдох".

б) "Выдох".

Эпизодическая регистрация дыхательных движений плода в редких случаях возможна с 15-19 нед гестации. По мере прогрессирования беременности их частота возрастает, длительность эпизодов варьирует от 30 с до 20 мин. Изолированная оценка дыхательных движений плода не должна применяться в качестве самостоятельного прогностического критерия. Балльная оценка дыхательных движений плода основана на наличии либо отсутствии их регистрации, а также длительности эпизода. Ложные дыхательные движения плода - видимые ритмичные отклонения грудной и брюшной стенки плода, возникающие за счет пульсации материнских сосудов и дыхательных движений самой беременной.

Видео 1. Дыхательные движения плода, поступление амниотической жидкости в дыхательные пути плода.

Видео 2. Дыхательные движения плода, движения брюшной и грудной стенок.

Видео 3. Нормальный мышечный тонус и двигательная активность плода.

Двигательная активность плода оценивается на основании регистрации разнообразных движений плода: ротаций либо смещений туловища плода по сравнению с начальной позицией, общих движений тела, медленных движений конечностей, потягиваний либо вращений плода. Количество регистрируемых движений - основа балльной интерпретации двигательной активности плода в шкале БПП.

Мышечный тонус плода - наличие сгибательных и разгибательных движений туловища и конечностей (рис. 3).

Рис. 3.

Для аномального мышечного тонуса плода характерно устойчивое разгибательное положение позвоночника в шейном отделе, разгибательные позиции локтевых и коленных суставов. Необходимо понимать, что наличие двигательной активности плода невозможно без наличия мышечного тонуса, т.е. позитивная оценка двигательных характеристик плода всегда совпадает с позитивными тонусными характеристиками. В случаях негативной оценки движений плода общее снижение мышечного тонуса свидетельствует о прогрессировании внутриутробного неблагополучия (рис. 4).

Рис. 4. Аномальный мышечный тонус плода.

а) Двухплодная беременность 28 нед, антенатальная гибель одного из близнецов.

б) Прогрессирующая устойчивая разгибательная позиция шейного отдела позвоночника выжившего близнеца в сочетании с его маловодием, клинически антенатальный дистресс, разгибательное вставление головки в родах, неблагоприятный постнатальный результат.

Количество амниотической жидкости - важный показатель внутриутробного функционального состояния и метаболизма плода. Традиционные методики предполагают измерение глубины максимального кармана амниотической жидкости, современные - вычисление полуколичественного амниотического индекса.

Плацентарные градации - определение эхографических степеней зрелости плаценты - традиционно применяются в оценке БПП (по принципу соответствия степени зрелости плаценты гестационному периоду).

Традиционная методология БПП

Классические методики оценки БПП основаны на использовании шкал F.A. Manning и соавт. либо A.M. Vintzileos и соавт. , которые различаются количеством параметров и балльными интерпретациями (табл. 2, 3).

Таблица 2. Критерии и баллы оценки шкалы БПП по F.A. Manning и соавт. .

Критерий/оценка	2 балла	0 баллов
НСТ	Наличие двух акцелераций ЧСС с амплитудой 15 уд/мин продолжительностью 15 с	Ареактивный НСТ
Дыхательные движения	Регистрация эпизодов длительностью 30 с	Отсутствие дыхательных движений плода (апноэ) либо длительность эпизодов менее 30 с
Двигательная активность	Наличие 3 и более генерализованных движений	0-2 эпизода генерализованных движений
Мышечный тонус	Регистрация хотя бы одного эпизода сгибаний/разгибаний позвоночника или конечностей	Атония плода
Амниотическая жидкость	Глубина кармана амниотической жидкости, не содержащего пуповины, более 2 см	Олигогидрамнион (глубина максимального вертикального кармана менее 2 см)

Таблица 3. Критерии и баллы оценки шкалы БПП по A.M. Vintzileos и соавт. .

Критерий/оценка	2 балла	1 балл	0 баллов
НСТ (наблюдение на протяжении 20 мин)	Наличие 5 или более акцелераций ЧСС амплитудой 15 уд/мин продолжительностью 15 с	Наличие 2-4 акцелераций ЧСС амплитудой 15 уд/мин продолжительностью 15 с	0-1 акцелерация ЧСС
Дыхательные движения	Один или более эпизодов продолжительностью 60 с	Хотя бы один эпизод продолжительностью 30-60 с	Отсутствие дыхательных движений плода (апноэ) либо длительность эпизода менее 30 с
Двигательная активность	Регистрация хотя бы 3 эпизодов движений туловища и/или конечностей *	Регистрация 1-2 движений	Отсутствие движений
Мышечный тонус	Один эпизод сгибания/разгибания конечностей и один эпизод сгибания/разгибания позвоночника	Хотя бы один эпизод сгибания/разгибания конечностей (или один эпизод сгибания/разгибания позвоночника)	Конечности разогнуты. Нет возврата к флексорному положению. Ладони раскрыты
Амниотическая жидкость	Амниотическая жидкость визуализируется во всех отделах амниотической полости. Глубина вертикального кармана 2 см и более	Глубина вертикального кармана 1-2 см	Глубина вертикального кармана менее 1 см
Плацентарные градации	0, I, II степень зрелости плаценты	Задняя позиция плаценты (затрудненная визуализация)	III степень зрелости плаценты

Примечание. Оценка НСТ - при продолжительности записи КТГ 20 мин; оценка УЗ-критериев - при продолжительности исследования 30 мин; * - одновременное движение туловища и конечностей считается как одно движение.

Максимальная балльная оценка по шкале F.A. Manning и соавт. составляет 10 баллов, по шкале A.M. Vintzileos и соавт. - 12 баллов. Прогноз состояния плода и тактика прямо зависят от суммы баллов.

Модифицированный БПП

Исследования, проведенные позже, показали, что именно НСТ является высокоспецифичным и наиболее объективным методом мониторинга состояния плода, первоочередным в антенатальном наблюдении при высоком риске дистресса. Эхографические критерии БПП, по наиболее современным представлениям, не имеют первостепенного значения, они должны оцениваться в случаях ареактивного либо трудно интерпретируемого результата НСТ, например при аритмии плода .

Еще более неэффективным (как показали недавние систематические клинические обзоры) является использование только эхографических данных БПП, без учета НСТ, выполненного в один день с УЗ-cканированием .

Модифицированный БПП - комбинация только данных НСТ и индекса амниотической жидкости . Эта модификация теста широко используется в последние годы. Критериям, которые лежат в ее основе, присуща максимальная объективность, они не требуют больших затрат времени . Было показано, что классический и модифицированный тесты БПП имеют одинаковые ложноотрицательные прогностические показатели смертности (определяемые как частота гибели плода в течение недели при нормальном результате теста) .

• если НСТ недоступен;
• если НСТ ареактивен;
• если интерпретировать НСТ невозможно (в частности, при аритмиях плода по типу атриовентрикулярной блокады либо суправентрикулярной тахикардии, когда показатели ЧСС, так же как и допплеровские индексы артерии пуповины, невозможно оценивать .

Клиническое применение БПП: современный взгляд

Рутинное применение методики БПП в акушерской практике на протяжении нескольких десятилетий, накопленный клинический опыт сформировали объективный и весьма критический взгляд на методику с позиций практического использования и прогностической ценности .

Мнения об эффективности теста противоречивы. Некоторые обсервационные исследования показали связь между аномальным БПП и перинатальной смертностью и церебральным параличом , в то время как другие не демонстрировали этой ассоциации и показывали низкую диагностическую эффективность методики на фоне высокой частоты ложноположительных и ложноотрицательных результатов . Также противоречивы данные об ассоциации результата БПП с фетальной ацидемией . В большом обсервационном исследовании частота ложноотрицательных результатов БПП составила 0,8/1000, но 60 % аномальных тестов имели ложноположительный результат .

Тем не менее многочисленные актуальные национальные рекомендации по дородовому наблюдению поддерживают концепцию необходимости биофизического тестирования с кратностью 2 раза в неделю при высоком перинатальном риске, в частности при пролонгировании беременности после 42 нед, а также при инсулинзависимом диабете.

Практический опыт использования метода показывает, что оценка мышечного тонуса и разных типов движений плода в той или иной мере подвержена не только объективным факторам, перечисленным выше, но и субъективизму исследователя. К недостаткам метода относят его высокую экономическую затратность в связи с регламентированным 30-минутным временем мониторинга. Внесение поправок на сон плода как важный фактор фетальной поведенческой модели фактически требует еще более значительных затрат времени . Кроме того, ряд факторов, которые оказывают непосредственное влияние на параметры БПП , усложняют интерпретацию и снижают диагностическую ценность методики (табл. 4).

Таблица 4. Объективные факторы, влияющие на БПП .

Фактор/ Критерии БПП	Акцелерации ЧСС	Мышечный тонус	Двигательная активность	Дыхательные движения	Амниотическая жидкость
Сон плода	↓	↓	↓	↓
Гестационный возраст > 42 нед	↓	↓		↓	↓
Прием матерью глюкозы	-		-
Назначение матери препаратов магния	↓			↓
ПРПО				↓	↓
Родовая деятельность				↓

Примечание. Пустое поле - нет данных для параметра; "-" - параметр был изучен, изменения не выявлены; стрелки - увеличение либо снижение параметра. ПРПО - преждевременный разрыв плодных оболочек.

Наибольшую эффективность метод демонстрирует в диагностике выраженного страдания плода - дистресса, т. е. метаболического ацидоза. В то же время в диагностике ранних и промежуточных стадий нарушения состояния плода (т. е. при высоком риске дистресса) клиническое применение метода ограничено его невысокой чувствительностью и специфичностью . УЗ-градации плаценты, по крайней мере в последние недели беременности, вовсе утрачивают свои диагностические значения.

В последние годы проводились систематические обзоры исследований, посвященных применению БПП в акушерской клинике. В результате было показано низкое клиническое значение оценки БПП, так же как и антенатального КТГ наблюдения у беременных общей популяции при низком риске перинатальных осложнений . Эффективность теста БПП для предупреждения перинатальных потерь в субпопуляции беременных высокого риска также на сегодня убедительно не доказана .

В то же время роль артерии пуповины в снижении перинатальной смертности при высоком перинатальном риске имеет уровень доказательности А (т. е. доказана систематическими обзорами с метаанализом) . Таким образом, внедрение методов допплерографических исследований фетоплацентарной системы потеснило позиции БПП в клинической акушерской практике, поскольку достоверные и значимые изменения БПП манифестируют позже, чем результаты допплерографии . Так, в 2001 г. было показано, что в 90 % случаев БПП становится аномальным лишь через 48-72 часов после гемодинамических изменений в венозном протоке при дистрессе плода .

В заключение можно сказать, что на определенных исторических этапах развития акушерского и перинатального диагностического ультразвука внедрение теста БПП имело революционное значение. Многолетние и многочисленные исследования его эффективности сопровождались противоречиями, дискуссиями и критицизмом. Тем не менее подавляющее большинство руководств по эхографии в перинатологии и сегодня все еще рассматривает БПП в качестве актуальной методики, отдавая предпочтение модифицированному варианту теста. Акушеры-гинекологи традиционно доверяют тесту БПП и зачастую опираются на его результаты при выработке перинатальной и акушерской тактики, несмотря на громоздкий дизайн, невысокие операционные характеристики метода и критичное отношение к нему радиологов.

Выводы

Современные представления о применении БПП имеют следующие особенности:

• модифицированная методика БПП исключает оценку движений плода и содержит лишь данные о количестве околоплодных вод (маркер хронического страдания плода) и регистрацию НСТ КТГ (маркер острого нарушения состояния плода);
• модифицированная методика БПП не уступает традиционной в диагностической эффективности;
• УЗ-компоненты БПП cледует оценивать в тот же день, что и НСТ;
• применение БПП и КТГ-мониторинга у беременных субпопуляции низкого перинатального риска не влияет на показатели статистики перинатальных потерь;
• убедительные доказательства эффективности БПП в снижении перинатальной смертности у беременных субпопуляции высокого перинатального риска отсутствуют;
• применение традиционного, развернутого теста БПП показано при ареактивном НСТ либо при невозможности интерпретации данных НСТ (в частности, при фетальной сердечной блокаде либо суправентрикулярной тахикардии);
• аномальные показатели БПП регистрируются позже, чем допплеровские изменения в венозном протоке плода.

Литература

1. Manning F.A. Fetal biophysical profile // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1999; 26 (4): 557-77.
2. Gearhart P.A. Ultrasonography in biophysicsl profile (2013). Доступно на: https://emedicine.medscape.com/
3. Murray M. Antepartal and Intrapartal Fetal monitoring. NY: Springer Publish., 2007.
4. Vintzileos A.M., Gaffney S.E., Salinger L.M. et al. The relationships among the fetal biophysical profile, umbilical cord pH, and Apgar scores // Am. J. Obstet. Gynecol. 1987; 157 (3): 627-31.
5. Manning F.A., Platt L.D., Sipos L. Antepartum fetal evaluation: development of a fetal biophysical profile // Am. J. Obstet. Gynecol. Mar 15 1980; 136 (6): 787-95.
6. Воскресенский С.Л. Оценка состояния плода. Кардиотокография, допплерометрия, биофизический профиль / С.Л. Воскресенский. Минск: Книжный дом, 2004. 304 с.
7. Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е., Сигизбаева И.К. и др. Значение введения поправки на сон, продления и учета двигательной активности автоматизированной антенатальной кардиотокографии // Пренатальная диагностика. 2002; 1 (4): 263-71.
8. Manning F.A., Morrison I., Lange I.R. et al. Fetal biophysical profile scoring: selective use of the nonstress test // Am. J. Obstet. Gynecol. 1987; 156 (3): 709-12.
9. Guimarães Filho H.A., Araujo Júnior E., Nardozza L.M. et al. Ultrasound assessment of the fetal biophysical profile: what does an radiologist need to know? // Eur. J. Radiol. 2008; 66 (1): 122-6.
10. American College of Obstetricians and Gynecologists. (2009). ACOG practice bulletin No. 101: Ultrasonography in pregnancy // Obstet Gynecol, 113, 451-461.
11. Сафонова И.Н. Фетальные аритмии: антенатальная ультразвуковая дифференциальная диагностика, прогнозирование постнатальных результатов и перинатальная тактика // SonoAce Ultrasound. 2014; 26: 17-29.
12. Lalor J.G., Fawole B., Alfirevic Z., Devane D. (2008). Biophysical profile for fetal assessment in high risk pregnancies // Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. Art. No.: CD000038.
13. Eden R.D., Seifert L.S., Kodack L.D. et al. A modified biophysical profile for antenatal fetal surveillance // Obstet. Gynecol.1988; 71 (3): 365-9.
14. Figueras F., Gardosi J. Intrauterine growth restriction: new concepts in antenatal surveillance, diagnosis, and management // Am. J. Obstet. Gynecol. 2011; 204 (4): 288-300.
15. Cosmi E., Ambrosini G., D’Antona D., Saccardi C., Mari G. Doppler, cardiotocography, and biophysical profile changes in growth-restricted fetuses // Obstet. Gynecol. 2005; 106: 1240-5.
16. Okamura K., Watanabe T., Endo H. et al. Biophysical profile and its relation to fetal blood gas level obtained by cordocentesis // Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi 1991; 43: 1573-7.
17. Nageotte M.P., Towers C.V., Asrat T., Freeman R.K. Perinatal outcome with the modified biophysical profile // Am. J. Obstet. Gynecol. 1994; 170: 1672-6.
18. Grivell R.M., Alfirevic Z., Gyte G.M.L., Devane D. Antenatal cardiotocography for fetal assessment // Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD007863.
19. Stampalija T., Gyte G.M.L., Alfirevic Z. Uteroplacental Doppler ultrasound for improving pregnancy outcome // Cochrane Database Syst Rev. 2010.
20. Petraglia F., Boni C., Severi F.M. et al. Doppler examination of fetal and placental circulation; In Buonocore G., Bracci R., Weindling M. Neonatology: Springer, 2011. P. 60-3.
21. Baschat A.A., Gembruch U., Harman C.R. The sequence of changes in Doppler and biophysical parameters as severe fetal growth restriction worsens // Ultrasound. Obstet. Gynecol. 2001; 18: 571-7.
22. Сафонова И.Н. Антенатальные допплерографические мониторинги при беременности высокого перинатального риска: обзор современной литературы // Медицинские аспекты здоровья женщины. 2014. 83 (8): 2-12.