МКБ-10: О68 Роды и родоразрешение, осложнившиеся стрессом плода (дистресс).

Внутриутробная гипоксия не имеет четкого определения и часто представляет собой клиническую оценку.

В родах внутриутробной гипоксией следует считать состояние, которое, сохраняясь, может привести к гибели плода или развитию у него стойкой патологии.

Чаще всего в родах плоду угрожает гипоксия и травма. Инфекция, аспирация мекония и кровопотеря – другие осложнения, которые могут привести к гибели плода, и могут быть связаны как с гипоксией, так и с травмой.

Интранатальные факторы риска гипоксии плода :

маловодие;

примесь мекония;

продолжительность родов более 8 часов;

эпидуральная анестезия;

стимуляция родовой деятельности окситоцином;

родовозбуждение окситоцином.

Здоровый плод устойчив к неблагоприятным влиянием родов: сдавливанию головки, сдавлению пуповины, уменьшению плацентарного кровотока.

Диагноз внутриутробной гипоксии должен определяться не только из данных КТГ. КТГ можно использовать с дополнительными методиками: определить рН крови, взятой из кожи головки плода.

Дистресс плода в родах:

Патологическая частота сердцебиения плода (меньше 100-120 и больше 180 ударов в минуту).

Наличие вод, окрашенных меконием.

В норме частота сердечных сокращений плода может замедляться в момент схваток, но возвращается к норме, как только матка расслабляется.

Патологическая частота сердцебиений плода :

резкое замедление частоты сердечных сокращений плода в отсутствии схваток или его замедление после схваток свидетельствует о дистрессе плода;

учащение ЧСС плода может быть вызвано высокой температурой у матери, учащением сердцебиения матери вследствие приема лекарств (токолитики), гипертензией, амнионитомией.

При отсутствии учащенного сердцебиения у матери высокая частота сердечных сокращений свидетельствует о дистрессе плода;

если состояние матери не объясняет появление патологического сердечного ритма плода, а ЧСС плода остается патологической на протяжении трех схваток, необходимо провести влагалищное исследование для выявления причин, объясняющих появление признаков дистресса плода (исключение предлежания или выпадение петли пуповины);

при наличии признаков инфекции (температура, влагалищные выделения с запахом) назначаются антибиотики как при амнионите;

наличие кровянистых выделений, перемежающаяся или постоянная боль требуют исключения отслойки плаценты;

при патологической частоте сердечных сокращений плода, наличии густого мекония в амниотической жидкости планируется срочное родоразрешение.

Кардиотокографические признаки внутриутробной гипоксии плода :

поздние или вариабельные децелерации;

тахикардия со снижением вариабельности сердечного ритма;

снижение вариабельности сердечного ритма с «блуждающей» ЧСС;

брадикардия у плода (ЧСС менее 100 ударов в минуту), сохраняющаяся дольше 3-6 минут.

Меконий :

Примесь мекония в амниотонической жидкости не всегда указывает на дистресс плода. Незначительная примесь мекония в амниотической жидкости при отсутствии нарушений сердечного ритма плода является предупреждением о необходимости внимательного ведения женщины (участие врача, КТГ - контроль);

Наличие густого мекония в амниотической жидкости предполагает пассаж мекония в уменьшенную в объеме амниотическую жидкость и может свидетельствовать о необходимости срочного родоразрешения и специальных мероприятий по предупреждению аспирации мекония у новорожденного;

При тазовом предлежании меконий освобождается из-за сдавления брюшной полости плода при родоразрешении. Это не является признаком дистресса плода, если это не случилось в ранней стадии родов.

Последовательность событий при внутриутробной гипоксии плода :

Гипоксия влечет ацидемию. Последняя развивается, когда содержание молочной кислоты превышает возможности буферных систем крови плода. В норме при аэробном гликолизе в цикле Кребса образуются 38 молекул АТФ на одну молекулу глюкозы. Анаэробный гликолиз гораздо менее эффективен: он дает только 8 молекул АТФ.

Нарушение образования энергии и развитие ацидемии – вызывают нарушение сократительной функции сердца и функции остальных органов, что приводит к гибели плода.

Основная тактика при гипоксии плода :

Изменение положения женщины; придайте ей полусидячее положение или положите на левый бок;

Остановите введение окситоцина, если он был ранее назначен.

Начните введение жидкости.

Выбор тактики зависит от течения родов и индивидуальных особенностей каждого случая.

Если шейка матки раскрыта не полностью и более чем 1/5 головки плода определяется над симфизом – проводится родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Если шейка матки раскрыта полностью и головка плода определяется не более чем на 1/5 над симфизом – проводится родоразрешение с помощью акушерских щипцов.

Прием Кристеллера запрещен!

В период ожидания малыша все женщины с предвкушением представляют, как они возьмут своего малютку на руки, обнимут, и вдохнут такой родной запах. Представляется рожденный ребеночек и первые трогательные контакты с ним. Рождение малыша является природным процессом, однако несмотря на то, что этот процесс природный, для организма это большой стресс.

Причем стресс испытывает, как женщина, так и ее новорожденный ребенок. Никто и никогда не может предугадать точно, как будет происходить данный процесс, и всегда есть риск того, что возникнут определенные нарушения. Довольно часто возникает такая патология, как дистресс плода. Многие роженицы переживают, как только услышат любой неутешительный диагноз, но чаще всего нарушения не опасные, поэтому сразу впадать в панику все же не стоит.

Обычно повышенной нагрузке подвергается сердечная мышца, почки и головной мозг. В зависимости от времени выявления, данную патологию делят на внутриутробную (которая возникает в период вынашивания малыша), и родовую (развивается в момент рождения малютки).

Причины, провоцирующие плохое обеспечение малыша кислородом в период беременности, могут быть разными. Их на самом деле есть очень много.

Это нарушение может возникнуть при нарушении обмена веществ, к примеру, при ожирении. Также причинами кислородной недостаточности могут быть нарушения со стороны биллиарной системы. Часто к развитию кислородного голодания приводят сложные болезни женщины в положении, которые имеют хроническое течение. Это может быть недостаточность сердца, анемия, вирусный гепатит, сахарный диабет, высокое давление, ревматизм.

Часто при беременности дистресс возникает на фоне позднего гестоза, наличия беременности не одним, а несколькими детками, инфекций, которые были перенесены во время гестации, инфарктов плаценты. Иногда патология может развиваться в результате генетических нарушений, а также воздействия тератогенных факторов на процесс развития плода.

Следует сказать, что наличие данной патологии в ходе родов может провоцировать кровотечение в матке. При этом плацента может отслаиваться. Подобное также может произойти, когда ребенок намного раньше родился, чем это было высчитано специалистами.

Бывают ситуации, когда женщины не могут самостоятельно родить даже после того, как отходят воды, и доктора делают различные манипуляции, которые провоцируют сокращение матки. Понятное дело, все это не просто и требует немало времени, а малыш не может долго быть внутри женщины без вод, поэтому и возникает дистресс. Если кислородное голодание длится долго, то это опасно для здоровья, а в некоторых случаях и для жизни малыша. В таком случае необходима терапия, профилактика и наблюдение со стороны медработников.

Большую роль в предотвращении этого состояния имеет соблюдение женщиной требований медиков, здоровый образ жизни и регулярные визиты к доктору. Если вынашивание протекало без патологий, гладко, то риск возникновения у детеныша гипоксии в момент родов значительно уменьшается, но он все равно есть. Необходимо в таком случае рассчитывать на компетентность специалиста, способного определить состояние и принять нужные меры.

Если будет выявлено кислородное голодание у ребенка, на первом этапе родов, для облегчения состояния, доктор должен сделать кесарево сечение. Если острый недостаток кислорода возникает на втором этапе родовой деятельности, то медперсонал может принят решение о применении вакуум-экстрактора.

Опасность гипоксии для ребенка

Дефицит кислорода во время родовой деятельности, как и прочее нарушение со стороны здоровья, провоцирует негативные последствия. Это состояние плохо влияет на состояние и работу почти всех систем и органов детеныша. Однако больше всего страдает сердечная мышца, сосудистая система, органы дыхания, ЦНС.

В результате таких нарушений у малыша может развиться задержка в адаптации и развитии после рождения. При возникновении дистресса нарушается закладка органов, что часто может стать причиной самопроизвольного аборта либо . Если гипоксия возникает во 2-ом триместре, то это главная причина задержки развития ребенка внутриутробно. Также есть риск наступления ранних родов. Обычно, проявление дистресса после 30 недель вынашивание не угрожает жизни ребенка, но может отобразиться на его дальнейшем развитии.

Важно знать! Гипоксия в родах угрожает жизни малыша, поэтому в таком случае нужно срочно провести роды. Обычно они проводятся путем кесарева сечения. Если состояние достаточного тяжелое, то малыш и мать должны определенные время находиться в больнице. В этот период медработники тщательно следят за их состоянием. Малышам, у которых была гипоксия, вводятся лекарственные препараты, которые способны устранить плохие последствия этого сложного нарушения. После стабилизации организма малыша, специалисты могут осуществить выписку домой.

Синдром дистресса возникает в 20-ти случаев из 100. И не все малыши, которые были подвергнуты этому состоянию, имеют отклонения в здоровье и страдают от плохих последствий. Если своевременно определить патологию, провести профилактические мероприятия, а также устранить возможные причины, то можно свести к минимуму развитие гипоксии.

Многие доктора считают, что если во время вынашивания женщина будет соблюдать все правила и рекомендации докторов, то это будет залогов появления на свет абсолютно здорового ребенка и отсутствия такого нарушение, как кислородное голодание. Важно обращать внимание, как на физическое состояние, так и на психологическое. Важно обеспечить душевное равновесие, отличное настроение, не нервничать. Все это необходимо для того, чтобы малютка родился здоровым.

Будущие роженицы должны особое внимание уделять собственному здоровью, ее на этапу подготовки к вынашиванию. В этом процесс важную роль играет правильное питание, отказ от курения, употребления алкогольных напитков. Но если произошло так, что гипоксия все же развилась, то не стоит впадать в панику, так как работники роддома сделают все для того, чтобы ребеночек как можно быстрее поправился.

Выслушивание сердца. Если регулярно отведывать женскую консультацию в период ожидания чада, то можно своевременно выявить данную патологию, а это значительно увеличивает шансы на своевременное устранение нарушения и рождение ребенка с крепким здоровьем. Доктор-гинеколог выслушивает сердце ребеночка. Если ритм сердца нормальный, то это свидетельствует о том, что рассматриваемая патология отсутствует.

Двигательная активность ребенка. Будущей матери, начиная с 28 недели вынашивания, нужно подсчитывать количество шевелений малютки. Если в течение 12 часов было зафиксировано 10-12 движений, то это нормально. Если на протяжении дня шевелений меньше, то это может быть симптомом кислородного голодания. Если ребенок шевелиться очень активно, то это также указывает на присутствие дистресса. Если в течение часа чадо свершило более 10 движений, то следует оповестить об этом лечащего доктора.

Одним из симптомов дистресса является отставание в росте. Доктор измеряет окружность животика с помощью специальной ленты, также измеряется высота состояния маточного дна. Есть таблица, позволяющая определить примерный вес плода.

Период беременности является для женщины самым волнительным и важным. На протяжении всего срока важно знать, что малыш полноценно развивается и чувствует себя хорошо. Любые нарушения могут свидетельствовать о наличии дистресса плода. Чтобы диагностировать дистресс-синдром плода, необходимо провести КТГ и УЗИ. По данным обследований будет видно, есть ли у малыша нарушение сердцебиения, сниженная активность или наличие особых реакций на схватки.

Расшифровка термина

Понятие «дистресс плода» подразумевает под собой наличие у малыша голодания). Вследствие этого происходит быстрое развитие отклонений практически во всех системах жизнедеятельности. Наиболее сильно страдают головной мозг, дыхательная и сердечно-сосудистая системы. В некоторых случаях дистресс плода требует немедленного родоразрешения.

Может развиться под влиянием внешних неблагоприятных факторов (плохая экология и условия проживания, неправильное питание или образ жизни беременной). Они значительно ухудшают кровоток от матки к плаценте, в результате чего плод не получает достаточное количество кислорода и других, необходимых для развития веществ.

Приблизительно двадцати процентам женщин (от общего количества беременных) ставится диагноз "дистресс плода".

Разновидности синдрома

В зависимости от периода развития различают дистресс:

• при беременности;
• при родах.

Важно заметить, что диагноз, поставленный на раннем сроке, несет больше угроз для жизни малыша, нежели синдром, развившийся после 30 недели, так как в этот период возможно проведение кесарева сечения.

Если же плод зафиксирован в матке слишком низко, проводится ускорение второго периода родов при помощи методов перинеотомии или вакуум-экстракции.

Стадии тяжести синдрома

Дистресс-синдром плода классифицируется также по степени тяжести протекания по отношению к ребенку. Различают:

1. Стадия компенсации: ее продолжительность около 3-4 недель. Вызывает гипоксию, задержку развития. Представляет собой хронический дистресс.
2. Стадия субкомпенсации - длится несколько дней, вызывает тяжелую гипоксию, требует быстрого медицинского вмешательства.
3. Стадия декомпенсации - характеризуется наличием асфиксии плода (удушье), требует немедленного оперативного вмешательства.

Антенатальный дистресс плода несет тяжелые последствия для жизни ребенка. Гипоксия или асфиксия оказывают негативное влияние на последующую жизнеспособность ребенка. В самых тяжелых случаях малыш может погибнуть. Быстрая и квалифицированная врачебная помощь поможет свести к минимуму все последствия синдрома.

Причины развития дистресса плода при беременности

Указать точную причину, вызвавшую синдром, достаточно сложно. Чаще всего влияние оказывает комбинация нескольких факторов. Здоровье матери является самым важным в этом вопросе. При наличии следующих заболеваний может быть поставлен диагноз "гипоксия":

• проблемы с обменом веществ (ожирение, сахарный диабет);
• заболевания почек;
• проблемы в работе сердечно-сосудистой системы (гипертония, ревматизм);
• заболевания печени цирроз, печеночная недостаточность);
• патологии крови (проблемы со свертываемостью, анемия).

Также большое влияние на внутриутробное состояние плода оказывает:

• преждевременная отслойка или инфаркт плаценты;
• неправильный образ жизни (алкоголь, курение, наркотические вещества);
• преэклампсия;
• инфекционные заболевания (краснуха, цитомегаловирус);
• патологии на генетическом уровне.

На появление такого признака, как дистресс-синдром, влияет и прием некоторых лекарственных препаратов.

Дистресс при родах

Кислородное голодание в процессе родовой деятельности вызывается кратковременным сдавливанием миометрия (в нем находятся кровеносные сосуды) во время схватки. В результате этого к плоду не поступает достаточное количество крови, насыщенной кислородом, и развивается гипоксия. Если период беременности протекал гладко, то незначительное кислородное голодание в активной стадии родов не принесет вреда малышу и его здоровью.

Вызвать дистресс плода при родах могут следующие факторы:

Дистресс плода при родах должен четко отслеживаться, чтобы при необходимости вовремя предоставить необходимую помощь, минимизировать негативные последствия для здоровья малыша и матери. Чаще всего это проведение кесарева сечения или вакуум-экстракции плода.

Признаки дистресса плода

Главным проявлением кислородного голодания является нарушение сердечного ритма. В норме сокращения варьируются в пределах 110-170 ударов в минуту. Они четко прослушиваются и являются ритмичными. Нарушение сердцебиения во время схватки должно восстановиться после ее окончания.

Важным критерием является характер шевелений плода. В пассивной стадии родов в течение получаса ребенок должен пошевелиться не менее пяти раз. В активной отсутствие шевелений не является патологией.

Необходимо знать признаки антенатального дистресса плода, чтобы в нужный момент оказать необходимую помощь и сберечь жизнь малыша, а также максимально снизить все негативные проявления гипоксии на дальнейшее его развитие.

Последствия синдрома

Любая патология периода эмбриогенеза несет в несет опасность для ребенка, не исключением является и дистресс плода. Последствия этого синдрома оказывают большое влияние на состояние всех систем организма. Наиболее сильно подвергаются воздействию:

Неполноценное функционирование даже одной из систем ведет к сбою в работе всего организма.

Методы диагностики

В течение беременности и во время родовой деятельности проводятся определенные диагностические исследования, показывающие состояние плода:

• Прослушивание сердцебиения: начиная с 20-й недели гинеколог на каждом приеме слушает сердечко плода. Это позволяет вовремя выявить наличие каких-либо нарушений.
• Активность: в течение половины суток ребенок должен совершать около десяти шевелений. При любых нарушениях (чрезмерной или, наоборот, недостаточной активности ребенка) необходимо срочно сообщить об этом врачу.
• Показатели высоты стояния дна матки и окружности живота: таким образом гинекологи определяют приблизительный вес плода. При отставании в росте также необходимо провести обследование и узнать, есть ли какие-нибудь отставания в развитии или патологии.

Своевременная диагностика и квалифицированная помощь в большинстве случаев помогают сохранить жизнь и здоровье малыша.

Профилактика синдрома

Важным этапом в предотвращении любых заболеваний являются предупредительные меры. Профилактика дистресса плода должна осуществляться еще до зачатия. Это значит, что на стадии планирования беременности необходимо провести полное обследование родителей и вылечить все имеющиеся заболевания. В этом случае организм матери сможет полноценно справиться с возложенной на него нагрузкой - вынашиванием здорового малыша.

В период беременности необходимо внимательно прислушиваться к своим ощущениям. Важно соблюдать правильный и питания, отказаться от вредных привычек, много гулять и полноценно отдыхать. Тогда малышу ничего не будет угрожать.

Профилактика дистресс-синдрома плода позволит избежать лишних волнений и возможных проблем с развитием и здоровьем ребенка. Именно поэтому в период беременности необходимо особенно тщательно следить за своим здоровьем и самочувствием.

В.A. Потапов
Доктор медицинских наук, профессор, зав. каф. акушерства и гинекологии Днепропетровской государственной медицинской академии

Уважаемые коллеги, наш коллектив благодарен организаторам форума за возможность изложить перед вами новую парадигму перинатальной охраны плода. Обсуждение данного протокола на этапе проекта было достаточно болезненным. Сегодня клинический протокол акушерской помощи «Дистресс плода при беременности и во время родов» утвержден МЗ Украины приказом № 900 от 27.12.2006. Поэтому я доложу вам некоторые позиции новых технологий, которые сегодня пришли в наше акушерство.

Вопрос диагностики состояния плода является ключевым в акушерстве. Оно во многом определяет стратегию ведения беременности и родов, конечная цель которой заключается в обеспечении эффективной помощи в рождении живого здорового ребенка. Революция в медицинских технологиях конца 20-го века дала акушерам новые неинвазивные методы прямого исследования плода и его функций, которые определили изменение акушерских приоритетов и стали основными в диагностике состояний плода. Это ультразвуковая визуализация и фотометрия, кардиотокография (КТГ), ультразвуковая допплерометрия скорости кровотока в сосудах плода, пуповины, плаценты и матки. Перспективы новых диагностических технологий были очевидными:

Более ранняя диагностика неблагополучия плода, и прежде всего, внутриутробной гипоксии по данным КТГ;
обьективизация критериев степени тяжести плацентарной недостаточности по данным ультразвуковой плацентоскопии и исследование маточно-плацентарного и плодно- плацентарного кровотока;
диагностика задержки роста плода по данным ультразвуковой фотометрии;
контроль за эффективностью лечебных мероприятий при плацентной недостаточности и гипоксии плода. Последнему вопросу были посвящены значительное количество диссертаций разного уровня, монографий и публикаций в прессе.

Благодаря революционным диагностическим технологиям мы узнали больше о физиологии и патофизиологии плода, более обстоятельно выучили патогенез внутриутробной гипоксии с учетом всех ее звеньев, разработали многочисленные комплексные схемы лечения плацентной недостаточности. Но, даже, после 25 лет широкого применения накопленного опыта, мы не смогли осуществить революцию в снижении перинатальной заболеваемости и смертности, отставая по этим показателям от развитых стран. Поэтому конечно появился вопрос необходимости изменения основной концепции перинатальной охраны плода в практическом акушерстве.

То есть стала очевидной необходимость замены следующего утверждения: «Диагностика страдания плода на ранних стадиях проводиться с целью более ранней коррекции нарушений в системе мать-плацента-плод». Основой для создания новой идеологии перинатальной охраны плода в большинстве развитых стран стало внедрение в практику здравоохранения принципов принятия медицинских решений, основанных на доказательной медицине и международных стандартах предоставления помощи. Их конечная цель - это достижение лучших результатов для пациента.

Следовательно, основные позиции современного практического подхода к диагностике и лечению внутриутробного страдания плода нашли отображение в клиническом протоколе «Дистресс плода при беременности и во время родов» (приказ МЗ Украины № 900). Я прокомментирую некоторые положения данного приказа, поскольку считаю, что это наиболее революционный, и к сожалению, наиболее скандальный протокол.

Принципиальные позиции в изменении практического подхода к перинатальной охране плода включают:

1. Изменение сути терминологии внутриутробного неблагополучия плода
Мы все прекрасно знаем и не отрицаем, что кислородная недостаточность является основным патогенетическим фактором, который приводит к нарушению функций организма плода, обменных процессов и в конечном результате - возникновению терминального состояния. К трем этапам патофизиологического процесса относятся:
гипоксемия, сопровождающаяся низким содержанием кислорода в крови (адаптация) и длится около 3-х недель;
гипоксия, которая сопровождается снижением содержания кислорода в тканях (компенсация) и длится несколько часов;
асфиксия - прогрессирующая гипоксия с метаболическим ацидозом (декомпенсация), которая длится в течение нескольких минут.

Следовательно, возникает вопрос – всегда ли правильно мы ставим диагноз: гипоксемии, когда отсчет идет на дни или недели и которая не имеет фатальных последствий; гипоксии, когда отсчет идет на часы и которая опасная для жизни; асфиксии, когда отсчет идет на минуты и которая приводит к катастрофе? Ведь неправильный диагноз влечет за собой неправильные действия!

Обращаю ваше внимание на то, что существует утверждение, которое было озвучено еще в 1993 году (Guidelnes for Perinatal Care ACOG & AAP, 1993): «Вывод о том, что плод во время беременности или родов перенес гипоксию, должен основываться на выявлении:
выраженного метаболического ацидоза (в крови из пупочной артерии, рН ниже 7,0);
низкой оценки по шкале Апгар (0-3 балла) в течение больше 5 минут;
наличию судорог или мышечной гипотонии, комы или гипоксично-ишемичной энцефалопатии в новорожденного в раннем послеродовом периоде;
признаков полиорганной дисфункции (поражение других органов).»

То есть необходимы биохимические и клинические свидетельства данного состояния. Диагностика внутриутробной гипоксии плода возможна только во время родов! Диагностика интранатальной гипоксии базируется на определении метаболического ацидоза (рН < 7,00) у крови, взятой из предлежащей части плода в родах. (K.Niswander, A.Evans. Manual of Obstetrics, 1999). Всегда ли мы можем провести такие исследования? Я считаю, что в большинстве случаев в рутинной врачебной практике отсутствует техническая возможность определения ацидемии в плода в процессе родов.
Следовательно, другие признаки, которые мы раньше использовали для диагностики гипоксии, подлежат сомнению. Например, наличие мекония в околоплодных водах. Ведь до 20% родов выделяются наличием мекония, но только менее, чем в 5% родов присутствует гипоксия плода, определяемая наличием ацидоза. Относительно патологических изменений частоты сердечных сокращений плода, то они являются отображением не только гипоксии, но и рефлекторных реакций со стороны центральной нервной системы (сжатие головки во время родов), или определяемые состоянием матери (синдром сжатия нижней полой вены в положении на спине, гипертермия, обезболивание в родах, действие других лекарственных средств и т.д.).

Значит следует признать, что в общепринятой врачебной практике не существует единственной методики, признака или теста, применение которых в процессе беременности и родов могло бы подтвердить наличие интранатальной гипоксии (ACOG & AAP, 2003). Поэтому термины «хроническая гипоксия плода» и «острая гипоксия плода» не являются клиническими, поскольку для диагностики этих состояний в рутинной врачебной практике не применяются показатели кислородного обеспечения плода, а именно метаболического ацидоза. Подчеркиваю, гипоксия - это не диагноз! Гипоксия - это патофизиологический процесс!

Ведущие профессиональные организации акушеров-гинекологов мира не рекомендуют использовать следующие термины, так как они отошли в прошлое:

«хроническая гипоксия плода» (компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсованная);
«острая гипоксия»;
«угроза гипоксии или асфиксии»;
«фетоплацентарная недостаточность».

Истинные причины нарушений сердечной деятельности плода, его биофизического профиля и пуповинного кровотока установить с помощью современных неинвазивных методов исследование невозможно! Поэтому в наше время все нарушения функционального состояния плода определяют термином «Дистресс плода» (от distress- страдание).

2., увеличение объема циркулирующей крови, эссенциале. Принципиальные позиции относительно изменения практического подхода к перинатальной охране плода
Необходимо изменение конечной цели диагностики внутриутробного состояния плода, а именно - выявление дистесса плода, при котором нужна не медикаментозная терапия, а оперативное родоразрешение. Из позиций доказательной медицины известно, что безотлагательное родоразрешение и эффективная реанимация новорожденного - единственное вмешательство, которое может улучшить результат (ACOG & AAP, 2003). Ведь не существует ни одного эффективного метода медикаментозного или немедикаментозного лечения дистресса плода(уровень доказательности А), как во время беременности, так и в родах. Медикаментозная терапия дистресса плода во всех протоколах мира отсутствует! Согласно разработанного протокола, сегодня мы гипоксию плода не лечим! В одних случаях есть беременные, которые требуют срочного родоразрешения вследствие состояние плода, с целью предоставления реанимационных мероприятий новорожденному. Во всех других случаях мы просто наблюдаем состояние плода.

На сегодняшний день доказана неэффективность следующих вмешательств при дистрессе плода (уровень доказательности А): постельный режим, аспирин и дипиридамол, эстрогены, кислород, глюкоза, витамины, метаболиты, токолитики, блокаторы кальциевых каналов,увеличение объёма циркулирующей крови,эссенциале,актовигина.

Почему результаты медикаментозной терапии дистресса плода меньше, чем ожидалось?

Во-первых: медикаментозное лечение не устраняет причины дистресса, не имеет влияния на перинатальные результаты, в большинстве случаев является тщетным, а в ряде случаев приводит к ухудшению состояния плода. Во-вторых, самое важное: медикаментозная терапия отдаляет момент своевременного родоразрешения при дистрессе плода во время беременности и в родах, а следовательно и своевременность предоставления эффективной реанимационной помощи новорожденному.

Поэтому в наше время мы оставляем только следующие этапы неотложной помощи при дистрессе плода во время беременности и в родах:

Избегать положения роженицы на спине;
прекратить введение окситоцина, если он был ранее назначен;
если причиной патологической частоты сердцебиения плода является состояние матери, необходимо провести соответствующее лечение;
если дистресс плода продолжается, необходимое безотлагательное родоразрешение.

3. Принципиальные позиции относительно изменения практического подхода к перинатальной охране плода
Относительно изменения критериев диагностики внутриутробного состояния плода, мы сделали актуализацию на критериях диагностики, которые с высокой достоверностью ассоциируются с метаболическим ацидозом, неблагоприятными перинатальным результатами и требуют срочного оперативного родоразрешения (после 30 недель беременности):
Аускультация сердцебиения плода по новым данным физиологический норматив составляет 110-170 уд./мин.; патологическая частота сердечных сокращений (дистресс плода): тахикардия > 170 уд./мин.

и брадикардия < 110 уд./мин.

При наличии аускультативных нарушений сердцебиения плода, необходимо проведение кардиотокографического исследования и биофизического профиля плода. Достижение хотя бы одного из показателей КТГ уровня, свидетельствующего о дистрессе плода, является показанием для экстренного родоразрешения при сроке беременности больше 30 недель.

Во время беременности и в 1-ом периоде родов кесарское сечение показано при:

а) стойкой тахикардии > 180 уд./мин., или стойкой брадикардии < 100 уд./мин. и вариабельности ритма - 2 уд./мин. и меньше (монотонный ритм), которые в 90% случаев ассоциируются с глубоким метаболическим ацидозом
б) наличии ранних децелераций с амплитудой > 50 уд./мин.
в) наличии вариабельных децелераций с амплитудой > 50 уд./мин.
г) наличии поздних децелераций с амплитудой > 30 уд./мин.

Во 2-ом периоде родов применение вакуум-экстракции плода или акушерских щипцов показано при:

а) наличии ранних децелераций с амплитудой > 60 уд./мин.;
б) наличии поздних децелераций с амплитудой > 45 уд./мин.
в) наличии вариабельных децелераций с амплитудой > 60 уд./мин.

О неудовлетворительном прогнозе в 2-ом периоде родов свидетельствуют также:

Замедление сердечного ритма плода на вершине децелерации ниже 70 уд./мин. независимо от вида и амплитуды децелерации относительно БЧСС;
- переход поздних или вариабельных децелераций в стойкую брадикардию.

Для оценки плодно-плацентного кровотока хорошо известно о необходимости исследования кровотока в маточной артерии, сосудах мозга, аорте и так далее. Но на сегодняшний день во всем мире доказанным стандартом является исследование кровотока в пупочной артерии. Она достаточно легко визуализируется, практически в 100% случаев. Конечным звеном кровотока для артерии пуповины являются сосуды ворсин хориона, потому кровоток в них является отдельным показателем для оценки всего кровотока плода и его функционирования.

При допплеровском измерении скорости кровотока в пупочной артерии плода для нормального кровотока характерна высокая конечная скорость диастолического кровотока.

Патологические типы кровотока:
- для сниженного кровотока характерное систоло-диастолическое соотношение (S/D) > 3. Многие пользуются индексом резистентности и пульсационным индексом, но стандартом на сегодняшний день остается систоло-диастолическое соотношение.

При S/D > 3, проводится повторное исследование в зависимости от биофизического профиля плода. Лечение не проводится:
- нулевой и реверсивный кровоток в пупочной артерии являются признаками критического нарушения плодно-плацентного кровообращения, за которыми следует антенатальная гибель плода, если не начато срочное оперативное родоразрешение. При наличии нулевого кровотока, антенатальная гибель плода наступает через неделю, при реверсивном - в течение трех суток.
В случае выявления мекония в околоплодных водах при разрыве плодного пузыря, необходимо помнить, что только наличие густого мекония в амниотической жидкости в сочетании с патологическими изменениями сердечного ритма плода является показанием для срочного родоразрешения. Наличие незначительных примесей мекония в околоплодных водах не указывает на дистрес плода, однако свидетельствует о необходимости тщательного наблюдения за состоянием плода в родах.

Этапы неотложной помощи при дистрессе плода в родах приведены в таблице 1.

Таблица 1. Этапы неотложной помощи при дистрессе плода в родах:

Периоды родов Головное предлежание Тазовое предлежание 1 Кесарево сечение Кесарево сечение 2 Акушерские щипцы либо вакуум-экстракция Экстракция плода за тазовый конец

Хочу подчеркнуть, что в нашей клинике жестко контролируется выполнение данного приказа. Если в 2006 году перинатальная смертность составляла 6,2 %0 (на 1748 родов), то за 8 месяцев 2007 года мы добились показателя перинатальной смертности - 2,8%0 (на 1713 родов) с учетом плодов, имевших низкий вес при рождении. Я думаю, что приведенные цифры являются наиболее убедительным доказательством оценки прогрессивности технологий, о которых сегодня идет речь.

Предлагаем Вашему вниманию некоторые вопросы к проф. Потапову Валентину Александровичу, которые прозвучали во время обсуждения и дискуссии:

Вопрос: Увеличился ли процент кесарского сечения в результате соблюдения требований данного протокола? Если - да, то на сколько?
Проф. Потапов В.А.: Процент кесарского сечения действительно вырос с 11% до 15%. На данном этапе мы изучили и проанализировали причины роста данного показателя и пришли к выводу, что это не сколько связано с вопросами кесарского сечения при дистрессе плода, сколько с повторным кесарским сечением у женщин с рубцом на матке.

Вопрос: Как часто Вы применяете акушерские щипцы?
Проф. Потапов В.А.: Практически не применяем. Сегодня во всем мире акушерские щипцы рассматриваются как результат неправильной тактики родоразрешения. Конечно бывают экстренные ситуации, но мы пользуемся вакуум-экстрактором.

Вопрос: Были ли ошибочные диагнозы Дистресса плода?
Проф. Потапов В.А.: Вы, очевидно, обратили внимание на то, что критерии дистресса плода достаточно жесткие. Все они с 90% достоверностью свидетельствуют о развитии метаболического ацидоза у плода. Поэтому сегодня, когда мы ставим диагноз «дистресс», ошибок очень мало. В нашей клинике каждый случай кесарского сечения по поводу дистресса плода анализируется группой врачей-экспертов, буквально на следующий день. Это делается для того, чтобы не было поводов сделать кесарское сечение под «маской» дистресса плода.Кроме того, диагноз Дистресса плода должен быть подтвержден документально: результаты КТГ и допплеровского исследование кровотока добавляются к истории родов.

Вопрос: Много ли детей, родившихся путем операции кесарского сечения по поводу Дистресса плода имели высокую оценку по шкале Апгар?
Проф. Потапов В.А.: Очень мало было новорожденных с высокой оценкой по шкале Апгар. В этих случаях Дистресс плода во время родов был вызван, скорее всего, пуповинными факторами: двухкратное (трехкратное) обвивание пуповины вокруг шеи, или истинные узлы пуповины. Когда возникал острый дистресс, мы успевали вовремя провести родоразрешение. Действительно, деть рождались в достаточно удовлетворительном состоянии без признаков развития острого метаболического ацидоза, так как для его развития нужно время.

Вопрос: Каким образом Вы учитываете изменения в плаценте по данным УЗИ?
Проф. Потапов В.А.: Изменения в плаценте, обнаруженные во время УЗИ вообще не учитываются, сегодня отошли от этого. Поэтому оценка плаценты по степени зрелости (I, ІІ, ІІІ), а также такие термины, как например, «преждевременное созревание плаценты» отошли в прошлое и не должны применяться. Сегодня не доказана корреляция между изменениями в плаценте и перинатальными результатами.

Проф. Воронин Корнелий Валентинович: Валентин Александрович, хоть мы работаем на одной кафедре и Вы являетесь моим учеником, чем я очень горжусь, но у меня есть давний вопрос, который я вам задавал. Поскольку Ваш доклад получил такой отзыв среди врачей, и поскольку Вы принимали участие в создании клинического протокола, я задам этот вопрос опять. Вы так уверенно говорите обо всем этом, неужели у Вас не возникает сомнений?! Ведь инструментальные наблюдения в полном объеме могут себе позволить только та часть наших коллег, которые работают в частных клиниках.

Но мы имеем систему здравоохранения, которая к европейской приблизится только в каком-то будущем. Следовательно, выходит что сегодня мы врачу даем право поставить диагноз дистресса в любом участковом, районном, областном роддоме и при этом требуем от него полного обеспечения инструментального подтверждения Дистресса плода.Но какова цена ошибки? Кесарское сечение! Ведь, как Вы сказали, патогенетического лечения нет! Значит, выходит так, что поставили диагноз дистресс - и разворачиваем операционную, у врача другого же пути нет! Неужели у Вас самого не возникает такого рода сомнений?!
Проф. Потапов В.А.: Уважаемый Корнелий Валентинович, это все было учтено. Я дам ответ на Ваш вопрос, интересный из практических позиций. Если в районе нет соответствующей аппаратуры, но аускультативно (первый этап) оказывается нарушение сердечного ритма в виде тахикардии выше 170 уд./мин., или брадикардии менее 100 уд./мин., то врач обязан такую женщину срочно направить на третий этап предоставления медицинской помощи. Это все в протоколе указано. Если же возникает такая ситуация в родах, то врач обязан принять решение о родоразрешении. Лечебные учреждения третьего уровня аккредитации оснащены в полном объеме. Например, в нашем лечебном заведении 12 кардиотокографов, 3 ультразвуковых аппарата. Сегодня много акушерских отделений на уровне районов оснащены ультразвуковыми аппаратами и кардиотокографами. Мы должны к этому стремиться, для этого существует программа, которая сегодня реализуется.

Проф. Коломийцева Антонина Георгиевна: Я считаю, что сегодняшний доклад, озвученный во время данной конференции в присутствии врачей практической системы здравоохранения, просто вредный и сбивает врачей из толку. Очевидно необходимо на ближайшем форуме обсудить данные вопросы, для того, чтобы практикующий врач знал, что делать. Я могу согласиться только с одним выводом: если ситуация возникает в родах, тогда – да - необходимо делать кесарское рассечение. Не могу согласиться с тем, что не нужно применять акушерские щипцы! Щипцы применять нужно! Если ситуация экстренная, то обычно медикаментозное лечение уже не убедительное, подчеркиваю - в экстренной ситуации! Но если это беременность, как можно сказать, что нельзя лечить?!
Проф. Потапов В.А.: Благодарю, Антонина Георгиевна, но я хочу обратить Ваше внимание, что ни в одной развитой стране мира лечение не проводится. Есть рекомендации экспертной группы ВОЗ, где лечение гипоксии плода не рекомендуется.

Реплика из зала: Нужно лечить состояния, которые приводят к гипоксии плода!
Проф. Потапов В.А.: Правильно. Абсолютно верно. Лечение гипоксии плода не существует, есть лечение состояний матери, которые приводят к развитию дистресса плода.Медикаментозное лечение в перинатальном периоде неэффективно! Это доказано по любому препарату! Глюкоза, например, вызывает метаболический ацидоз и приводит к тяжелым необратимым состояниям; бета-адреномиметики вызывают синдром «обкрадания плода», улучшая экстраплацентный кровоток и обедняя плацентное русло; что касается кислорода, то мы точно знаем, что он вызывает спазм плацентных сосудов, а не наоборот - расширение. Сегодня уже всем хорошо известно, что кислородным обеспечением на периферии управляют не тонус сосудов, не объем кровообращения, а метаболизм в тканях. По поводу любого препарата я могу сказать то же самое.

Вопрос: Расшифруйте, пожалуйста, что Вы имеете в виду под понятием «состояние матери»?
Проф. Потапов В.А.: Состояние матери, которое приводит к ухудшению состояния плода. Если есть гипертензия, лечите гипертензию; гипотония - лечите гипотензию, тем более, что она в большей мере вызывает страдание плода, чем гипертензия; лечите эклампсию; лечите невынашивание, то есть все состояния, которые приводят к страданию плода. Но, если эффекта нет, то родоразрешение после 30-ти недель беременности дает наилучшие результаты. Мы с данной технологией работаем уже около 10-ти лет и достигли значительных результатов. Сначала мы боялись проводить кесарское сечение в 30 недель беременности, а сегодня абсолютно не боимся.

Вопрос: Какая тактика врача должна быть при наличии признаков страдания плода при сроке беременности до 30 недель?
Проф. Потапов В.А.: Этот лучший вопрос, который сегодня прозвучал, потому что мы не знаем что делать до 30 недель! Это интервал, который необходимо заполнить.

Вопрос: Что Вы можете сказать по поводу применения актовегина?
Проф. Потапов В.А.: Пока еще ничего не могу сказать по поводу актовегина. В протоколе его нет. Есть исследования, которые проводятся, но они еще требуют обобщения.

Проф. Потапов В.А.: В завершение я хочу сказать следующее: если количество не переходит в качество, то необходимо выяснить, отчего это происходит. Медицинский мир посмотрел на этот вопрос другими глазами, изменил свою позицию и достиг значительных успехов, которых мы пока еще не имеем. Мы предприняли первый шаг в данном направлении, создав этот протокол.

Уважаемые коллеги!
К сожалению, нет возможности на страницах журнала осветить полностью дискуссию, которая длилась почти 30 минут. Мы постарались сохранить хронологию вопросов первой части обсуждения.

Любая женщина, будучи беременной, с улыбкой на лице представляет себе процесс появления ребеночка на свет. Обычно представляется уже родившийся малыш и первые трогательные контакты с ним. Роды — нормальный естественный физиологический процесс, но, несмотря на его естественность, это в первую очередь — сильнейший стресс, как для роженицы, так и для крохи. Ход этого процесса никогда невозможно спрогнозировать с абсолютной точностью, и риск того, что что-то пойдет не так, присутствует фактически всегда. В нынешнее время одной из часто встречаемых проблем является дистресс плода. Многие новоиспеченные мамочки пугаются любых неутешительных диагнозов, но в большинстве случаев патологии не критичны.

Что такое дистресс плода и его причины

Под дистресс-синдромом подразумевается кислородное голодание малыша, а другими словами — гипоксия. Нехватка кислорода провоцирует развитие нарушений многих систем жизнедеятельности ребенка, а также поздний выкидыш или преждевременное начало родовой деятельности. Из органов достаточно часто страдает сердце, головной мозг и почки.

Кислородную недостаточность различают по времени обнаружения: внутриутробная, которая проявляется еще во время беременности, и родовая, что возникает непосредственно в момент появления ребеночка.

Причины, которые влекут за собой недостаточное обеспечение плода кислородом в период вынашивания, могут быть кардинально разными. Нередко к возникновению гипоксии приводят хронические или тяжелые заболевания беременной, такие как гипертония, ревматизм, сахарный диабет, сердечная недостаточность, цирроз печени, вирусный гепатит и анемия. Не менее часто проблема развивается в результате наличия у женщины разнообразных вредных привычек.

Более того, развитие дистресс-синдрома в процессе родовой деятельности может возникать при открытии маточного кровотечения с отслойкой плаценты, а также в случаях, когда малыш появляется на свет значительно раньше предполагаемой даты. Достаточно часто будущие мамочки не могут родить самостоятельно даже после отхождения вод, и врачи вынуждены проводить ряд манипуляций, способствующих активации маточных сокращений. Как известно, на все это уходит немало времени, а ребенок не может длительное время находиться в утробе без околоплодной жидкости, поэтому и развивается дистресс.

Важно понимать, что длительная гипоксия несет за собой угрозу для жизни и здоровья новорожденного малыша, она требует медицинского наблюдения, лечения и профилактики. Огромное значение в предотвращении этой неприятности имеет соблюдение беременной медицинских рекомендаций, регулярное посещение врача и ведение здорового образа жизни.

Если беременность протекала хорошо и гладко, то риск появления у крохи кислородного голодания в момент родовой деятельности существенно снижается, но все же присутствует. В этом случае, следует рассчитывать на компетентность врача, который сможет её распознать и принять необходимые меры. При обнаружении нехватки кислорода у плода (а проявляется это нарушением его ритма сердцебиения) на первой стадии родовой деятельности, чтобы облегчить состояние, медперсонал вынужден прибегнуть к кесареву сечению. Если острая гипоксия началась уже во второй стадии родов, то врач может принять решение о наложении акушерских щипцов либо вакуум-экстрактора.

Чем же так опасна кислородная недостаточность для ребенка?

Как и любое нарушение состояния здоровья плода во время родов, нехватка кислорода имеет свои последствия, и они вовсе неутешительные. Данный диагноз негативно отражается на состоянии и функционировании фактически всех систем и органов новорожденного. Но самый серьезный удар наносится центральной нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой системам. Вследствие подобных отклонений у ребенка может возникать задержка в развитии и адаптации после появления на свет.

В тяжелых случаях новоиспеченная мамочка и ее кроха определенное время должны находиться в поликлинике под тщательным наблюдением медперсонала. Деткам, перенесшим кислородное голодание, вводят специальные медикаменты, которые устраняют негативные последствия столь серьезной проблемы. Только после того, как состояние организма ребеночка нормализуется, может идти речь о выписке.

Синдром дистресса встречается практически у двадцати процентов рожениц. И далеко не все перенесшие его на себе дети страдают от негативных последствий и имеют какие-либо проблемы со здоровьем. Своевременное выявление, профилактика, а также устранение возможных причин поможет смягчить, а то и свести на нет агрессивное влияние гипоксии.

По мнению многих специалистов, соблюдение женщиной во время беременности всех правил поведения и рекомендаций для будущих мамочек является залогом рождения здорового малыша и отсутствия такой проблемы, как кислородное голодание. Для этого стоит обратить внимание не только на физическое здоровье, но и на эмоциональное состояние женщины. Поэтому крайне важно позаботиться о хорошем настроении, душевном равновесии, отсутствии стрессов ради полноценной жизни малыша.

Таким образом, будущие мамочки должны с предельной осторожностью относиться к собственному здоровью еще во время беременности. Особенную роль в этом играет правильное питание и отказ от употребления спиртных напитков и табачных изделий. Но если так случилось, что врач сообщил о неутешительном диагнозе, то не нужно паниковать, так как медперсонал сделает все возможное для того, чтобы малыш поскорее поправился.