Во внеутробном периоде желудочно-кишечный тракт является единственным источником получения питательных веществ и воды, необходимых как для поддержания жизни, так и для роста и развития плода.

Особенности пищеварительной системы у детей

Анатомо-физиологические особенности пищеварительной системы

У детей раннего возраста (особенно новорожденных) имеется ряд морфологических особенностей, общих для всех отделов желудочно-кишечного тракта:

• тонкая, нежная, сухая, легкоранимая слизистая оболочка;
• богато васкуляризированный подслизистый слой, состоящий преимущественно из рыхлой клетчатки;
• недостаточно развитые эластическая и мышечная ткани;
• низкая секреторная функция железистой ткани, отделяющей малое количество пищеварительных соков с низким содержанием ферментов.

Эти особенности пищеварительной системы затрудняют переваривание пищи, если последняя не соответствует возрасту ребенка, снижают барьерную функцию желудочно-кишечного тракта и приводят к частым заболеваниям, создают предпосылки к общей системной реакции на любое патологическое воздействие и требуют очень внимательного и тщательного ухода за слизистыми оболочками.

Полость рта у ребенка

У новорожденного и ребенка первых месяцев жизни полость рта имеет ряд особенностей, обеспечивающих акт сосания. К ним относятся: относительно малый объем полости рта и большой язык, хорошее развитие мышц рта и щек, валикообразные дубликатуры слизистой оболочки десен и поперечные складки на слизистой оболочке губ, жировые тела (комочки Биша) в толще щек, отличающиеся значительной упругостью в связи с преобладанием в них твердых жирных кислот. Слюнные железы недостаточно развиты. Однако недостаточное слюноотделение объясняется в основном незрелостью регулирующих его нервных центров. По мере их созревания количество слюны увеличивается, в связи с чем в 3 -4-месячном возрасте у ребенка нередко появляется так называемое физиологическое слюнотечение вследствие не выработанного еще автоматизма ее проглатывания.

У новорождённого и детей грудного возраста полость рта имеет относительно небольшие размеры. Губы у новорождённых толстые, на их внутренней поверхности присутствуют поперечные валики. Круговая мышца рта развита хорошо. Щёки у новорождённых и детей раннего возраста округлые и выпуклые за счёт наличия между кожей и хорошо развитой щёчной мышцей округлого жирового тела (жировых комочков Биша), которое в последующем, начиная с 4-летнего возраста, постепенно атрофируется.

Твёрдое нёбо плоское, его слизистая оболочка образует слабо выраженные поперечные складки, бедна железами. Мягкое нёбо относительно короткое, располагается почти горизонтально. Нёбная занавеска не касается задней стенки глотки, что обеспечивает ребёнку возможность дыхания во время сосания. С появлением молочных зубов происходит значительное увеличение размеров альвеолярных отростков челюстей, и свод твёрдого нёба как бы поднимается. Язык у новорождённых короткий, широкий, толстый и малоподвижный, на слизистой оболочке видны хорошо выраженные сосочки. Язык занимает всю полость рта: при закрытой ротовой полости соприкасается со щеками и твёрдым нёбом, выступает вперёд между челюстями в преддверие рта.

Слизистая оболочка полости рта

Слизистая оболочка полости рта у детей, особенно раннего возраста, тонкая и легко ранимая, что необходимо учитывать при обработке полости рта. Слизистая оболочка дна ротовой полости образует заметную складку, покрытую большим количеством ворсинок. Выпячивание в виде валика присутствует и на слизистой оболочке щёк в щели между верхней и нижней челюстями, Кроме того, поперечные складки (валики) имеются и на твёрдом нёбе, валикообразные утолщения - на дёснах. Все эти образования обеспечивают герметизацию ротовой полости в процессе сосания. На слизистой оболочке в области твёрдого нёба по средней линии у новорождённых располагаются узелки Бона - желтоватые образования - ретенционные кисты слюнных желёз, исчезающие к концу первого месяца жизни.

Слизистая оболочка полости рта у детей первых 3-4 мес жизни относительно сухая, что обусловлено недостаточным развитием слюнных желёз и дефицитом слюны. Слюнные железы (околоушные, подчелюстные, подъязычные, мелкие железы слизистой оболочки рта) у новорождённого характеризуются низкой секреторной активностью и выделяют очень небольшое количество густой вязкой слюны, необходимой для склеивания губ и герметизации ротовой полости во время сосания. Функциональная активность слюнных желёз начинает увеличиваться в возрасте 1,52 мес; у 34месячных детей слюна нередко вытекает изо рта в связи с незрелостью регуляции слюноотделения и заглатывания слюны (физиологическое слюнотечение). Наиболее интенсивный рост и развитие слюнных желёз происходит в возрасте между 4 мес и 2 годами. К 7 годам у ребёнка вырабатывается столько же слюны, сколько и у взрослого. Реакция слюны у новорождённых чаще нейтральная или слабокислая. С первых дней жизни в слюне содержатся осамилаза и другие ферменты, необходимые для расщепления крахмала и гликогена. У новорождённых концентрация амилазы в слюне низкая, в течение первого года жизни её содержание и активность значительно возрастают, достигая максимального уровня в 2-7 лет.

Глотка и гортань у ребенка

Глотка новорождённого имеет форму воронки, её нижний край проецируется на уровне межпозвонкового диска между С И| и C 1 V . К подростковому возрасту он опускается на уровень C vl -C VII . Гортань у грудных детей также имеет воронкообразную форму и располагается иначе, чем у взрослых. Вход в гортань располагается высоко над нижнезадним краем нёбной занавески и соединён с полостью рта. Пища движется по сторонам от выступающей гортани, поэтому ребёнок может одновременно дышать и глотать, не прерывая сосания.

Сосание и глотание у ребенка

Сосание и глотание - врождённые безусловные рефлексы. У здоровых и зрелых новорождённых они уже сформированы к моменту рождения. При сосании губы ребёнка плотно захватывают сосок груди. Челюсти сдавливают его, и сообщение между полостью рта и наружным воздухом прекращается. В полости рта ребёнка создаётся отрицательное давление, чему способствует опускание нижней челюсти вместе с языком вниз и назад. Затем в разреженное пространство полости рта поступает грудное молоко. Все элементы жевательного аппарата новорождённого приспособлены для процесса сосания груди: десневая мембрана, выраженные нёбные поперечные складки и жировые тела в щеках. Приспособлением полости рта новорождённого к сосанию также служит физиологическая младенческая ретрогнатия, которая в дальнейшем превращается в ортогнатию. В процессе сосания ребёнок производит ритмические движения нижней челюстью спереди назад. Отсутствие суставного бугорка облегчает сагиттальные движения нижней челюсти ребёнка.

Пищевод ребенка

Пищевод - мышечная трубка веретенообразной формы, выстланная изнутри слизистой оболочкой. К рождению пищевод сформирован, его длина у новорождённого составляет 10-12 см, в возрасте 5 лет - 16 см, а в 15 лет - 19 см. Соотношение между длиной пищевода и длиной тела остаётся относительно постоянным и составляет примерно 1:5. Ширина пищевода у новорождённого - 5-8 мм, в 1 год - 10-12 мм, к 3-6 годам - 13-15 мм и к 15 годам - 18-19 мм. Размеры пищевода необходимо учитывать при фибро-эзо-фаго-гастродуоденоскопии (ФЭГДС), дуоденальном зондировании и промывании желудка.

Анатомические сужения пищевода у новорождённых и детей первого года жизни выражены слабо и формируются с возрастом. Стенка пищевода у новорождённого тонкая, мышечная оболочка развита слабо, она интенсивно растёт до 12-15 лет. Слизистая оболочка пищевода у детей грудного возраста бедна железами. Продольные складки появляются в возрасте 2-2,5 лет. Подслизистая оболочка развита хорошо, богата кровеносными сосудами.

Вне акта глотания переход глотки в пищевод закрыт. Перистальтика пищевода возникает при глотательных движениях.

Желудочно-кишечный тракт и размеры пищевода у детей в зависимости от возраста.

При проведении обезболивания и процессе интенсивной терапии нередко производится зондирование желудка, поэтому анестезиолог должен знать возрастные размеры пищевода (таблице).

Таблица. Размеры пищевода у детей в зависимости от возраста

У детей раннего возраста отмечается физиологическая слабость кардиального сфинктера и в то же время хорошее развитие мышечного слоя привратника. Все это предрасполагает к срыгиванию и рвоте. Об этом необходимо помнить при проведении анестезии, особенно с использованием миорелаксантов, так как в этих случаях возможна регургитация - пассивное (и поэтому поздно замечаемое) вытекание содержимого желудка, что может привести к его аспирации и развитию тяжелой аспирационной пневмонии.

Емкость желудка увеличивается пропорционально возрасту до 1-2 лет. Дальнейшее увеличение связано не только с ростом тела, но и с особенностями питания. Примерные величины емкости желудка у новорожденных и грудных детей представлены в таблице.

Таблица. Емкость желудка у детей раннего возраста

Каковы размеры пищевода у детей?

Указанные величины весьма приблизительны, особенно в условиях патологии. Например, при непроходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта стенки желудка могут растягиваться, что ведет к увеличению его емкости в 2-5 раз.

Физиология желудочной секреции у детей разного возраста в принципе не отличается от таковой у взрослых. Кислотность желудочного сока может быть несколько ниже, чем у взрослых, но это часто зависит от характера питания. рН желудочного сока у грудных детей 3,8-5,8, у взрослых в разгар пищеварения до 1,5-2,0.

Моторика желудка в нормальных условиях зависит от характера питания, а также от нейрорефлекторных импульсов. Высокая активность блуждающего нерва стимулирует гастроспазм, а спланхнического нерва - спазм привратника.

Время прохождения пищи (химуса) по кишечнику у новорожденных составляет 4-18 часов, у более старших детей - до суток. Из этого времени 7-8 часов тратится на прохождение по тонкому кишечнику и 2-14 часов - по толстому. При искусственном вскармливании грудных детей время переваривания может доходить до 48 часов.

Желудок ребенка

Особенности желудка ребенка

Желудок новорождённого имеет форму цилиндра, бычьего рога или рыболовного крючка и расположен высоко (входное отверстие желудка находится на уровне T VIII -T IX , а отверстие привратника - на уровне Т х1 -Т х|1). По мере роста и развития ребёнка желудок опускается, и к возрасту 7 лет его входное отверстие (при вертикальном положении тела) проецируется между Т Х| и Т Х|| , а выходное - между Т х|| и L,. У детей грудного возраста желудок расположен горизонтально, но как только ребёнок начинает ходить, он постепенно принимает более вертикальное положение.

Кардиальная часть, дно и пилорический отдел желудка у новорождённого выражены слабо, привратник широкий. Входная часть желудка нередко располагается над диафрагмой, угол между абдоминальной частью пищевода и прилегающей к нему стенкой дна желудка недостаточно выражен, мышечная оболочка кардиального отдела желудка также развита слабо. Клапан Губарева (складка слизистой оболочки, вдающаяся в полость пищевода и препятствующая обратному забросу пищи) почти не выражен (развивается к 8-9 мес жизни), кардиальный сфинктер функционально неполноценен, в то время как пилорический отдел желудка функционально хорошо развит уже при рождении ребёнка.

Указанные особенности обусловливают возможность заброса содержимого желудка в пищевод и развитие пептического поражения его слизистой оболочки. Кроме того, склонность детей первого года жизни к срыгиванию и рвоте связана с отсутствием плотного обхватывания пищевода ножками диафрагмы, а также нарушением иннервации при повышенном внутрижелудочном давлении. Срыгиванию способствует также заглатывание воздуха при сосании (аэрофагия) при неправильной технике вскармливания, короткой уздечке языка, жадном сосании, слишком быстром выделении молока из груди матери.

В первые недели жизни желудок располагается в косой фронтальной плоскости, спереди полностью прикрыт левой долей печени, в связи с чем дно желудка в положении лёжа располагается ниже антральнопилорического отдела, поэтому для предупреждения аспирации после кормления детям следует придавать возвышенное положение. К концу первого года жизни желудок удлиняется, а в период от 7 до 11 лет приобретает форму, аналогичную форме взрослого. К 8 годам завершается формирование его кардиальной части.

Анатомическая ёмкость желудка новорождённого составляет 30-35 см 3 , к 14му дню жизни она возрастает до 90 см 3 . Физиологическая вместимость меньше анатомической, и в первый день жизни составляет лишь 7-10 мл; к4му дню после начала энтерального питания она возрастает до 40-50 мл, а к 10-му дню - до 80 мл. В последующем ёмкость желудка ежемесячно увеличивается на 25 мл и к концу первого года жизни составляет 250-300 мл, а к 3 годам - 400-600 мл. Интенсивное возрастание ёмкости желудка начинается после 7 лет и к 10-12 годам составляет 1300-1500 мл.

Мышечная оболочка желудка у новорождённого развита слабо, она достигает своей максимальной толщины только к 15-20 годам. Слизистая оболочка желудка у новорождённого толстая, складки высокие. В течение первых 3 мес жизни поверхность слизистой оболочки увеличивается в 3 раза, что способствует лучшему перевариванию молока. К 15 годам поверхность слизистой оболочки желудка увеличивается в 10 раз. С возрастом увеличивается количество желудочных ямок, в которые открываются отверстия желудочных желёз. Желудочные железы к рождению морфологически и функционально развиты недостаточно, их относительное количество (на 1 кг массы тела) у новорождённых в 2,5 раза меньше, чем у взрослых, но быстро увеличивается с началом энтерального питания.

Секреторный аппарат желудка у детей первого года жизни развит недостаточно, функциональные способности его низкие. Желудочный сок ребёнка грудного возраста содержит те же составные части, что и желудочный сок взрослого: соляную кислоту, химозин (створаживает молоко), пепсины (расщепляют белки на альбумозы и пептоны) и липазу (расщепляет нейтральные жиры на жирные кислоты и глицерин).

Для детей первых недель жизни характерна очень низкая концентрация соляной кислоты в желудочном соке и его низкая общая кислотность. Она значительно возрастает после введения прикорма, т.е. при переходе с лактотрофного питания к обычному. Параллельно понижению рН желудочного сока увеличивается активность карбоангидразы, которая участвует в образовании ионов водорода. У детей первых 2 мес жизни значение рН в основном определяется водородными ионами молочной кислоты, а в последующем - соляной.

Синтез протеолитических ферментов главными клетками начинается в антенатальном периоде, но их содержание и функциональная активность у новорождённых низкие и постепенно увеличиваются с возрастом. Ведущую роль в гидролизе белков у новорождённых играет фетальный пепсин, обладающий более высокой протеолитической активностью. У детей грудного возраста отмечены значительные колебания активности протеолитических ферментов в зависимости от характера вскармливания (при искусственном - показатели активности выше). У детей первого года жизни (в отличие от взрослых) отмечают высокую активность желудочной липазы, которая обеспечивает гидролиз жиров в отсутствие жёлчных кислот в нейтральной среде.

Низкие концентрации соляной кислоты и пепсинов в желудке у новорождённых и детей грудного возраста определяют пониженную защитную функцию желудочного сока, но вместе с тем способствуют сохранности Ig, которые поступают с молоком матери.

В первые месяцы жизни моторная функция желудка снижена, перистальтика вялая, газовый пузырь увеличен. Частота перистальтических сокращений у новорождённых наименьшая, затем активно нарастает и после 3 лет стабилизируется. К 2 годам структурные и физиологические особенности желудка соответствуют таковым взрослого человека. У грудных детей возможно повышение тонуса мускулатуры желудка в пилорическом отделе, максимальным проявлением которого является пилороспазм. В старшем возрасте иногда наблюдают кардиоспазм. Частота перистальтических сокращений у новорождённых наименьшая, затем активно нарастает и после 3 лет стабилизируется.

У детей грудного возраста желудок расположен горизонтально, при этом пилорическая часть находится вблизи срединной линии, а малая кривизна обращена кзади. По мере того как ребенок начинает ходить, ось желудка становится более вертикальной. К 7-11 годам он расположен так же, как у взрослых. Емкость желудка у новорожденных составляет 30 - 35 мл, к 1 году увеличивается до 250 - 300 мл, к 8 годам достигает 1000 мл. Кардиальный сфинктер у грудных детей развит очень слабо, а пилорический функционирует удовлетворительно. Это способствует срыгиванию, часто наблюдаемому в этом возрасте, особенно при растяжении желудка вследствие заглатывания воздуха во время сосания ("физиологическая аэрофагия"). В слизистой оболочке желудка детей раннего возраста меньше желез, чем у взрослых. И хотя некоторые из них начинают функционировать еще внутриутробно, в целом секреторный аппарат желудка у детей первого года жизни развит недостаточно и функциональные способности его низкие. Состав желудочного сока у детей такой же, как у взрослых (соляная кислота, молочная кислота, пепсин, сычужный фермент, липаза, хлорид натрия), но кислотность и ферментная активность значительно более низкие, что не только сказывается на пищеварении, но определяет и низкую барьерную функцию желудка. Это делает абсолютно необходимым тщательное соблюдение санитарно-гигиенического режима во время кормления детей (туалет груди, чистота рук, правильное сцеживание молока, стерильность сосок и бутылочек). В последние годы установлено, что бактерицидные свойства желудочного сока обеспечивает лизоцим, вырабатываемый клетками поверхностного эпителия желудка.

Созревание секреторного аппарата желудка происходит раньше и интенсивнее у детей, находящихся на искусственном вскармливании, что связано с адаптацией организма к более трудно перевариваемой пище. Функциональное состояние и ферментная активность зависят от многих факторов: состава ингредиентов и их количества, эмоционального тонуса ребенка, физической его активности, общего состояния. Общеизвестно, что жиры подавляют желудочную секрецию, белки стимулируют ее. Угнетенное настроение, лихорадка, интоксикация сопровождаются резким снижением аппетита, т. е. уменьшением выделения желудочного сока. Всасывание в желудке незначительно и в основном касается таких веществ, как соли, вода, глюкоза, и лишь частично - продуктов расщепления белка. Моторика желудка у детей первых месяцев жизни замедлена, перистальтика вялая, газовый пузырь увеличен. Сроки эвакуации пищи из желудка зависят от характера вскармливания. Так, женское молоко задерживается в желудке 2 -3 ч, коровье - более длительное время (3-4 ч и даже до 5 ч в зависимости от буферных свойств молока), что свидетельствует о трудностях переваривания последнего и необходимости перехода на более редкие кормления.

Кишечник ребенка

Кишечник начинается от привратника желудка и заканчивается заднепроходным отверстием. Различают тонкую и толстую кишки. Тонкую кишку подразделяют на двенадцатиперстную, тощую и подвздошную; толстую кишку - на слепую, ободочную (восходящую, поперечную, нисходящую, сигмовидную) и прямую кишки. Относительная длина тонкой кишки у новорождённого большая: на 1 кг массы тела приходится 1 м, а у взрослых - всего 10 см.

У детей кишечник относительно длиннее, чем у взрослых (у грудного ребенка он превышает длину тела в 6 раз, у взрослых - в 4 раза), но абсолютная его длина индивидуально колеблется в больших пределах. Слепая кишка и аппендикс подвижны, последний часто располагается атипично, затрудняя тем самым диагностику при воспалении. Сигмовидная кишка относительно большей длины, чем у взрослых, и у некоторых детей даже образует петли, что способствует развитию первичных запоров. С возрастом эти анатомические особенности исчезают. В связи со слабой фиксацией слизистой и подслизистой оболочек прямой кишки возможно ее выпадение при упорных запорах и тенезмах у ослабленных детей. Брыжейка более длинная и легкорастяжимая, в связи с чем легко возникают перекруты, инвагинации и т. д. Сальник у детей до 5 лет короткий, поэтому возможность локализации перитонита на ограниченном участке брюшной полости почти исключается. Из гистологических особенностей следует отметить хорошую выраженность ворсинок и обилие мелких лимфатических фолликулов.

Все функции кишечника (пищеварительная, всасывательная, барьерная и двигательная) у детей отличаются от таковых взрослых. Процесс пищеварения, начинающийся в полости рта и желудке, продолжается в тонком кишечнике под влиянием сока поджелудочной железы и желчи, выделяющихся в двенадцатиперстную кишку, а также кишечного сока. Секреторный аппарат киитечника к моменту рождения ребенка в целом сформирован, и даже у самых маленьких детей в кишечном соке определяются те же ферменты, что и у взрослых (энтерокиназа, щелочная фосфатаза, эрепсин, липаза, амилаза, мальтаза, лактаза, нуклеаза), но значительно менее активные. В толстом кишечнике секретируется только слизь. Под влиянием кишечных ферментов, главным образом поджелудочной железы, происходит расщепление белков, жиров и углеводов. Особенно напряженно идет процесс переваривания жиров из-за малой активности липолитических ферментов.

У детей, находящихся на грудном вскармливании, эмульгированные желчью липиды на 50% расщепляются под влиянием липазы материнского молока. Переваривание углеводов происходит в тонком кишечнике пристеночно под влиянием амилазы панкреатического сока и локализованных в щеточной кайме энтероцитов 6 дисахаридаз. У здоровых детей только небольшая часть Сахаров не подвергается ферментативному расщеплению и превращается в толстом кишечнике в молочную кислоту путем бактериального разложения (брожения). Процессы гниения в кишечнике здоровых грудных детей не происходят. Продукты гидролиза, образовавшиеся в результате полостного и пристеночного пищеварения, всасываются в основном в тонком кишечнике: глюкоза и аминокислоты в кровь, глицерин и жирные кислоты - в лимфу. При этом играют роль как пассивные механизмы (диффузия, осмос), так и активный транспорт с помощью веществ-переносчиков.

Особенности строения кишечной стенки и большая ее площадь определяют у детей младшего возраста более высокую, чем у взрослых, всасывательную способность и вместе с тем недостаточную барьерную функцию изза высокой проницаемости слизистой оболочки для токсинов, микробов и других патогенных факторов. Легче всего усваиваются составные компоненты женского молока, белок и жиры которого у новорожденных частично всасываются нерасщепленными.

Двигательная (моторная) функция кишечника осуществляется у детей очень энергично за счет маятникообразных движений, перемешивающих пищу, и перистальтических, продвигающих пищу к выходу. Активная моторика отражается на частоте опорожнения кишечника. У грудных детей дефекация происходит рефлекторно, в первые 2 нед жизни до 3 - 6 раз в сутки, затем реже, к концу первого года жизни она становится произвольным актом. В первые 2 - 3 дня после рождения ребенок выделяет меконий (первородный кал) зеленовато-черного цвета. Он состоит из желчи, эпителиальных клеток, слизи, энзимов, проглоченных околоплодных вод. Испражнения здоровых новорожденных, находящихся на естественном вскармливании, имеют кашицеобразную консистенцию, золотисто-желтую окраску, кисловатый запах. У более старших детей стул бывает оформленным, 1-2 раза в сутки.

Двенадцатиперстная кишка ребенка

Двенадцатиперстная кишка новорождённого имеет кольцевидную форму (изгибы формируются позже), её начало и конец расположены на уровне L. У детей старше 5 мес верхняя часть двенадцатиперстной кишки находится на уровне Т Х|1 ; нисходящая часть постепенно опускается к 12 годам до уровня L IM L IV . У детей раннего возраста двенадцатиперстная кишка весьма подвижна, но к 7 годам вокруг неё появляется жировая ткань, которая фиксирует кишку, уменьшая её подвижность.

В верхней части двенадцатиперстной кишки происходят ощелачивание кислого желудочного химуса, подготовка к действию ферментов, которые поступают из поджелудочной железы и образуются в кишечнике, и смешивание с жёлчью. Складки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у новорождённых ниже, чем у детей старшего возраста, дуоденальные железы имеют небольшие размеры, разветвлены слабее, чем у взрослых. Двенадцатиперстная кишка оказывает регулирующее влияние на всю пищеварительную систему посредством гормонов, выделяемых эндокринными клетками её слизистой оболочки.

Тонкая кишка ребенка

Тощая кишка занимает примерно 2/5, а подвздошная 3/5 длины тонкой кишки (без двенадцатиперстной кишки). Подвздошная кишка заканчивается илеоцекальным клапаном (баугиниевой заслонкой). У детей раннего возраста отмечают относительную слабость илеоцекального клапана, в связи с чем содержимое слепой кишки, наиболее богатое бактериальной флорой, может забрасываться в подвздошную кишку, обусловливая высокую частоту воспалительного поражения её терминального отдела.

Тонкая кишка у детей занимает непостоянное положение, зависящее от степени её наполнения, положения тела, тонуса кишок и мышц передней брюшной стенки. По сравнению со взрослыми кишечные петли лежат более компактно (в связи с относительно большими размерами печени и недоразвитием малого таза). После 1 года жизни, по мере развития малого таза, расположение петель тонкой кишки становится более постоянным.

В тонкой кишке грудного ребёнка содержится сравнительно много газов, объём которых постепенно уменьшается вплоть до полного исчезновения к 7 годам (у взрослых в норме газов в тонкой кишке нет).

Слизистая оболочка тонкая, богато васкуляризирована и обладает повышенной проницаемостью, особенно у детей первого года жизни. Кишечные железы у детей более крупные, чем у взрослых. Количество их значительно увеличивается на протяжении первого года жизни. В целом гистологическое строение слизистой оболочки становится аналогичным таковому у взрослых к 5-7 годам. У новорождённых в толще слизистой оболочки присутствуют одиночные и групповые лимфоидные фолликулы. Вначале они разбросаны по всей кишке, а в последующем группируются преимущественно в подвздошной кишке в виде групповых лимфатических фолликулов (пейеровых бляшек). Лимфатические сосуды многочисленны, имеют более широкий просвет, чем у взрослых. Лимфа, оттекающая от тонкой кишки, не проходит через печень, и продукты всасывания попадают непосредственно в кровь.

Мышечная оболочка, особенно её продольный слой, у новорождённых развита слабо. Брыжейка у новорождённых и детей раннего возраста короткая, значительно увеличивается в длину в течение первого года жизни.

В тонкой кишке происходят основные этапы сложного процесса расщепления и всасывания пищевых веществ при совместном действии кишечного сока, жёлчи и секрета поджелудочной железы. Расщепление пищевых веществ с помощью ферментов происходит как в полости тонкой кишки (полостное пищеварение), так и непосредственно на поверхности её слизистой оболочки (пристеночное, или мембранное, пищеварение, которое доминирует в грудном возрасте в периоде молочного питания).

Секреторный аппарат тонкой кишки к рождению в целом сформирован. Даже у новорождённых в кишечном соке можно определить те же ферменты, что и у взрослых (энтерокиназу, щелочную фосфатазу, липазу, амилазу, мальтазу, нуклеазу), однако активность их более низкая и увеличивается с возрастом. К особенностям усвоения белка у детей раннего возраста следует отнести высокое развитие пиноцитоза эпителиоцитами слизистой оболочки кишки, вследствие чего белки молока у детей первых недель жизни могут переходить в кровь в малоизменённом виде, что может приводить к появлению AT к белкам коровьего молока. У детей старше года белки подвергаются гидролизу с образованием аминокислот.

Уже с первых дней жизни ребёнка все отделы тонкой кишки обладают достаточно высокой гидролитической активностью. Дисахаридазы в кишечнике появляются ещё в пренатальном периоде. Активность мальтазы достаточно высока к рождению и остаётся таковой у взрослых, несколько позже нарастает активность сахаразы. На первом году жизни наблюдают прямую корреляцию между возрастом ребёнка и активностью мальтазы и сахаразы. Активность лактазы быстро нарастает в последние недели гестации, а после рождения прирост активности уменьшается. Высокой она остаётся на протяжении периода грудного вскармливания, к 4-5 годам происходит значительное её снижение, наименьшая она у взрослых. Следует отметить, что рлактоза женского молока абсорбируется медленнее, чем ослактоза коровьего молока, и частично поступает в толстую кишку, что способствует формированию грамположительной кишечной микрофлоры у детей, находящихся на грудном вскармливании.

Из-за низкой активности липазы особенно напряжённо происходит процесс переваривания жиров.

Брожение в кишечнике грудных детей дополняет ферментативное расщепление пищи. Гниение в кишечнике здоровых детей первых месяцев жизни отсутствует.

Всасывание тесно связано с пристеночным пищеварением и зависит от структуры и функции клеток поверхностного слоя слизистой оболочки тонкой кишки.

Толстая кишка ребенка

Толстая кишка у новорождённого имеет длину в среднем 63 см. К концу первого года жизни она удлиняется до 83 см, а в последующем её длина примерно равна росту ребёнка. К рождению толстая кишка не заканчивает своего развития. У новорождённого нет сальниковых отростков (появляются на 2-й год жизни ребёнка), ленты ободочной кишки едва намечены, гаустры ободочной кишки отсутствуют (появляются после 6 мес). Ленты ободочной кишки, гаустры и сальниковые отростки окончательно формируются к 6-7 годам.

Слепая кишка у новорождённых имеет коническую или воронкообразную форму, ширина её преобладает над длиной. Расположена она высоко (у новорождённого непосредственно под печенью) и в правую подвздошную ямку опускается к середине подросткового возраста. Чем выше расположена слепая кишка, тем больше недоразвита восходящая ободочная кишка. Илеоцекальный клапан у новорождённых имеет вид небольших складок. Илеоцекальное отверстие кольцевидное или треугольное, зияет. У детей старше года оно становится щелевидным. Червеобразный отросток у новорождённого имеет конусовидную форму, вход в него широко открыт (клапан формируется на первом году жизни). Червеобразный отросток обладает большой подвижностью из-за длинной брыжейки и может помещаться в любой части полости живота, в том числе ретроцекально. После рождения в червеобразном отростке появляются лимфоидные фолликулы, получающие максимальное развитие к 10-14 годам.

Ободочная кишка окружает петли тонкой кишки. Восходящая её часть у новорождённого очень короткая (2-9 см) и увеличивается после того, как толстая кишка займёт своё окончательное положение. Поперечная часть ободочной кишки у новорождённого обычно имеет косое положение (левый её изгиб расположен выше правого) и только к 2 годам занимает горизонтальное положение. Брыжейка поперечной части ободочной кишки у новорождённого короткая (до 2 см), в течение 1,5 лет её ширина увеличивается до 5-8,5 см, благодаря чему кишка приобретает возможность легко перемещаться при заполнении желудка и тонкой кишки. Нисходящая часть ободочной кишки у новорождённого имеет меньший диаметр, чем другие части толстой кишки. Она слабо подвижна и редко имеет брыжейку.

Сигмовидная кишка у новорождённого относительно длинная (12-29 см) и подвижная. До 5 лет она располагается высоко в брюшной полости вследствие недоразвития малого таза, а затем опускается в него. Подвижность её обусловлена длинной брыжейкой. К 7 годам кишка теряет свою подвижность в результате укорочения брыжейки и скопления вокруг неё жировой ткани. Толстая кишка обеспечивает резорбцию воды и эвакуаторно-резервуарную функцию. В ней завершается всасывание переваренной пищи, расщепляются оставшиеся вещества (как под влиянием ферментов, поступающих из тонкой кишки, так и бактерий, населяющих толстую кишку), происходит формирование каловых масс.

Слизистая оболочка толстой кишки у детей характеризуется рядом особенностей: углублены крипты, эпителий более плоский, выше скорость его пролиферации. Сокоотделение толстой кишки в обычных условиях незначительно; однако оно резко возрастает при механическом раздражении слизистой оболочки.

Прямая кишка ребенка

Прямая кишка у новорождённого имеет цилиндрическую форму, не имеет ампулы (её формирование происходит в первом периоде детства) и изгибов (формируются одновременно с крестцовым и копчиковым изгибами позвоночника), складки её не выражены. У детей первых месяцев жизни прямая кишка относительно длинная и плохо фиксирована, поскольку жировая клетчатка не развита. Окончательное положение прямая кишка занимает к 2 годам. У новорождённого мышечная оболочка развита слабо. Благодаря хорошо развитой подслизистой оболочке и слабой фиксации слизистой оболочки относительно подслизистой, а также недостаточному развитию сфинктера заднего прохода у детей раннего возраста нередко возникает её выпадение. Заднепроходное отверстие у детей расположено дорсальнее в сравнении со взрослыми, на расстоянии 20 мм от копчика.

Функциональные особенности кишечника ребенка

Двигательная функция кишечника (моторика) складывается из маятникообразных движений, возникающих в тонкой кишке, за счёт чего перемешивается её содержимое, и перистальтических движений, продвигающих химус по направлению к толстой кишке. Для толстой кишки характерны и антиперистальтические движения, сгущающие и формирующие кал.

Моторика у детей раннего возраста более активная, что способствует частому опорожнению кишечника. У грудных детей продолжительность прохождения пищевой кашицы по кишечнику составляет от 4 до 18 ч, а у более старших детей - около суток. Высокая моторная активность кишечника в сочетании с недостаточной фиксацией его петель определяет склонность к возникновению инвагинации.

Дефекация у детей

В течение первых часов жизни происходит отхождение мекония (первородного кала) - клейкой массы тёмно-зелёного цвета с рН около 6,0. Меконий состоит из слущенного эпителия, слизи, остатков околоплодных вод, жёлчных пигментов и др. На 2-3й день жизни к меконию примешивается кал, а с 5го дня кал принимает характерный для новорождённого вид. У детей первого месяца жизни дефекация происходит обычно после каждого кормления - 5-7 раз в сутки, у детей со 2-го месяца жизни - 3-6 раз, в 1 год - 12 раза. При смешанном и искусственном вскармливании дефекации более редкие.

Кал у детей, находящихся на грудном вскармливании, кашицеобразный, жёлтого цвета, кислой реакции и кисловатого запаха; при искусственном вскармливании кал имеет более густую консистенцию (замазкообразный), более светлый, иногда с сероватым оттенком, нейтральной или даже щелочной реакции, более резким запахом. Золотисто-жёлтый цвет кала в первые месяцы жизни ребёнка обусловлен присутствием билирубина, зеленоватый - биливердина.

У грудных детей дефекация происходит рефлекторно, без участия воли. С конца первого года жизни здоровый ребёнок постепенно приучается к тому, что дефекация становится произвольным актом.

Поджелудочная железа

Поджелудочная железа - паренхиматозный орган внешней и внутренней секреции - у новорождённых имеет малые размеры: масса её составляет около 23 г, а длина - 4-5 см. Уже к 6 мес масса железы удваивается, к 1 году увеличивается в 4 раза, а к 10 годам - в 10 раз.

У новорождённого поджелудочная железа располагается глубоко в брюшной полости на уровне Т х, т.е. выше, чем у взрослого. Вследствие слабой фиксации к задней стенке брюшной полости у новорождённого она более подвижна. У детей раннего и старшего возрастов поджелудочная железа находится на уровне L n . Наиболее интенсивно железа растёт в первые 3 года и в пубертатном периоде.

К рождению и в первые месяцы жизни поджелудочная железа дифференцирована недостаточно, обильно васкуляризирована и бедна соединительной тканью. В раннем возрасте поверхность поджелудочной железы гладкая, а к 10-12 годам появляется бугристость, обусловленная выделением границ долек. Доли и дольки поджелудочной железы у детей меньше по размерам и малочисленны. Эндокринная часть поджелудочной железы к рождению более развита, чем экзокринная.

Сок поджелудочной железы содержит ферменты, обеспечивающие гидролиз белков, жиров и углеводов, а также бикарбонаты, создающие необходимую для их активации щелочную реакцию среды. У новорождённых выделяется малый объём панкреатического сока после стимуляции, активность амилазы и бикарбонатная ёмкость низкие. Активность амилазы от рождения до 1 года увеличивается в несколько раз. При переходе на обычное питание, при котором более половины потребности в калориях покрывается за счёт углеводов, активность амилазы быстро возрастает и максимальных значений достигает к 6-9 годам. Активность панкреатической липазы у новорождённых низкая, что определяет большую роль липазы слюнных желёз, желудочного сока и липазы грудного молока в гидролизе жира. Активность липазы дуоденального содержимого увеличивается к концу первого года жизни, уровня взрослого достигает к 12 годам. Протеолитическая активность секрета поджелудочной железы у детей первых месяцев жизни достаточно высока, она достигает максимума в возрасте 4-6 лет.

Существенное влияние на деятельность поджелудочной железы оказывает вид вскармливания: при искусственном вскармливании активность ферментов в дуоденальном соке в 4-5 раз выше, чем при естественном.

У новорожденного поджелудочная железа имеет небольшие размеры (длина 5 - 6 см, к 10 годам - втрое больше), располагается глубоко в брюшной полости, на уровне X грудного позвонка, в последующие возрастные периоды - на уровне I поясничного позвонка. Она богато васкуляризирована, интенсивный рост и дифференцировка ее структуры продолжаются до 14 лет. Капсула органа менее плотная чем у взрослых, состоит из тонковолокнистых структур, в связи с чем у детей при воспалительном отеке поджелудочной железы редко наблюдается ее сдавление. Выводные протоки железы широкие, что обеспечивает хороший дренаж. Тесный контакт с желудком, корнем брыжейки, солнечным сплетением и общим желчным протоком, с которым поджелудочная железа в большинстве случаев имеет общий выход в двенадцатиперстную кишку, приводит нередко к содружественной реакции со стороны органов этой зоны с широкой иррадиацией болевых ощущений.

Поджелудочная железа у детей, как и у взрослых, обладает внешне- и внутрисекреторной функциями. Внешнесекреторная функция заключается в выработке панкреатического сока. В его состав входят альбумины, глобулины, микроэлементы и электролиты, а также большой набор ферментов, необходимых для переваривания пищи, в том числе протеолитических (трипсин, химопсин, эластаза и др.), липолитических (липаза, фосфолипаза А и В и др.) и амилолитических (альфа- и бета-амилаза, мальтаза, лактаза и др.). Ритм секреции поджелудочной железы регулируется нервно-рефлекторными и гуморальными механизмами. Гуморальную регуляцию осуществляют секретин, стимулирующий отделение жидкой части панкреатического сока и бикарбонатов, и панкреозимин, усиливающий секрецию ферментов наряду с другими гормонами (холецистокинин, гепатокинин и др.), вырабатываемыми слизистой двенадцатиперстной и тощей кишки под воздействием соляной кислоты. Секреторная активность железы достигает уровня секреции взрослых к 5-летнему возрасту. Общий объем отделяемого сока и его состав зависят от количества и характера съеденной пищи. Внутрисекреторная функция поджелудочной железы осуществляется путем синтеза гормонов (инсулин, глюкагон, липокаин), участвующих в регуляции углеводного и жирового обменов.

Печень у детей

Размеры печени у детей

Печень к моменту рождения является одним из самых крупных органов и занимает 1/3-1/2 объёма брюшной полости, её нижний край значительно выступает из под подреберья, а правая доля может даже касаться гребня подвздошной кости. У новорождённых масса печени составляет более 4% массы тела, а у взрослых - 2%. В постнатальном периоде печень продолжает расти, но медленнее, чем масса тела: первоначальная масса печени удваивается к 8-10 мес и утраивается к 2-3 годам.

В связи с различным темпом увеличения массы печени и тела у детей от 1 до 3 лет жизни край печени выходит изпод правого подреберья и легко прощупывается на 1-3 см ниже рёберной дуги по среднеключичной линии. С 7 лет нижний край печени изпод рёберной дуги не выходит и в спокойном положении не пальпируется; по срединной линии не выходит за верхнюю треть расстояния от пупка до мечевидного отростка.

Формирование долек печени начинается у плода, но к моменту рождения дольки печени отграничены нечётко. Их окончательная дифференцировка завершается в постнатальном периоде. Дольчатое строение выявляется только к концу первого года жизни.

Ветви печёночных вен расположены компактными группами и не перемежаются с ветвями воротной вены. Печень полнокровна, вследствие чего быстро увеличивается при инфекциях и интоксикациях, расстройствах кровообращения. Фиброзная капсула печени тонкая.

Около 5% объёма печени у новорождённых приходится на долю кроветворных клеток, в последующем их количество быстро уменьшается.

В составе печени у новорождённого больше воды, но меньше белка, жира и гликогена. К 8 годам морфологическое и гистологическое строение печени становится таким же, как у взрослых.

Функции печени в организме ребенка

Печень выполняет разнообразные и очень важные функции:

• вырабатывает желчь, которая участвует в кишечном пищеварении, стимулирует моторную деятельность кишечника и санирует его содержимое;
• депонирует питательные вещества, в основном избыток гликогена;
• осуществляет барьерную функцию, ограждая организм от экзогенных и эндогенных патогенных веществ, токсинов, ядов, и принимает участие в метаболизме лекарственных веществ;
• участвует в обмене веществ и преобразовании витаминов A, D, С, B12, К;
• в период внутриутробного развития является кроветворным органом.

Образование желчи начинается уже во внутриутробном периоде, однако желчеобразование в раннем возрасте замедлено. С возрастом увеличивается способность жёлчного пузыря концентрировать жёлчь. Концентрация жёлчных кислот в печёночной жёлчи у детей первого года жизни высокая, особенно в первые дни после рождения, что обусловливает частое развитие подпечёночного холестаза (синдрома сгущения жёлчи) у новорождённых. К 4-10 годам концентрация жёлчных кислот уменьшается, а у взрослых вновь увеличивается.

Для периода новорождённости характерна незрелость всех этапов печёночнокишечной циркуляции жёлчных кислот: недостаточность их захвата гепатоцитами, экскреции через канальцевую мембрану, замедление тока жёлчи, дисхолия за счёт снижения синтеза вторичных жёлчных кислот в кишечнике и низкий уровень их реабсорбции в кишке. У детей образуется больше атипичных, менее гидрофобных и менее токсичных жирных кислот, чем у взрослых. Накопление жирных кислот во внутрипечёночных жёлчных протоках обусловливает повышенную проницаемость межклеточных соединений и повышенное содержание компонентов жёлчи в крови. Жёлчь ребёнка первых месяцев жизни содержит меньше холестерина и солей, что определяет редкость образования камней.

У новорождённых жирные кислоты соединяются преимущественно с таурином (у взрослых - с глицином). Тауриновые конъюгаты лучше растворяются в воде и менее токсичны. Относительно более высокое содержание в жёлчи таурохолевой кислоты, обладающей бактерицидным действием, определяет редкость развития бактериального воспаления желчевыводящих путей у детей первого года жизни.

Ферментные системы печени, обеспечивающие адекватный метаболизм различных веществ, к рождению недостаточно зрелы. Искусственное вскармливание стимулирует более раннее их развитие, но приводит к их диспропорции.

После рождения у ребёнка уменьшается синтез альбуминов, что приводит к снижению альбуминоглобулинового соотношения в крови.

У детей в печени значительно более активно происходит трансаминирование аминокислот: при рождении активность аминотрансфераз в крови ребёнка в 2 раза выше, чем в крови матери. В то же время процессы переаминирования недостаточно зрелы, и число незаменимых кислот для детей больше, чем для взрослых. Так, у взрослых их 8, дети до 5-7 лет нуждаются дополнительно в гистидине, а дети первых 4 нед жизни - ещё и в цистеине.

Мочевинообразовательная функция печени формируется к 3-4 мес жизни, до этого у детей отмечают высокую экскрецию с мочой аммиака при низкой концентрации мочевины.

Дети первого года жизни устойчивы к кетоацидозу, хотя получают богатую жиром пищу, а в возрасте 2-12 лет, наоборот, склонны к нему.

У новорождённого содержание холестерина и его эфиров в крови значительно более низкое, чем у матери. После начала кормления грудным молоком в течение 3-4 мес отмечают гиперхолестеринемию. В последующие 5 лет концентрация холестерина у детей остаётся более низкой, чем у взрослых.

У новорождённых в первые дни жизни отмечают недостаточную активность глюкуронилтрансферазы, с участием которой происходят конъюгация билирубина с глюкуроновой кислотой и образование водорастворимого "прямого" билирубина. Затруднение экскреции билирубина - главная причина физиологической желтухи новорождённых.

Печень осуществляет барьерную функцию, нейтрализует эндогенные и экзогенные вредные вещества, в том числе токсины, поступающие из кишечника, и принимает участие в метаболизме лекарственных веществ. У детей раннего возраста обезвреживающая функция печени развита недостаточно.

Функциональные возможности печени у маленьких детей сравнительно низкие. Особенно несостоятельна ее ферментативная система у новорожденных. В частности, метаболизм непрямого билирубина, высвобождающегося при гемолизе эритроцитов, осуществляется не полностью, результатом чего является физиологическая желтуха.

Желчный пузырь у ребенка

Жёлчный пузырь у новорождённых обычно скрыт печенью, форма его может быть различной. Размеры его с возрастом увеличиваются, и к 10-12 годам длина возрастает примерно в 2 раза. Скорость выделения пузырной жёлчи у новорождённых в 6 раз меньше, чем у взрослых.

У новорожденных желчный пузырь расположен глубоко в толще печени и имеет веретенообразную форму, длина его около 3 см. Типичную грушевидную форму он приобретает к 6 -7 мес и достигает края печени к 2 годам.

Желчь детей по своему составу отличается от желчи взрослых. Она бедна желчными кислотами, холестерином и солями, но богата водой, муцином, пигментами, а в период новорожденности, кроме того, и мочевиной. Характерной и благоприятной особенностью желчи ребенка является преобладание таурохолевой кислоты над гликохолевой, так как таурохолевая кислота усиливает бактерицидный эффект желчи, а также ускоряет отделение панкреатического сока. Желчь эмульгирует жиры, растворяет жирные кислоты, улучшает перистальтику.

Микрофлора кишечника ребенка

В период внутриутробного развития кишечник плода стерилен. Заселение его микроорганизмами происходит сначала при прохождении родовых путей матери, затем через рот при контакте детей с окружающими предметами. Желудок и двенадцатиперстная кишка содержат скудную бактериальную флору. В тонком и особенно толстом кишечнике она становится разнообразнее, количество микробов увеличивается; микробная флора зависит в основном от вида вскармливания ребенка. При вскармливании материнским молоком основной флорой является В. bifidum, росту которой способствует (3-лактоза женского молока. При введении в питание прикорма или переводе ребенка на вскармливание коровьим молоком в кишечнике преобладает грамотрицательная кишечная палочка, представляющая собой условно-патогенный микроорганизм. В связи с этим у детей, находящихся на искусственном вскармливании, чаще наблюдаются диспепсии. По современным представлениям, нормальная кишечная флора выполняет три основные функции:

Создание иммунологического барьера;

Окончательное переваривание остатков пищи и пищеварительных ферментов;

Синтез витаминов и ферментов.

Нормальный состав микрофлоры кишечника (эубиоз) легко нарушается под влиянием инфицирования, неправильного режима питания, а также нерационального использования антибактериальных средств и других препаратов, приводящих к состоянию кишечного дисбактериоза.

Исторические данные о микрофлоре кишечника

Изучение микрофлоры кишечника началось в 1886 г., когда F. Escherich описал кишечную палочку {Bacterium coli соттипае). Термин "дисбактериоз" впервые ввел A. Nissle в 1916 г. В дальнейшем положительная роль нормальной микрофлоры кишечника в организме человека была доказана И. И. Мечниковым (1914 г.), А. Г. Перетцем (1955 г.), А. Ф. Билибиным (1967 г.), В. Н. Красноголовцем (1968 г.), А. С. Безруковой (1975 г.), А. А. Воробьевым и соавт. (1977 г.), И.Н.Блохиной и соавт. (1978 г.), В. Г. Дорофейчук и соавт. (1986 г.), Б. А. Шендеровым и соавт. (1997 г.).

Характеристика микрофлоры кишечника у детей

Микрофлора ЖКТ принимает участие в пищеварении, препятствует развитию патогенной флоры в кишечнике, синтезирует ряд витаминов, участвует в инактивации физиологически активных веществ и ферментов, влияет на скорость обновления энтероцитов, кишечнопечёночную циркуляцию жёлчных кислот и др.

Кишечник плода и новорождённого стерилен в течение первых 10-20 ч (асептическая фаза). Затем начинается заселение кишечника микроорганизмами (вторая фаза), а третья фаза - стабилизации микрофлоры - продолжается не менее 2 нед. Формирование микробного биоценоза кишечника начинается с первых суток жизни, к 7-9м суткам у здоровых доношенных детей бактериальная флора обычно представлена преимущественно Bifidobacterium bifldum, Lactobacillus acidophilus. При естественном вскармливании среди кишечной микрофлоры преобладает В. bifidum, при искусственном вскармливании почти в равных количествах присутствуют L. acidophilus, B. bifidum и энтерококки. Переход на питание, характерное для взрослых, сопровождается изменением состава микрофлоры кишечника.

Микробиоценоз кишечника

Центром микроэкологической системы человека является микробиоценоз кишечника, основу которого составляет нормальная (индигенная) микрофлора, выполняющая ряд важнейших функций:

Индигенная микрофлора:

• участвует в формировании колонизационной резистентности;
• вырабатывает бактериоцины - антибиотикоподобные вещества, препятствующие размножению гнилостной и патогенной флоры;
• нормализует перистальтику кишечника;
• участвует в процессах пищеварения, обмена веществ, детоксикации ксенобиотиков;
• обладает универсальными иммуномодулирующими свойствами.

Различают мукоидную микрофлору (М-микрофлора) - микроорганизмы, ассоциированные со слизистой оболочкой кишечника, и полостную микрофлору (П-микрофлора) - микроорганизмы, локализующиеся, в основном, в просвете кишечника.

Всех представителей микробной флоры, с которыми взаимодействует макроорганизм, подразделяют на четыре группы: облигатная флора (основная микрофлора кишечника); факультативная (условно-патогенные и сапрофитные микроорганизмы); транзиторная (случайные микроорганизмы, неспособные к длительному пребыванию в макроорганизме); патогенная (возбудители инфекционных заболеваний).

Облигатная микрофлора кишечника - бифидобактерии, лактобактерии, полноценные кишечные палочки, пропио-нобактерии, пептострептококки, энтерококки.

Бифидобактерии у детей в зависимости от возраста составляют от 90% до 98% всех микроорганизмов. Морфологически они представляют грамположительные, неподвижные палочки с булавовидным утолщением на концах и раздвоением на одном или обоих полюсах, анаэробные, не образующие спор. Бифидобактерии подразделяют на 11 видов: В. bifidum, В. ado-lescentis, В. infantis, В. breve, В. hngum, В. pseudolongum, В. thermophilum, В. suis, В. asteroides, В. indu.

Дисбактериоз - нарушение экологического равновесия микроорганизмов, характеризующееся изменением количественного соотношения и качественного состава индигенной микрофлоры в микробиоценозе.

Дисбактериоз кишечника - нарушение соотношения между анаэробной и аэробной микрофлорой в сторону снижения количества бифидо- и лактобактерий, нормальной кишечной палочки и увеличения числа микроорганизмов, встречающихся в незначительном количестве или обычно отсутствующих в кишечнике (условно-патогенных микроорганизмов).

Методика исследования органов пищеварения

О состоянии органов пищеварения судят по жалобам, результатам расспроса матери и данным объективных методов исследования:

осмотра и наблюдения в динамике;

пальпации;

перкуссии;

лабораторно-инструментальным показателям.

Жалобы ребенка

Наиболее частыми из них являются жалобы на боли в животе, снижение аппетита, срыгивания или рвоту и дисфункцию кишечника (понос и запор).

Расспрос ребенка

Направленный врачом расспрос матери позволяет уточнить время начала заболевания, связь его с особенностями питания и режима, перенесенными заболеваниями, семейно-наследственный характер. Особенное значение имеет детальное выяснение вопросов вскармливания.

Боли в животе - распространенный симптом, отражающий разнообразную патологию детского возраста. Боли, возникшие впервые, требуют прежде всего исключения хирургической патологии брюшной полости - аппендицита, инвагинации, перитонита. Их причиной могут быть также острые инфекционные заболевания (грипп, гепатит, корь), вирусно-бактериальные кишечные инфекции, воспаление мочевых путей, плевропневмония, ревматизм, перикардит, болезнь Шенлейна - Геноха, узелковый периартериит. Рецидивирующие боли в животе у детей старшего возраста наблюдаются при таких заболеваниях, как гастрит, дуоденит, холецистит, панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит. Функциональные расстройства и глистная инвазия также могут сопровождаться болями в животе.

Снижение или длительная потеря аппетита (анорексия) у детей часто бывает результатом воздействия психогенных факторов (перегрузка занятиями в школе, конфликтная ситуация в семье, нейроэндокринная дисфункция пубертатного периода), в том числе неправильного кормления ребенка (насильственное кормление). Однако обычно снижение аппетита свидетельствует о низкой секреции желудка и сопровождается нарушениями трофики и обмена.

Рвота и срыгивания у новорожденных и грудных детей могут быть следствием пилоростеноза или пилороспазма. У здоровых детей этого возраста к частым срыгиваниям приводит аэрофагия, наблюдающаяся при нарушении техники вскармливания, короткой уздечке языка, тугой груди у матери. У детей 2-10 лет, страдающих нервно-артритическим диатезом, может периодически возникать ацетонемическая рвота, обусловленная остро наступающими обратимыми нарушениями обмена веществ. Возможно появление рвоты в связи с поражением ЦНС, инфекционными заболеваниями, отравлениями.

Поносы у детей первого года жизни нередко отражают дисфункцию кишечника в связи с качественными или количественными погрешностями вскармливания, нарушениями режима, перегреванием (простая диспепсия) или сопутствуют острому лихорадочному заболеванию (парентеральная диспепсия), но могут быть также симптомом энтероколита при кишечной инфекции.

Запоры - редкие опорожнения кишечника, наступающие через 48 ч и более. Они могут быть следствием как функционального расстройства (дискинезии) толстого кишечника, так и органического его поражения (врожденное сужение, трещины заднего прохода, болезнь Гиршпрунга, хронический колит) или воспалительных заболеваний желудка, печени и желчных путей. Определенное значение имеют алиментарный (употребление пищи, бедной клетчаткой) и инфекционный факторы. Иногда запоры связаны с привычкой задерживать акт дефекации и нарушением вследствие этого тонуса нижнего отрезка толстой кишки, а у грудных детей с хроническим недоеданием (пилоростеноз). У детей с достаточной прибавкой массы, вскармливающихся грудным молоком, стул иногда бывает редким вследствие хорошего пищеварения и малого количества шлаков в кишечнике.

При осмотре живота обращают внимание на его размеры и форму. У здоровых детей разного возраста он слегка выступает над уровнем грудной клетки, а в последующем несколько уплощается. Увеличение размеров живота может объясняться рядом причин:

• гипотонией мышц брюшной стенки и кишечника, что особенно часто наблюдается при рахите и дистрофиях;
• метеоризмом, развивающимся при поносах разной этиологии, упорных запорах, кишечном дисбактериозе, панкреатите, кистофиброзе поджелудочной железы;
• увеличением размеров печени и селезенки при хроническом гепатите, системных заболеваниях крови, недостаточности кровообращения и другой патологии;
• наличием жидкости в брюшной полости вследствие перитонита, асцита;
• новообразованием органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Форма живота также имеет диагностическое значение: равномерное его увеличение наблюдается при метеоризме, гипотонии мышц передней брюшной стенки и кишечника ("лягушачий" живот - при рахите, целиакии), локальное выбухание при гепатолиенальном синдроме различной этиологии, опухолях брюшной полости и забрюшинного пространства. Западение живота можно наблюдать при голодании ребенка, пилоростенозе, менингите, дифтерии. При осмотре можно определить состояние пупка у новорожденных, расширение венозной сети при циррозе печени, расхождение мышц белой линии и грыжевые выпячивания, а у истощенных детей первых месяцев жизни - кишечную перистальтику, усиливающуюся при пилоростенозе, инвагинации и других патологических процессах.

Пальпация живота и органов брюшной полости ребенка

Пальпацию живота и органов брюшной полости лучше всего проводить в положении больного на спине со слегка согнутыми ногами, теплой рукой, начиная с области пупка, причем необходимо стараться отвлечь внимание ребенка от этой процедуры. Поверхностная пальпация проводится легкими касательными движениями. Она дает возможность определить состояние кожи живота, мышечный тонус и напряжение брюшной стенки. При глубокой пальпации выявляется наличие болезненных точек, инфильтратов, определяются размеры, консистенция, характер поверхности нижнего края печени и селезенки, увеличение мезентериальных лимфатических узлов при туберкулезе, лимфогранулематозе, ретикулезе и других заболеваниях, спастическое или атоническое состояние кишечника, скопления каловых масс.

Возможна также пальпация при вертикальном положении ребенка с полунаклоном вперед и опущенными руками. При этом хорошо прощупывается печень и селезенка, определяется свободная жидкость в брюшной полости. У старших детей используется бимануальная пальпация органов брюшной полости.

Перкуссия живота ребенка

Осмотр живота ребенка

В последнюю очередь осматривают полость рта и зев ребенка. При этом обращают внимание на запах изо рта, состояние слизистых оболочек щек и десен (наличие афт, язвочек, кровоточивости, грибковых наложений, пятен Филатова - Коплика), зубов, языка (макроглоссия при микседеме), сосочковый малиновый - при скарлатине, обложенный - при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, "географический" - при экссудативно-катаральном диатезе, "лакированный" - при гиповитаминозе В12).

Область анального отверстия осматривают у младших детей в положении на боку, у остальных - в коленно-локтевом положении. При осмотре выявляются: трещины заднего прохода, снижение тонуса сфинктера и его зияние при дизентерии, выпадение прямой кишки при упорных запорах или после кишечной инфекции, раздражение слизистой оболочки при инвазии остриц. Пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоколоноскопия позволяют обнаружить полипы, опухоли, стриктуры, каловые камни, изъязвления слизистой оболочки и т. д.

Большое значение в оценке состояния органов пищеварения имеет визуальный осмотр испражнений. У грудных детей при ферментной дисфункции кишечника (простая диспепсия) нередко наблюдается диспепсический стул, имеющий вид рубленых яиц (жидкий, зеленоватый, с примесью белых комочков и слизи, кислой реакции). Очень характерен стул при колитах, дизентерии. Кровавый стул без примеси каловых масс на фоне остро развившегося тяжелого общего состояния может быть у детей с кишечной инвагинацией, Обесцвеченный стул свидетельствует о задержке поступления желчи в кишечник и наблюдается у детей с гепатитом, закупоркой или атрезией желчных ходов. Наряду с определением количества, консистенции, цвета, запаха и патологических примесей, видимых на глаз, характеристика стула дополняется данными микроскопии (копрограммы) о наличии лейкоцитов, эритроцитов, слизи в кале, а также яиц гельминтов, цист лямблий. Кроме того, проводят бактериологические и биохимические исследования фекалий.

Лабораторно-инструментальные исследования

Эти исследования аналогичны проводимым у взрослых. Наибольшее значение имеет широко используемая в настоящее время эндоскопия, позволяющая визуально оценить состояние слизистых оболочек желудка и кишок, сделать прицельную биопсию, обнаружить новообразование, язвы, эрозии, врожденные и приобретенные стриктуры, дивертикулы и т. д. Эндоскопические исследования детей раннего и дошкольного возраста проводятся под общим обезболиванием. Применяются также ультразвуковое исследование паренхиматозных органов, рентгенография желчных путей и желудочно-кишечного тракта (с барием), желудочное и дуоденальное зондирование, определение энзимов, биохимических и иммунологических показателей крови, биохимический анализ желчи, реогепатография, лапароскопия с прицельной биопсией печени и последующим морфологическим изучением биоптата.

Особое значение лабораторно-инструментальные методы исследования имеют в диагностике заболеваний поджелудочной железы, которая в силу своего расположения не поддается непосредственным методам физического исследования. Размеры и контуры железы, наличие камней в выводных протоках, аномалии развития выявляются путем релаксационной дуоденографии, а также ретроградной панкреатохолангиографии, эхопанкреатографии. Нарушения внешнесекреторной функции, наблюдаемые при кистофиброзе, посттравматических кистах, атрезии желчных путей, панкреатите, сопровождаются изменением уровня основных ферментов, определяющихся в сыворотке крови (амилаза, липаза, трипсин и его ингибиторы), в слюне (изоамилаза), моче и содержимом двенадцатиперстной кишки. Важным показателем недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы является стойкая стеаторея. О внутрисекреторной активности поджелудочной железы можно судить на основании изучения характера гликемической кривой.

Полость рта представляет начальную часть пищеварительного тракта. Она ограничена сверху твердым и мягким небом, снизу диафрагмой рта, по бокам — щеками.

У грудных детей полость рта имеет особенности строения в связи с приспособлением к акту сосания. Размеры полости рта у ребенка первого года жизни относительно малы. Альвеолярные отростки челюстей недоразвиты, выпуклость твердого нёба слабо выражена, мягкое нёбо расположено более горизонтально, чем у взрослого человека.

На твердом нёбе новорожденного отсутствуют поперечные складки. Слизистая оболочка полости рта нежная, в ней много кровеносных сосудов, поэтому она выглядит ярко-красной с лёгким матовым оттенком. Язык относительно большой и почти полностью заполняет ротовую полость. Мышцы языка и губ хорошо развиты. На языке имеются все виды сосочков, число которых увеличивается в течение первого года жизни.

В теле языка много отностиельно широких лимфатических капилляров. На деснах заметно валикообразное утолщение — десенная мембрана, представляющая собой дупликатуру слизистой оболочки. Слизистая губ имеет поперечную складчатость. В толще щек отграничены довольно плотные жировые подушечки (за счет содержащихся в них тугоплавких жиров), называемые комочками Биша.

Жевательные мышцы хорошо развиты. Все эти особенности полости рта важны для обеспечения акта сосания. Сосательный рефлекс в полной мере выражен у зрелых доношенных новорожденных детей.

Слюна способствует лучшей герметизации ротовой полости при сосании. Слюнные железы у новорожденных развиты слабо, они богато васкуляризированы и созревают довольно быстро. Слюна имеет значение в переваривании углеводов (амилаза появляется в слюне сначала в околоушных, а к концу второго месяца и в других слюнных железах) и формировании пищевого комка, обладает бактерицидным действием.

Ферментативная обработка пищи в полости рта осуществляется с помощью содержащихся в слюне ферментов – амилаз, пептидаз и др. При кормлении молоком пища быстро продвигается в желудок и не успевает подвергнуться ферментативному гидролизу.

Активность ферментов слюны значительно увеличивается в возрасте от одного года до 4 лет. Выраженность секреции зависит от характера питания. Слюны при искусственном вскармливании выделяется больше, чем при естественном вскармливании. Смачивая слизистые оболочки, слюна содействует герметизации полости рта во время акта сосания. Она также способствует пенообразованию, смачиванию густой пищи, которая в смеси со слюной легче проглатывается. Молоко, смешанное со слюной, створаживается в желудке более мелкими, нежными хлопьями. Содержание в слюне лизоцима обусловливает её защитное, бактерицидное действие.

Пищевод у новорождённого ребёнка чаще имеет воронкообразную форму, расширение воронки обращено вверх. Постепенно, по мере роста и развития ребёнка, форма пищевода становится такой же, как у взрослого, т.е. воронкой, направленной вершиной вниз. С практической точки зрения принято приводить нормы, учитывая не истинную длину пищевода, а расстояние от зубных дуг до входной части желудка. Это расстояние с возрастом увеличивается, составляя у ребёнка в возрасте одного месяца 16,3 – 19,7см, в возрасте 1,5-2лет – 22 -24,5 , к 15-17 годам достигая размеры взрослого человека – 48- 50см. Абсолютная длина пищевода у новорождённых детей равна 10-11см, к концу 1-го года жизни она достигает 12 см, к 5 годам -16 см, к 10 годам -18 см, к 18 годам – 22 см, у взрослого составляет 25-32 см. В грудном возрасте эластическая и мышечная ткань пищевода развиты слабо, в слизистой оболочке много кровеносных сосудов, железы почти полностью отсутствуют. Кардиалый сфинктер, функционально разделяющий желудок и пищевод, у детей грудного возраста неполноценен, что вызывает сброс содержимого из желудка в пищевод и может приводить к срыгиваниям и рвоте. Формирование кардиального отдела завершается к 8 годам жизни.

Желудок

у детей первых месяцев жизни имеет горизонтальное положение. Тонус его упругий. Физиологический объем желудка меньше анатомической вместимости. Желудок грудного ребенка отличается относительно слабым развитием мышечного слоя кардиального отдела и дна и хорошо развитым пилорическим отделом. Желудочные железы, в основном вырабатывающие пепсин (главные клетки) и соляную кислоту (обкладочные клетки), слабо развиты. С началом энтерального питания количество желез увеличивается.

У новорожденных и детей грудного возраста имеется морфологическая и функциональная незрелость секреторного аппарата желудка, что проявляется низким объёмом секреции желудочных желез и качественными особенностями желудочного сока. У детей первых месяцев жизни наблюдается почти полное отсутствие соляной кислоты в желудочном соке; рН в основном определяется водородными ионами не соляной, а молочной кислоты. Желудочные железы новорожденного синтезируют несколько изоформ пепсина, из которых наибольшее количество приходится на фетальный пепсин, проявляющий максимальную активность при рН 3,5. При этом его действие на белки, в том числе створаживающее, выражено в 1,5 раза сильнее, чем у собственно пепсина.

К концу первого года протеолитическая активность возрастает в 3 раза (но остаётся в 2 раза ниже, чем у взрослых). Низкий кислотно-пептический потенциал желудка у детей первых месяцев жизни обеспечивает сохранность иммунных факторов защиты (особенно секреторного JgA), лимфоидных клеток и макрофагов, содержащихся в грудном молоке. Это предохраняет ребёнка после рождения от массивной бактериальной инвазии в период, когда собственный активный местный иммунитет лишь начинает формироваться. За счёт липазы желудочного сока подвергаются расщеплению эмульгированные жиры молока, чему способствует низкая кислотность сока.

Моторная деятельность желудка и кишечника у детей первых лет жизни замедлена по ритму и скорости распространения волн сокращений, перистальтика вялая, что связано как с недостаточным развитием нервно-гуморальных механизмов, так и со слаборазвитым мышечным слоем стенки желудка и кишечника. У рожденного отсутствует голодная моторика желудка. Скорость эвакуации пищевого химуса зависит от многих факторов, прежде всего, от состава молока, прикорма и эффективности переваривания пищевых веществ. При искусственном вскармливании резко увеличивается время желудочной и кишечной эвакуации. При одинаковом объёме грудного молока и искусственной смеси время задержки пищевого химуса в последнем случае увеличивается до 3-4 часов, смеси с дополнительным содержанием жиров эвакуируются из желудка через 6-6,5 часов.

Двенадцатиперстная кишка

Сок двенадцатиперстной кишки представляет собой смесь секрета кишечника, поджелудочной железы, желчи и желудочного сока.

Сок поджелудочной железы содержит протеолитические ферменты (трипсиноген, хемотрипсин, аминопептидазу, коллагеназу, карбоксипептидазу, эластазу), липазу, расщепляющую жиры, и амилазу, гидролизирующую углеводы до дисахаридов.

Панкреатические протеазы поступают в кишечник в неактивном состоянии и активируются ферментом, вырабатываемым слизистой оболочкой кишечника – энтерокиназой. При этом трипсиноген превращается в трипсин, расщепляющий белки и полипептиды до аминокислот. Активность трипсина и хемотрипсина относительно низка у новорождённых и ещё меньше у недоношенных детей. Панкреатическая липаза поступает в двенадцатиперстную кишку в активнов состоянии. Желчные кислоты усиливают её действие. Желчь способствует эмульгированию жиров, которые затем расщепляются с помощью липазы до глицерина и жирных кислот. Концентрация панкреатической липазы в дуоденальном соке у новорождённых относительно низкая в связи с недоразвитием ацинарного аппарата железы, к 5 годам становится такой же, как у взрослых. Амилаза гидролизует крахмал и гликоген до дисахаридов. Из дисахаридаз мальтаза расщепляет мальтозу до глюкозы, сахараза — сахарозу до глюкозы и фруктозы. Активность этих ферментов у детей появляется очень рано и бывает сниженной только у недоношенных детей.

Кроме ферментов, в панкреатическом соке содержатся другие органические (альбумины, глобулины, слизь) и неорганические вещества (ионы натрия, калия, кальция, фосфора, хлора; микроэлементы – цинк, медь, марганец и др.).

Регуляторное влияние оказывают гастроинтестинальные гормоны: секретин, панкреозимин, холецистокинин, гепатокринин, энтерокинин и их комплексы. Секретин, образующийся под действием соляной кислоты в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, активизирует образование и выделение жидкой части панкреатического сока и бикарбонатов. Панкреозимин стимулирует ферментоотделение. Холецистокинин проявляет активность в комплексе с панкреозимином, вызывая стимуляцию секреции поджелудочной железы и сокращение желчного пузыря.

Следует обратить внимание на то, что к моменту рождения ребёнка в тонком кишечнике синтезируются все регуляторные пептиды, имеющиеся у взрослого: гастрин, секретин, энтероглюкагон, мотилин, соматостатин, нейротензин, гастроингибирующий пептид, вазоактивный интестинальный пептид.

АФО кишеника

Тонкая кишка отличается вариабельностью формы и размеров у детей раннего возраста. Длина кишечника и расположение его отделов во многом зависят от тонуса кишечной стенки и характера пищи.

У детей раннего возраста, кроме относительно большой общей длины, кишечные петли лежат более компактно, так как брюшную полость в этом периоде в основном занимает относительно большая печень, а малый таз не развит. Только после первого года жизни по мере развития малого таза расположение петель тонкого кишечника становится постоянным. Подвздошная кишка заканчивается илеоцекальным клапаном, состоящим из двух створок и уздечки. Верхняя створка низкая и длинная, расположена косо; нижняя – выше и короче, расположена вертикально.

У детей раннего возраста отмечается относительная слабость илеоцекального клапана, в связи с чем содержимое слепой кишки, наиболее богатое бактериальной флорой, может забрасываться в подвздошную кишку, предрасполагая к дисбиозу.

Полостное и мембранное пищеварении

Кишечное пищеварение у детей в настоящее время разделяют на три основных типа: внеклеточное (полостное), мембранное (пристеночное), и внутриклеточное.

Слизистая тонкого кишечника имеет много складок, микроворсинок, за счет чего увеличивается всасывательная поверхность кишечника. Гидролиз и всасывание на поверхности слизистой тонкого кишечника выполняют энтероциты. Со стороны просвета кишечника микроворсинки покрыты белковолипогликопротеидным комплексом – гликокаликсом, содержащим лактазу, эстеразу, щелочную фосфотазу и пр. ферменты.

Гидролиз и всасывание, осуществляемое на мембране «щеточной каймы» энтероцитов, называется мембранным или пристеночным пищеварением.

У детей первых месяцев жизни интенсивность полостного пищеварения низкая.

Полостное пищеварение в тонком кишечнике осуществляется за счет секретов поджелудочной железы, печени, кишечного сока, содержащих ферменты гидролиза белков, жиров, углеводов (энтерокиназы, щелочной и кислой фосфатазы, эрипсина, липазы, амилазы, мальтазы, лактазы, сахаразы, лейцин-аминопептидазы и др.).

Гидролиз и всасывание осуществляются, в основном, в проксимальном отделе тонкой кишки (у детей первых месяцев жизни – во всем тонком кишечнике). Особенно активны в полостном пищеварении энтерокиназа и щелочная фосфатаза . Из дисахаридаз для пищеварения грудных детей особенно важен кишечный фермент лактаза, расщепляющий лактозу (молочный сахар) на глюкозу и галактозу. Активность его у детей раннего возраста высокая, затем в течение жизни деятельность лактазы постепенно снижается. При врождённой недостаточности активности лактазы (лактазная недостаточность) молочный сахар поступает в неизменённом виде в толстую кишку, где подвергается разложению сахаролитической микрофлорой с образованием большого количества ангидридов и газов, в результате чего у ребёнка развивается синдром нарушенного всасывания (мальабсорбции), наблюдаются диспепсические расстройства.

Все отделы тонкого кишечника грудного ребенка обладают высокой гидролитической и абсорбционной способностью. Кроме того, у детей первых недель жизни относительно высоко развит пиноцитоз энтероцитами слизистой оболочки кишечника. Белки молока могут переходить в кровь ребенка в неизменном виде. Этим отчасти можно объяснить частоту аллергических диатезов при раннем искусственном вскармливании. У младенцев, вскармливаемых грудным молоком, гидролиз пищевых веществ начинается ещё в полости рта за счёт ферментов материнского молока – аутолитическое пищеварение.

Толстый кишечник

Развитие толстого кишечника к рождению ребенка не заканчивается. Мышечные ленты толстого кишечника у новорожденных едва заметны, а гаустры отсутствуют до 6 мес. У детей до 4 лет восходящая ободочная кишка по своей длине больше нисходящей. В связи с относительно большей длиной толстого кишечника и выше перечисленными особенностями, у детей может быть склонность к запорам.

Слизистая оболочка толстой кишки не вырабатывает полостных ферментов. Пищеварение здесь может осуществляться лишь за счёт ферментов, проникающих из верхних отделов кишечника. Остатки пищи в толстой кишке расщепляются в основном в результате деятельности микробной флоры. В толстой кишке продолжается всасывание воды и пептидов, сахаров, органических кислот, хлоридов.

Прямая кишка у детей первых месяцев жизни относительно длинная и при наполнении может занимать малый таз. У новорожденного почти не развита ампула прямой кишки. Заднепроходные столбы и синусы не сформированы, не развита жировая клетчатка, в связи с чем она плохо фиксирована. Поэтому детей грудного возраста нельзя рано высаживать на горшок.

Анатомо-физиологические особенности печени у детей

У новорождённых печень является одним из самых крупных органов и составляет 4,4% массы тела. Она занимает почти половину объёма брюшной полости. В постнатальном периоде рост её замедляется и отстаёт от скорости увеличения массы тела. У детей первых 6 месяцев жизни печень выступает из-под края рёберной дуги на уровне правой сосковой линии на 2-3 см, в возрасте 1,5 — 2лет – на 1,5см, 3-7 лет – на 1,2см. Печень удерживается в определённом положении связками и частично соединительной тканью, расположенной в области внебрюшинного поля. В силу несовершенного строения связочного аппарата печень у детей очень подвижна.

Печень – один из основных органов кроветворения в антенатальном периоде. У новорождённого кроветворные клетки составляют около 5% объёма печени, количество их с возрастом уменьшается. Печень депонирует кровь, в ней может накапливаться до 6% всей крови, занимая до 15% объёма печени. Это крупнейший железистый орган пищеварительной системы, продуцирующий желчь. В структуре органа различают несколько сегментов, отграниченных элементами фиброзной капсулы. Дольчатое строение выявляется к году. Гистологически к 8 годам печень становится почти такой же, как и у взрослых. Желчный пузырь у новорождённых имеет веретенообразную форму, а у старших детей – грушевидную. В возрасте до 5 лет дно его проецируется вправо от средней линии на 1,5-2см ниже рёберной дуги.

Методы оценки функции печени.

1. Синтетическая функция печени

• Альбумин 35 — 52 г/л – основной белок крови, выполняющий транспортную функцию и обеспечивающий поддержание онкотического давления.
• Протромбин по Квику норма -70 — 120 %. (другое название – протромбиновое время) и международное нормализованное соотношение (МНО, INR) 0,8 — 1,2 – основные показатели, используемые для оценки внешнего пути свертываемости крови (фибриногена, протромбина, фактора V, VII и X).
• Холестерин. Гиперхолестеринемия является характерной чертой печеночного холестаза, наблюдающегося при желчнокаменной болезни, первичном склерозирующем холангите, вирусном гепатите, первичном билиарном циррозе и некоторых других заболеваниях.

2. Обменная функция печени

• АЛТ < 37 Ед/л и АСТ < 44 Ед/л – ферменты, необходимые для метаболизма аминокислот. АЛТ является более специфичным маркером заболеваний печени, чем АСТ. При вирусных гепатитах и токсическом поражении печени, как правило, наблюдается одинаковое повышение уровня АЛТ и АСТ. При алкогольном гепатите, метастазах в печень и циррозе печени наблюдается более выраженное повышение АСТ, чем АЛТ.
• Щелочная фосфатаза, ЩФ, – еще один ключевой фермент печени, катализирующий перенос фосфатных групп между различными молекулами.
• Гамма-глютамилтранспептидаза, гамма-ГТ, – фермент печени, катализирующий перенос гамма-глутамильной группы глутатиона на другие молекулы.

3. Экскреторная функция печени

• Билирубин

Желчь образуется в печени, накапливается в желчном пузыре и, попадая в двенадцатиперстную кишку, под влиянием пищевых раздражителей способствует ощелачиванию пищевой кашицы, поступившей из желудка, эмульгирует жиры, усиливает перистальтику кишечника. У детей желчь бедна желчными кислотами, холестерином, лецитином и солями, насыщена пигментами и муцином. В ней содержится относительно больше таурохолевой кислоты, в то время как у взрослых – гликохолевой. Таурохолевая кислота обладает более выраженными бактерицидными свойствами, в связи с чем у детей грудного и раннего возраста бактериальные и воспалительные процессы в желчевыводящих путях развиваются редко.

Поджелудочная железа является второй по величине железой (после печени) желудочно-кишечного тракта, продуцирующей основные пищеварительные ферменты. У новорождённых она гладкая, похожая на призму, к 5-6 годам консистенция её уплотняется, поверхность становится бугристой и принимает такую же форму, как у взрослого. У новорождённых поджелудочная железа относительно мобильна. С возрастом формирование соединительнотканных связок ограничивает её подвижность.

Самым простым и доступным методом оценки пищеварительной системы является характеристика стула.

Термином «меконий» обозначают всё содержимое кишечника ребёнка, накопившееся перед родами и до первого прикладывания к груди. Состав мекония представлен клетками кишечного эпителия, остатками проглоченных околоплодных вод со слущенными клетками кожи и сыровидной смазки, желчью, секретом кишечника и поджелудочной железы. Объём мекония составляет 60-200г., и чаще всего он отходит в первые 12 часов. При исследовании химического состава мекония в нём обнаруживается небольшое количество жира и почти не выявляется белка.

Стул у ребенка на естественном вскармливании 4-6 раз в сутки, золотисто- желтого цвета, зеленеет при стоянии, ароматического запаха, мазевидной консистенции, неоформленный, содержит единичные лейкоциты и эпителиальные клетки.

При искусственном вскармливании стул от 1 до 3 раз в сутки, золотисто-желтого цвета, крошковатый, сухой, лейкоциты единичные; определяются эпителиальные клетки, капли жира.

Данные копрологического исследования.

Реакция кала слабо щелочная реакция PH=6,2 – 7,2. Основная масса – детрит. Мышечные волокна переваренные (+), мыла (+), может быть непереваренная клетчатка, переваренная клетчатка (+).

Становление кишечной микрофлоры .

Ребёнок рождается со стерильным желудочно-кишечным трактом. Первая фаза формирования его микрофлоры называется асептической. Человек и млекопитающие животные устроены так, что в момент появления на свет новорожденный автоматически обсеменяется естественной микрофлорой материнского организма, т.е. значительная колонизация ребенка микробами начинается уже в течение родов, закончив тем самым его относительно стерильное внутриутробное существование.

Во вторую (длительностью 2-4 дня) фазу происходит активное заселение желудочно-кишечного тракта микроорганизмами. При физиологических родах источником первичной контаминации становятся родственные в антигеном отношении организму ребенка (поэтому обладающие максимальной способностью к приживлению) микроорганизмы из микрофлоры влагалища, кишечника и кожи матери. Поэтому излишняя забота о «стерильности» условий для новорожденного при родах может быть первым шагом на пути к дисбиозам. Рождение путем кесарева сечения способствует возникновению определенной доли дисбиозов у ребенка.

Заселение кишечника новорожденных бифидофлорой тесно связано с грудным вскармливанием. Сначала в испражнениях новорожденного появляется разнообразная флора, преимущественно кокковая, а также грамположительные палочки, нередко встречаются протей, клебсиелла и другие микроорганизмы. Микробный пейзаж в это время зависит от степени обсеменения окружающей среды и выделения тех или иных микроорганизмов у матери и персонала, ухаживающего за новорожденными.

У детей, находящихся на грудном вскармливании, бифидобактерии составляют 98% от всей микрофлоры кишечника. К факторам, способствующим росту бифидофлоры в кишках, относятся а-лактоза молока, бифидос-фактор 1 (N-ацетил-а-глюкозамин) и др. После термической обработки женского молока активность их снижается. Важную защитную роль играют также лизоцим иIgAженского молока, обеспечивающие пассивный местный иммунитет у новорожденных и детей первых месяцев жизни.

Третья фаза становления характеризуется стабилизацией микрофлоры, при этом основной становится бифидофлора. Длительность третьей фазы зависит от многих условий. Так, она затягивается у недоношенных детей, при позднем начале грудного кормления и раннем прикорме (у детей, питающихся материнским молоком, в 1 г кала содержится 10 9 – 10 10 бифидобактерий, а у находящихся на искусственном вскармливании – 10 7 – 10 6 и меньше).

Во многом становление микрофлоры у детей связано с состоянием матери: период стабилизации удлиняется при патологии беременности, родов, некоторых заболеваниях беременных женщин. Наиболее значимыми факторами риска развития дисбиоза кишечника у детей раннего возраста являются позднее прикладывание их к груди матери, перевод на смешанное и искусственное вскармливание. Подтверждено, что в таких случаях формирование бифидофлоры отодвигается во времени, в микробиоценозе кишечника почти в равных соотношениях находятся кишечные палочки, энтерококки, стафилококки и лактобактерии. Такие дети чаще, чем получающие материнское молоко, страдают кишечными заболеваниями. Для сохранения бифидофлоры имеет значение количество получаемого ребенком женского молока: если оно составляет не менее 1/3 общего суточного рациона, то в кишках будут преобладать бифидобактерии.

Кишечная микрофлораимеет большое значение для растущего детского организма:

— обеспечение колонизационной резистентности организма, то есть сдерживание роста и размножения в нем патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;

— участие в синтетической, пищеварительной, дезинтоксикационной и других функциях кишечника;

— стимуляция синтеза биологически активных веществ (α-аланина, 5-аминовалериановой и гамма-аминомасляной кислоты, а также медиаторов), влияющих на функцию желудочно-кишечного тракта, печени, сердечно-сосудистой системы, кроветворения и др.;

— поддержание достаточных уровней лизоцима, секреторных иммуноглобулинов, в основном IgA, интерферона, цитокинов, пропердина и комплемента для осуществления иммунологической защиты организма;

— морфокинетическое действие и усиление физиологической активности желудочно-кишечного тракта.

В таблице 28 представлены показатели бактериологического исследования кишечника детей и взрослых.

К органам пищеварения относятся ротовая полость, пи щевод, желудок и кишечник. В пищеварении принимают участие поджелудочная железа и печень. Органы пищеварения закладываются в первые 4 недели внутриутробного периода, к 8 неделям беременности определены все отделы органов пи щеварения. Околоплодные воды плод начинает проглатывать к 16—20 неделям беременности. Пищеварительные процессы происходят в кишечнике плода, где образуется скопление пер вородного кала — мекония.

Особенности полости рта у детей

Главная функция полости рта у ребенка после рождения за ключается в обеспечении акта сосания. Этими особенностями являются: малые размеры полости рта, большой язык, хорошо развитая мускулатура губ и жевательные мышцы, поперечные складки на слизистой оболочке губ, валикообразное утолщение десен, в щеках имеются комочки жира (комочки Биша), кото рые придают щекам упругость.

Слюнные железы у детей после рождения недостаточно раз виты; слюны в первые 3 месяца выделяется мало. Развитие слюн ных желез завершается к 3 месяцам жизни.

Особенности пищевода у детей

Пищевод у детей раннего возраста имеет веретенообразную форму, он узкий и короткий. У новорожденного его длина со ставляет всего 10 см, у детей в 1 год жизни — 12 см, в 10 лет — 18 см. Его ширина соответственно составляет в 7 лет — 8 мм, в 12 лет — 15 мм.

На слизистой оболочке пищевода отсутствуют железы. Он имеет тонкие стенки, слабое развитие мышечной и эластичной тканей, хорошо кровоснабжается. Вход в пищевод расположен высоко. Физиологические сужения у него отсутствуют.

Особенности желудка у детей

В грудном возрасте желудок расположен горизонтально. По мере роста и развития в период, когда ребенок начинает ходить, желудок постепенно принимает вертикальное положение, и к 7— 10 годам он располагается так же, как у взрослых. Емкость же лудка постепенно увеличивается: при рождении она составляет 7 мл, в 10 дней — 80 мл, в год — 250 мл, в 3 года — 400—500 мл, в 10 лет — 1500 мл.

V = 30 мл + 30 x n,

где n — возраст в месяцах.

Особенностью желудка у детей является слабое развитие его дна и кардиального сфинктера на фоне хорошего развития пи лорического отдела. Это способствует частому срыгиванию у ре бенка, особенно при попадании воздуха в желудок во время со сания.

Слизистая оболочка желудка относительно толстая, на фо не этого отмечается слабое развитие желудочных желез. Дей ствующие железы слизистой оболочки желудка по мере роста ребенка формируются и увеличиваются в 25 раз, как во взрос лом состоянии. В связи с этими особенностями секреторный аппарат у детей первого года жизни развит недостаточно. Состав желудочного сока у детей схож со взрослыми, но кислотная и ферментативная активность его значительно ниже. Барьер ная активность желудочного сока низкая.

Основным действующим ферментом желудочного сока яв ляется сычужный фермент (лабфермент), который обеспечивает первую фазу пищеварения — створаживание молока.

В желудке грудного ребенка выделяется крайне мало липа зы. Этот недостаток восполняется наличием липазы в грудном молоке, а также панкреатическом соке ребенка. Если ребенок получает коровье молоко, жиры его в желудке не расщепляются.

Всасывание в желудке незначительное и касается таких ве ществ, как соли, вода, глюкоза, и лишь частично всасываются продукты расщепления белка. Сроки эвакуации пищи из желуд ка зависят от вида вскармливания. Женское молоко задержи вается в желудке на 2—3 ч.

Особенности поджелудочной железы у детей

Поджелудочная железа имеет небольшие размеры. У ново рожденного длина ее составляет 5—6 см, а к 10 годам жизни она увеличивается втрое. Поджелудочная железа располагается глу боко в брюшной полости на уровне X грудного позвонка, в бо лее старшем возрасте она находится на уровне I поясничного позвонка. Ее интенсивный рост происходит до 14 лет.

Размеры поджелудочной железы у детей на первом году жиз ни (см):

1) новорожденный — 6,0 x 1,3 x 0,5;

2) 5 месяцев — 7,0 x 1,5 x 0,8;

3) 1 год — 9,5 x 2,0 x 1,0.

Поджелудочная железа богато снабжена кровеносными со судами. Капсула ее менее плотная, чем у взрослых, и состоит из тонковолокнистых структур. Выводные протоки ее широкие, что обеспечивает хороший дренаж.

Поджелудочная железа ребенка имеет внешнесекреторную и внутрисекреторную функции. Она вырабатывает поджелудоч ный сок, состоящий из альбуминов, глобулинов, микроэлемен тов и электролитов, ферментов, необходимых для переваривания пищи. В число ферментов входят протеолитические ферменты: трипсин, химотрипсин, эластаза, — а также липолитические фер менты и амилолитические ферменты. Регуляцию поджелудочной железы обеспечивает секретин, стимулирующий отделение жид кой части панкреатического сока, и панкреозимин, который уси ливает секрецию ферментов наряду с другими гормоноподобны ми веществами, которые вырабатываются слизистой оболоч кой двенадцатиперстной и тонкой кишок.

Внутрисекреторная функция поджелудочной железы выпол няется благодаря синтезу гормонов, отвечающих за регуляцию углеводного и жирового обмена.

ПЕЧЕНЬ: особенности у детей

Печень новорожденного — самый большой орган, занимаю щий 1/3 объема брюшной полости. В 11 месяцев происходит удвоение ее массы, к 2—3 годам она утраивается, к 8 годам уве личивается в 5 раз, к 16—17 годам масса печени — в 10 раз.

Печень выполняет следующие функции:

1) вырабатывает желчь, участвующую в кишечном пищеварении;

2) стимулирует моторику кишечника, за счет действия желчи;

3) депонирует питательные вещества;

4) осуществляет барьерную функцию;

5) участвует в обмене веществ, в том числе — в преобразовании витаминов А, D, С, В12, К;

6) во внутриутробном периоде является кроветворным органом.

После рождения происходит дальнейшее формирование до лек печени. Функциональные возможности печени у детей ран него возраста низкие: у новорожденных детей метаболизм не прямого билирубина осуществляется не полностью.

Особенности желчного пузыря у детей

Желчный пузырь располагается под правой долей печени и имеет веретенообразную форму, его длина достигает 3 см. Ти пичную грушевидную форму он приобретает к 7 месяцам, к 2 го дам достигает края печени.

Основная функция желчного пузыря — скопление и выделе ние печеночной желчи. Желчь ребенка по своему составу отли чается от желчи взрослого человека. В ней мало желчных кислот, холестерина, солей, много воды, муцина, пигментов. В периоде новорожденности желчь богата мочевиной. В желчи ребенка гликохолевая кислота преобладает и усиливает бактерицидный эффект желчи, а также ускоряет отделение панкреатического сока. Желчь эмульгирует жиры, растворяет жирные кислоты, улучшает перистальтику.

С возрастом размеры желчного пузыря увеличиваются, начи нает выделяться желчь иного состава, чем у детей младшего воз раста. Длина общего желчного протока с возрастом увеличивается.

Размеры желчного пузыря у детей (Чапова О. И., 2005 г.):

1) новорожденный — 3,5 x 1,0 x 0,68 см;

2) 1 год — 5,0 x 1,6 x 1,0 см;

3) 5 лет — 7,0 x 1,8 x 1,2 см;

4) 12 лет — 7,7 x 3,7 x 1,5 см.

Особенности тонкой кишки у детей

Кишечник у детей относительно длиннее, чем у взрослых.

Соотношение длины тонкой кишки и длины тела у новорож денного составляет 8,3: 1, на первом году жизни — 7,6: 1, в 16 лет — 6,6: 1.

Длина тонкой кишки у ребенка первого года жизни равна 1,2—2,8 м. Площадь внутренней поверхности тонкой кишки на первой неделе жизни составляет 85 см2, у взрослого — 3,3 x 103 см2. Площадь тонкого кишечника увеличивается за счет развития эпителия и микроворсин.

Тонкая кишка анатомически делится на 3 отдела. Первый отдел — это двенадцатиперстная кишка, длина которой у но ворожденного составляет 10 см, у взрослого доходит до 30 см. Она имеет три сфинктера, главная функция которых заклю чается в создании области пониженного давления, где проис ходит контакт пищи с ферментами поджелудочной железы.

Второй и третий отделы представлены тонкой и подвздош ной кишками. Длина тонкой кишки составляет 2/5 длины до илеоцекального угла, остальные 3/5 составляет подвздошная кишка.

Переваривание пищи, всасывание ее ингредиентов происхо дит в тонком кишечнике. Слизистая оболочка кишки богата кровеносными сосудами, эпителий тонкого кишечника быстро обновляется. Кишечные железы у детей более крупные, лим фоидная ткань разбросана по всему кишечнику. По мере роста ребенка образуются пейеровы бляшки.

Особенности толстого кишечника у детей

Толстый кишечник состоит из различных отделов и разви вается после рождения. У детей до 4 лет восходящая кишка по длине больше нисходящей. Сигмовидная кишка относительно большей длины. Постепенно эти особенности исчезают. Сле пая кишка и аппендикс подвижны, аппендикс часто распола гается атипично.

Прямая кишка у детей первых месяцев жизни относительно длинная. У новорожденных ампула прямой кишки неразвита, плохо развита окружающая жировая клетчатка. К 2 годам пря мая кишка принимает свое окончательное положение, что спо собствует выпадению прямой кишки в раннем детском возрасте при натуживании, при упорных запорах и тенезмах у ослаблен ных детей.

Сальник у детей до 5 лет — короткий.

Сокоотделение у детей в толстом кишечнике небольшое, но при механическом раздражении резко возрастает.

В толстом кишечнике происходит всасывание воды и фор мирование каловых масс.

Особенности микрофлоры кишечника у детей

Желудочнокишечный тракт у плода стерилен. При контак те ребенка с окружающей средой происходит заселение его мик рофлорой. В желудке и двенадцатиперстной кишке микрофлора скудная. В тонком и толстом кишечнике количество микробов увеличивается и зависит от вида вскармливания. Основной мик рофлорой является B. bifidum, рост которой стимулируется.лактозой грудного молока. При искусственном вскармлива нии в кишечнике доминирует условнопатогенная грамотри цательная кишечная палочка. Нормальная кишечная флора вы полняет две основные функции:

1) создание иммунологического барьера;

2) синтез витаминов и ферментов.

Особенности пищеварения у детей раннего возраста

Для детей первых месяцев жизни имеют определяющее зна чение питательные вещества, которые поступают с молоком ма тери и перевариваются за счет веществ, содержащихся в самом женском молоке. С введением прикорма стимулируются меха низмы ферментных систем ребенка. Всасывание пищевых ин гредиентов у детей раннего возраста имеет свои особенности. Казеин сначала створаживается в желудке под влиянием сы чужного фермента. В тонкой кишке он начинает расщепляться до аминокислот, которые активизируются и всасываются.

Переваривание жира зависит от вида вскармливания. Жиры коровьего молока содержат длинноцепочечные жиры, которые расщепляются за счет панкреатической липазы в присутствии жирных кислот.

Всасывание жира происходит в конечных и средних отде лах тонкой кишки. Расщепление молочного сахара у детей про исходит в кайме кишечного эпителия. В женском молоке со держится.лактоза, в коровьем — .лактоза. В связи с этим при искусственном вскармливании углеводный состав пищи изме нен. Витамины также всасываются в тонкой кишке.

Пищеварительная система у детей : рост и развитие ребёнка определяются оптимальным функционированием органов пищеварения.

Функциональные возможности пищеварительной системы на разных этапах развития организма не одинаковы, что требует дифференциального подхода к вскармливанию и питанию в зависимости от возраста ребёнка. Формирование пищеварительной системы у детей начинается с 3—4-й недели эмбрионального развития.

Полость рта у новорождённого в связи с процессом сосания имеет характерные особенности. У годовалого ребёнка размеры полости рта относительно малы; на твёрдом нёбе уже нет поперечных складок; слизистая оболочка нежная, суховатая, ярко-красная (из-за множества кровеносных сосудов). Язык большой и почти полностью заполняет ротовую полость; мышцы языка и губ хорошо развиты; на языке - все виды вкусовых сосочков; хорошо развиты жевательные мышцы.

Слюнные железы у новорождённого развиты слабо и в первые 6—8 недель жизни слюны выделяется немного, однако железы созревают быстро и к концу 2-го года по строению подобны железам взрослых. См. также Зубы.

Пищевод у новорождённых детей и детей раннего возраста имеет воронкообразную форму с расширением в кардиальной его части; эластическая и мышечная ткань развита слабо, в слизистой оболочке много кровеносных сосудов и почти полностью отсутствуют железы. Желудок у новорождённых имеет цилиндрическую или плоскую форму, при наполнении жидкой пищей становится округлым; по мере развития мышечных слоёв и изменения характера пищи принимает ретортоподобную форму.

Вместимость желудка у новорождённых 30—35 мл, к 3-м месяцам - до 100 мл, к году - до 200- 300 мл. Дно и кардиальная часть его у новорождённых и детей раннего возраста развиты слабо; пилорическая часть оформляется к 4—6, дно — к 10-11 мес., а сфинктер кардиальной части — лишь к 8 годам. Слизистая оболочка желудка богата сосудами и бедна эластической тканью; имеет те же железы, что и у взрослых.

Мышечные слои стенки желудка развиты слабо, а привратника — сравнительно сильно, что предрасполагает к срыгиваниям и рвотам у детей первых месяцев жизни. Двенадцатиперстная кишка у новорождённых и детей первых месяцев жизни имеет кольцевидную форму, но после 6 месяцев становится такой, как у взрослых. Наиболее интенсивный рост её происходит в первые 5 лет.

Форма и размеры тонкого кишечника у детей с возрастом изменяются. Слепая кишка у новорождённых и детей 1-го года жизни воронкообразной формы, после года похожа на слепой мешок, к 7 годам приближается к форме взрослых. Червеобразный отросток в первые 2 года имеет форму воронки с широким входом, через который внутрь его попадает содержимое слепой кишки и также свободно выходит оттуда; длина его у новорождённых несколько больше, чем у взрослых.

Восходящая часть толстой кишки у детей раннего возраста относительно короткая, поперечно-ободочная в связи с малой длиной брыжейки менее подвижна, нисходящая - относительно длинная. К 4 годам восходящая и нисходящая части по длине становятся примерно равными. Сигмовидная кишка в первые годы жизни относительно длинная, с широкой брыжейкой; может иметь глубокие изгибы, способствующие развитию первичных запоров, особенно на 1-м году жизни.

Прямая кишка у новорождённых и детей грудного возраста также несколько длиннее, чем у взрослых; ампулярная часть отсутствует. Слизистая и подслизистая оболочки её плохо фиксированы и легко могут выпадать при напряжении ребёнка.

Печень у новорождённых занимает почти половину объёма брюшной полости и составляет 4,38% массы тела. В постнатальном периоде увеличение её массы замедляется и отстаёт от увеличения массы тела. У детей первых 6 месяцев жизни печень выступает из-под края рёберной дуги на уровне правой сосковой линии на 2—3 см, в возрасте до 2 лет — на 1,5 см, 3—7 лет — 1,2 см. Печень, выполняя многообразные функции пищеварения и метаболизма веществ, является одним из основным кроветворения органов. Дольчатое строение печени выявляется к году. К 8 годам гистологическое строение печени идентично печени взрослого.

Жёлчный пузырь у новорождённых имеет веретенообразную форму, у более старших - грушевидную; до 5 лет дно его проецируется вправо от средней линии на 1,5—2 см ниже рёберной дуги. У большинства детей расположение жёлчного пузыря не выходит из-под края печени.

Поджелудочная железа у новорождённых гладкая, к 5—6 годам уплотняется и принимает такую же форму, как у взрослых; масса её у новорождённых от 2 до 3,6 г, длина — 4-6 см, толщина — 1— 2 см; к 2—2,5 года масса увеличивается до 20 г, к 10-12 - до 30 г. Поджелудочная железа у новорождённых располагается на границе брюшной полости и забрюшинного пространства на уровне XII грудного — I поясничного позвонков; тело её спереди прикрыто желудком, головка лежит в пространстве, огибаемом двенадцатиперстной кишкой, хвостовая часть направлена косо кверху.

На 2-м году жизни устанавливаются такие же топографические взаимоотношения поджелудочной железы с другими органами, как у взрослых.

Нужно ли знать родителям об особенностях пищеварения у детей раннего возраста?

Может быть, это только теория?

Знания анатомии и физиологии пищеварения необходимы прежде всего для того, чтобы правильно и спокойно реагировать на различные проблемы пищеварения у ребенка (икоту, срыгивание пищи, боли в животе, вызванные скоплением газов, и др.) и принимать правильные решения. Эти знания помогут также разобраться в том, почему новорожденный беспокоен и просыпается ночью, отчего может развиться дисбактериоз, как ориентироваться при выборе ребенку заменителей женского молока и т.д.

Родителям следует понять, что ребенок отличается от взрослого не только размерами: у него еще недостаточно развиты многие органы, участвующие в пищеварении; новорожденный только начинает осваиваться с «самостоятельным» приемом пищи и ее перевариванием.

Во время внутриутробной жизни плод получал необходимые для развития питательные вещества от матери через плаценту и пуповину. Эти вещества поступали в кровь в расщепленном виде, готовыми для усвоения органами и тканями.

Сразу же после рождения ребенок начинает вести «самостоятельный образ жизни», и все необходимые для его жизнедеятельности вещества он получает с питанием. При этом к пищеварительному тракту новорожденного предъявляются высокие требования в связи с быстрым ростом организма и интенсивным обменом веществ. Вот почему особенно много проблем возникает у родителей с питанием и пищеварением ребенка именно в этот период.

Как известно, процесс пищеварения начинается в полости рта, куда рефлекторно слюнными железами, расположенными здесь же, выделяется слюна. У новорожденного слюны выделяется мало, поскольку для усвоения грудного молока слюна не имеет существенного значения.

Этим объясняется сухость слизистой оболочки полости рта. В связи с незначительным слюноотделением она у новорожденного очень нежная и легко повреждается. В первые месяцы жизни слюна отличается менее кислой реакцией, поэтому в ротовой полости младенца легко развиваются различные воспалительные процессы и размножаются грибки, вызывающие молочницу и другие заболевания. Слюна играет важную роль и в акте сосания, обеспечивая плотное соприкосновение соска молочной железы с языком и слизистой рта ребенка, что облегчает поступление молока из груди.

С 3-4-месячного возраста образование слюны у малышей возрастает, но способность глотать ее еще полностью не выработалась, что приводит к постоянному (физиологическому) слюнотечению у детей именно в этот период. Чтобы вытекающая изо рта слюна не раздражала кожу лица, рот ребенка следует периодически вытирать.

На интенсивность выделения слюны оказывает влияние характер пищи: на коровье молоко выделяется больше слюны, чем на женское, а на кисломолочные смеси - больше, чем на коровье молоко. Слюноотделение уменьшается при расстройствах пищеварения и повышении температуры. К году секреция слюнных желез достигает 150 мл в день, что составляет примерно 10% слюнной секреции взрослого.

В слюне новорожденного в небольшом количестве содержится пищеварительный фермент амилаза, необходимый в последующем для переваривания сложных углеводных соединений, например крахмала, и бактерицидное вещество - лизоцим, осуществляющий защитную функцию организма. Слюна створаживает молоко в желудке, превращая его в мелкие и нежные хлопья и способствуя лучшему перевариванию.

Срыгивание пищи

Слизистая пищевода младенца нежная, всегда сухая из-за недоразвитости слизистых желез и легко ранимая. Желудок у грудных детей расположен горизонтально (вертикальное положение он занимает только после того, как ребенок начинает ходить), что предрасполагает к срыгиванию. Мышечный слой желудка плохо развит, вход в него широкий, что также способствует срыгиванию пищи.

Срыгивание, проявляющееся в том, что сразу же после еды небольшое количество молока выходит у ребенка из желудка обратно, - обычное явление у малыша на протяжении первых 2-3 месяцев жизни. Оно может наблюдаться как изредка, так и после каждого кормления.

Основной причиной этого явления, помимо особенностей строения желудка, является обильное заглатывание ребенком воздуха во время сосания или попадание в желудок слишком большого количества молока. Воздух может попасть в желудок, если ребенок в начале кормления ест очень жадно. К этому также приводит неправильное положение бутылочки при кормлении, когда горлышко не полностью заполнено молоком.

Для уменьшения срыгивания перед едой ребенка следует подержать на животе, а после кормления - вертикально, приложив его к своему плечу, до тех пор, пока не почувствуете или не услышите, как воздух из желудка вышел в виде отрыжки.

Если срыгивание вызвано избыточным количеством молока, связанным со слишком жадным сосанием, уменьшите время кормления грудью. При частом и обильном срыгивании лучше посоветоваться с врачом. Однако, если малыш нормально прибавляет в весе, волноваться не о чем. Как правило, в дальнейшем срыгивание исчезает само собой.

Объем желудка как абсолютный, так и относительный (к массе тела) у ребенка первого года жизни меньше, чем у взрослого: у новорожденного он составляет 30-60 мл, у ребенка трех месяцев - 100 мл, в возрасте 1 года - 250 мл.

Поэтому, чтобы не переполнять желудок, надо давать ребенку пищи чуть меньше, чем может в желудок поместиться, иначе его стенки будут растягиваться, что способствует перееданию со всеми вытекающими последствиями (ожирение, диабет и т.п.).

Секреция желудочного сока и активность его ферментов в первые месяцы жизни ребенка низкие. В связи с этим младенец не может есть любую пищу, как, например, взрослый или ребенок более старшего возраста, а нуждается в специальной возрастной диете (в грудном молоке, детских адаптированных смесях, с постепенным переходом на более «грубую» пищу).

Пища в желудке у новорожденного задерживается в течение 2,5-3 часов, поэтому промежутки между кормлениями должны соответствовать этому периоду. Следует иметь в виду, что при естественном вскармливании ребенка желудок освобождается через 2-3 часа, а при искусственном - через 3-4 часа, т.е. при искусственном вскармливании нагрузка на пищеварительный тракт и на организм в целом выше. У ребенка в возрасте 1 года и старше время нахождения пищи в желудке зависит от ее характера и состава.

Через несколько часов после приема пищи содержимое желудка поступает в двенадцатиперстную кишку и начинается кишечное пищеварение, в котором участвуют поджелудочная железа, желчевыделительная система и кишечник. В кишечнике происходит дальнейшее переваривание и всасывание пищевых веществ.

Движение пищи по кишечнику у детей зависит от характера вскармливания и происходит быстрее, чем у взрослых. Продолжительность пищеварения при вскармливании материнским молоком составляет в среднем 13 часов, коровьим - 15 часов. Суточное количество кала при естественном вскармливании небольшое (в среднем 20-25 г); для него характерны яично-желтый цвет, кашицеообразная консистенция, кислая реакция, отсутствие фекального запаха.

При вскармливании коровьим молоком детский кал отличается более плотной консистенцией, светлым цветом и неприятным запахом; суточное количество кала возрастает до 60-100 г, т.е. при таком же объеме получаемой пищи гораздо больше отходов, что говорит о том, что коровье молоко хуже переваривается.

Опорожнение кишечника у грудных детей обычно происходит 2-4 раза в сутки, а к концу первого года жизни - 1-2 раза.

Кишечный тракт у новорожденных стерилен, но в первые дни жизни заселяется микроорганизмами. При грудном вскармливании в кишечнике детей первого полугодия преобладают молочнокислые бактерии, бифидумфлора (которые препятствуют размножению других микробов и предохраняют ребенка от кишечных инфекций), и только в небольшом количестве содержатся кишечная палочка, ацидофильные и другие бактерии.

Нормальная кишечная микрофлора выполняет три функции: пищеварительную, синтетическую и защитную. Пищеварительная функция заключается в помощи при переваривании остатков нерасщепленной пищи. Что касается второй, то доказано, что микрофлора кишечника осуществляет синтез витаминов В1, В2, В6, В12, РР, К и биотина.

Синтетическая функция кишечной микрофлоры наиболее уязвима, снижаясь или полностью прекращаясь под влиянием неблагоприятных факторов (антибиотики, кишечные инфекции и т.п.). Кишечная микрофлора является также своеобразным барьером, защищая организм от вторжения болезнетворных микроорганизмов и не допуская их размножения.

При дефиците бифидобактерий в кишечнике происходит угнетение иммунобиологических сил организма, снижается усвоение кальция, витамина К, страдает витаминосинтезирующая функция кишечной микрофлоры. Изменение нормального состава и функции микрофлоры кишечника, т. е. дисбактериоз, чаще всего развивается при нерациональном использовании антибиотиков и других химиотерапевтических лекарственных средств.

При переводе ребенка на искусственное вскармливание в желудочно-кишечный тракт попадают различные бактерии, часть из которых может оказаться условно болезнетворной, например некоторые виды колибактерий. При ухудшении общего состояния организма эти микробы могут вызвать расстройства пищеварения и болезни. Это еще один аргумент против искусственного вскармливания детей.

Таким образом, возрастные особенности желудочно-кишечного тракта часто лежат в основе расстройств пищеварения у детей первого года жизни, провоцируемых незначительными нарушениями режима питания, погрешностями питания и ухода.

В.Г. Лифляндский, В.В. Закревский