Хирургическое лечение больных со злокачественными опухолями лица и челюстей

Хирургический метод как самостоятельный способ лечения применяется при опухолях, устойчивых к ионизирующему излучению и действию цитостатических химиопрепаратов. При опухолях, чувствительных к химиотерапии и лучевой терапии, хирургический метод является составным элементом комбинированного лечения. Характер оперативного вмешательства обусловливается в первую очередь локализацией и распространенностью первичного опухолевого процесса, а также состоянием регионарного лимфатического аппарата. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах требованиям абластики в большей мере удовлетворяет такое оперативное вмешательство, при котором первичная опухоль и пораженный регионарный лимфатический аппарат удаляют одномоментно в едином блоке с соединяющими их лимфатическими сосудами. В случае невозможности осуществить такое оперативное вмешательство вначале удаляют первую опухоль, а спустя 3-4 нед - регионарный лимфатический аппарат. Наилучший метод обезболивания - эндотрахеальный наркоз. При местно ограниченном опухолевом росте (T1-Т2) обычно производят такие типовые операции, как прямоугольная резекция губы, продольная электрорезекция половины языка, резекция половины верхней или нижней челюсти с экзартикуляцией.

Прямоугольная резекция нижней губы. Операция осуществляется по поводу рака красной каймы. Раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого намечают линии пересечения губы с таким расчетом, чтобы они менее чем на 1,5 см отстояли от пальпируемых краев опухоли. Ассистент, захватив нижнюю губу вблизи углов рта справа и слева, сдавливает ее между большим и указательным пальцами для уменьшения кровопотери. В это время хирург скальпелем либо электроножом пересекает губу по намеченным вертикальным линиям, а затем горизонтальным разрезом отсекает удаляемую часть губы. Осуществляют тщательный гемостаз. Для облегчения сближения оставшихся краев губы продлевают горизонтальную часть разреза вправо и влево на 5-6 см. После сопоставления краев губы их тщательно послойно сшивают. Если после удаления опухоли возник обширный дефект и не удается сблизить края губы, осуществляют одномоментную пластику по Брунсу, Аббе, Иванову и т. д., заимствуя ткани из щечной области, верхней губы и других участков.

Продольная резекция половины языка по поводу рака бокового отдела. Каждую половину языка в передней трети прошивают двумя толстыми шелковыми лигатурами, с помощью которых язык вытягивают вперед. Вводят роторасширитель и третьей лигатурой прошивают соответствующую половину корня языка по возможности дальше от заднего края опухоли. Вытягивают язык вперед и, разведя лигатуры в разные стороны, рассекают его по средней линии электроножом по направлению от кончика к корню. Рассекают слизистую оболочку дна полости рта по ходу челюстно-язычного желобка, выделяют, пересекают и перевязывают язычную артерию с одноименными венами. Подтянув вперед лигатуру, наложенную на корень языка, пересекают язык в поперечном направлении не ближе 1,5-2 см от заднего края опухолевого инфильтрата. Осуществляют гемостаз. Па возможности соединяют швами края слизистой оболочки спинки языка со слизистой оболочкой нижней поверхности языка и дна полости рта. Обычно эту операцию заканчивают введением а оставшуюся часть языка радиоактивных игл.

При локализации опухоли в области корня языка описанный внутриротовой доступ не обеспечивает необходимых условий для проведения радикального оперативного вмешательства. В подобных случаях используют доступ с пересечением нижней губы и нижней челюсти. При отведении нижней челюсти кнаружи корень языка становится доступен осмотру, что позволяет осуществить радикальное удаление опухоли. После этого-производят остеосинтез нижней челюсти.

Реже для удаления опухолей корня языка применяют подчелюстной доступ с фаринготомией - рассечением боковой стенки глотки выше подъязычной кости.

Экзартикуляция половины нижней челюсти. Операцию производят по поводу первичного поражения злокачественными опухолями и вторичного поражения при раке слизистой оболочки-альвеолярного отростка и дна полости рта. Пересекают нижнюю губу по средней линии и продолжают разрез кожи и подкожной жировой клетчатки в подчелюстную область параллельно нижнему краю челюсти. Для уменьшения кровопотери перевязывают в сонном треугольнике наружную сонную артерию выше от-хождения верхней щитовидной артерии. Рассекают слизистую оболочку по переходной складке со стороны преддверия рта и с язычной стороны (вблизи от опухоли это следует делать электроножом), пересекают m. masseter и т. pterygoideus medialis. С помощью бормашины или пилы Джигли осуществляют остеотомию нижней челюсти, отступя 2-2,5 см от границы опухоли, пересекают ножницами сухожилие височной мышцы вблизи венечного отростка. Фрагмент нижней челюсти, подлежащий удалению, захватывают секвестральными щипцами и осуществляют экзартикуляцию (выкручивание). Натягивающиеся при этом сухожилие m. pteroygoideus lateralis, капсулу и связки сустава пересекают (рис. 75).

После удаления опухоли производят гемостаз в ране, сшивают слизистую оболочку дна полости рта со слизистой оболочкой щеки и нижней губы, тщательно укрывают мягкими тканями поверхность распила нижней челюсти. Сопоставляют края рассеченной нижней губы и послойно ушивают операционную рану. Оставшуюся часть нижней челюсти фиксируют в положении центральной окклюзии при помощи назубных проволочных шин с межчелюстной тягой или заранее изготовленных шин типа Ванкевич, Вебера. При злокачественных опухолях (рак) нижнюю челюсть удаляют в едином блоке с регионарным лимфатическим аппаратом - подподбородочными, подчелюстными и шейными лимфатическими узлами.

Резекция верхней челюсти. Операция показана при злокачественных опухолях, не распространяющихся в смежные области. Для уменьшения кровопотери некоторые хирурги начинают операцию с перевязки наружной сонной артерии. Затем доступом по Веберу-Кохеру с пересечением верхней губы обнажают передненаружную поверхность верхней челюсти (рис.76).

При этом пересекают подглазничный нерв и сопровождающие его сосуды у места выхода сосудисто-нервного пучка из подглазничного отверстия. Осуществляют гемостаз.

Вдоль нижнего края орбиты скальпелем рассекают надкостницу и распатором отделяют ее от дна глазницы, пересекают сухожилие m. masseter в месте прикрепления его к нижнему краю скуловой кости. Долотом производят остеотомию скуловой кости и лобного отростка верхней челюсти. Далее удаляют центральный резец, рассекают слизистую оболочку твердого неба по срединной линии и отсекают мягкое небо от твердого. После этого осуществляют остеотомию альвеолярного отростка через лунку удаленного зуба, остеотомию твердого неба вдоль срединной линии и рассечение соединения пирамидального отростка небной кости с крыловидным отростком основной кости. Затем хирург, захватив рукой либо специальными щипцами верхнюю челюсть, производит вывихивание ее, пересекая при этом скальпелем или ножницами мягкие ткани, удерживающие челюсть. Гемостаз осуществляют перевязкой кровоточащих сосудов в ране и тугой тампонадой полоски, образовавшейся после удаления челюсти. Марлевый тампон, введенный в эту полость, удерживают с помощью пластмассовой защитной пластинки. Тщательно сопоставляют края рассеченной верхней губы и послойно ушивают операционную рану.

Тампон удаляют на 8-10-е сутки, после чего на защитной пластинке моделируют из стенса или быстротвердеющей пластмассы обтурирующую часть, которая способствует более полному разъединению полости рта и полости носа, а также уменьшает вторичную рубцовую деформацию лица. Позднее изготавливают постоянный съемный протез верхней челюсти с обтурирующей частью.

У больных с преимущественным поражением задних отделов верхней челюсти удобно пользоваться подчелюстным доступом с пересечением нижней губы.

При опухолях со значительной деструкцией костной ткани применение описанной методики удаления верхней челюсти с использованием долота не всегда обеспечивает удаление опухоли единым блоком. В подобных случаях лучше применить так называемую электрорезекцию верхней челюсти. Суть операции заключается в том, что с помощью диатермокоагулятора производят коагуляцию и удаление экзофитной части опухоли. Затем осуществляют последовательно коагуляцию альвеолярного и небного отростков, тела верхней челюсти. Коагулированные участки челюсти удаляют костными кусачками, коагулированную опухоль - костными ложками.

При распространении опухоли на одну или две смежные области возникает необходимость в расширенном оперативном вмешательстве: резекции нижней губы с подбородочным отделом нижней челюсти, резекции половины языка с тканями дна полости рта и экзартикуляции половины нижней челюсти, резекции половины верхней челюсти с тканями щеки или ветвью нижней челюсти. После подобных операций образуется обширный дефект тканей с обезображиванием лица, нарушением функции жевания, глотания, речи, зрения. Использование разнообразных приемов первичной пластики в виде формирования опоры для глазного яблока из височной мышцы или лоскутом из носовой перегородки, возмещения удаленной части нижней челюсти металлическим либо пластмассовым имплантатом, создания дна полости рта кожными и кожно-мышечными лоскутами с шеи позволяет уменьшить деформацию и предупредить перечисленные выше функциональные расстройства.

Операции на регионарном лимфатическом аппарате. Ввиду низкой чувствительности метастазов опухоли к ионизирующему излучению и химиотерапии радикального устранения их можно достигнуть лишь хирургическим путем. Удаление пораженного регионарного лимфатического аппарата обычно предпринимают после излечения первичной опухоли либо такое оперативное вмешательство осуществляют одновременно с удалением первичной опухоли при условии, что в блок удаляемых тканей входят первичная опухоль, регионарные лимфатические узлы и соединяющие их лимфатические сосуды. Удаляют регионарный лимфатический аппарат при наличии клинических признаков метастазирования опухоли в лимфатические узлы, а кроме того, с профилактической целью при раке языка, который часто и рано дает метастазы.

Характер и объем оперативного вмешательства определяют с учетом локализации первичной опухоли и степени поражения регионарных лимфатических узлов. В частности, учитывая возможность перекрестного метастазирования, при опухолях нижней губы, переднего отдела дна полости рта и передней трети языка удаляют регионарный лимфатический аппарат надподъ-язычной области справа и слева. При наличии признаков метастазирования в ту или иную группу лимфатических узлов удаляют не только эти узлы, но и клинически не пораженную следующую группу узлов по ходу оттока лимфы. Разработаны и широко применяются следующие типовые операции удаления регионарного лимфатического аппарата.

Верхняя шейная лимфаденэктомия (операция Ванаха). Суть операции заключается в фасциально-футлярном удалении под-подбородочных и подчелюстных лимфатических узлов вместе с подчелюстной слюнной железой справа и слева. Операция Ванаха применяется при раке нижней губы, раке слизистой оболочки переднего отдела дна полости рта, передней трети языка, опухолях подбородочного отдела нижней челюсти.

Операция Крайля. Операция заключается в фасциально-футлярном удалении надподъязычных, шейных и надключичных лимфатических узлов одной стороны в едином блоке с подчелюстной слюнной железой, грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышцами, внутренней яремной веной. Основные этапы операции представлены на рис. 78. Операция Крайля применяется при раке языка, слизистой оболочки дна полости рта и бокового отдела нижней челюсти, раке верхней челюсти, раке нижней губы с поражением подчелюстных и шейных лимфатических узлов.

Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи в модификации Пачеса. Сущность операции заключается в фасциально-футлярном удалении подподбородочных, подчелюстных, шейных и надключичных лимфатических узлов одной стороны вместе с подчелюстной слюнной железой, но с сохранением грудно-ключично-сосцевидной мышцы и внутренней яремной вены. Операцию производят в тех же случаях, что и операцию Крайля, но при наличии небольших и подвижных метастазов.

Уход за больными после оперативных вмешательств по поводу злокачественных опухолей. Возраст большинства больных, оперированных по поводу злокачественных опухолей, превышает 50 лет. Многие из них страда ют сопутствующими заболеваниями. Кроме того, оперативному вмешательству обычно предшествует лучевая терапия, иногда химиотерапия, которые обладают иммунодепрессивным действием. Сама же операция часто ведет к нарушению функции глотания, дыхания, в связи с чем больные могут аспирировать слюну, раневой экссудат, пищу. Все это вместе взятое неблагоприятно отражается на заживлении операционной раны, способствует развитию бронхолегочных осложнений. Профилактика подобных осложнений заключается в провелении антибактепиальной тепяпии, иммунотерапии (активная иммунизация стафилококковым анатоксином до операции, введение гамма-глобулина и гипериммунной антистафилококковой сыворотки в послеоперационном периоде), организации полноценного питания. Если предполагается, что в результате оперативного вмешательства у больного-будут нарушены дыхание и глотание, необходимо закончить операцию введением носопищеводного зонда и наложением трахео-стомы. Трахеостома не только предупреждает асфиксию, но и позволяет санировать трахеобронхиальные пути (регулярно отсасывать мокроту, вводить антибиотики, протеолитические ферменты, уменьшающие вязкость мокроты). Кормление через зонд целесообразно дополнить парентеральным введением белковых препаратов, содержащих необходимый набор аминокислот, липидов, углеводов и витаминов. Большая роль в профилактике бронхолегочных осложнений принадлежит лечебной физкультуре, занятия которой нужно начинать еще в предоперационном периоде и возобновлять как можно раньше после операции.

Как уже отмечалось выше, использование некоторых приемов первичной пластики во время удаления опухоли позволяет уменьшить деформацию лица и предупредить резкое нарушение глотания, речи. Если в силу тех или иных обстоятельств не удалось осуществить первичную пластику либо попытка ее применения окончилась неудачей, возникает вопрос о проведении отсроченного реконструктивного оперативного лечения. Такое лечение можно начинать После того, как полностью заживет операционная рана, а больной окрепнет после перенесенной операции. Рецидив опухоли и наличие регионарных или отдаленных метастазов являются противопоказаниями к реконструктивным операциям.

У таких больных следует ограничиться изготовлением протеза, возмещающего утраченную часть челюсти или лица.

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра стоматологии детского возраста

и челюстно-лицевой хирургии

Обсуждено на заседании кафедры

_____________________________

Протокол №__________________

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ № 18

Для преподавателей

5 курса стоматологического факультета по

челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Тема: Метастазирование злокачественных опухолей челюстно-лицевой области. Операции на лимфатическом аппарате

Время 6 часов

1. УЧЕБНЫЕ И ВОСПИТАТЕЛЬНЫЕ ЦЕЛИ

1.Рассмотреть клинику, диагностику, лечение метастазов злокачественных опухолей челюстно-лицевой области.

2. Рассмотреть операции на лимфатическом аппарате

3.Ознакомить студентов с деонтологическими принципами оказания помощи онкологическим пациентам.

2. МАТЕРИАЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ : таблицы, слайды, муляжи верхней и нижней челюсти, рентгенограммы. Занятие проводится в стационаре челюстно-лицевой хирургии и хирургическом кабинете стоматологической поликлиники.

3. ВОПРОСЫ, ЗНАНИЕ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМО ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ:

Основные пути метастазирования злокачественных опухолей челюстно-лицевой области.

Показания и противопоказания к операциям на лимфатическом аппарате шеи.

ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ НА ЗАНЯТИИ

Распространение и уровни лимфогенного регионарного метастазирования опухолей челюстно-лицевой области.

Клиника, диагностика.

Показания к операциям: шейная лимфодиссекция, радикальная шейная лимфодиссекция, селективная шейная лимфодиссекция.

ХОД ЗАНЯТИЙ

Метастазирование - отличительное свойство злокачественных новообразований и основной способ распространения клеток злокачественной опухоли путём отделения их от основного очага (первичной опухоли).

В результате метастазирования образуются новые очаги опухолевого роста - метастазы (от греческ. meta - середина, stasis - положение). Морфологически метастазы, или вторичные опухоли, идентичны первичным.

Различают следующие пути метастазирования:

1 - лимфогенный; 2 - гематогенный; 3 - имплатационный.

Процесс метастазирования протекает поэтапно:

Отделение клеток злокачественной опухоли от первичного очага и проникновение их в лимфатические или кровеносные сосуды;

Передвижение отдельных клеток или их комплексов по сосудам;

Задержка, фиксация клеток или клеточных комплексов злокачественной опухоли в лимфоузлах и отдалённых органах, рост и размножение их, т.е. собственно формирование метастазов. Общей закономерностью является преобладание лимфогенного пути метастазирования злокачественных эпителиальных опухолей (раков) и гематогенного пути распространения неэпителиальных злокачественных новообразований (сарком). Метастазирование может осуществляться ортоградным и ретроградным путями. При блокаде ортоградных путей возможно появление метастазов на путях окольного лимфообращения. Возможны контралатеральные метастазы при опухолях, переходящих за среднюю линию. Их возникновение объясняется наличием большого количества сосудистых анастомозов, что нередко служит причиной перекрёстного метастазирования. Нередко возникают двусторонние метастазы.

Метастазы могут быть внутриорганными, регионарными и отдалёнными. Внутриорганные метастазы - это отшнуровавшиеся клетки злокачественной опухоли, давшие вторичный рост в тканях того же органа, где имеется первичная опухоль. Такой вид метастазирования обычно идёт лимфогенным путём. Регионарными называются метастазы, обнаруживаемые в лимфатических узлах, ближайших к органу, пораженному злокачественной опухолью. В поздних стадиях заболевания возникают отдалённые метастазы. Они могут быть обнаружены в лёгких, печени, костях скелета, почках, надпочечниках, щитовидной железе, головном мозге. Развитие отдалённых метастазов свидетельствует о генерализации опухолевого процесса.

Метастазирование - своеобразная биологическая реакция организма (Огнев В.В.). Процесс образования метастазов рассматривается как проявление индивидуально различной реактивности организма и зависит от множества факторов: длительности существования первичной опухоли и её размеров (так, принято считать, что carcinomainsitu не даёт метастазов), гистологической структуры, анатомических и функциональных особенностей пораженного органа, условий крово- и лимфообращения, возраста больного, иммунологического статуса, гормонального баланса и др. В целом склонность давать метастазы является признаком более злокачественного течения опухоли, ставшей более автономной. Частота метастазирования низкодифференцированных злокачественных опухолей выше, чем высокодифференцированных.

В настоящее время метастазирование злокачественных новообразований однозначно рассматривается не как простой механический процесс переноса злокачественных клеток, а как сложный, во многом неясный биологический процесс. В нём большое значение придаётся карцинемии (появление клеток злокачественной опухоли в крови). Теоретически этот феномен связывают со способностью опухолевых клеток отделяться от первичного опухолевого узла. Не вызывает сомнения, что чем дольше существует в организме злокачественная опухоль, тем вероятнее появление метастазов. Это может быть следствием возрастания массы и площади поверхности новообразования. Чем больше эти параметры, тем выше вероятность отделения и миграции клеток и их комплексов. Однако существуют и исключения из этого правила: при небольших размерах первичной опухоли (Т1) может иметь место широкая лимфогенная и гематогенная диссеминация, и, напротив, отсутствие метастазов при далеко зашедших новообразованиях (Т4). У некоторых больных вначале клинически проявляются метастазы, и лишь спустя несколько лет - первичная опухоль.

Иммунология метастазирования. Различают две связанные между собой формы иммунного ответа организма на опухоль: клеточный и гуморальный. Клеточный иммунитет характеризуется накоплением сенсибилизированных к новообразованию лимфоцитов. Гуморальные факторы в одних случаях действуют в синергизме с клеточными, в других - ослабляют клеточный иммунитет. Схема взаимодействия этих двух факторов следующая: Т-лимфоциты (киллеры) соединяются с опухолевыми клетками и способствуют их отторжению. Другая группа Т-лимфоцитов (супрессоры) стимулируют размножение В-лимфоцитов, продуцирующих противоопухолевые антитела и, следовательно, обеспечивающих специфический противоопухолевый иммунитет.

Вначале лимфатические узлы "сопротивляются" размножению попавших в них опухолевых клеток и последние погибают. Постепенно защитный потенциал лимфоузлов снижается и, в конечном итоге, истощается. Клетки злокачественной опухоли, попавшие в такие лимфоузлы, уже не погибают, а размножаются, давая начало лимфогенным метастазам.

Лимфатическим узлам приписывают две функции: механическую барьерную и иммунологическую. Естественно, возникает вопрос: не снижается ли способность организма больного противостоять возникновению метастазов, если выполняется профилактическое удаление регионарных лимфоузлов. До настоящего времени нет однозначного ответа на этот вопрос. По данным сторонников профилактической лимфаденэктомии отдалённые результаты лечения больных улучшаются на 50%.

Противники превентивных операций на путях регионарного лимфооттока считают, что эти операции провоцируют метастазирование. Окончательное решение этой проблемы будет возможно, как только найдут способ объективной диагностики субклинических метастазов.

Гематогенное метастазирование. Опухолевые клетки попадают в ток крови путём инвазии кровеносных сосудов стромы первичной опухоли, а также через грудной лимфатический проток и лимфовенозные анастомозы в лимфатических узлах. Экспериментально доказано, что опухолевые эмболы в кровеносных сосудах стромы первичной опухоли обладают высоким потенциалом к пролиферации и повреждению эндотелия сосудов, поэтому они более опасны, чем свободно циркулирующие в крови опухолевые клетки. Большинство свободно циркулирующих в крови опухолевых клеток погибает под действием противоопухолевых антител, лимфоцитов, макрофагов. При повреждении иммунной системы незначительная часть этих клеток находит условия размножения и даёт начало метастазам.

Установлен интересный факт участия внутрисосудистого свёртывания крови в процессе гематогенного метастазирования. Циркулирующие в крови опухолевые клетки легче прикрепляются к сосудистой стенке капилляров, если находятся в составе микротромбов. Образованию таких тромбов способствует высокая тромбопластическая активность опухолевых клеток. Фиксируясь с помощью микротромбов к стенке капилляров, опухолевые клетки пролиферируют, давая начало метастазам. Фибрин, окутывающий опухолевые клетки, защищает их от лимфоцитов, макрофагов, антител, ферментов. Все это послужило основой для изучения влияния на процесс метастазирования антикоагулянтов. Было обнаружено, что гепарин уменьшает число метастазов у экспериментальных животных. Однако не все антикоагулянты давали подобный эффект, поэтому пока невозможно сделать однозначный вывод об их роли в процессе метастазирования.

ДИАГНОСТИКА РЕГИОНАРНЫХ МЕТАСТАЗОВ

Диагностика регионарных метастазов, особенно в клинически негативной фазе (микроскопические метастазы) чрезвычайно сложна. Среди диагностических методов широкое распространение получили такие, как: пальпация; морфологическое исследование; радионуклидный метод; УЗИ; лимфография.

В последнее время широко пропагандируется цитологический метод диагностики регионарных метастазов. По данным различных авторов, цитологическое исследование позволяет диагностировать поражение лимфоузлов у 92% больных. Метод прост, доступен, высоко информативен, но имеет один существенный недостаток - не может быть использован при непальпируемых лимфоузлах. Для гистологического исследования производят пункционную биопсию, получая с помощью иглы Пятницкого столбик ткани увеличенного лимфоузла, либо иссекая подозрительный лимфоузел. Диагностическая ценность прижизненной лимфографии, которую Ч.-А.Ю.Швянчёнис и В.А.Дунаевский предлагают использовать для дифференциальной диагностики интактных и метастатических лимфоузлов, снижается тем, что метод осуществим только во время операции и после рассечения лимфоузлов, т.к. метастатические лимфоузлы на разрезе имеют зеленоватую окраску после лимфографии. Естественно, что этот метод не позволяет до операции определить её объём, а рассечение лимфоузлов в ране недопустимо с позиций абластики. Эффективность радионуклидной диагностики метастазов в настоящее время оценивается неодинаково. Некоторые авторы получают около 80% положительных результатов. По некоторым данным диагностировать регионарные метастазы этим методом возможно при размерах лимфоузлов, не менее 2,0 см. Литературные источники свидетельствуют о том, что применение УЗИ для той же цели эффективно при аналогичных размерах лимфоузлов. Gacobs H.G. утверждает, что лимфография, сцинтиграфия и даже компьютерная томография не дают достоверных сведений о наличии метастазов в шейных лимфоузлах.

Пальпаторный метод позволяет обнаружить увеличенные лимфоузлы. Если они плотны, безболезненны при пальпации, а тем более ограниченно подвижны или фиксированы, возникаетподозрение в отношение их метастатического поражения. Это подозрение требует объективного морфологического подтверждения. Диагностика регионарных метастазов в случае их ограниченной подвижности (фиксация к кивательноймыщце, элементам сосудисто-нервного пучка, челюсти) является запоздалой.

ХАРАКТЕРИСТИКА РЕГИОНАРНОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

по СИСТЕМЕ TNM (ПАЧЕС А.И., 1983)

N0 - регионарные узлы не пальпируются;

N1 - пальпируются смещаемые лимфоузлы на стороне первичной опухоли;

N2 - пальпируются смещаемые лимфоузлы на противоположной стороне или с обеих сторон;

N3 - определяются несмещаемые лимфоузлы;

Nx - состояние лимфоузлов определить невозможно.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИЯМ НА РЕГИОНАРНОМ ЛИМФАТИЧЕСКОМ АППАРАТЕ ШЕИ

При определении показаний к операциям на путях регионарного лимфооттока прежде всего надо исходить из состояния регионарных лимфоузлов. Учитывается локализация первичной опухоли, её распространённость (Т), гистологическая принадлежность. Если локализация первичной опухоли такова, что непосредственно область поражения граничит с шеей (околоушная слюнная железа, нижняя челюсть, дно полости рта, язык, подчелюстная слюнная железа) и состояние больного позволяет, то лимфатический аппарат удаляется в блоке с первичным очагом одномоментно. Раздельное удаление первичного очага и регионарного лимфатического аппарата выполняется при таких локализациях, как губа, верхняя челюсть, мягкое нёбо. Необходимым условием выполнения радикальной лимфаденэктомий является излеченность первичного очага. Другим условием радикальной операции на шее является техническая возможность её удаления. "Вколоченные" лимфоузлы удалять неоправданно ввиду опасности таких осложнений, как кровотечение из общей или внутренней сонных артерий, к которым нередко фиксированы такие узлы, а также высокой частоты рецидивов. При наличии отдалённых метастазов регионарные лимфаденэктомий не обеспечивают излечения и поэтому бессмысленны

ТИПЫ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЙ

Операция Ванаха. По мнению А.И. Пачеса (1983) этот типопераций не должен применяться часто.

Показания: рак нижней губы I стадии (Т1); подозрение на метастаз в подбородочной области; необходимость выполнения расширенной биопсии лимфоузлов подбородочной или подчелюстной областей.

Границы операционного поля: верхняя - нижний край нижней челюсти, нижняя - уровень подъязычной кости; латеральные - задние брюшки двубрюшных мышц (как правило операция выполняется одномоментно с двух сторон).

Объём удаляемых тканей: обе подчелюстные слюнные железы, клетчатка, лимфатические узлы обеих подчелюстных и подбородочной областей.

Верхняя шейная эксцизия (ВШЭ).

Показания: рак нижней губы, кожи лица (Т2-3), передних отделов полости рта, щеки, саркома нижней челюсти.

Границы операционного поля: верхняя - нижний край нижней челюсти с соответствующей стороны, нижняя - уровень верхнего края щитовидного хряща, медиальная-средняя линия шеи, латеральная - передний край кивательной мышцы. Операция часто выполняется одномоментно с обеих сторон.

Объём удаляемых тканей: клетчатка, фасции, лимфоузлы, в вышеуказанных границах, содержимое подчелюстных и подбородочного треугольников.

В отличие от операции Ванаха при ВШЭ удаётся убрать бифуркационные лимфоузлы, в которые очень часто метастазируют злокачественные опухоли челюстно-лицевой области.

Фасциально-футлярная эксцизия (ФФЭ).

Показания: профилактическое иссечение лимфоузлов при злокачественных опухолях дистальных отделов полости рта (высока частота обнаружения субклинических метастазов), наличие нескольких небольших или одиночных подвижных метастазов.

Границы операционного поля: верхняя - нижний край нижней челюсти, нижняя - верхний край ключицы, медиальная - средняя линия шеи, латеральная - передний край трапециевидной мышцы. Операция может быть выполнена как с одной, так и одномоментно с обеих сторон шеи (это её достоинство по сравнению с операцией Крайля).

Объём удаляемых тканей: в блоке удаляют клетчатку, лимфатические узлы, подчелюстные слюнные железы, фасции в указанных границах.

Операция Крайля

Показания: множественные метастазы в глубокие лимфоузлы шеи, наличие ограниченно подвижных метастазов, спаянных с кивательной мышцей, стенкой яремной вены, стенками фасциальных футляров.

Границы операционного поля: те же, что и при ФФЭ.

Объём удаляемых тканей: тот же, что и при ФФЭ + кивательная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв. Следует иметь в виду, что, если есть показания к двусторонней операции Крайля, то одномоментное выполнение её с обеих сторон недопустимо (в отличие от ФФЭ). Причина - одномоментная двусторонняя резекция внутренних яремных вен приводит к смерти от отёка мозга. Необходим временной интервал в 3-4 недели для включения коллатерального венозного кровотока.

Общие правила выполнения регионарных лимфаденэктомий:

При всех 4-х типах лимфаденэктомий в блок удаляемых тканей включают подкожную мышцу шеи для удаления поверхностных лимфоузлов;

При ВШЭ, ФФЭ, операции Крайля в блок удаляемых тканей включают нижний полюс околоушной слюнной железы для облегчения доступа к верхней группе глубоких шейных лимфоузлов;

Выполнение всех типов лимфаденэктомий предусматривает удаление необходимых тканей в едином блоке (блоковый принцип), а не вылущивание отдельных метастатических лимфоузлов, во избежание нарушения абластики;

Удаление блока тканей должно выполняться в границах соответствующих фасциальных футляров (см. выше), что также является одним из принципов абластики;

Выделение блока тканей всегда идёт снизу вверх (от нижней границы фасциального футляра к верхней). Причина в том, что обычно первыми поражаются метастазами ближайшие к первичной опухоли лимфоузлы. Данный принцип позволяет в какой-то степени уменьшить опасность обсеменения раны на шее опухолевыми клетками;

Если планируется одномоментная операция на первичном опухолевом очаге и путях регионарного лимфооттока, то по аналогичной причине оперативное вмешательство начинается с лимфаденэктомий. Лишь на заключительном этапе операции в блок тканей включается первичная опухоль;

Во избежание имплантационного метастазирования во время операции необходимо тщательно лигировать сосуды, ибо клетки опухоли, которые могут находиться в их просвете, попадают в рану и служат источником опухолевого роста;

Все лимфаденэктомий выполняются под эндотрахеальным наркозом.

6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ . После контроля результатов усвоения преподаватель дает оценку работы на занятии каждого студента, отвечает на вопросы студентов. Дается задание на следующее занятие.

7. ЛИТЕРАТУРА

Основная.

1. Бернадский Ю.И.. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. - М.: Медицинская литература,2000.

2. Дунаевский В.А. Хирургическая стоматология. – М.: Медицина, 1981.

3. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. – М.: Медицина, 2000..

Дополнительная

Абелев Г.И. Иммунология опухолей человека // В кн. «Канцерогенез» (Под ред. Д.Г.Заридзе). – М.:Медицина, 2004. – 576 с.

Атлас онкологических операций / Под ред. Б.Е.Петерсона, В.И.Чиссова, А.И.Пачеса. – М.:Медицина, 1987. – 536 с.

Дарьялова С.Л., Бойко А.В., Черниченко А.В. Современные возможности лучевой терапии злокачественных опухолей / Российский онкологический журнал. - 2000. - №1. - С. 48-55.

Кадагидзе В.Г. Иммуномодуляторы в онкологии / Материалы V ежегодной российской онкологической конференции. - М., 2001. - С. 59-60.

Клиническая онкология: Справ. пособие / Под ред. С.З.Фрадкина, И.В.Залуцкого. - Мн.: Беларусь, 2003. - 784 с.

Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова. – М.: Медицина, 1989. – 560 с.

Новиков В.И., Карандашов В.И., Сидорович И.Г. Иммунотерапия при злокачественных новообразованиях. - М.: Медицина, 2002. - 160 с.

Общая онкология: Руководство для врачей / Под ред. Н.П.Напалкова. – Л.: Медицина, 1989. – 648 с.

Петерсон Б.Е. Хирургическое лечение злокачественных опухолей. - М.: Медицина, 1976. – 368 с.

Попович А.М. Иммунотерапия в онкологии / В кн. Н.Н.Володина, М.В.Дегтяревой, С.В.Димитрюк и др. Справочник по иммунотерапии для практического врача. – Изд-во «Диалог», 2002. – 479 с.

Синюков А.Ф. Фитотерапия против рака. - М., 1997. - 445 с.

Химиотерапия опухолевых заболеваний. Краткое руководство / Под ред.Н.И.Переводчиковой. – М.: Медицина, 2000. – 360 с.

Тесты

1. Абластика – это:

1 хирургический принцип профилактики рецидива и метастазирования злокачественной опухоли, заключающийся в ее удалении единым блоком с лимфоузлами в пределах здоровых тканей.

2 хирургическая операция, основанный на удалении злокачественной опухоли при помощи лазерной и криохирургии

3 хирургический принцип, основанный на обязательном удалении только первичной злокачественной опухоли.

2. Хирургическое лечение внутрикостной саркомы заключается в:

1 вылущивании опухоли

2 резекции челюсти

3 резекции челюсти с удалением регионарных метастазов

Внутрикостные фибросаркомы бывают:

1 только центральные

2 только периферические

3 как центральные, так и периферические

Могут ли озлокачествлятьсяамелобластомы?

Саркома Юинга – это один из вариантов:

1 ретикулосарком

2 остеосарком

3 хондросарком

4 миксосарком

Рентгенологическая картина миксосаркомы челюсти:

1 соответствует кисте

2 напоминает одонтому

3 напоминает остеому

4 в виде многоячеистого образования, что напоминает «мыльную пену»

У больного рак кожи (по классификации TNM) обозначен следующим образом – T1N0M0. Какая это стадия рака?

4 четвертая

Рак нижней губы T2N0M0. Какая это стадия распространения рака?

4 четвертая

Рак нижней губы T3N0M0. Какая это стадия распространения рака?

4 четвертая

Рак слизистой оболочки полости рта T1N1M0. Какая это стадия распространения рака?

4 четвертая

10. Рак кожи лица T2N1M0. Какая это стадия распространения рака?

4 четвертая

Рак слизистой оболочки полости рта T3N1M0. Какая это стадия распространения рака?

4 четвертая

Рак кожи лица T1N2M0. Какая это стадия распространения рака?

4 четвертая

Рак кожи лица T1N3M0. Какая это стадия распространения рака?

4 четвертая

Рак слизистой оболочки полости рта T2N2M0. Какая это стадия распространения рака?

4 четвертая

Рак слизистой оболочки полости рта T2N3M0. Какая это стадия распространения рака?

4 четвертая

Рак кожи лица T1N2M1. Какая это стадия распространения рака?

1 первая 2 – вторая 3 третья 4 четвертая

Задача№1

В блок удаляемых тканей включается клетчатка и лимфатические узлы шеи, грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв, поднижнечелюстная железа и нижний полюс околоушной железы. Дайте название данной операции?

Задача№2

В блок удаляемых тканей включается шейная клетчатка, лимфатические узлы, поднижнечелюстная железа, нижний полюс околоушной слюнной железы. Дайте название данной операции?

Задача№3

В блок удаляемых тканей включаются подподбородочные поднижнечелюстные лимфатические узлы, глубокие шейные лимфоузлы в зоне от двубрюшной мышцы до верхнего края сухожилия лопаточно-подъязычной мышцы, а также обе поднижнечелюстные железы и нижний полюс околоушной слюнной железы. Дайте название данной операции?

Задача№4

На коже нижней губы у пациента три месяца назад появилась опухоль размером 0,5 см Х 0,5 см, на широкой ножке. Поверхность ее была бугристой, покрытой роговыми чешуйками. После травмы опухоль изъязвилась, в последствие возникают частые кровотечения со стороны язвы. Вокруг язвы – инфильтрация ткани. Какое заболевание кожи выявлено у пациента? Составьте план лечения.

Задача№5

У пациента на фоне пигментного невуса три месяца назад появилась язва темно-коричневого цвета. Размеры язвы - 0,5 см Х 0,5 см. Регионарные лимфоузлы три месяца назад увеличились в размерах, плотные, безболезненные. Какой диагноз у пациента? Составьте план лечения.

Задача№6

На коже в области внутреннего угла глаза полгода назад появился узелок размером с чечевичное зерно, выступающий над поверхностью кожи. Опухоль плотной консистенции, матово-белого цвета. Узелок расположен на бляшке. После удаления узла в пределах здоровых тканей изучена его микроскопия. Выявлено, что структурной единицей опухоли являются базалиомные тяжи. Какой окончательный диагноз у пациента? Составьте план лечения.

Раковые метастазы в лимфоузлах шеи являются самыми частыми новообразованиями этой локализации. Они встречаются как при первичных опухолях в ближайших органах, для которых шейные узлы являются регионарными (нижняя губа, язык, полости рта, носа, челюсти, глотка, миндалики, щитовидная железа, гортань), так и в более отдаленных (легкие, пищевод, желудок, матка, яичник, яичко).

У большинства больных метастазы определяются наряду с наличием первичного поражения, но иногда шейные метастатические опухоли обнаруживаются через большие сроки (годы) после излечения первичного очага на губе, языке, гортани.

Наблюдаются отдельные больные, у которых метастазы в шейные лимфоузлы являются поводом для обращения к при скрытом течении первичной опухоли, например в гайморовой полости, легком, желудке и т. п. В таких случаях требуются длительные тщательные поиски для установления первичного очага, причем иногда целесообразно даже оперативное обследование щитовидной железы. На задневнутренней прилежащей к трахее поверхности щитовидной железы может существовать маленький (до 0,5 см в диаметре) раковый узелок, являющийся источником метастаза в лимфоузле.

В отдельных случаях первичный очаг не обнаруживается не только прижизненно, но и на вскрытии. Тогда следует предположить бранхиогенное первичное (вне лимфатических узлов), а не метастатическое происхождение опухоли на шее.

Избирательность локализации поражений лимфоузлов шеи в известной мере характерна для определенных первичных очагов.

Далеко не всякое увеличение лимфоузлов шеи у людей со злокачественными новообразованиями является метастазом. При распаде и изъязвлении первичной опухоли часты хронические лимфадениты, которые при длительном существовании дают увеличение регионарных лимфоузлов. Особенно часто это наблюдается в подчелюстной области при локализации первичного процесса на лице, в полости рта. Возможны и сопутствующие заболевания лимфатических узлов, например сочетание туберкулеза лимфоузлов шеи и . Поэтому важно микроскопическое подтверждение характера изменений в лимфатических узлах.

Симптомы метастазов в лимфоузлы шеи

Пораженные метастатическим процессом шейные лимфоузлы могут иметь разные размеры, форму и численность. В одних случаях они не пальпируются, а обнаруживаются при исследовании тканей, удаленных в порядке стандартного применения при , языка, так называемых шейных эксцизий. При этом микроскопические субкапсулярные метастазы часто обнаруживаются во внешне кажущихся неизменными лимфатических узлах. В других случаях - это опухоли плотной консистенции, бугристые, иногда доходящие до величины мужского кулака. Пальпируемое новообразование иногда состоит из группы пораженных спаивающихся между собой лимфатических узлов, по соседству с которыми может находиться цепочка других узлов, также пораженных метастатическим процессом.

При метастазах плоскоклеточного рака нижней губы, возникающих обычно в поздние сроки после излечения первичного очага, нередко наблюдается распад тканей, и опухоли на шее превращаются в своего рода кисты, содержащие геморрагическую жидкость. Диагноз метастаза подтверждается пункционной и хирургической биопсией. Большие метастазы могут прорастать кожу с развитием в наиболее далеко зашедших случаях изъязвлений.

Для обнаружения метастатических злокачественных опухолей малых размеров необходимо тщательно и систематически пальпировать шею на всем протяжении. При этом следует прибегать к искусственному расслаблению шейной мускулатуры путем наклона головы. Поскольку основные лимфатические узлы лежат за кивательной мышцей, следует пальцами проникнуть за нее с обеих сторон и ощупывать глубже расположенные ткани, особенно при отыскивании вирховского метастаза. Тогда нужно, обхватив мышцу большим и указательным пальцами, проникнуть как можно глубже и книзу к I ребру и внутреннему краю передней лестничной мышцы. Рекомендуется при этом положить больного на подушку и нагнуть голову в пальпируемую сторону. Для прощупывания лимфатических узлов под челюстью и в верхнем отделе шеи надо ввести один палец в рот больному, а другим ощупывать снаружи навстречу первому.

Биопсия шейных лимфоузлов

Большое значение в диагнозе метастаза в лимфоузле шеи имеет пункционная биопсия , которая может быть осуществлена при пальпируемых поражениях. В сомнительных случаях должна быть предпринята диагностическая - иссечение узлов. Биопсия патологически измененного лимфоузла шеи - это ответственная хирургическая задача. Прежде всего не нужно стремиться к очень маленькому разрезу. В задачу операции не входит извлечь любой первый доступный, часто маленький, лимфатический узел. Такая биопсия может привести к диагностическим заблуждениям, так как в случайном узле могут оказаться только явления гиперплазии, а пораженный, глубже лежащих! лимфатический узел останется неисследованным. Надо стремиться удалить для микроскопии наиболее крупный и плотный лимфатический узел, а если их несколько, то не один. Особенно это имеет значение для диагноза не только рака, но и лимфогранулематоза.

Для обнаружения надключичных метастазов при раке желудка, легких, пищевода в настоящее время начинает широко применяться так называемая прескаленная биопсия слева и справа. Эта операция производится под местной анестезией. Достаточно длинный разрез проводится горизонтально или косо по заднему краю кивательной мышцы внизу. После выделения края кивательной мышцы последнюю оттягивают кпереди и обнажают переднюю лестничную мышцу.

Сосудистый пучок отводят кнутри. Всю клетчатку вместе с лимфоузлами, расположенную на лестничной мышце, удаляют для исследования. При этом надо стремиться удалить больше патологически измененных лимфоузлов.

Наиболее часто подвергающийся поражению лимфатический узел расположен на внутреннем крае передней лестничной мышцы внизу. Его удаление сопряжено с риском повреждения лимфатического протока. При повреждении проток или перевязывают, или имплантируют в какую-нибудь вену по соседству).

Лечение метастазов в лимфоузлы шеи

Лечение метастатических поражений лимфоузлов шеи проводится дифференцированно зависимо от локализации первичного очага и степени распространения онкопроцесса по лимфоузлам и органам других областей (наличия или отсутствия отдаленных метастазов).

При метастазах в регионарных шейных лимфоузлах рака гортани последние иссекают вместе с гортанью во время оперативного ее удаления или в качестве самостоятельной операции, если гортань была удалена ранее, а метастазы возникли позднее. С успехом применяется комбинированное лучевое и оперативное лечение метастатических лимфатических узлов шеи рака гортани, а в отдельных случаях - при неоперабельных формах - только лучевое лечение.

При метастазах рака щитовидной железы пораженные лимфатические узлы иссекают вместе с щитовидной железой по методу Крайля и затем проводят . Метастазы лимфоэпителиом миндалика лечат лучевой энергией в сочетании с химиотерапией сарколизином.

Верхняя шейная эксцизия . Обезболивание обеспечивается местной инфильтрационной анестезией с добавлением регионарной шейной анестезии. В последнее время все шире используется интубационный наркоз.

Разрез кожи от одного угла нижней челюсти к другому с двумя добавочными разрезами по переду кивательных мышц. Отсепаровкой кожи достигают обнажения подчелюстных и субментальных треугольников. Производят рассечение платизмы и фасции вдоль края нижней челюсти по нижним краям подчелюстных и подбородочных треугольников и вдоль краев кивательных мышц. Последовательной препаровкой после перевязки и пересечения общей лицевой вены мобилизуют вначале с одной стороны все лимфатические узлы с клетчаткой.

Обнажают развилку сонных сосудов и подъязычный нерв с его нисходящей ветвью. Мобилизацию лимфатических узлов сочетают с перевязкой множества мелких вен, окружающих здесь подъязычный нерв. Выделяют сначала заднее брюшко двубрюшной мышцы, обнажают от капсулы нижний отдел околоушной железы. Затем все подчелюстные лимфатические узлы мобилизуют вместе с подчелюстной слюнной железой. Мобилизация слюнной железы облегчается перевязкой и пересечением наружной челюстной артерии. У угла нижней челюсти во избежание последующих кровотечений надо тщательно перевязать заднюю лицевую вену.

Таким образом, мобилизация тканей с поверхности челюстно-подъязычной мышцы ведется до внутреннего края переднего брюшка двубрюшной мышцы. Здесь следует обратить внимание на удаление клетчатки с лимфоузлом снаружи от места прикрепления переднего брюшка мышцы к челюсти.

При мобилизации подчелюстной слюнной железы обнажают дугу язычного нерва и рядом с ней перевязывают проток подчелюстной железы и довольно крупную подъязычную вену. Затем мобилизуют ткани с полным обнажением мышечного аппарата подбородочного треугольника от клетчатки. Одноэтапно аналогично операция выполняется и с противоположной стороны.

У пожилых, одряхлевших людей с общими нарушениями, когда лимфоузлы не пальпируются или мягки, указанная операция может быть сделана в несколько суженном виде (по «малому варианту»). Из горизонтального разреза от одного угла нижней челюсти до другого можно ограничиться удалением подчелюстных и субментального треугольников с группой лимфоузлов на яремной вене в области развилки сонных сосудов. При этом варианте операции не производится обширной мобилизации всего лимфатического аппарата вдоль внутренних яремных вен, в особенности сзади от них.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

В результате инсульта происходит поражение определенных участков мозга. Чаще всего последствиями становятся потеря подвижности одной половины тела, ухудшение речи, проблемы с мозговой деятельностью. Восстановиться после инсульта возможно! Речь, хорошую память и мозговую активность можно вернуть, ежедневно занимаясь пением, чтением, разгадыванием кроссвордов и так далее. Подвижность тела поможет вернуть ЛФК.

ЛФК – лечебная физическая культура. Разработано множество различных комплексов упражнений, которые помогают справиться с теми или иными проблемами, восстановиться после тяжелых заболеваний и просто держать себя в хорошей форме. Лечебные упражнения необязательно выполнять под наблюдением врача, их можно делать и в домашних условиях. Однако консультация в случае с занятиями ЛФК после инсульта просто необходима.

Правила восстановления

Инсульт и его последствия достаточно серьезны, поэтому при восстановлении важно не переусердствовать. Необходимо обязательно консультироваться с врачом, придерживаться его рекомендаций и увеличивать интенсивность нагрузок постепенно. Помните о следующих правилах:

• Любое новое упражнение должно выполняться постепенно. Если больной может самостоятельно только сидеть, ему подойдут упражнения в положении сидя и лежа, которые нужно учить делать постепенно и правильно. Лучше, если на первых порах за процессом будет наблюдать врач.
• Важна регулярность. Только при постоянных занятиях возможен прогресс в восстановлении. Нельзя забрасывать выполнение упражнений. Плавное увеличение количества повторов и интенсивности приветствуется при улучшении состояния больного.
• Лучшее время для восстановительных упражнениях в домашних условиях – утро. К вечеру кровоток ухудшается, и организм больного становится менее восприимчивым к любым воздействиям. Утренние упражнения быстрее помогают восстановиться, это подтвержденный докторами факт.
• Путь к восстановлению должен включать в себя не только ЛФК, но и консервативную терапию, массаж и правильное питание. Только комплексный подход даст хорошие и быстрые результаты.
• При ухудшении состояния во время выполнения ЛФК необходимо сделать перерыв в нагрузках. Если больного беспокоят головокружения во время упражнений, головные боли после них или же помутнение в глазах, либо потеря сознания, это тревожный знак, на который нужно обязательно обратить внимание.

Соблюдая все правила, можно быстро и эффективно восстановить подвижность конечностей больного и вернуть его к полноценной жизни, если это возможно при имеющихся поражениях головного мозга.

Упражнения при инсульте

Физические упражнения, которые необходимо выполнять больным, перенесшим инсульт, делятся по степени интенсивности. Также они отличаются для тех, кто может ходить и для сидячих больных. Упражнения для рук могут успешно выполнять и те, и другие.

В положении лежа

В лежачем положении больной в первую очередь нуждается в разогреве кожи и мышц. В этом ему могут помочь родственники. Мягкий массаж конечностей – отличное решение. Он поможет предотвратить отеки и онемение рук и ног, подготовит их к упражнениям.

Эта группа упражнений поможет больным в первое время после инсульта привести мышцы тела в тонус, укрепить мышечно-мозговые импульсы и усилить кровоснабжение конечностей.

• Для того чтобы руки не закостенели в согнутом положении, их необходимо выпрямлять, начиная от фаланг пальцев, и фиксировать на 30-60 минут в день.
• Упражнения для глаз помогут справиться с проблемой их плохого кровоснабжения. Стандартные движения по кругу, вправо и влево, моргание и «восьмерка» — необходимый минимум.
• Для разминки и тонуса мышц шеи необходимо выполнять повороты головы, фиксируя взгляд перед собой. Делать упражнение нужно максимально плавно.
• Несколько раз в день по 10-15 минут уделять пальцам. Они быстрее всего теряют тонус и подвижность. Их необходимо сгибать и разгибать, встряхивать.
• Для разминки коленных и локтевых суставов нужно выполнять их сгибание и разгибание для каждой руки и ноги минимум по 20 раз. Делать упражнение плавно.

Эти простые движения помогут на первых порах не дать «застояться» суставам и мышцам, что облегчит последующее восстановление, когда больной будет в состоянии самостоятельно сидеть или стоять.

Кстати, не стоит забывать об интересной методике «мысленной физкультуры». Это производится с целью вернуть или сохранить мышечную память и в некоторой степени является внушением. Действие заключается в постоянном повторении мысленно й команды, например: «Я поднимаю ногу» или «Я шевелю пальцами». Возможно, именно в вашем конкретном случае это окажется эффективным методом. Как говорится, на войне все средства хороши.

В положении сидя

Когда больной сможет самостоятельно сидеть без поддержки спины, можно перейти к более интенсивным и сложным упражнениям. ЛФК после инсульта предполагает постепенное и регулярное воздействие на все мышцы, поэтому следите за постоянностью выполнения и увеличением нагрузок.

• Сидя в устойчивом положении, завести руки назад, сцепив их. Попытаться свести лопатки, наклонив голову назад. Повторять 20 раз.
• Держась руками за устойчивую опору, сгибать ноги в коленях, слегка приподнимая их. Делать по 20 раз для каждой ноги.
• Сцепив руки в замок перед собой, поднимать их вверх, задерживая на несколько секунд, и плавно опускать.
• Согнув руку в локтевом суставе, вращать ее в разных направлениях по 10 оборотов. То же самое можно выполнять, согнув руку в запястье.
• Полезно делать упражнения для рук и пальцев, используя эспандер и эластичные мячики. Они прекрасно помогают вернуть мышечный тонус и развивают мелкую моторику.

Все эти упражнения эффективны на втором этапе восстановления, когда организм более или менее окреп и готов к небольшим регулярным нагрузкам.

В положении стоя

Такие упражнения могут выполняться, если больной уверенно стоит на ногах и имеет хорошую координацию движений. Делать восстановительные упражнения в положении стоя можно только при отсутствии головокружений.

• Повороты корпуса. Руки сцепить в замок перед собой, ноги поставить на уровне плеч или шире, делать плавные повороты корпуса вправо и влево.
• Махи руками. Разведение и сведение рук перед собой, вертикальные и горизонтальные махи вполне могут выполняться после инсульта. Это поможет улучшить кровообращение.
• Неполные приседания помогут вернуть тонус мышцам ног и спины. Руки должны быть перед собой, приседать нужно, не отрывая пятки от пола. Старайтесь не опускать голову вниз, чтобы не возникло внезапного головокружения.
• Расставить ноги шире уровня плеч и выполнять наклоны вправо, влево и вниз, удерживая руки на поясе.
• Ходьба на месте: маршировать на месте, сгибая ноги в коленях и поднимая их в момент сгиба как можно выше.

Эти упражнения весьма эффективными на последней стадии восстановления. Они помогут справиться с оставшимися последствиями инсульта и окончательно вернуть тонус и подвижность всех мышц тела.

После восстановления

Когда больной может полноценно ходить и двигаться, необходимы регулярные нагрузки. Отличный вариант – популярная скандинавская ходьба. Она поможет держать тело в тонусе, поддерживать нормальное кровообращение во всем организме. К тому же, скандинавская ходьба выполняется на свежем воздухе, что тоже является несомненным плюсом. Подберите палки оптимальной длины и удобную спортивную одежду и обувь и отправляйтесь на прогулку.

Не забывайте каждое утро делать 20-минутную зарядку для всего тела. Необязательно выполнять тяжелые упражнения в быстром темпе. Ваша задача – размять мышцы и суставы, чтобы они не теряли свою подвижность. Выполняйте базовые упражнения плавно и размеренно.

Отличным решением для тех, кто перенес инсульт, является йога. Это хороший способ восстановиться окончательно, снова вернуться в полную гармонию и согласие с собственным телом и даже расширить его возможности. Несомненно, на занятия нужно получить одобрение от врача.

Как вариант – упражнения на простых тренажерах. Наиболее хорошо для этих целей подойдут степпер, эллипс, велотренажер и беговая дорожка (только для ходьбы). Упражнения низкой интенсивности при помощи этих тренажеров также помогают оставаться подвижным и активным после перенесенного инсульта. Не стоит забывать, что богатый рацион, регулярная мозговая деятельность и прием поддерживающих здоровье препаратов должны идти в комплексе с ЛФК.

3.7. Гипотоническая болезнь

3.8. Нейроциркуляторная дистония (нцд)

3.9. Приобретенные пороки сердца

3.10. Облитерирующий эндартериит

3.11. Варикозное расширение вен (врв) нижних конечностей

Глава 4 лфк при заболеваниях органов дыхания

4.1. Основные причины заболеваний органов дыхания

4.2. Механизмы лечебного действия физических упражнений

4.3. Основы методики лфк при заболеваниях органов дыхания

4.4. Острая и хроническая пневмония

4.5. Плеврит

4.6. Бронхиальная астма

4.7. Эмфизема легких

4.8. Бронхиты

4.9. Бронхоэктатическая болезнь

4.10. Туберкулез легких

Глава 5 лфк при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (жкт) и органов мочевыделения

5.1. Основные клинические проявления заболеваний жкт

5.2. Механизмы лечебного действия физических упражнений

5.3. Гастриты

5.4. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

5.5. Заболевания кишечника и желчевыводящих путей

5.6. Опущение органов брюшной полости

5.7. Заболевания органов мочевыделения

Глава 6 лфк при гинекологических заболеваниях

6.1. Воспалительные заболевания женских половых органов

6.2. Неправильное (аномальное) положение матки

Глава 7 лфк при нарушениях обмена веществ

7.1. Ожирение

7.2. Сахарный диабет

7.3. Подагра

Глава 8 лфк при заболеваниях суставов

8.1. Основные клинические проявления при артритах и артрозах

8.2. Механизмы лечебного действия физических упражнений

8.3. Артриты

8.4. Артрозы

Часть третья

9.2. Задачи и основы методики лфк при травмах ода

9.3. Механизмы лечебного действия физических упражнений

9.4. Переломы костей нижних конечностей

9.5. Переломы костей верхних конечностей

9.6. Повреждения суставов

9.7. Переломы позвоночника и костей таза

Глава 10 особенности реабилитации спортсменов после травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата

Глава 11 лфк при операциях на органах грудной клетки и брюшной полости, при ампутациях конечностей

11.1. Операции на сердце

11.2. Операции на легких

11.3. Операции на органах брюшной полости

11.4. Ампутации конечностей

Глава 12 лфк при ожогах и отморожениях

12.1. Ожоги

12.2. Отморожения

Глава 13 лфк при нарушениях осанки, сколиозах и плоскостопии

13.1. Нарушения осанки

13.2. Сколиозы

13.3. Плоскостопие

Часть четвертая лечебная физическая культура при заболеваниях и повреждениях нервной системы

Глава 14

Основные клинические проявления при заболеваниях и повреждениях нервной системы

Глава 15 лфк при заболеваниях и повреждениях периферической нервной системы

Глава 16 лфк при нарушениях мозгового кровообращения

Глава 17 лфк при травматической болезни спинного мозга (тбсм)

17.1. Виды повреждений спинного мозга. Периоды тбсм

17.2. Механизмы лечебного действия физических упражнений

17.3. Методика лфк в различные периоды тбсм

Глава 18 лфк при остеохондрозах позвоночника

18.1. Шейный остеохондроз

18.2. Поясничный остеохондроз

18.3. Лечение остеохондрозов позвоночника

Глава 19 лфк при неврозах

Часть пятая

20.2. Врожденная косолапость (вк)

20.3. Врожденная мышечная кривошея (вмк)

Глава 21 лфк при заболеваниях внутренних органов

21.1. Миокардит

21.2. Острая респираторная вирусная инфекция (орви)

21.3. Бронхиты

21.4. Пневмония

21.5. Бронхиальная астма

21.6. Дискинезия желчевыводящих путей (джвп)

21.7. Рахит

Глава 22 лфк при заболеваниях нервной системы

22.1. Детский церебральный паралич (дцп)

22.2. Миопатия

Глава 23 подвижные игры в системе реабилитации детей

Часть шестая особенности занятий физическими упражнениями с отдельными контингентами населения

Глава 24

Виды двигательной активности в период беременности, при родах и в послеродовой период

Глава 25 занятия физической культурой в специальных медицинских группах школ и вузов

Глава 26 оздоровительная физическая культура для лиц среднего и пожилого возраста

26.1. Анатомо-морфологические и физиологические особенности лиц зрелого (среднего) и пожилого возраста

26.2. Физиологическая характеристика основных видов оздоровительной физической культуры

26.3. Особенности планирования физических нагрузок для лиц среднего и пожилого возраста

Глава 16 лфк при нарушениях мозгового кровообращения

Нарушения мозгового кровообращения в значительной мере определяют уровень таких показателей здоровья населения, как средняя продолжительность жизни, заболеваемость и инвалидность. Смертность от острой сосудистой патологии головного мозга, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), составляет 10-15%, занимая 3-е место после смертности от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Около 25% больных инсультом погибает в первые сутки, а к концу третьей недели этицифры достигают 30-40%. Примерно 60% людей, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), остаются глубокими инвалидами, и только 20-25% возвращаются к трудовой деятельности.

Этиология, патогенез и клиническая картина инсульта

В зависимости от механизмов возникновения и развития выделяют два вида острых нарушений мозгового кровообращения: ишемические инсульты (наблюдаются у 90-96% больных) и геморрагические инсульты (случаются гораздо реже - у 5-8% больных).

Геморрагические инсульты являются наиболее частой причиной смерти (до 200 случаев на 10 тыс. чел.) или становятся причиной тяжелой инвалидности. В патогенезе инсульта лежит разрыв какой-либо мозговой артерии, чаще всего измененной атеросклеротическим процессом. В результате разрыва сосуда развивается острая гипоксия определенного участка мозга. Поскольку нервные клетки чувствительны к недостатку кислорода, уже через несколько минут в очаге инсульта, в тканях мозга происходят необратимые изменения.

Вторым фактором повреждения мозговой ткани в очаге инсульта является деструктурирующее, разрушающее воздействие самой крови – сдавление и пропитывание мозга кровью, изливающейся из артериального сосуда.

В клинической картине инсульта различают стадию мозгового удара (апоплексию) и стадию очаговых симптомов . Геморрагические инсульты развиваются внезапно и стремительно, словно больной испытывает удар. Мгновенно наступает полная потеря сознания; больной падает, лицо краснеет. Мускулатура расслабляется, утрачиваются движения и чувствительность, пропадают сухожильные рефлексы; взгляд направлен в одну сторону; дыхание глубокое, с храпом. Такое состояние называется мозговой комой ; оно может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток.

При возвращении сознания наступает стадия очаговых симптомов, связанных с выпадением функций головного мозга. Очаговые симптомы делятся на прямые и косвенные. Прямые симптомы связаны с выпадением функции того участка мозга, который подвергся непосредственному разрушению и гибели. Косвенные симптомы определяются зонами парабиотического торможения вне очага кровоизлияния и могут регрессировать. Очаговые симптомы инсульта обычно представлены параличами и парезами, расстройствами различных видов чувствительности, координации, нарушением речи, глубокими мнестико-интеллектуальными расстройствами.

В патогенезе ишемических инсультов чаще всего лежит закупорка (тромбоз) мозговых сосудов атеросклеротической бляшкой или тромбом. На участке мозга, кровоснабжаемого тромбированным сосудом, развивается стойкая ишемия, сопровождающаяся гибелью нервных клеток. Мозговая ткань размягчается, разрушается, продукты распада рассасываются, в результате чего образуются кисты. Клиническая картина ишемического инсульта, по сравнению с геморрагическим, не так ярко выражена и может развиваться постепенно (на фоне происходящих расстройств мозгового кровообращения и только в острой стадии), проявляясь утратой сознания, генерализованной гипотонией мышц, нарушением рефлексов и чувствительности.

При ОНМК как геморрагической, так и ишемической природы мозговая кома оказывает глубокое тормозящее влияние на спин­ной мозг, что проявляется общими двигательными расстройства­ми, мышечной гипотонией. С возвращением сознания возбудимость структур спинного мозга восстанавливается, что сопровож­дается появлением рефлексов, повышением мышечного тонуса. Для инсультов характерна неравномерность гипертонуса мышц (верхних и нижних конечностей на здоровой стороне тела. Так, в верхних конечностях отмечается преобладание мышечного тонуса сгибателей пальцев, кисти, предплечья и плеча. В нижних конечностях преобладает тонус разгибателей голени, приводящих мышц бедра и сгибателей стопы. В силу этих особенностей в восстановительном периоде у больного инсультом формируется своеобразная порочная поза, получившая название «поза Вернике-Манна» – это согнутая в кисти и приведенная к туловищу рука и вытянутая прямая нога.

Наряду с центральными (спастическими) параличами, у больных с последствиями инсульта наблюдаются непроизвольные содружественные движения в парализованных конечностях, называемые синкинезиями. Механизм возникновения синкинезий объясняется повышенной возбудимостью сегментарного аппарата спинного мозга и вовлечением в двигательные действия мотонейронов парализованной стороны при попытке выполнения движений здоровой конечностью.

Двигательные расстройства у больных после инсульта в большинстве случаев сопровождаются вазомоторно-трофическими нарушениями, проявляющимися цианозом, снижением температуры тела в области парализованных конечностей, развитием отека тканей, болезненности и тугоподвижности в суставах. При обширных инсультах развиваются расстройства речи (афазии), потеря памяти; возможны глубокие изменения в нервно-психической сфере.

Периоды клинического течения инсульта

Локализация очага инсульта, характер и глубина повреждения мозговых структур – с одной стороны и своевременность, адекватность лечебных мероприятий и общее состояние механизмов саногенеза – с другой стороны, определяют продолжительность различных периодов клинического течения инсульта.

В остром периоде (продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток), наряду с активной медикаментозной терапией (нейрореанимацией), требуется соблюдение строгого постельного режима.

С возвращением сознания наступает ранний восстановительный период (продолжительностью до 2-3 недель), в течение которого наблюдаются процессы формирования клинической симптоматики, стабилизация или ухудшение мозговой гемодинамики и деятельности основных систем жизнеобеспечения. В этот период помимо медикаментозного лечения применяют средства ЛФК.

Собственно восстановительный период, в течение которого возможны процессы восстановления утраченных функций, обычно не превышает 2-3 месяцев, хотя отмечаются случаи восстановления двигательных расстройств и регресс симптоматики и в более поздние сроки.

Период позднего восстановления (наступает через 2-3 месяца после инсульта) может продолжаться неопределенное время, поскольку он связан с адаптацией функциональных систем больного к новым условиям жизнедеятельности, с про­цессами формирования компенсаций и их совершенствования в специализированных отделениях реабилитации, в восстановительных центрах и в домашней обстановке.

Для определения методики ЛФК и направленного воздействия физических упражнений необходима объективная оценка двигательных расстройств, возникающих у больного как последствия перенесенного инсульта.

Общая оценка двигательных возможностей больного осуществляется по степени выраженности позы Вернике-Манна, силе мышечных сокращений, тонусу мышц паретичных конечностей, координаторным расстройствам. Тестирование силы и тонуса мышц при параличах и парезах дополняется визуальной оценкой качества движений, плавности и точности их выполнения, координатор-ными взаимодействиями мышечных групп в локомоторных актах.

Оценка двигательных расстройств после ОНМК производится по 5-балльной шкале, разработанной НИИ неврологии РАМН (Л.Г. Столярова, Г.Р. Ткачева) (табл. 5).

Подробная оценка функциональных расстройств, характер и степень выраженности двигательных расстройств являются основой для составления индивидуальной программы реабилитации больного после ОНМК и позволяют выявлять динамику восстановительных процессов, эффективность занятий ЛФК и других реабилитационных мероприятий.

Таблица 5

Шкала оценок нарушений движений, тонуса, чувствительности, бытовых навыков и ходьбы

	Нарушение движений	Изменение тонуса мышц	Общая чувствительность	Бытовые навыки	Степень расстройств ходьбы
	Парезовнет	Не изменен	Не изменена	Не изменены	Не нарушена
	Легкий парез. Объем движений - 90 % от нормы, сила снижена	Легкое повышение	Слегка снижена. Задержка ощущений	Не изменены	Не нарушена
	Умеренный парез. Движения неловкие, малодифференцированные	Умеренное повышение	Легкие и умерен-ные расстройства. Больной не ощу-щает движений в мелких суставах	Легкие надомные виды труда	Ходьба с опорой вне пределов квартиры
	Выраженный парез. Объем движений - 30-50% от нормы. Глобальные движения	Значительное повышение, с трудом преодолеваемое	Выраженные рас-стройства. Ощу-щаются движения только в крупных суставах	Самообслуживание в быту	Передвижение в пределах квартиры с дополнительной опорой
	Грубый парез. Объем глобальных движений - в пределах 20%	Резкое повышение. Пассивные движения ограничены	Грубые расстрой-ства. Ощущение движения не дифференцируется	Частичное само-обслуживание	Передвижение с помощью, пользование коляской
	Плегия. Активных движений нет	Мышечная ригидность. Пассивные движения невозможны Контрактуры	Полная анастезия	Больной нуж-дается в посто-янном уходе	Передвижение в коляске

Восстановительное лечение после инсульта

В соответствии с периодами клинического течения инсульта выделяют четыре этапа восстановительного лечения.

На первом этапе, соответствующем раннему восстановительному периоду (2-3 недели), наряду с профилактикой дыхательной недостаточности и вторичных осложнений, основными задачами ЛФК являются:

Восстановление функции морфологически сохранных структур мозга, находящихся в состоянии торможения;

Блокирование механизмов развития патологических синергии, гипертонуса;

Предупреждение развития атонических и атрофических процессов в мышцах;

Восстановление активности психоэмоциональной сферы.

На втором этапе, соответствующем собственно восстановительному периоду (2-3 месяца), задачами ЛФК являются:

Расширение двигательной активности больного за счет восстановления силы парализованных мышц и компенсации двигательных расстройств;

Освоение вертикального положения и ходьбы, навыков самообслуживания.

Важными остаются задачи стабилизации систем гемодинамики, обмена, течение нейропсихических функций.

На третьем этапе, соответствующем периоду позднего восстановления (через 2-3 месяца после инсульта), задачами ЛФК являются:

Дальнейшее развитие двигательной активности больного;

Совершенствование компенсаций двигательных расстройств;

Психологическая и социально-бытовая адаптация. Занятия ЛФК проводятся в специализированных центрах, санаториях и в поликлиниках по месту жительства.

На четвертом этапе, также соответствующем периоду позднего восстановления (может продолжаться неопределенное время), задачами ЛФК являются:

Поддержание достигнутого уровня восстановления во всех сферах жизнедеятельности;

Социальная и трудовая адаптация больного;

Профилактика повторных инсультов и сопутствующих заболеваний.

Реализация этих задач осуществляется преимущественно на самостоятельных занятиях (при диспансерном наблюдении за больными по месту жительства). Для инвалидов, имеющих оценку 4-5 баллов (по шкале НИИ неврологии), задачами этого этапа являются адаптация к условиям окружающей среды и организация постоянного постороннего ухода.

Методика ЛФК на различных этапах восстановительного лечения

В процессе восстановительного лечения больных после инсульта методика ЛФК базируется на принципах: индивидуального подхода к выбору средств для проведения занятий; оптимального использования сохранившихся двигательных возможностей больного для общего функционального восстановления; создания психологической обстановки для активного и сознательного участия больного в восстановительных процессах.

Первый этап

Лечение положением является ведущим средством ЛФК на этом этапе, поскольку длительное пребывание конечностей больного в статическом положении создает постоянную афферентацию с мышц, точки прикрепления которых из-за высокого тонуса сближены. Это приводит к образованию в соответствующих отделах центральной нервной системы очагов застойного возбуждения, приобретающих черты доминанты и способствующих еще большему повышению тонуса мышц.

Периодическая смена положений конечностей и тела больного вызывает изменение афферентации с мышц. Это приводит к изменению функционального состояния мотонейронов, снижению их возбудимости (на основе эффекта «переключения»); способствует снижению тонуса мышц; предупреждает развитие контрактур суставов. Пассивная смена положения конечности или отдельных ее сегментов у больных после инсульта называется укладкой . Разработаны методики типичных укладок для руки и ноги при спастических гемипарезах.

Варианты укладки парализованной руки в положении лежа на спине . Вся рука и плечевой сустав должны находиться на одном уровне в горизонтальной плоскости – во избежание гравитационной перегрузки отдельных сегментов. Угол отведения руки в сторону увеличивают постепенно, начиная с 30-40° и постепенно доводя до 90°, фиксируя отведение валиком. Предплечье разгибают и супинируют. Кисть выпрямлена, пальцы разогнуты, первый палец отведен. В случаях выраженной спастики в пальцах производят фиксацию ладони лонгетой или на ладонь кладут груз. Продолжительность использования пассивной укладки зависит от субъективных ощущений больного и может продолжаться до 1,5-2 ч. Затем положение руки меняют: предплечье вдоль туловища; рука за головой и т.д.

Варианты укладки парализованной ноги . Бедро укладывают на валик, устраняют ротацию; стопу фиксируют в согнутом положении (под углом 90°) упором в подставку. Используется также «пляжная поза». Здоровая нога согнута в колене и опирается на всю стопу. Парализованная нога ротирована кнаружи; бедро отведено; колено согнуто под углом 90°; стопа уложена на колено здоровой ноги.

Пассивная укладка конечностей используется и при общей смене положения тела больного: лежа на животе, на больном или здоровом боку. Смену положения больного осуществляют через каждые 3-4 ч.

Методика выполнения дыхательных упражнений . При ОНМК длительная гиподинамия сопровождается уменьшением амплитуды дыхательных движений, вследствие чего дыхание становится поверхностным и не обеспечивает ткани необходимым количеством кислорода. Это приводит к застойным явлениям в легочной ткани, осложнениям в виде пневмоний. Дыхательные движения оказывают существенное влияние на мышечный тонус: при вдохе он повышается, при выдохе – снижается.

Для улучшения функции дыхания используются дыхательные упражнения, способствующие увеличению подвижности диафрагмы, урежению частоты дыхания, удлинению выдоха. Методически важно обучать больного не форсировать вдох, не допускать задер­жек дыхательных движений. С расширением двигательного режима в дыхательные движения включаются верхние конечности; количество повторений упражнений увеличивается до 6-8.

Сложность задач восстановления двигательной активности после перенесенного инсульта определяет необходимость использования широкого спектра физических упражнений: пассивных и активных движений с использованием облегченных исходных положений; общетонизирующих и специальных упражнений для отдельных мышечных групп, для снижения мышечного тонуса; идеомоторных упражнений, выполняемых в статическом режиме.

Методика выполнения пассивных движений для рук и ног . На первом этапе имеет следующие особенности. Пассивные движения выполняются для изолированных мышечных групп, начиная с проксимальных отделов, постепенно включая в них дистальные сегменты конечности. Движения осуществляются в медленном темпе, плавно, с допустимой амплитудой, строго однонаправленно, в и.п. лежа на спине, на животе и на боку. Необходимо ощущать повышение мышечного тонуса, являющееся сигналом к прекращению упражнений. При спастических гемиплегиях особое внимание уделяют следующим изолированным движениям. Для руки – сгибание и наружная ротация плеча; разгибание и супинация предплечья; разгибание и разведение пальцев кисти; отведение и противопоставление первого пальца. Для ноги – сгибание и ротация бедра; сгибание голени; тыльное сгибание и пронация стопы. Снижению тонуса спазмированных мышц способствует расслабляющий массаж. Для формирования мысленного представления о движении в парализованной конечности больному предлагается одновременно выполнять активные движения здоровой Оконечностью.

Методика выполнения идеомоторных упражнений. Важным элементом формирования представлений о движении в парализованных конечностях и восстановления активных движений у больных с инсультом является обучение идеомоторным упражнениям. Методика заключается в образном представлении какой-либо мышечной группы и посылке импульсов к движению (сгибанию, отведению и т.д.). Одновременно здоровой конечностью выполняется аналогичное активное движение. После обучения по этой методике больной должен самостоятельно выполнять идеомоторные упражнения для большинства мышечных групп (по 6-10 раз в день).

Методика восстановления активных сокращений в парализованных мышцах. Заключается в выполнении пассивных движений, избранных для восстановления мышечной группы, с небольшой амплитудой и с одновременной волевой посылкой больным двигательного импульса. Очень важно при этом совпадение по времени пассивного движения с проявляющимся напряжением упражняемых мышц и создание условий для облегчения «самостоятельного» у его выполнения, т.е. снятия веса сегмента конечности, трения о горизонтальную поверхность. Во избежание повышения тонуса спазмированных параличом мышц возвращение сегмента конечности в исходное положение также осуществляется пассивно. Ввиду высокой истощаемости растянутой параличной мышечной ткани и самих корковых центров иннервации во время нагрузки количество повторений активизирующих движений не должно превышать 3-4 раз. Однако в течение занятия следует повторять упражнения для каждой восстанавливаемой мышечной группы по 2-3 раза.

Активные мышечные сокращения, проявляющиеся на каждом последующем занятии, поддерживают за счет постепенного увеличения амплитуды перемещения сегмента, кратности общего количества повторений упражнения, акцентирования внимания больного на признаках восстановления. После освоения больным активного изолированного движения с помощью методиста переходят к самостоятельному выполнению движений для парализованной мышечной группы с преодолением веса сегмента. Количество повторений увеличивается до появления признаков утомления мышцы, проявляющегося снижением амплитуды движений. В дальнейшем для увеличения силы восстанавливающихся мышц используется методика преодоления сопротивления движению, для чего могут применяться мануальное сопротивление, резиновый бинт, небольшое отягощение грузом.

Методика выполнения упражнений для снижения мышечного тонуса . Одновременно с восстановлением активных сокращений в ос­лабленных параличом мышцах выполняются упражнения для понижения тонуса спазмированных мышц. Используется методика неоднократного повторения движений с преодолением сопротивления в оптимально подобранном для данной мышечной группы темпе. Для снижения мышечного тонуса эффективны также пассивные упражнения на растяжение спазмированных мышц в сочетании с дыхательными упражнениями (растяжение на выдохе) при одновременном или попеременном движении в сегменте здоровой половины тела. На последующих этапах восстановления возможно обучение больного способу управления спастическим напряжением, дозированными мышечными сокращениями и расслаблениями, также сочетаемыми с дыханием.

Методика ЛФК при синкинезиях . Проявляющиеся уже в раннем восстановительном периоде непроизвольные мышечные сокращения, или синкинезии, могут в значительной степени ограничивать восстановление сложнокоординированных движений у больного на последующих этапах, поэтому борьбу с синкинезиями начинают с момента их появления.

Наиболее часто при гемипарезах наблюдаются следующие симптомы: «тройного укорочения» – одновременное сгибание бедра, голени и стопы; разгибания ноги при изолированном разгибании локтя; усиления сгибания руки при попытке активных движений ногой и т.д. У некоторых больных синкинезии на парализованной стороне возникают при активных движениях в здоровых конечностях. Частично сформировавшиеся синкинезии могут быть использованы в восстановительных целях для стимуляции активных движений в парализованных конечностях, но большинство из них являются патологическими, затрудняющими выполнение целостного двигательного акта, поэтому необходимо противодействовать их закреплению. С этой целью при выполнении пассивных или активных упражнений используются различные методы фиксации.

При пассивной фиксации:

а) конечности придается положение, препятствующее проявлению синкинезии (например, при упражнениях для ноги руки укладываются за голову или вытягиваются вдоль туловища, а кисти прижимаются);

б) используются лонгеты, прибинтовывание кисти к резиновому мячу, утяжелители, жесткая обувь, фиксирующие сегменты конечности при выполнении изолированных движений.

При активной фиксации:

а) сегменты конечности, в которых непроизвольные движения должны быть подавлены, активно удерживаются волевым усилием самого больного или здоровой рукой (ногой);

б) используются противосодружественные движения (сгибание бедра при одновременном разгибании голени; сгибание голени при разгибании предплечья; сжимание пальцев здоровой руки при разгибании пальцев парализованной и т.д.);

в) активно расслабляются мышцы, в которых ожидается непроизвольное сокращение (расслабление голени и стопы при активном сгибании бедра волевым усилием больного).

Методы пассивной фиксации используются в начальном периоде освоения упражнений для изолированных мышечных групп; методами активной фиксации больной овладевает на более поздних этапах, при восстановлении произвольных движений.

Второй этап

После перенесенного инсульта у большинства больных с гемипарезами нарушаются представления об организации движений, сохранении и удержании позы, равновесия и т.д. Формированию этих представлений способствуют упражнения для изолированных мышечных групп и использование различных исходных положений (лежа на спине, на животе, на боку).

Для расширения двигательной активности больного проводится его обучение самостоятельным поворотам туловища.

Для поворота на здоровый бок больному необходимо:

Положить согнутую в локте парализованную руку на грудь;

Согнуть парализованную ногу в коленном суставе, используя здоровую ногу или лямку, фиксированную к стопе;

опираясь на здоровую руку и стопы, повернуться на здоровый бок.

В последующем осваиваются поворот на пораженный бок и удержание позы.

При обучении самостоятельному переходу в положение сидя больного адаптируют к вертикальному положению, пассивно поднимая туловище и постепенно увеличивая продолжительность удержания позы от 3-5 до 10-15 мин.

Для самостоятельного перехода в положение сидя больной должен:

Лечь на бок на край кровати;

Подложить здоровую руку под туловище;

Опустить обе ноги с постели (больную с помощью здоровой);

Приподнять туловище, опираясь о постель здоровой рукой, и сесть.

Первоначально больной сидит с опорой на здоровую руку, затем осваивает сохранение равновесия в и.п. сидя без опоры. Для восстановления навыков удержания позы, включения функции мышц, образующих мышечный корсет, применяются упражнения в изменении центра тяжести за счет движений руками, туловищем, наклонов в стороны, перемещения вдоль кровати в и.п. сидя и т.д.

После освоения сидячего положения, возможности перемещения с кровати на стул или коляску больной переводится в вертикальное положение.

Схема перехода больного из положения сидя в положение стоя следующая.

В положении сидя, ноги согнуты в коленях под острым углом, стопы параллельны; туловище наклонено вперед; руки опираются о край кровати – приподнять таз, одновременно разгибая ноги и фиксируя туловище в положении стоя (с опорой на методиста или неподвижный предмет).

При слабости разгибателей голени в парализованной конечности в момент подъема методист должен удерживать коленный сустав больного от передвижения вперед (упором руки или колена), сидя напротив.

Переход в положение сидя осуществляется по такой же схеме: ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах, туловище наклоняется вперед, и больной мягко присаживается на кровать.

Третий этап

Методика ЛФК на этом этапе зависит от успешности реабилитации на предыдущих этапах. Поэтому здесь могут применяться методики 1-го и 2-го этапов, но основным является восстановление навыка ходьбы, являющегося важнейшим критерием двигательной активности и независимого существования.

На 1-м и 2-м этапах больной подготавливается к ходьбе комплексом средств ЛФК – это имитация ходьбы в положениях лежа и сидя; согласованные движения руками и ногами и др.

На 3-м этапе активизации рефлекторных спинальных программ передвижения способствуют упражнения в передвижении в коленно-локтевом и коленно-кистевом положениях, для чего больного перемещают на пол с ковровым покрытием или на гимнастические маты.

В положении стоя больной осваивает упражнения в переносе массы тела с одной ноги на другую, переступая с ноги на ногу. Парализованная рука в положении стоя фиксируется специальной косынкой; предплечье и кисть супинированы, пальцы разогнуты.

Восстановление функции сохранения равновесия в положении стоя осуществляется за счет использования упражнений по перемещению центра массы тела при разном положении стоп (вместе; врозь – на ширине 20-25 см; одна впереди другой; при опоре на одну стопу, вторая нога (больная или здоровая) согнута в коленном суставе и т.д.). Упражнения выполняются сначала с опорой на здоровую руку, а затем без опоры.

После освоения устойчивого равновесия переходят непосредственно к ходьбе, используя в качестве опоры параллельные брусья, «ходилки-четырехножки», манежи.

При восстановлении навыка ходьбы необходимо следить за равномерным распределением массы тела на парализованную и здоровую ноги, за одинаковой длиной и ритмичностью шагов. Парализованная нога при выносе вперед должна находиться в положении достаточного «тройного укорочения», без отведения ее в сторону; стопа не должна задевать носком пол.

При обучении ходьбе по ровной поверхности следует менять направление движения: вперед спиной, боком, с поворотами на месте и т.д. После освоения ходьбы по ровной поверхности, с дополнительной опорой на трость, осваиваются подъем и спуск по лестнице.

Четвертый этап

На этом этапе восстановительного лечения задачами ЛФК являются:

Коррекция рисунка ходьбы;

Восстановление равномерности и ритмичности шагов;

Увеличение темпа и продолжительности ходьбы.

С этой целью используют специальные разметки на полу, звуковое сопровождение (метроном), самоконтроль при ходьбе (с помощью зеркал).

Важным средством восстановления и совершенствования двигательной активности больных после инсульта является гидрокинезотерапия. Водная среда, в которой проводятся занятия, оказывает общетонизирующее воздействие на организм, повышает эластичность мышц и гибкость суставов, улучшает трофику тканей. Физические упражнения, выполняемые в воде, оказывают расслабляющее действие на спазмированные мышцы, восстанавливают плавность движений, их координированность. Рекомендуемая температура воды в бассейне для больных с последствиями инсульта – 29-35°С; продолжительность занятий – 30 мин.

Оценка эффективности восстановительного лечения

На основании рекомендации ВОЗ НИИ неврологии РАМН разработал классификацию, в которой выделено пять классов социально-бытовой активности лиц, перенесших инсульт. Уровень социально-бытовой активности определяется достигнутым в процессе восстановительного лечения уровнем функциональных двигательных возможностей, особенностями личности больного, уровнем мотиваций.

I класс – возвращение к труду и полная независимость от окружающих;

II класс – возвращение к труду с ограничениями; независимость в повседневной жизни;

III класс – ограничения в выполнении прежних домашних обязанностей; частичная помощь окружающих; ходьба по квартире – самостоятельная, по улице – с посторонней помощью;

IV класс – невозможность выполнения профессиональной де­ятельности в обычных условиях; нуждаемость в помощи в повсе­дневной жизни; передвижение в пределах квартиры – с помощью по улице – в коляске;

V класс – полная утрата любых видов трудовой деятельности постоянная зависимость от окружающих.

Контрольные вопросы и задания

1. В чем различия механизмов возникновения ишемических и геморрагических инсультов?

2. Каковы основные клинические проявления последствий инсульта?

3. Характеристика двигательных расстройств при гемипарезах.

4. Охарактеризуйте периоды клинического течения инсульта.

5. Задачи и методика ЛФК на первом этапе восстановительного лечения после инсульта.

6. Лечение положением на первом этапе. Методика типичных укладок при гемипарезах.

7. Задачи и методика ЛФК на втором этапе восстановительного лечения.

8. Задачи и методика ЛФК на третьем этапе восстановительного лечения после инсульта.

9. Особенности методики восстановления навыка ходьбы после инсульта.

10. Оценка эффективности восстановительного лечения после инсульта.