El consejo interdisciplinario de expertos, realizado en San Petersburgo el 17 de junio de 2017, se dedicó al desarrollo de recomendaciones para el manejo de mujeres embarazadas con riesgo de trombosis y complicaciones del embarazo en el contexto de la activación del sistema de hemostasia.

En la estructura de las complicaciones del embarazo, un papel significativo corresponde a las complicaciones asociadas con trastornos en el sistema de hemostasia, que se pueden dividir en dos grupos: complicaciones tromboembólicas venosas (VTEC) y complicaciones obstétricas propiamente dichas (preeclampsia, síndrome de pérdida fetal, retraso del crecimiento fetal, desprendimiento de placenta, etc.). La patogénesis de este último se basa en una violación de la circulación fetoplacentaria con trombosis en la zona de microcirculación placentaria.

Prevención farmacológica de las complicaciones tromboembólicas durante el embarazo

Actualmente, las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son el único grupo seguro de anticoagulantes para la prevención y tratamiento de la trombosis en mujeres embarazadas. En ausencia de grandes estudios aleatorizados o comparativos, que son muy difíciles de realizar en mujeres embarazadas, los medicamentos de este grupo, de acuerdo con las instrucciones del fabricante, pueden usarse en los casos en que el beneficio esperado supere el riesgo de complicaciones esperadas. La decisión de prescribir medicamentos (en ausencia de la necesidad de una opinión colegiada de un equipo multidisciplinario) la toma un obstetra-ginecólogo.

Las recomendaciones internacionales y rusas definen claramente los factores de riesgo de VTEC y las indicaciones para la administración profiláctica de HBPM (en adelante, tromboprofilaxis), así como las tácticas de tratamiento de las complicaciones que se han desarrollado. De acuerdo con estas recomendaciones, la decisión de prescribir tromboprofilaxis con el uso de HBPM durante el embarazo o después del parto se toma individualmente de acuerdo con la estratificación de la paciente por factores de riesgo que se presenta en la Tabla. 1, figura.

Las mujeres con antecedentes de TEV (a excepción de las mujeres con un solo TEV asociado con una cirugía mayor en ausencia de otros factores de riesgo) deben recibir tromboprofilaxis con HBPM durante todo el período prenatal.

Todas las mujeres con cuatro o más factores de riesgo activos (aparte de VTEC previo y/o trombofilia) deben recibir HBPM profiláctica durante todo el embarazo hasta el parto y 6 semanas después del parto.

Se recomienda que todas las mujeres con tres factores de riesgo activos (excepto VTEC previo y/o la presencia de trombofilia hereditaria y APS) usen HBPM de manera profiláctica desde la semana 28 de embarazo hasta el parto y dentro de las 6 semanas posteriores al parto (con evaluación de riesgo de VTEC posparto obligatoria). ) .

Se recomienda que todas las mujeres con dos factores de riesgo activos (excepto VTEC previo y/o presencia de trombofilia hereditaria y APS) usen HBPM de manera profiláctica durante al menos 10 días después del parto.

Se recomienda que las mujeres hospitalizadas durante el embarazo en departamentos ginecológicos con vómitos incontrolables de mujeres embarazadas, síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO) o inmovilización forzada se sometan a tromboprofilaxis con HBPM en ausencia de contraindicaciones absolutas (sangrado activo).

Se recomienda que las mujeres con antecedentes de VTEC asociado con APS reciban tromboprofilaxis con dosis más altas de HBPM (50%, 75% o dosis terapéutica completa) durante el embarazo y hasta 6 semanas después del parto o antes de cambiar a la terapia con anticoagulantes orales, si es necesario. Las mujeres embarazadas con APS deben ser tratadas en conjunto con un hematólogo y/o reumatólogo con experiencia en el campo.

Las mutaciones heterocigotas en los genes FV (Leiden), FII (G20210A) o anticuerpos antifosfolípidos se consideran factores de riesgo débiles de trombosis en mujeres sin manifestaciones clínicas de VTEC (tabla 1). Si hay tres factores de riesgo adicionales presentes en estas pacientes, se debe considerar la tromboprofilaxis prenatal con HBPM durante al menos 10 días después del parto; si están presentes dos factores de riesgo adicionales, se debe considerar la tromboprofilaxis a partir de la semana 28 de HBPM durante al menos 10 días después del parto; en presencia de un factor de riesgo adicional o trombofilia asintomática, se recomienda la tromboprofilaxis con HBPM dentro de los 10 días posteriores al período posparto.

Las mujeres con deficiencia asintomática de antitrombina, proteína C o proteína S, o que tienen más de un defecto trombofílico (incluida una mutación homocigota del factor V Leiden, el gen de la protrombina o una combinación de portador heterocigoto de estas mutaciones) deben derivarse a un experto (hematólogo, obstetra con experiencia en el manejo de gestantes con patología de hemostasia) para abordar el tema de la tromboprofilaxis prenatal. A esta categoría de pacientes también se recomienda la tromboprofilaxis dentro de las 6 semanas posteriores al parto, incluso en ausencia de factores de riesgo adicionales.

La tromboprofilaxis prenatal en pacientes con VTEC anterior, si está indicada, debe iniciarse durante el embarazo lo antes posible.

El momento de la tromboprofilaxis en presencia de factores de riesgo transitorios está determinado por la condición clínica:

• en caso de vómitos indomables de mujeres embarazadas, se recomienda prescribir tromboprofilaxis con HBPM hasta que se resuelva la condición;
• con SHO leve, la profilaxis con HBPM debe realizarse en el primer trimestre del embarazo;
• en el SHO moderado a severo, es necesario realizar profilaxis con HBPM dentro de los 3 meses posteriores a la resolución del síndrome;
• durante el embarazo por fecundación in vitro (FIV) y la presencia de otros tres factores de riesgo, es necesario realizar tromboprofilaxis con HBPM a partir del primer trimestre del embarazo.

Prevención farmacológica de las complicaciones tromboembólicas tras el parto

En mujeres con dos o más factores de riesgo estables enumerados en la Tabla. 1, se debe considerar el uso de HBPM dentro de los 10 días posteriores al parto en dosis profilácticas adecuadas a su peso corporal.

Todas las mujeres que hayan tenido una cesárea de emergencia deben recibir tromboprofilaxis con HBPM dentro de los 10 días posteriores al parto. En mujeres con una cesárea planificada, se debe considerar la tromboprofilaxis con HBPM dentro de los 10 días posteriores al parto si hay factores de riesgo adicionales (Tabla 1).

En todas las mujeres con obesidad de grado III (IMC de 40 kg/m 2 o más), se debe considerar el uso profiláctico de HBPM dentro de los 10 días posteriores al parto en dosis adecuadas a su peso corporal.

La primera dosis tromboprofiláctica de HBPM, si está indicada, debe administrarse después del parto durante el primer día, pero no antes de las 6 horas posteriores al parto espontáneo y no antes de las 8-12 horas posteriores a la cesárea, siempre que la hemostasia sea confiable.

En mujeres con antecedentes de trombosis, trombofilia y/o antecedentes familiares de TEV, la tromboprofilaxis debe continuarse durante 6 semanas; en mujeres después de una cesárea, con obesidad o con patología somática concomitante, así como con un aumento de la estancia hospitalaria de más de 3 días, la tromboprofilaxis debe continuarse durante 10 días.

En mujeres con factores de riesgo adicionales persistentes (más de 10 días posparto), como hospitalización prolongada, infección de la herida o cirugía posparto, la tromboprofilaxis debe extenderse a 6 semanas o hasta que desaparezcan los factores de riesgo adicionales.

Los métodos regionales de analgesia no deben usarse, si es posible, durante al menos 12 horas después de la administración de una dosis profiláctica de HBPM y dentro de las 24 horas posteriores a la administración de una dosis terapéutica de HBPM.

La LMWH no debe administrarse dentro de las 4 horas posteriores a la anestesia espinal o después de retirar el catéter epidural. El catéter epidural no debe retirarse dentro de las 12 horas posteriores a la última inyección de HBPM.

Indicaciones para la prueba de trombofilia en términos de prevención de TEV

Actualmente, las indicaciones para la prueba de trombofilia son significativamente limitadas; solo debe hacerse si los resultados cambiarán el manejo del paciente. El examen debe realizarse antes del inicio del embarazo, ya que el embarazo puede afectar el resultado de la investigación.

Una mujer con varios familiares que han tenido trombosis debe ser considerada como portadora de deficiencia de antitrombina, y su detección puede influir en la decisión de profilaxis.

Las mujeres con VTEC no provocado deben someterse a pruebas de detección de anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico, anticardiolipina IgG/IgM y β2-glucoproteína IgG/IgM) para descartar APS.

Una historia de trombosis no provocada o trombosis asociada con el uso de estrógenos o el embarazo es una indicación para la profilaxis. En este caso, no habrá ningún beneficio adicional con las pruebas de trombofilia.

Las tácticas de prevención de VTEC pueden verse afectadas por la detección de ciertos tipos de trombofilia durante el embarazo: si se detecta una deficiencia de antitrombina o APS, la dosis de medicamentos utilizados para la tromboprofilaxis cambia, lo que determina la idoneidad de este examen.

Prevención de complicaciones obstétricas asociadas a patología del sistema de hemostasia (riesgo trombofílico)

Dado que la hipercoagulabilidad fisiológica del embarazo contribuye a la trombosis patológica (manifestaciones clínicas de una tendencia a la trombosis), incluidas aquellas con trastornos de la microcirculación en el complejo fetoplacentario, la evaluación del riesgo no solo de complicaciones trombóticas, sino también obstétricas es necesaria para cada mujer en la etapa de planificación. y durante el embarazo.

Los criterios para la evaluación de riesgos y las tácticas para la prevención de complicaciones obstétricas asociadas a la activación del sistema hemostático no han sido finalmente determinados hasta la fecha. En las comunidades profesionales de obstetras-ginecólogos, hematólogos-hemostasiólogos, anestesiólogos-reanimadores, especialistas en tecnologías de reproducción asistida, continúan las discusiones y se expresan opiniones desde el rechazo total a la prescripción profiláctica de HBPM hasta su uso indiscriminado en casi todas las gestantes.

Basado en la amplia experiencia de varias escuelas en San Petersburgo (obstetras-ginecólogos, hematólogos, especialistas en diagnóstico de laboratorio, fisiopatólogos), teniendo en cuenta la necesidad de desarrollar enfoques y estrategias comunes para garantizar la continuidad del manejo de mujeres con complicaciones o un alto riesgo de complicaciones del embarazo, un grupo de expertos como resultado de la discusión activa y la consideración de diferentes puntos de vista llegó a las siguientes conclusiones.

Los datos anamnésticos, incluidos los antecedentes obstétricos, somáticos y familiares de una mujer, son fundamentales para evaluar el riesgo de complicaciones obstétricas asociadas con patologías de la hemostasia, y deben estratificarse repetidamente en cada mujer simultáneamente e incluso antes de las pruebas de detección programadas, incluida la determinación de la concentración de dímeros D.

Una historia obstétrica personal cargada incluye:

1) síndrome de pérdida fetal:

• uno o más casos de interrupción espontánea del embarazo por un período de más de 10 semanas (con exclusión de causas anatómicas, genéticas y hormonales de aborto espontáneo);
• muerte fetal de un feto morfológicamente normal;
• muerte neonatal como complicación de parto prematuro, preeclampsia (preeclampsia severa) y/o insuficiencia placentaria, confirmada por examen histológico;
• tres o más casos de aborto espontáneo por hasta 10 semanas con la exclusión de causas anatómicas, genéticas y hormonales de aborto espontáneo;

2) preeclampsia (preeclampsia severa) / síndrome HELLP, desprendimiento prematuro de placenta;
3) retraso del crecimiento fetal;
4) tres o más fracasos del TARV (excluyendo la inseminación artificial debida a infertilidad por factor masculino).

Al evaluar el riesgo de complicaciones obstétricas, también es recomendable considerar:

1) antecedentes obstétricos familiares sobrecargados: aborto espontáneo habitual, muerte fetal o preeclampsia severa en familiares);
2) antecedentes trombóticos personales agravados: trombosis de diversas localizaciones, accidentes cerebrovasculares, ataques isquémicos transitorios, ataques cardíacos;
3) antecedentes trombóticos familiares agravados: trombosis de diversas localizaciones, accidentes cerebrovasculares, ataques cardíacos en familiares de primera línea menores de 50 años;
4) antecedentes somáticos personales cargados: enfermedades pulmonares y cardíacas, enfermedades autoinmunes sistémicas (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico), enfermedades oncológicas, hipertensión arterial, venas varicosas (venas varicosas segmentarias), obesidad (IMC> 30 kg / m 2), inflamatoria enfermedad intestinal, síndrome nefrótico, diabetes mellitus tipo 1, anemia de células falciformes, tabaquismo, uso de drogas por vía intravenosa;
5) la edad de la mujer embarazada es mayor de 35 años.

La estratificación de los riesgos de complicaciones del embarazo asociadas con la patología de la hemostasia debe realizarse, si es posible, antes del inicio del embarazo, en el momento de establecer el hecho del embarazo uterino o el registro, y luego repetidamente, según el curso del embarazo.

Los factores de riesgo obstétricos para las complicaciones gestacionales que han surgido en el contexto de este embarazo incluyen:

1) embarazo múltiple;
2) el uso de ART (inducción de la ovulación, FIV);
3) SHO;
4) toxicosis severa de la primera mitad del embarazo.

El análisis genético para la trombofilia, la determinación del nivel de homocisteína y los anticuerpos antifosfolípidos son las principales pruebas de laboratorio para evaluar el riesgo de pérdida del embarazo y la formación de complicaciones obstétricas.

Las trombofilias hereditarias, incluida la deficiencia de antitrombina, proteína C, proteína S, mutación del gen del factor V de la coagulación sanguínea (mutación de Leiden) y mutación del gen de la protrombina G20210A, son factores de riesgo indudables de complicaciones obstétricas asociadas a la placenta debido a la formación de microtrombos y Alteración de la circulación fetoplacentaria. Los polimorfismos de otros componentes del sistema de hemostasia están muy extendidos en la población, no se ha demostrado su importancia clínica en la formación de trombosis y complicaciones obstétricas.

El transporte de anticuerpos antifosfolípidos puede ser importante para el desarrollo de complicaciones del embarazo. Los principales criterios para el diagnóstico de SAF de acuerdo con las recomendaciones internacionales son el anticoagulante lúpico, los anticuerpos anticardiolipina y los anticuerpos contra la β2-glucoproteína I (clase IgG e IgM). Sin embargo, las pruebas adicionales para otros anticuerpos (anexina V, protrombina, fosfatidilserina, fosfatidilinositol, ácido fosfatidílico, ADN de doble cadena, factor antinuclear, etc.) pueden ser útiles en mujeres con antecedentes de complicaciones obstétricas pero sin criterios clínicos o de laboratorio claros para SAF clásico. Sin embargo, la evaluación de su presencia y las conclusiones clínicas, incluso para el nombramiento de protección anticoagulante, solo pueden discutirse junto con datos anamnésicos y datos sobre el embarazo actual con la participación de un equipo multidisciplinario.

El resultado de una evaluación exhaustiva de los datos anamnésticos, clínicos y de laboratorio puede ser la base para el uso de medicamentos en mujeres embarazadas que reducen el potencial trombótico en los niveles vasculares, plaquetarios y plasmáticos.

Las HBPM son los fármacos de elección para la prevención de complicaciones mediadas por la placenta en mujeres embarazadas.

Las pacientes con trombofilia hereditaria conocida y factores de riesgo obstétrico asociados con este embarazo deben considerar la prescripción de HBPM en dosis profilácticas en el período prenatal.

Con una combinación de antecedentes obstétricos sobrecargados, antecedentes somáticos y/o edad mayor de 35 años, considere la prescripción de agentes antiplaquetarios (dosis bajas de ácido acetilsalicílico - 50-100 mg por día) y/o dosis profilácticas de HBPM. La decisión se toma como parte de un equipo multidisciplinario.

En el caso de SAF confirmado (tabla 2), sin antecedentes de trombosis, se recomiendan dosis bajas de aspirina (50-100 mg/día) en la fase de planificación con adición de HBPM a dosis profiláctica desde el momento de la confirmación del mismo. embarazo uterino.

En caso de criterios clínicos y de laboratorio incompletos para SAF y antecedentes obstétricos complicados, independientemente de la presencia de factores de riesgo adicionales, se recomiendan dosis bajas de ácido acetilsalicílico (50-100 mg/día) en la etapa de planificación o dosis profilácticas de HBPM desde el momento de la confirmación del embarazo uterino. La decisión se toma como parte de un equipo multidisciplinario.

Las pruebas de laboratorio adicionales que evalúen el grado de trastornos de hipercoagulabilidad, como la prueba de generación de trombina, la trombodinámica, la tromboelastografía/metría, deben evaluarse con precaución en mujeres embarazadas. En la actualidad, no hay datos suficientes para implementar estas pruebas en la práctica clínica general o para tomar decisiones clínicas basadas en sus resultados en un paciente individual.

La corrección oportuna de los trastornos en el sistema de hemostasia, realizada teniendo en cuenta todos los datos clínicos y de laboratorio, puede reducir significativamente el riesgo de complicaciones para la madre y el feto.

Literatura

1. Miyakis S., Lockshin M. D., Atsumi T. et al. Declaración de consenso internacional sobre una actualización de los criterios de clasificación para el síndrome antifosfolípido (APS) definitivo // J Thromb Haemost. 2006; 4:295.
2. Giannakopoulos B., Passam F., Ioannou Y., Krilis S. A. Cómo diagnosticamos el síndrome antifosfolípido // Sangre. 2009; 113:985.
3. Bertolaccini M. L., Gómez S., Pareja J. F. et al. Pruebas de anticuerpos antifosfolípidos: extendiendo la red // Ann Rheum Dis. 2005; 64:1639.
4. Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos. Reducción del riesgo de tromboembolismo venoso durante el embarazo y el puerperio. Pauta Green-top No. 37 a. Londres: RCOG; 2015 https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37a.pdf. Último acceso: 10/11/2016.
5. Kjellberg U., van Rooijen M., Bremme K., Hellgren M. Mutación del factor V Leiden y complicaciones relacionadas con el embarazo // Am J ObstetGynecol. 2010; 203:469.e1.
6. Said J. M., Higgins J. R., Moses E. K. et al. Polimorfismos de trombofilia heredados y resultados del embarazo en mujeres nulíparas // Obstet Gynecol. 2010; 115:5.
7. Rodger M. A., Betancourt M. T., Clark P. et al. La asociación del factor V Leiden y la mutación del gen de la protrombina y las complicaciones del embarazo mediadas por la placenta: una revisión sistemática y metanálisis de estudios de cohortes prospectivos // PLoS Med. 2010; 7: e1000292 7.
8. Silver R. M., Zhao Y., Spong C. Y. et al. Gen de protrombina G20210 A mutación y complicaciones obstétricas // Obstet Gynecol. 2010; 115:14.
9. Hansen A. T., Schmidt M., Horvath-Puho E., Pedersen L., Rothman K. J., Hvas A. M., Sørensen H. T. Tromboembolismo venoso previo a la concepción y complicaciones del embarazo mediadas por la placenta // J Thromb Haemost. 2015; 13:1635-1641.
10. Girardi G., Redecha P., Salmón J. E. La heparina previene la pérdida fetal inducida por anticuerpos antifosfolípidos al inhibir la activación del complemento // Medicina natural. 2004; vol. 10, 11; 1222-1226.
11. Nelson S. M., Greer I. A. El papel potencial de la heparina en la concepción asistida // Actualización de Reproducción Humana, 2008; vol. 14, nº 6, pág. 623-645.
12. Rovere-Querinia P., D'Angeloc A., Maugeri N. Las heparinas de bajo peso molecular previenen la inducción de la autofagia de los neutrófilos activados y la formación de trampas extracelulares de neutrófilos // Pharmacol Res. 2017; 1043-6618. 2016 Elsevier Ltd.
13. Shemer E. et al. Microvesículas de mujeres embarazadas que reciben heparina de bajo peso molecular mejoran la función del trofoblasto // Thromb Res. 2016; 137. 141-147.
14. Tormene D., Grandone E., de Stefano V. et al. Complicaciones obstétricas y tromboembolismo venoso relacionado con el embarazo: El efecto de la heparina de bajo peso molecular en su prevención en portadoras del factor V Leiden o protrombina G20210 A mutación // Thromb Haemost. 2012: 107/3 (marzo), pág. 397-599.
15. Bouvier S., Cochery-Nouvellon E., Lavigne-Lissalde G. et al. Incidencia comparativa de los resultados del embarazo en mujeres con trombofilia positiva del estudio observacional NOH-APS // Blood. 2014; 123:414-421.
16. Dobbenga-Rhodes Y. et al. Arrojando luz sobre las trombofilias hereditarias El impacto en el embarazo // J Perinat Neonat Nurs. 2016, marzo, vol. 30, núm. 1, 36-44.
17. Bates S. M., Greer I. A., Middeldorp S. et al. TEV, trombofilia, tratamiento antitrombótico y embarazo: Tratamiento antitrombótico y prevención de la trombosis, 9.ª ed.: Directrices de práctica clínica basadas en la evidencia del American College of Chest Physicians // Chest. 2012; 141: e691S.
18. Boletines del Comité de Práctica - Obstetricia, Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Boletín de prácticas No. 132: Síndrome antifosfolípido // Obstet Gynecol. 2012; 120:1514.
19. Empson M., Lassere M., Craig J. C., Scott J. R. Pérdida recurrente del embarazo con anticuerpos antifosfolípidos: una revisión sistemática de ensayos terapéuticos // Obstet Gynecol. 2002; 99:135.
20. Tincani A., Branch W., Levy R. A. et al. Tratamiento de pacientes embarazadas con síndrome antifosfolípido // Lupus. 2003; 12:524.
21. Derksen R. H., Khamashta M. A., Branch D. W. Manejo del síndrome antifosfolípido obstétrico // Arthritis Rheum. 2004; 50:1028.
22. Kutteh W. H., Rote N. S., Silver R. Anticuerpos antifosfolípidos y reproducción: el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos // Am J Reprod Immunol. 1999; 41:133.
23. Fishman P., Falach-Vaknin E., Sredni B. et al. La aspirina modula la producción de interleucina-3: explicación adicional de los efectos preventivos de la aspirina en el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos // J Rheumatol. 1995; 22:1086.
24. 56ª reunión anual de la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva. 21-26 de octubre de 2000. San Diego, California, EE. UU. Resúmenes // Fertil Steril. 2000; 74: T1.
25. Stevens S. M., Woller S. C., Bauer K. A., Kasthuri R., Cushman M., Streiff M., Lim W., Douketis J. D. Orientación para la evaluación y el tratamiento de la trombofilia hereditaria y adquirida // J Thromb Thrombolysis. 2016; 41:154-164.
26. Directrices clínicas rusas (protocolo). Prevención de complicaciones troboembólicas venosas en obstetricia y ginecología. 2014, 10.

Complicaciones tromboembólicas venosas- trombosis venosa profunda (TVP), trombosis venosa superficial (TSV) y embolia pulmonar (EP).
trombofilia- una condición caracterizada por una tendencia a la trombosis patológica en los vasos sanguíneos de diferente localización (principalmente venas) debido a violaciones de la composición y propiedades de la sangre.
trombofilia hereditaria- deficiencia de anticoagulantes naturales - antitrombina, proteína C, proteína S, mutación del gen del factor V de la coagulación sanguínea (mutación de Leiden) y mutación del gen de la protrombina G20210A. La valoración del estado del sistema anticoagulante se realiza según su actividad funcional como parte del estudio del coagulograma; el resultado se presenta en %. Las mutaciones en los genes de los factores de coagulación V y II se detectan mediante la reacción en cadena de la polimerasa (diagnóstico PCR). El transporte homocigoto del alelo patológico es extremadamente raro y es un factor de riesgo estricto para la trombosis (riesgo aumentado de 7 a 80 veces). El transporte heterocigoto se refiere a factores de riesgo débiles (3,5-6 veces). Ninguna de las trombofilias hereditarias afecta la aparición de recaídas, con la excepción de la deficiencia de antitrombina, y luego en un grado débil (aumento del riesgo en 2,6 veces) (2016).
Síndrome Antifosfolípido (SAF)- una forma adquirida de trombofilia, que es un trastorno multisistémico autoinmune con daño oclusivo de los vasos sanguíneos (arterias y venas) como resultado de la formación de anticuerpos contra los complejos proteína-fosfolípidos de las membranas citoplasmáticas. El diagnóstico de SAF se realiza de acuerdo con los criterios internacionales adoptados en Sydney en 2005: la presencia de signos clínicos (trombosis venosa o arterial y pérdida fetal, clasificados según la edad gestacional) y de laboratorio (anticoagulante lúpico persistente y/o anticuerpos persistentes). a cardiolipina IgG/IgM y/o β2-glucoproteína IgG/IgM en títulos moderados/altos) (Tabla 2). Otras formas de anticuerpos antifosfolípidos (anticuerpos contra la anexina V, protrombina, fosfatidilserina, etc.) no son la base para el diagnóstico del síndrome antifosfolípido, pero se consideran un factor de riesgo para las complicaciones del embarazo.
hiperhomocisteinemia- una forma mixta (hereditaria y adquirida) de trombofilia, caracterizada por un aumento en el nivel de homocisteína en la sangre, superior a 15 μmol / l, y débilmente asociada con trombosis venosa y arterial. Las concentraciones intermedias y altas de homocisteína (31-100 µmol/l y > 100 µmol/l) son factores de riesgo más graves, especialmente en combinación con el tabaquismo.

M. A. Repina*,
L. P. Papayán**, doctor en ciencias medicas, profesor
TV Vavilova***,doctor en ciencias medicas, profesor
I. E. Zazerskaya***, Doctor en Ciencias Médicas
MS Zainulina ****, doctor en ciencias medicas, profesor
T. M. Korzo*,Candidato a Ciencias Médicas
S. A. Bobrov*, 1Candidato a Ciencias Médicas
E. A. Kornyushina*****,Candidato a Ciencias Médicas

* FGBUVO SZGMU ellos. I. I. Mechnikov Ministerio de Salud de la Federación Rusa, San Petersburgo
** FGBU RosNIIGT FMBA de Rusia, San Petersburgo
*** FGBU SZFMITS im. V. A. Almazova Ministerio de Salud de la Federación Rusa, San Petersburgo
**** Institución de Salud Presupuestaria del Estado de San Petersburgo Hospital de Maternidad No. 6 im. profe. V. F. Snegireva, San Petersburgo
***** Institución Científica Presupuestaria del Estado Federal Instituto de Investigación Científica de Agir les. DO Otta, San Petersburgo

Consejo interdisciplinario de expertos para el desarrollo de recomendaciones (protocolo) "Manejo de mujeres embarazadas con riesgo de trombosis y complicaciones del embarazo en el contexto de la activación del sistema de hemostasia" / M. A. Repina, L. P. Papayan, T. V. Vavilova, I. E. Zazerskaya, M. S. Zainulina, T. M. Korzo, S. A. Bobrov, E. A. Kornyushina.

Para citación: Médico adjunto N° 11/2017; Números de página en el número: 57-64
Etiquetas: embarazada, trombofilia, síndrome antifosfolípido, hiperhomocisteinemia

El sistema de vigilancia prenatal en Europa se estableció a principios del siglo XX. Su objetivo principal era reducir el alto nivel de mortalidad materna. Y era muy lógico, porque una mujer embarazada está bajo la supervisión de un especialista durante mucho más tiempo que durante el parto, lo que significa que hay más oportunidades para prevenir diversas complicaciones del embarazo. Pero estas expectativas estaban lejos de estar completamente justificadas. La atención prenatal afecta la mortalidad materna por una sola causa, la eclampsia. ineficaz resultaron ser: la distribución de las mujeres por grupos de riesgo (en base a puntajes formales cada trimestre), control estricto del peso de la gestante (pesaje en cada cita), pelvimetría de rutina, etc. Algunas actividades resultaron muy costosas y tampoco trajo los resultados esperados, por ejemplo, suplementos de hierro recetados de rutina para reducir la anemia durante el embarazo y el posparto + pruebas de rutina para las ITS. Eficaz resultaron ser: la elaboración de protocolos clínicos para el manejo de las complicaciones obstétricas, la orientación a las gestantes y sus familias sobre situaciones de emergencia, la distribución de corrientes para asegurar el personal más capacitado en las condiciones más adecuadas (regionalización de la atención).

A pesar de esto, en nuestro país, cada vez más a menudo, el proceso de tener un hijo se convierte en una serie interminable de visitas a clínicas prenatales, visitas repetidas a especialistas limitados durante el período de embarazo, pasar numerosas pruebas y someterse repetidamente a ciertos tipos de investigación. Al mismo tiempo, incluso una versión mejorada de la atención prenatal no tiene ningún efecto sobre el resultado, es decir, la preservación de la salud de la madre y el niño, en absoluto o en muy pequeña medida. Estudios iniciados por la OMS en 4 países con diferentes sistemas de atención a la mujer embarazada (entre ellos Cuba, cuya medicina es muy similar a la rusa) y que incluyeron a más de 50 mil participantes, demostraron que para reducir el número de complicaciones de la madre y el 4 visitas prenatales son suficientes. Además, la viabilidad de ver a mujeres con embarazos sin complicaciones por parte de un obstetra-ginecólogo también se cuestiona después de los resultados de varios ECA. Con una constante falta de tiempo, el especialista se enfrenta a una difícil elección: dedicar menos tiempo a las pacientes con embarazos normales para concentrarse en ayudar a las mujeres con complicaciones, o pasar la mayor parte de su tiempo observando el proceso fisiológico, pero perdiendo rápidamente sus calificaciones. . Al mismo tiempo, las matronas y los médicos generales se centran inicialmente en brindar atención a los embarazos normales, lo que probablemente se ajuste más a las necesidades de las mujeres y sus familias. En la mayoría de los países desarrollados, donde las parteras brindan la atención principal durante el parto, las tasas de morbilidad y mortalidad materna, perinatal y de la primera infancia son las más bajas.

Por supuesto, es poco probable que 4 visitas durante el embarazo se adapten a la mayoría de las mujeres. Cuatro visitas es el mínimo que asegura calidad, es decir, buenos resultados a un coste mínimo. Pero incluso 7-10 visitas a la clínica prenatal deberían cambiar, en primer lugar, cualitativamente. Las tareas principales del personal que brinda asistencia en el período prenatal deben ser el máximo apoyo psicológico posible para la familia y el asesoramiento de alta calidad en todos los temas de interés, en primer lugar, para la mujer misma. Además, es importante la preparación para el parto, la alimentación y el cuidado del niño. Este protocolo es una visión moderna de la atención prenatal, un intento de reconsiderar la actitud de los profesionales médicos ante muchos procedimientos de rutina que no tienen evidencia de su eficacia, y la planificación de la observación y la educación, teniendo en cuenta los intereses del consumidor, es decir, la mujer embarazada y su familia.

Desarrollado como parte del proyecto "Madre e hijo". Aquí puede obtener información actualizada sobre el manejo del embarazo (muchos procedimientos estándar resultaron ser ineficaces), así como una nueva visión de la ciencia médica sobre el estilo de vida "embarazada".

Un embarazo de alto riesgo es un embarazo que probablemente requiera más intervención de un especialista o que ya la haya requerido. Por lo tanto, se propone que todos los demás embarazos se clasifiquen como embarazos de bajo riesgo, embarazos normales o sin complicaciones.

Todas las mujeres embarazadas deben tener acceso a la atención prenatal, el derecho a elegir una institución y un profesional médico que brinde atención.

Todas las mujeres embarazadas deben estar completamente informadas en un idioma que puedan entender sobre los propósitos y los posibles resultados de cualquier prueba de detección, cualquier tratamiento y medicamentos prescritos durante el embarazo, incluso con fines profilácticos.

Todas las mujeres embarazadas tienen derecho a rechazar cualquier investigación o posponerla por un tiempo. Las indicaciones para su cita deben ser absolutamente claras para los pacientes.

El control del embarazo lo puede realizar un obstetra-ginecólogo o una partera capacitada(1b)en una clínica prenatal municipal o una institución médica de cualquier otra forma de propiedad que tenga una licencia apropiada para esto.

El número y la frecuencia de las visitas está determinado por las necesidades de la mujer misma o el curso del embarazo actual.(2a), pero no menos de 4 (1b). La duración de cada visita también está determinada por los deseos del paciente; al mismo tiempo, la duración de la primera visita, así como las asistencias dedicadas a la discusión de los resultados de la encuesta, obviamente deben ser más largas que las habituales y regulares.

Evaluación de riesgos

La distribución de las mujeres embarazadas en grupos de bajo y alto riesgo es necesaria para brindar una atención oportuna y adecuada, especialmente a las mujeres que se incluyen en el grupo de alto riesgo. No se puede decir de ningún embarazo que no haya probabilidad de ciertas complicaciones. Siempre existe la posibilidad de que el proceso cambie para peor. Sin embargo, el embarazo no debe verse con pesimismo. Inicialmente, el embarazo siempre debe tratarse como normal (fisiológico), pero los proveedores de atención médica deben estar atentos a los signos de peligro presente o inminente. Así, en la actualidad, los principios fundamentales de la atención perinatal deberían ser:

respeto por todas las mujeres;

protocolos de atención individual;

reevaluación del estado de la madre y el feto en cada visita.

La evaluación de riesgo perinatal formalizada basada en puntajes (especialmente sumando estos puntajes entre trimestres) para ciertos factores de riesgo ya no debe usarse, ya que con demasiada frecuencia conduce a intervenciones innecesarias sin cambiar los resultados perinatales.

En su lugar, se sugiere irde la atención centrada en el riesgo a la atención centrada en el problema.

Estilo de vida

trabajo durante el embarazo

no hay base para una recomendación de dejar de trabajar en un embarazo sin complicaciones(3b), pero es necesario excluir el esfuerzo físico intenso, como llevar cargas pesadas, y el contacto con líquidos y gases agresivos;

en la primera visita es necesario brindar toda la información legal disponible sobre los beneficios, derechos, beneficios para todas las mujeres embarazadas, tanto aquellas con trabajo permanente como amas de casa, y sus familias(4) ;

es necesario explicar el significado y los componentes del certificado de nacimiento, el momento de su emisión;

tras la confirmación del embarazo, emitir un certificado para su presentación en el lugar de trabajo o estudio para cambiar el horario de trabajo o su naturaleza: exclusión de turnos nocturnos o largos, transferencia a trabajo liviano;

durante la observación, discuta de antemano los problemas de emisión de una licencia por enfermedad, términos, condiciones.

Educación física y deportes

no hay razón para limitar el ejercicio y los deportes durante un embarazo sin complicaciones(1b);

es necesario advertir a la mujer embarazada sobre los peligros potenciales de ciertos deportes, por ejemplo, todo tipo de artes marciales, esquí, paracaidismo, deportes de motor, buceo, etc., ya que presentan un alto riesgo de lesiones abdominales y pueden causar

daño fetal.

vida sexual

no hay razón para limitar la vida sexual durante el curso fisiológico del embarazo(3a).

De fumar

proporcionar información sobre la asociación entre fumar durante el embarazo y el riesgo de bajo peso al nacer y parto prematuro(1a);

organizar el trabajo para detener, o al menos reducir el número de cigarrillos consumidos, lo que puede incluir asesoramiento individual o sesiones de grupo, distribución de literatura o películas especiales.

Se necesita una política gubernamental para promover los daños del tabaquismo. El mayor éxito lo traen los programas especiales para reducir la prevalencia del tabaquismo. Los médicos y parteras que atienden a mujeres embarazadas deben ser los participantes más activos en esta política.

Alcohol

Se ha demostrado el efecto negativo del alcohol en el feto por encima de 1 dosis estándar (15 ml de alcohol puro por día, o hasta 30 ml de bebidas espirituosas, o un vasito de vino no fortificado, o alrededor de 300 ml de cerveza ligera). ;

es necesario convencer a la paciente de que deje de beber alcohol por completo durante el embarazo o que no tome más de 1 dosis estándar de alcohol una o dos veces por semana.

drogas

se ha demostrado el efecto negativo de cualquier medicamento en el feto;

es necesario convencer al paciente de que deje de tomar medicamentos por completo;

ofrecer atención médica especializada.

Las mujeres embarazadas que fuman, consumen drogas o alcohol deberían ser las más elegidas por los profesionales de la atención prenatal. Es necesario utilizar todos los recursos disponibles para ayudar a esta categoría de pacientes.

Aireviajes

se debe informar que los vuelos largos son peligrosos para el desarrollo de trombosis venosa, para cuya prevención se recomienda el uso de medias o vendajes de compresión durante el vuelo(3a);

no se observaron otros efectos sobre el embarazo;

la mayoría de las compañías aéreas tienen restricciones según la edad gestacional (la mayoría de las veces no se les permite volar después de las 34-36 semanas).

Viajar en automóvil

es necesario recordar el uso obligatorio de los cinturones de seguridad, y el cinturón en sí debe estar ubicado debajo o arriba del abdomen (idealmente, se deben usar dispositivos especiales con dos cinturones)(3a).

viaje turistico

es necesario recordar a las mujeres embarazadas la importancia de contratar un seguro adecuado cuando viajen al extranjero y de tener una póliza de seguro médico obligatorio para todos los viajes dentro de Rusia;

ofrece asesoramiento antes de planificar tu viaje con tu especialista, matrona o médico de embarazo.

Nutrición de una mujer embarazada.

El embarazo no requiere cambios en la dieta.

Principios de una alimentación saludable.

es necesario consumir una variedad de alimentos, la mayoría de los cuales deben ser productos de origen vegetal y no animal;

el pan, los productos de harina, los cereales, las papas deben consumirse varias veces al día;

comer verduras y frutas varias veces al día, preferiblemente frescas y cultivadas en el área de residencia;

controlar la ingesta de grasas con los alimentos (no más del 30% de las calorías diarias);

sustituir la grasa animal por grasa vegetal;

sustituir las carnes grasas y los productos cárnicos por legumbres, cereales, pescado, aves y carnes magras;

consumir leche y productos lácteos (kéfir, leche cuajada, yogur, queso) con bajo contenido de grasa;

elija alimentos bajos en azúcar y consuma azúcar con moderación, limitando el azúcar y las bebidas azucaradas;

evite el consumo excesivo de sal, pero no es necesario que limite la cantidad de sal. Por un lado, la cantidad total de sal en los alimentos no debe exceder de una cucharadita (6 g por día), por otro lado, el nivel de ingesta de sal debe considerarse como una cuestión de preferencia individual. Es aconsejable, especialmente en regiones con deficiencia de yodo, utilizar sal yodada;

cocinar debe ser seguro. Cocinar al vapor, en el microondas, hornear o hervir ayudará a reducir la cantidad de grasa, aceite, sal y azúcar que se usa en el proceso de cocción.

Vitaminas y oligoelementos

La adición de vitaminas artificiales a la dieta durante el embarazo es extremadamente rara. Solo con una nutrición extremadamente irracional, así como en regiones donde la población se muere de hambre, el uso de vitaminas ha sido efectivo.

el uso rutinario de ácido fólico a una dosis de 400 mcg diarios antes de la concepción y en las primeras 12 semanas de embarazo reduce significativamente el riesgo de desarrollar defectos del tubo neural en el feto (anencefalia, espina bífida); se debe recomendar a todas las mujeres que tomen ácido fólico(1a);

no hay evidencia del uso rutinario de folato para prevenir la anemia;

el uso rutinario de suplementos de hierro no está indicado debido a la falta de efecto sobre los resultados perinatales. Los suplementos de hierro reducen la incidencia de anemia con los niveles de Hb< 100 г/л к моменту родов, но часто вызывают побочные эффекты: раздражение желудка, запор или диарею (1a);

una dosis diaria de más de 700 microgramos de vitamina A puede ser teratogénica, por lo que se debe evitar la suplementación rutinaria de vitamina A(4) . Además, una mujer embarazada debe tener información sobre productos que contengan una alta concentración de vitamina A, como el hígado o productos derivados del mismo;

la administración adicional de yodo está indicada en regiones con una alta incidencia de cretinismo endémico.

Las hierbas, las tinturas y las infusiones de hierbas también son medicamentos y no deben tomarse sin receta médica. Se desconoce la seguridad de dichos medicamentos tanto para el feto como para la salud de la mujer embarazada.

medicamentos

Es aconsejable excluir el uso de cualquier medicamento durante el embarazo, excepto en los casos que sean peligrosos para la vida y la salud de la paciente.

cualquier médico que prescriba un tratamiento a una mujer en edad reproductiva debe pensar en un posible embarazo;

prácticamente ninguno de los fármacos puede clasificarse como teratogénico o no teratogénico sin un análisis de la dosis, la duración del uso, la edad gestacional;

muy pocos medicamentos han sido probados para determinar la seguridad de su uso durante el embarazo, es decir, pueden reconocerse como completamente seguros;

los períodos más peligrosos para el efecto de los medicamentos en el feto son 15-56 días después de la concepción, con la excepción de los medicamentos antihipertensivos del grupo de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (por ejemplo, capoten, hopten, renitec) y antagonistas de los receptores AT II

(por ejemplo, losartán, eprosartán), cuyo uso en los trimestres II y III puede provocar oligohidramnios debido al desarrollo y funcionamiento deficientes de los riñones fetales;

es aconsejable prescribir medicamentos ya probados durante el embarazo, tratar de excluir el uso de nuevos que acaban de aparecer en el mercado farmacéutico;

es deseable utilizar las dosis mínimas efectivas en el menor tiempo posible;

en presencia de enfermedades extragenitales crónicas en una mujer embarazada, el tratamiento (elección del fármaco, dosis, frecuencia de administración, duración del curso) debe prescribirse junto con el especialista específico correspondiente.

Los profesionales médicos deben comprender claramente los cambios físicos y psicológicos en el cuerpo de los futuros padres y las etapas del desarrollo fetal para brindar información y consejos correctos cuando sea necesario (ver anexos).

Malestar durante el embarazo

El embarazo no es una enfermedad. Por supuesto, de acuerdo con esta afirmación, sin embargo, se debe reconocer que hay bastantes síntomas que en otra situación, en una mujer no embarazada, podrían tomarse como una manifestación de la enfermedad. Por sí mismas, estas condiciones no son peligrosas para el desarrollo normal del feto y no conducen a ninguna complicación, pero la incomodidad que experimenta una mujer embarazada afecta, a veces de manera significativa, su desempeño, estado de ánimo y percepción general del embarazo. Reducir el impacto de estos síntomas es

una parte importante de la atención prenatal. El trabajador de la salud no debe limitarse a las frases: “¡Todo esto es normal, no te preocupes!”. o “Esto no representa un peligro para su hijo”, etc. Solo un asesoramiento bien realizado, posiblemente repetido, puede ayudar realmente al paciente.

Náuseas y vómitos, excepto en casos de vómitos excesivos del embarazo (ICD-X - O21)

causa desconocida;

se manifiesta con mayor frecuencia en embarazos múltiples;

las náuseas ocurren en el 80-85% de todos los embarazos, vómitos, hasta el 52%;

casos severos (vómitos excesivos que conducen a deshidratación y trastornos electrolíticos) ocurren no más de 3-4 casos por cada 1000 embarazos y requieren tratamiento hospitalario;

El 34% de las mujeres notan la aparición de síntomas desagradables dentro de las primeras 4 semanas después de la última menstruación, el 85%, dentro de las 8 semanas;

alrededor del 90% de las mujeres embarazadas informan una disminución de los síntomas entre las semanas 16 y 20 del embarazo;

el resto nota náuseas en la mañana en el futuro;

ningún efecto sobre los resultados del embarazo, el desarrollo fetal(1b)pero puede afectar significativamente la calidad de vida del paciente.

Consejos para mujeres:

comer unas galletas saladas secas o una rebanada de pan temprano en la mañana;

comer más a menudo y en porciones pequeñas.

Tratamiento:

no farmacológico:

- jengibre en forma de polvo o jarabe, 250 mg 4 veces al día - reducción de la gravedad de las náuseas y los vómitos después de 4 días de uso;

– acupresión del punto Neiguan (alrededor de 3 dedos transversales por encima de la muñeca);

farmacológico:

– antihistamínicos - prometazina (diprazina, pipolfen). Es necesario advertir al paciente sobre la posible somnolencia como efecto secundario;

– la metoclopramida (cerucal), debido a que se desconoce su seguridad, no puede recomendarse como fármaco de primera línea y puede recetarse en casos especialmente graves;

– hay evidencia de la efectividad de la vitamina B, pero su toxicidad no está clara, por lo que por el momento no se puede recomendar su uso;

– hay datos sobre la eficacia de la vitamina B 12 pero su seguridad no ha sido probada.

Acidez

la patogénesis no está clara, posiblemente relacionada con el estado hormonal, cambiando la actividad del estómago, causando reflujo gastroesofágico;

la frecuencia depende de la edad gestacional: en el primer trimestre ocurre hasta el 22%, en el segundo - 39%, en el tercero - hasta el 72%;

no tiene ningún efecto sobre los resultados del embarazo, el desarrollo fetal, pero puede afectar la calidad de vida de la paciente.

Consejos para mujeres:

comer con más frecuencia y en porciones pequeñas;

evite los alimentos picantes y grasos;

evite beber café y bebidas carbonatadas que contengan cafeína;

no se acueste ni se incline después de comer;

durante el sueño, su cabeza debe estar sobre una almohada alta;

para la acidez estomacal, beba leche o kéfir, o coma yogur.

Tratamiento:

los antiácidos se pueden usar en los casos en que la acidez estomacal persiste a pesar de los cambios en el estilo de vida y la dieta(2a).

constipación

puede estar asociado con una disminución en la ingesta de alimentos ricos en fibra, así como con el efecto de la progesterona sobre la actividad del estómago y, como resultado, un aumento en la duración de la evacuación de alimentos de este;

la frecuencia disminuye con el aumento de la edad gestacional: a las 14 semanas - 39%, a las 28 semanas - 30%, a las 36 semanas - 20%.

Consejos para mujeres:

beber al menos 8 vasos de agua y otros líquidos al día;

comer alimentos ricos en fibra dietética, como vegetales verdes y cereales con salvado (el trigo y el salvado reducen 5 veces el estreñimiento).

Tratamiento:

en los casos en que el uso de métodos fisiológicos no ayude, es razonable prescribir laxantes que aumenten el volumen de líquido en los intestinos (algas, linaza, agar-agar) y estimulen el peristaltismo (lactulosa), así como suavizar la consistencia de las heces (docusato de sodio). Su seguridad ha sido probada para uso a largo plazo durante el embarazo y la lactancia;

si estos grupos de laxantes no conducen a una mejora en la condición en cortos períodos de tiempo, está indicado el nombramiento de laxantes irritantes (bisacodilo, preparaciones de senna);

No se deben utilizar laxantes salinos ni lubricantes (aceites minerales) durante el embarazo.

Hemorroides

El 8-10% de las gestantes presentan quejas características en el tercer trimestre;

tanto el embarazo en sí como una disminución en la dieta de fibra contribuyen a la ocurrencia.

Consejos para mujeres:

cambios en la dieta: un aumento en la proporción de alimentos ásperos y fibrosos;

manteniendo los síntomas clínicos, es posible utilizar cremas antihemorroidales convencionales;

el tratamiento quirúrgico durante el embarazo es extremadamente raro.

flebeurisma

Consejos para mujeres:

informe a las mujeres que este es un síntoma común, no dañino, excepto por problemas estéticos, una sensación de malestar general, a veces picazón;

Las medias de compresión pueden reducir la hinchazón en las piernas, pero no previenen las venas varicosas.(2a).

Dolor de espalda

la prevalencia es alta: del 35 al 61% de las mujeres embarazadas se quejan de dolor en la parte inferior de la espalda;

47-60% de las pacientes reportaron los primeros síntomas durante el período del 5 al 7 mes de embarazo;

en la mayoría, la intensidad del dolor aumenta por la noche;

el dolor se asocia con un cambio en la postura de las mujeres embarazadas, la masa del útero embarazado y

relajación de los músculos de sostén como resultado de la acción de la relaxina;

no son un signo de un estado de enfermedad, por ejemplo, un síntoma de una amenaza de aborto, pero afectan significativamente la actividad de una mujer embarazada durante el día y la imposibilidad de un buen descanso nocturno.

Consejos para mujeres:

usar zapatos sin tacones;

evite levantar objetos pesados; si tiene que levantar pesas, doble las rodillas, no la espalda;

ejercicios acuáticos, masajes, sesiones individuales o grupales en grupos especiales pueden ser útiles.

calambres en las piernas

las razones no están claras;

molestar a casi el 50% de las mujeres embarazadas, más a menudo por la noche en las últimas semanas de embarazo;

no son signos de ninguna enfermedad, pero causan gran preocupación en las mujeres;

no hay razón para prescribir medicamentos Mg, Na, Ca, ya que no hay evidencia de su efectividad;

durante los ataques, se recomiendan masajes y ejercicios de estiramiento muscular.

Flujo vaginal

la cantidad y calidad del flujo vaginal durante el embarazo cambia, más a menudo las mujeres prestan atención a un aumento en la cantidad de flujo, que en la mayoría de los casos no es un signo de enfermedad;

las quejas de un olor desagradable, picazón, dolor pueden ser síntomas de vaginosis bacteriana, vaginitis por tricomonas o aftas (candidiasis colpitis);

a veces estos mismos signos se asocian a condiciones fisiológicas o patológicas, como dermatosis de la vulva y reacciones alérgicas;

la candidiasis vaginal no afecta el embarazo, no hay conexión con enfermedades fetales, por lo que la detección y la identificación activa de mujeres enfermas no tiene ningún sentido;

sin embargo, cuando aparecen molestias, el mejor tratamiento es prescribir imidazoles: miconazol (Ginezol 7, Gino-dactarin, Klion-D 100) o clotrimazol (Antifungol, Yenamazol 100, Kanesten, Canizon, Clotrimazole) para un curso semanal;

Se desconoce la seguridad y eficacia del tratamiento oral de la candidiasis vaginal, por lo que no se debe utilizar este grupo de fármacos.

Consejos para mujeres:

algún aumento y cambio en el flujo vaginal suele ser característico de un embarazo normal;

en casos de olor desagradable, picazón, dolor, debe comunicarse con un médico especialista para un examen adicional.

Examen clínico de mujeres embarazadas.

Peso, talla, IMC

el concepto de la tasa de aumento de peso tanto durante el embarazo en general como por semanas, meses y trimestres es muy individual;

el llamado aumento de peso patológico durante un determinado período del embarazo no debe utilizarse como criterio para evaluar el curso del embarazo y diagnosticar cualquier complicación (por ejemplo, preeclampsia) o predecir el nacimiento de niños pequeños debido al valor predictivo extremadamente bajo de este indicador, por un lado, y la ansiedad significativa de una mujer embarazada sobre esto, por el otro;

el peso y la altura de la mujer deben determinarse en la primera visita para el cálculo del IMC(2a);

IMC = peso (kg) / altura (m) al cuadrado:

o IMC bajo -< 19,8;

o normales - 19.9-26.0;

o exceso - 26.1-29.0;

o obesidad -> 29,0;

Los pacientes con un IMC diferente al normal, especialmente aquellos con bajo y obesos, merecen más atención.

Examen de mama

se realiza un examen de rutina de las glándulas mamarias para detectar oncopatología;

no existe una preparación especial para amamantar durante el embarazo(1b) .

Examen ginecológico

(puede retrasarse hasta la segunda visita si el paciente no está listo)

Ver en espejos:

o evaluación del cuello uterino (forma, longitud);

o análisis para oncocitología (frotis);

o en presencia de cambios patológicos en el cuello uterino, se debe ofrecer a la paciente una colposcopia.

estudio bimanualrutinariamente puede no realizarse, ya que la precisión de confirmar la presencia de embarazo o aclarar la edad gestacional es baja, el diagnóstico de un embarazo ectópico requiere el uso obligatorio de estudios adicionales, la prevalencia de formaciones ocupantes de espacio en la pelvis pequeña ( quistes) es baja, sobre todo porque a la mujer embarazada se le pedirá una ecografía en el primer trimestre, que será un método mejor y más preciso para determinar y confirmar todos los diagnósticos descritos anteriormente.

Cribado hematológico

Anemia

– los niveles bajos y altos de Hb aumentan el riesgo de bajo peso al nacer y parto prematuro;

– la causa más común de anemia a nivel mundial es la falta de hierro en el cuerpo de una mujer embarazada;

– por un lado, esto es consecuencia del aumento del consumo de hierro debido al crecimiento fetal, por otro lado, un aumento relativamente grande en el volumen de plasma sanguíneo (hasta un 50%) y un aumento menor en el volumen de eritrocitos (hasta un 20%) ;

- otras causas de anemia - talasemia o anemia de células falciformes - son bastante raras en Rusia;

– se recomienda la norma para el embarazo en los trimestres I y III para considerar el nivel de Hb\u003e 110 g / l; en el trimestre II debido a anemia fisiológica (el aumento relativo máximo en el volumen de plasma al volumen de eritrocitos) -\u003e 105 g / l(1a);

– nivel de Hb< 70 г/л относится к тяжелой степени анемии, требующей обязательного лечения;

– cuando se detecta anemia en el análisis de sangre general, es suficiente determinar solo el nivel de Hb;

– Los niveles de Hb deben medirse dos veces durante el embarazo(2a) - en el momento del registro ya las 28-30 semanas;

– al mismo tiempo, el uso rutinario de preparados de hierro a niveles normales o moderadamente reducidos (100 g/l) de Hb no mejoró los parámetros perinatales, la morbimortalidad tanto en mujeres embarazadas como en niños, al tiempo que redujo el número de pacientes con niveles de Hb< 100 г/л к моменту родов. Отмечена бóльшая толерантность

mujeres embarazadas con una disminución moderada en los niveles de Hb a la pérdida de sangre posparto;

– si está indicado, las preparaciones de hierro (sulfato) deben administrarse por vía oral durante un ciclo prolongado de al menos 3 meses con una dosis ajustada individualmente.

Determinación de grupo sanguíneo y factor Rh

– la determinación de estos indicadores es importante para la prevención de la enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido y posibles problemas de transfusión;

– el tipo de sangre y el factor Rh se determinan en la primera visita de una mujer(2a) , la información sobre los resultados es obligatoria ingresada en la tarjeta de cambio u otro documento que esté constantemente en manos de la mujer embarazada;

– con sangre Rh negativa del paciente: ofrezca someterse a un procedimiento similar

probar al futuro padre del niño;

o es necesario determinar la presencia de anticuerpos contra el factor Rh en la sangre en la primera visita y nuevamente a las 26-27 semanas (con un resultado negativo del primer análisis) para la profilaxis anti-D oportunaMantener un embarazo normalinmunoglobulina(2a) , salvo los casos de filiación Rh-negativa del futuro padre;

– al detectar anticuerpos en la sangre de una mujer embarazada, es necesario controlar su título. El número de pruebas y la frecuencia de las pruebas depende de la situación clínica específica, las mujeres con un título alto de anticuerpos deben ser consultadas en una institución de nivel superior, preferiblemente una 3ra.

Detección de patología fetal

Detección del síndrome de Down

– prevalencia poblacional - 6,2 por 10.000 embarazos (1:1613);

– El 80% de los niños con síndrome de Down tienen discapacidades intelectuales graves, el 20% restante puede tener deficiencias moderadas o no tener tales trastornos;

– la prevalencia del síndrome depende de la edad de la madre:

A los 20 años - 1 de cada 1440 embarazos;

A los 35 años - 1 en 338;

A los 45 años - 1 de cada 32;

– la detección del síndrome de Down es bastante efectiva, pero no debe insistir si una mujer se niega a hacerse la prueba;

– solo debe ofrecerse si el centro cuenta con servicios de asesoramiento previo y posterior que expliquen los beneficios y riesgos asociados con pruebas , así como las consecuencias de obtener resultados positivos;

– también es necesario contar con equipos estándar de alta calidad para la exploración por ultrasonido, personal experimentado, así como la capacidad de monitorear la efectividad de las pruebas;

– si se cumplen estas condiciones, se recomiendan pruebas complejas (integradas), que incluyen ultrasonido a las 10-14 semanas de gestación para medir el grosor del espacio del cuello, así como pruebas serológicas a las 11-14 y 14-20 semanas;

– los resultados positivos de las pruebas exhaustivas son una indicación para la amniocentesis (riesgo de aborto espontáneo de hasta el 1%). Además, se debe tener en cuenta que la probabilidad de detectar patología (sensibilidad) en pruebas complejas es del 90 % y la probabilidad de un resultado falso positivo es del 2,8 %. Es decir, por cada nueve fetos identificados con síndrome de Down, hay uno sano.

un feto catalogado erróneamente como enfermo;

– cuando se confirma la presencia de patología mediante pruebas invasivas y cariotipo, se ofrece a la mujer la interrupción del embarazo, preferentemente en un hospital de 3er nivel.

Detección de anomalías estructurales

– se ofrece a todas las mujeres embarazadas durante un período de 18 a 20 semanas, mientras que algunas de las anomalías estructurales graves, como la anencefalia, pueden detectarse durante la primera ecografía;

– La calidad del cribado (porcentaje de anomalías detectadas) depende de:

edad gestacional;

El sistema anatómico del feto, en el que se determinan las anomalías;

Experiencia y habilidades del investigador;

La calidad del equipo;

La duración del estudio (en promedio, la implementación del protocolo de ultrasonido debe tomar 30 minutos);

o si se sospechan anomalías estructurales, se invita a la mujer embarazada a someterse a un examen más detallado en el centro de consulta regional.

Detección de infecciones

Características de un programa de cribado exitoso

– la enfermedad debe ser un problema de salud pública;

– la historia de la enfermedad es bien conocida;

– las pruebas de detección son precisas y confiables;

– se ha demostrado la eficacia del tratamiento;

– los programas de detección valen el dinero gastado.

La mayoría de las infecciones diagnosticadas durante el embarazo no merecen mucha preocupación, ya que la mayoría de las veces no afectan el curso del embarazo, el riesgo de infección intrauterina o intranatal. Por lo tanto, es importante que quienes manejan a una mujer embarazada no impongan restricciones innecesarias al embarazo y no desperdicien irreflexivamente los recursos disponibles.

Por supuesto, algunas infecciones pueden ser peligrosas para la madre y/o el niño, pero tales infecciones son una gran minoría. La detección de infecciones no debe realizarse si el resultado de dicha detección no es práctico, es decir, si el tratamiento de una mujer con un resultado positivo de la prueba no puede llevarse a cabo debido a los recursos locales limitados o la ausencia de tratamientos de eficacia comprobada. Una mujer embarazada no debe ser tratada con métodos que no hayan demostrado ser útiles durante el embarazo.

Una mujer embarazada no debe estar aislada de su bebé, de otros miembros de la familia o de otros pacientes, a menos que exista un riesgo grave para ella o para los demás como resultado de dicho contacto.

Una mujer no debe ser hospitalizada para recibir tratamiento a menos que no sea posible un tratamiento ambulatorio. En sí misma, la estancia hospitalaria puede suponer un riesgo tanto para la madre como para el niño (principalmente debido a infecciones nosocomiales).

No se debe interrumpir la lactancia si la madre tiene una infección. Se le debe recomendar que deje de amamantar solo si existe un riesgo específico e identificable para el bebé como resultado de dicho contacto.

Debido a la alta prevalencia de ITS, VIH, hepatitis B, C entre la población, los trabajadores de la salud deben seguir precauciones generales al tratar a todas las mujeres. Es decir, sigue la regla:tratar a todos los pacientes, sin excepción, como si se supiera que están infectados.

bacteriuria asintomática

– prevalencia - 2-5% de los embarazos;

– aumenta el riesgo de parto prematuro, nacimiento de niños pequeños, pielonefritis aguda en mujeres embarazadas (en promedio, se desarrolla en el 28-30% de las que no han recibido tratamiento para la bacteriuria asintomática);

– definición - la presencia de colonias bacterianas > 10 5 en 1 ml de una porción promedio de orina, determinada por el método de cultivo ("estándar de oro") sin síntomas clínicos de cistitis aguda o pielonefritis;

– estudio de diagnóstico - cultivo de la porción media de la orina - debe ofrecerse a todas las mujeres embarazadas al menos una vez en el registro(1a);

– para el tratamiento se pueden utilizar nitrofuranos, ampicilina, sulfonamidas, cefalosporinas de 1ª generación, que en estudios han demostrado la misma eficacia;

– el tratamiento debe prescribirse después de la semana 14 de embarazo para excluir un posible efecto negativo en el desarrollo del feto;

– el criterio para el éxito del tratamiento es la ausencia de bacterias en la orina;

– una dosis única de agentes antibacterianos es tan efectiva como los ciclos de 4 y 7 días, pero debido a los menores efectos secundarios, se deben usar dosis únicas;

– es lógico utilizar fármacos para los que se ha establecido la sensibilidad;

– el tratamiento de formas graves de infección por MVS (pielonefritis) debe realizarse en un hospital especializado (urológico).

Tamizaje prenatal de rutina

INFIERNOdebe medirse en cada visita para detectar signos de hipertensión. La hipertensión es solo un signo y puede o no indicar la presencia de preeclampsia.

Reglas para medir la presión arterial.

Las lecturas más precisas las proporciona un esfigmomanómetro de mercurio (todos los dispositivos utilizados deben calibrarse contra él)(1b).

El paciente debe estar relajado después del descanso (al menos 10 minutos).

Posición: medio sentado o sentado, el manguito debe ubicarse al nivel del corazón del paciente.

El manguito del dispositivo de medición de presión debe corresponder a la circunferencia de la parte superior del brazo del paciente (más es mejor que menos).

Es suficiente para medir en una mano.

El nivel de presión sistólica se estima por el tono I de Korotkov (apariencia) y diastólica por V (cese).

Los indicadores deben registrarse con una precisión de 2 mm Hg. Arte.

Análisis de orina para la presencia de proteína (PAM) .

Se puede utilizar cualquier análisis de orina para la detección, aunque se debe analizar la excreción total de proteínas en el volumen diario de orina para obtener los datos más completos y precisos.

Medición de la altura de pie del fondo del útero (VDM) para predecir el bajo peso al nacer. Además, esta prueba puede ser útil para la detección para investigar más a fondo el posible retraso del crecimiento fetal. La calidad de este estudio se ve reforzada por el uso de un gravidograma, que debe estar en cada tarjeta de intercambio.

Palpación del abdomen. La determinación de la posición exacta de la presentación del feto no siempre es precisa antes de las 36 semanas y puede causar molestias a la mujer.(3a), pero a las 36 semanas es necesario determinar la presentación.

Examen del estado de las piernas. por la presencia de varices en cada visita. Al mismo tiempo, la presencia de edema (con la excepción del edema severo o que se presenta rápidamente en la cara o la parte baja de la espalda) no debe considerarse como signos de una condición patológica, ya que el edema de las extremidades inferiores ocurre normalmente en 50-80% de mujeres embarazadas.

Exámenes de rutina , que no son recomendables , porque su efectividad no está disponible o probada

peso de la mujer. Medir el aumento de peso en cada visita no es razonable y no es necesario aconsejar a las mujeres que hagan restricciones dietéticas para limitar el aumento de peso.

Pelvimetría. Se ha demostrado que ni los datos de la pelvimetría clínica ni la radiológica tienen valor pronóstico suficiente para determinar la discrepancia entre el tamaño de la cabeza fetal y la pelvis de la madre, que se detecta mejor mediante un seguimiento cuidadoso del curso del parto.(2a).

Auscultación de rutina del corazón fetal no tiene valor predictivo, ya que solo puede responder a la pregunta: ¿está vivo el niño? Pero en algunos casos, puede dar confianza al paciente de que todo está bien con el niño.

Contando los movimientos fetales . La puntuación de rutina da como resultado una detección más frecuente de disminución de la actividad fetal, un uso más frecuente de métodos adicionales para evaluar el estado del feto, hospitalizaciones más frecuentes de mujeres embarazadas y un aumento en el número de partos inducidos. De mayor importancia no son las características cuantitativas, sino las cualitativas de los movimientos fetales.(1b).

Ultrasonido de rutina en la segunda mitad del embarazo . Un estudio de la relevancia clínica de la ecografía de rutina al final del embarazo encontró un aumento en la hospitalización prenatal y el parto inducido sin ninguna mejora en los resultados perinatales.(1b). Sin embargo, se ha demostrado la viabilidad de la ecografía en situaciones clínicas especiales:

Al determinar los signos exactos de actividad vital o muerte del feto;

Al evaluar el desarrollo de un feto con sospecha de RCIU;

Al determinar la localización de la placenta;

Al confirmar una sospecha de embarazo múltiple;

Al evaluar el volumen de líquido amniótico en caso de sospecha de poli u oligohidramnios;

Al especificar la posición del feto;

Para procedimientos tales como sutura circunferencial al cuello uterino o

Rotación externa del feto sobre la cabeza.

CTG estrés y no estrés . No hay evidencia para respaldar la CTG prenatal como una verificación adicional del bienestar fetal incluso en embarazos de alto riesgo.(1a). En 4 estudios que evaluaron el impacto de la CTG de rutina, se obtuvieron resultados idénticos: un aumento de la mortalidad perinatal en el grupo de CTG (¡3 veces!) Sin efecto sobre la incidencia de SC, el nacimiento de niños con una puntuación de Apgar baja, trastornos neurológicos en recién nacidos y hospitalización en el PETE neonatal. El uso de este método está indicado solo con una disminución repentina de los movimientos fetales, con sangrado prenatal y cualquier otra condición asociada con el riesgo del feto (preeclampsia, descompensación de la diabetes, etc.).

Posibles visitas mínimas al obstetra – ginecólogo o partera durante el embarazo

Idealmente, debería ser antes de la concepción antes 12 semanas

Colección de anamnesis:

o Antecedentes obstétricos y ginecológicos:

Información sobre el ciclo menstrual y métodos anticonceptivos. Conocer las características del ciclo menstrual ayuda a determinar con mayor precisión la fecha prevista de nacimiento. Es importante tener en cuenta que en quienes toman anticonceptivos orales, la amenorrea que se desarrolló después de su suspensión puede conducir a cálculos erróneos. Asegúrese de especificar si se usaron anticonceptivos intrauterinos (si es así, anote la fecha de retiro);

Información sobre enfermedades ginecológicas pasadas, embarazo y parto. Se anota el número total de embarazos y su resultado: parto urgente o prematuro, aborto espontáneo o provocado, estado de salud de los niños. Para cada nacimiento, se anotan las características del curso, la duración, el método de parto, las complicaciones, el estado y el peso del recién nacido. Los abortos espontáneos repetidos en el 1.° o 2.° trimestre del embarazo pueden indicar una patología hereditaria, insuficiencia ístmico-cervical o infección;

Si hubo una cesárea en la anamnesis, discuta con la mujer la cuestión de la posibilidad de parto a través del canal de parto natural.

Es necesario recopilar documentos sobre la operación anterior.

o Enfermedades pasadas e intervenciones quirúrgicas.

o Riesgos laborales y toma de medicamentos a temprana edad

condiciones de embarazo.

o Efectos secundarios de las drogas, historia alérgica.

o Historia familiar. Averigüe si hubo enfermedades hereditarias y casos de embarazo múltiple en la familia.

o factores sociales. Preguntan por la situación familiar y socioeconómica de la mujer, traumas mentales y abusos en el pasado, malos hábitos. Es importante recordar que no todas las mujeres admiten fácilmente que fuman, usan alcohol o drogas.

o Manifestaciones concomitantes, incluidas las asociadas con el embarazo: náuseas, vómitos, dolor abdominal, estreñimiento, dolor de cabeza, desmayos, secreción del tracto genital, micción dolorosa o frecuente, edema, venas varicosas, hemorroides.

Exámen clinico.

Diligenciar una tarjeta de cambio y una tarjeta de observación (preferiblemente en versión electrónica).

Medir el peso y la altura de una mujer, calcular el IMC.

Medición de la presión arterial.

Examen ginecológico (puede retrasarse hasta la segunda visita): examen en los espejos, toma de frotis para oncocitología, examen bimanual.

Pruebas de laboratorio:

o análisis de sangre (Hb);

o cultivo de orina;

o sangre para hepatitis B, C, VIH, RW;

o determinación del grupo sanguíneo y del factor Rh.

Derivación para ecografía a las 10-14 semanas.

Asesoramiento sobre estilo de vida y nutrición.

Suministro de la siguiente información (incluso por escrito): números de teléfono, direcciones de instituciones médicas que brindan asistencia de emergencia. Información sobre el comportamiento en situaciones de emergencia.

Edición de folletos, literatura de referencia, libros sobre el embarazo, el parto, el período posparto (es deseable organizar una biblioteca especial para mujeres embarazadas).

14-16 semanas

Medición de la presión arterial.

OAM.

Derivación para ecografía a las 18-20 semanas (al centro de asesoramiento).

18-20 semanas

ultrasonido.

22 semanas

Discusión de los resultados de la ecografía.

Medición de la presión arterial.

OAM (proteína total).

26 semanas

Medición de la presión arterial.

Medición WDM (gravidograma).

OAM (proteína total).

30 semanas

Expedición de una licencia por enfermedad (si es necesario) y un certificado de nacimiento.

Medición de la presión arterial.

Medición WDM (gravidograma).

Información sobre cursos de preparación al parto.

Pruebas de laboratorio:

oanálisis de sangre (Hb);

oOAM;

osangre para hepatitis B, C, VIH, RW.

33 semanas

Discusión de los resultados de la encuesta.

Medición de la presión arterial.

Medición WDM (gravidograma).

OAM (proteína total).

36 semanas

Medición de la presión arterial.

Medición WDM (gravidograma).

OAM (proteína total).

Determinación de la parte de presentación, en presentación de nalgas - la propuesta de una rotación externa a las 37-38 semanas.

Discusión del lugar de nacimiento, organización de una visita a la institución seleccionada.

38 semanas

Medición de la presión arterial.

Medición WDM (gravidograma).

OAM (proteína total).

40 semanas

Medición de la presión arterial.

Medición WDM (gravidograma).

OAM (proteína total).

41 una semana

Medición de la presión arterial.

OAM (proteína total).

Propuesta de inducción del parto o examen bimanual para evaluar el cuello uterino y el desprendimiento del polo inferior de la vejiga fetal, en este caso, la propuesta de un examen adicional en la cantidad de una forma abreviada del perfil biofísico del feto.

Condiciones especiales durante el embarazo

C piedra del embarazo > 41 semanas

los nacimientos se consideran normales a las 37-42 semanas de gestación, mientras que el riesgo de pérdidas prenatales aumenta según el período: por ejemplo, a las 37 semanas el riesgo de muerte fetal es de 1/3000 nacimientos, a las 42 semanas - 1/1000 nacimientos, a 43 semanas - 1/ 500 nacimientos;

el ultrasonido de rutina en la primera mitad del embarazo le permite determinar con mayor precisión la duración del embarazo que el comienzo de la última menstruación y reduce la probabilidad de estimular el parto en caso de un supuesto embarazo prolongado;

no hay evidencia para apoyar la inducción rutinaria del trabajo de parto antes de las 41 semanas de gestación. Por un lado, la inducción rutinaria del trabajo de parto a partir de las 41 semanas puede reducir la mortalidad perinatal, por otro lado, es necesario realizar alrededor de 500 inducciones del trabajo de parto, sin olvidar las posibles complicaciones de este procedimiento, para excluir un caso de mortalidad perinatal;

es necesario brindarle a la paciente la oportunidad de una elección informada: inducción del trabajo de parto si existen condiciones o monitoreo cuidadoso del feto;

si existen condiciones para una inducción del parto relativamente segura [establecimientos obstétricos de nivel 2 o 3, disponibilidad de instalaciones para una preparación cervical efectiva (prostaglandinas, solo formas de gel para uso tópico, vaginal o intracervical)], la inducción del parto debe ofrecerse a las 41 semanas(1a) ;

es necesario brindar a la paciente información completa sobre los diversos métodos de inducción del parto, sobre los beneficios y complicaciones asociados a cada uno de ellos, para que pueda tomar el consentimiento informado;

en caso de negativa a inducir el parto, es posible continuar con el seguimiento ambulatorio de la mujer embarazada en las condiciones de la LC o la sala de maternidad con visitas al menos 2 veces por semana y un examen adicional de la condición fetal en la cantidad de: ultrasonido (índice amniótico) + CTG (prueba sin estrés), si es posible - cordón umbilical Doppler vascular;

en caso de cambios patológicos o sospechosos según los resultados de las pruebas, es necesaria la hospitalización urgente en un hospital de al menos nivel 2 para un examen adicional y posible parto;

antes de la inducción formal del trabajo de parto, se debe ofrecer a las mujeres un examen vaginal para despegar el polo inferior del saco amniótico(1b) ;

para prevenir una muerte prenatal, son necesarias 500 inducciones del parto.

Lista de medidas diagnósticas básicas y adicionales

Visito – (recomendado hasta 12 semanas)
Consultante	- toma de antecedentes, identificación de riesgos - identificación de enfermedades infecciosas pasadas (rubéola, hepatitis) (ver Apéndice A) - Recomendar una escuela prenatal - Recomendar una visita a un especialista con un representante de la familia - Brindar información con la oportunidad de discutir problemas y hacer preguntas ; Ofrecer información verbal respaldada por clases de parto e información impresa. (ver ejemplo Apéndice G)
Examen:	- indicadores de altura-peso (calcular el índice de masa corporal (IMC) (2a); IMC = peso (kg) / altura (m) al cuadrado: - IMC bajo -<19,8 - нормальный – 19,9-26,0 - избыточный – 26,1-29,0 - ожирение – >29.0 - los pacientes con un IMC diferente al normal son referidos para una consulta con un obstetra-ginecólogo - medición de la presión arterial; - examen de las piernas (varices) - examen en espejos - evaluación del estado del cuello uterino y de la vagina (forma, longitud, deformidades cicatriciales, varices); - examen obstétrico interno; - se realiza un examen de rutina de las glándulas mamarias para detectar oncopatología; - Ecografía a las 10-14 semanas de embarazo: para diagnóstico prenatal, aclaración de la edad gestacional, detección de embarazo múltiple.
Estudios de laboratorio: Requerido:	- CBC y análisis de orina - Azúcar en sangre con IMC superior a 25,0 - Tipo de sangre y factor Rh - Cultivo de orina - Detección (antes de las 16 semanas de gestación) - Pruebas de infecciones de transmisión sexual solo en caso de síntomas clínicos (ver Apéndice A) - Frotis para oncocitología (adjunto) - VIH (100% asesoramiento previo a la prueba, con consentimiento - prueba), (ver Apéndice B) - RW - marcadores genéticos bioquímicos - HBsAg (realizar una prueba para HBsAg cuando se introduce la inmunización con inmunoglobulina de un recién nacido nacido de una portadora de HBsAg en GOBMP apéndice B)
Asesoramiento de expertos	- Terapeuta / Médico de cabecera - Genetista mayor de 35 años, antecedentes de malformaciones congénitas fetales, antecedentes de 2 abortos espontáneos, matrimonio consanguíneo
	- ácido fólico 0,4 mg al día durante el primer trimestre
II visita - en el período de 16-20 semanas
Conversacion	- Revisión, discusión y registro de los resultados de todas las pruebas de detección aprobadas; - para aclarar los síntomas de complicaciones de este embarazo (sangrado, pérdida de líquido amniótico, movimiento fetal) - Brindar información con la posibilidad de discutir problemas, preguntas, "Señales de advertencia durante el embarazo" (ver ejemplo Apéndice G) - Recomendar clases para preparar para el parto
Examen:	- medición de la presión arterial - examen de las piernas (varices) - medición de la altura del fondo del útero a partir de las 20 semanas (aplicar al gravidograma) (ver Apéndice E)
Examen de laboratorio:	- análisis de orina para proteínas - marcadores genéticos bioquímicos (si no se realizaron en la primera visita)
Investigación instrumental:	- ecografía de cribado (18-20 semanas)
Medidas terapéuticas y preventivas:	- tomando calcio 1 g por día con factores de riesgo de preeclampsia, así como en mujeres embarazadas con baja ingesta de calcio hasta las 40 semanas - tomando ácido acetilsalicílico a una dosis de 75-125 mg 1 vez por día con factores de riesgo de preeclampsia hasta 36 semanas
III visita - en el período de 24-25 semanas
Consultante	- identificación de complicaciones de este embarazo (preeclampsia, sangrado, pérdida de líquido amniótico, movimiento fetal) - si es necesario, revisión del plan de manejo del embarazo y derivación y consulta de un obstetra - ginecólogo - Brindar información con la oportunidad de discutir problemas, preguntas, "Señales de advertencia durante el embarazo" (ver ejemplo Apéndice G)
Examen:	- medición de la presión arterial. - examen de las piernas (varices) - medición de la altura del fondo uterino (aplicar al gravidograma) (ver Apéndice E) - latido del corazón fetal
Exámenes de laboratorio:	- Análisis de orina para proteínas - Anticuerpos en factor sanguíneo Rh negativo
Medidas terapéuticas y preventivas:	- La introducción de inmunoglobulina humana anti-D a partir de las 28 semanas. mujeres embarazadas con factor sanguíneo Rh negativo sin título de anticuerpos. Posteriormente, no se realiza la determinación del título de anticuerpos. Si el padre biológico del niño tiene sangre Rh negativa, no se realiza este estudio ni la introducción de inmunoglobulina.
Visita IV - en el período de 30-32 semanas
Conversacion	- identificación de complicaciones de este embarazo (preeclampsia, sangrado, fuga de líquido amniótico, movimiento fetal), signos de alarma - si es necesario, revisión del plan de manejo del embarazo y consulta de un obstetra-ginecólogo, en presencia de complicaciones - hospitalización - Proporcionar información con la posibilidad de discutir problemas, preguntas; "Plan de Nacimiento" (Ver Apéndice E)
Examen:	- Nueva medición del IMC en mujeres con una tasa inicialmente baja (por debajo de 18,0) - medición de la presión arterial; - examen de las piernas (varices) - medición de la altura del fondo del útero (aplicar al gravidograma) - latido fetal - registro de licencia prenatal
Investigación de laboratorio:	- RW, VIH - análisis de orina para proteínas - hemograma completo
Visita V - dentro de las 36 semanas
Conversacion	- Identificación de síntomas de complicaciones de este embarazo (preeclampsia, sangrado, fuga de líquido amniótico, movimiento fetal) - Proporcionar información con la oportunidad de discutir problemas, preguntas; "Amamantamiento. Anticoncepción posparto»
Examen:	- examen obstétrico externo (posición fetal); - examen de las piernas (varices) - medición de la presión arterial; - medición de la altura del fondo del útero (aplicar al gravigrama) - examen obstétrico externo - latidos cardíacos fetales - análisis de proteínas en orina
VI visita - en el período de 38-40 semanas
Conversacion	- identificación de síntomas de complicaciones de este embarazo (preeclampsia, sangrado, pérdida de líquido amniótico, movimiento fetal) - si es necesario, revisión del plan de manejo del embarazo y derivación y consulta de un obstetra - ginecólogo - Brindar información con la oportunidad de discutir problemas , preguntas; - "Lactancia materna. Anticoncepción posparto»
Examen:
VII visita - en el periodo de 41 semanas
Conversacion	- identificación de síntomas de complicaciones de este embarazo (preeclampsia, sangrado, fuga de líquido amniótico, movimiento fetal), signos de alarma - si es necesario, revisión del plan de manejo del embarazo y derivación y consulta de un obstetra - ginecólogo - Brindar información con la oportunidad discutir problemas, preguntas; - Discutir temas de hospitalización para el parto.
Examen:	- medición de la presión arterial; - examen de las piernas (varices) - examen obstétrico externo (posición del feto); - medición de la altura del fondo uterino (aplicar en un gravigrama) - examen obstétrico externo - latido del corazón fetal - análisis de proteínas en orina

Con base en la historia, los datos del examen físico y las pruebas de laboratorio, se identifican los siguientes factores de pronóstico adverso.

I. Sociobiológico:
- edad de la madre (hasta 18 años; más de 35 años);
- la edad del padre es mayor de 40 años;
- riesgos laborales de los padres;
- tabaquismo, alcoholismo, drogadicción, abuso de sustancias;
- indicadores de peso y altura de la madre (altura de 150 cm o menos, peso 25% por encima o por debajo de la norma).

II. Antecedentes obstétricos y ginecológicos:
- número de nacimientos 4 o más;
- abortos repetidos o complicados;
- intervenciones quirúrgicas en el útero y apéndices;
- malformaciones del útero;
- infertilidad;
- aborto espontáneo;
- embarazo sin desarrollo (NB);
- nacimiento prematuro;
- muerte fetal;
- muerte en el período neonatal;
- el nacimiento de niños con enfermedades genéticas y anomalías del desarrollo;
- el nacimiento de niños con peso corporal bajo o grande;
- curso complicado de un embarazo anterior;
- enfermedades ginecológicas bacterianas-virales (herpes genital, clamidia, citomegalia, sífilis,
gonorrea, etc).

tercero Enfermedades extragenitales:
- cardiovascular: defectos cardíacos, trastornos hiper e hipotensivos;
- enfermedades del tracto urinario;
- endocrinopatía;
- enfermedades de la sangre;
- enfermedad del higado;
- Enfermedades pulmonares;
- enfermedades del tejido conectivo;
- infecciones agudas y crónicas;
- violación de la hemostasia;
- alcoholismo, drogadicción.

IV. Complicaciones del embarazo:
- vómitos de mujeres embarazadas;
- la amenaza de aborto;
- sangrado en la mitad I y II del embarazo;
- preeclampsia;
- polihidramnios;
- oligohidramnios;
- insuficiencia placentaria;
- embarazo múltiple;
- anemia;
- isosensibilización Rh y AB0;
- exacerbación de una infección viral (herpes genital, citomegalia, etc.).
- pelvis anatómicamente estrecha;
- posición incorrecta del feto;
- embarazo retrasado;
- embarazo inducido.

Para la evaluación cuantitativa de los factores, se utiliza un sistema de puntuación que permite no solo evaluar la probabilidad de un resultado desfavorable del parto bajo la acción de cada factor, sino también obtener una expresión total de la probabilidad de todos los factores.

Con base en el cálculo de la evaluación de cada factor en puntos, los autores distinguen los siguientes grados de riesgo: bajo - hasta 15 puntos; medio - 15–25 puntos; alto - más de 25 puntos. El error más común en la puntuación es que el médico no suma indicadores que le parecen insignificantes.

Información similar.

El plan para el examen y manejo del embarazo fisiológico se basa en la orden del Ministerio de Salud de la Federación Rusa 572N. La clínica EMC utiliza un programa de manejo fisiológico del embarazo desarrollado sobre la base de esta orden.

El manejo del embarazo es un complejo de medidas terapéuticas y diagnósticas destinadas a la gestación y el nacimiento seguros de un bebé sano. Una mujer que espera un hijo recibe no solo el apoyo médico, sino también informativo y psicológico necesario.

Admisión primaria

La primera visita al médico puede ocurrir cuando la menstruación se retrasa de 2 a 3 semanas. Se realiza una ecografía de diagnóstico, cuyo objetivo es visualizar el embarazo uterino. Si el embarazo se establece muy temprano, es posible que se necesite una segunda ecografía de diagnóstico para confirmar que el embarazo está progresando. Como regla general, a partir de la sexta semana, ya se registran los latidos del corazón del embrión.

¿Cuándo necesitas registrarte?

Para el manejo efectivo del embarazo y la identificación oportuna de las características individuales y posibles complicaciones, se recomienda someterse a todas las pruebas clínicas necesarias hasta las 12 semanas.

La supervisión médica del embarazo es necesaria, incluso si transcurre sin complicaciones.

Características del manejo del embarazo en cada trimestre

El manejo del embarazo tiene sus propias características en cada trimestre.

Con un embarazo normal, la frecuencia de las visitas de embarazo debe ser de al menos 7 veces (según la orden No. 572).

• hasta 32 semanas - 1 vez por mes;
• desde la semana 32 - 1 vez en 2 semanas;
• a partir de la semana 36 - una vez por semana.

Si durante el examen se encontraron violaciones en la salud de la mujer embarazada o el feto, aumenta la frecuencia de las visitas. Se puede establecer un horario individual para visitar a un ginecólogo.

Manejo del embarazo en el primer trimestre

Tras la visita inicial al médico, en los próximos 10-14 días, se recomienda realizar todos los estudios clínicos prescritos por el ginecólogo. El diagnóstico temprano (hasta 12 semanas) le permite identificar los principales factores de riesgo que amenazan el curso normal del embarazo y tomar las medidas necesarias de manera oportuna.

El examen clínico general estándar incluye:

química de la sangre;

coagulograma;

sangre para sífilis, VIH, hepatitis B, C;

grupo sanguíneo y factor Rh;

análisis de infecciones TORCH (T-toxoplasmosis, O-otras infecciones, R-rubéola, C-citomegalovirus, H-herpes);

análisis de TSH (hormona estimulante de la tiroides);

untar en microflora;

frotis para infecciones genitales (diagnóstico PCR);

frotis para citología.

También necesitará consultas de especialistas limitados: un médico general, un oftalmólogo, un otorrinolaringólogo, un dentista y otros (según las indicaciones). También se realiza electrocardiografía (ECG).

De acuerdo con la orden del Ministerio de Salud de la Federación Rusa 572N, un análisis de infección por TORCH requiere la determinación obligatoria de anticuerpos contra la toxoplasmosis y la rubéola.

El análisis estándar para un coagulograma no incluye el dímero D y contiene los indicadores mínimos necesarios para determinar los parámetros de la hemostasia. El análisis extendido se realiza cuando está indicado.

Con un factor Rh negativo, una mujer embarazada necesita obtener información sobre el Rh y el tipo de sangre del cónyuge. En presencia de un tipo de sangre Rh negativo, cada 4 semanas, la futura madre debe donar sangre para los títulos de anticuerpos contra Rh. Además, durante un período de 28 a 30 semanas, se lleva a cabo la prevención del conflicto Rh: la introducción de inmunoglobulina anti-D 1500 UI IM una vez.

Un frotis estándar para las ETS tiene como objetivo descartar la clamidia.

Se toma un frotis citológico raspando el cuello uterino. Se realiza una vez y debe hacerse lo antes posible.

Detección ecográfica prenatal con examen morfológico

En el primer trimestre, en el intervalo de 11 a 13 semanas, se realiza un examen prenatal, con el objetivo de identificar riesgos para la patología cromosómica fetal.

Además, según las indicaciones, el médico puede recomendar otras pruebas: NIPT (prueba prenatal no invasiva) o, si es necesario, diagnósticos invasivos.

Manejo del embarazo en el segundo trimestre

Según la orden, en el segundo trimestre, además de los análisis clínicos estándar de sangre y orina, se prescribe un cultivo de orina bacteriológico.

También en el segundo trimestre se realiza una ecografía morfológica del feto. La encuesta se realiza de 18 a 20 semanas. Está dirigido a un estudio completo de las estructuras anatómicas del feto. Este estudio en EMC es realizado por un médico experto.

En la clínica EMC, después de la ecografía morfológica, se puede realizar adicionalmente la fetometría por ultrasonido, una medición de los parámetros biométricos del feto, destinada a controlar la tasa de crecimiento del feto.

En el segundo trimestre, la futura madre debe someterse a otro examen importante: una prueba de tolerancia a la glucosa, destinada a identificar o eliminar la diabetes gestacional. Según las normas, se realiza de 24 a 28 semanas.

Manejo del embarazo en el tercer trimestre

En el tercer trimestre a las 30 semanas se repiten las principales pruebas clínicas generales:

análisis clínicos de sangre y orina;

química de la sangre;

coagulograma;

análisis de sífilis, VIH, hepatitis B, C;

untar en microflora;

cultivo para estreptococos del grupo B;

ultrasonido morfológico del feto con dopplerometria;

cardiotocografía.

También a las 30 semanas, es necesaria una segunda consulta de especialistas estrechos.

El parto fisiológico puede ocurrir en el intervalo de 38-41 semanas. Esto es individual y depende de los parámetros iniciales del curso del embarazo, la presencia de patología concomitante, etc.

Beneficios de aplicar a EMS:

Manejo del embarazo y parto de cualquier complejidad: en pacientes con enfermedades concomitantes, con cicatriz en el útero o en embarazos múltiples.

Un equipo de médicos con experiencia en clínicas de Europa, USA e Israel.

Comodidad y placer de su estancia: estudios de lujo y de lujo, apartamentos familiares de lujo.