К наиболее распространенным воспалительным заболеваниям мочевыделительной системы относятся бессимптомная бактериурия (обнаружение значительного количества бактерий в моче), цистит (воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря) и пиелонефрит - инфекционно-воспалительный процесс, сопровождающийся поражением ткани почек и чашечно-лоханочной системы.

Бессимптомная бактериурия

Диагноз «бессимптомная бактериурия» устанавливается при обнаружении в 1 миллилитре мочи 100 000 микробных клеток и отсутствии симптомов инфекции мочевых путей. Беременные с бессимптомной бактериурией должны быть подвергнуты тщательному обследованию на предмет выявления скрытых форм заболевания мочевой системы. Прежде всего применяются лабораторные методы исследования - анализы крови и мочи. Патологические изменения наблюдаются при количественном исследовании осадка мочи (анализ мочи по методу Нечипоренко), а также при исследованиях выделительной и фильтрационной способности почек (анализ мочи по Земницкому, Ребергу). Неотъемлемой частью комплекса мероприятий по диагностике стало УЗИ почек. На фоне бессимптомной бактериурии примерно в 30%-40% случаев развивается острый пиелонефрит, поэтому таким беременным необходимо проводить своевременное профилактическое лечение. Эффективность лечения контролируют путем посева мочи на флору: мочу помещают на специальную питательную среду и смотрят, вырастают ли на питательной среде колонии микроорганизмов.

Цистит беременных

Цистит сопровождаетразнообразные патологические состояния мочевыводящих путей и половых органов. Он может являться первым проявлением пиелонефрита или других урологических заболеваний.

Острый цистит характеризуется снижением трудоспособности, слабостью, повышением температуры до 37,5°С и местными симптомами, позволяющими заподозрить, а во многих случаях - безошибочно поставить диагноз. К ним относятся: болезненное мочеиспускание (рези в конце мочеиспускания), боли в надлобковой области, усиливающиеся при пальпации и наполнении мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание (каждые 30 - 60 минут).

Диагноз необходимо подтвердить лабораторными данными: при заболевании в анализе мочи обнаруживается лейкоцитурия (наличие большого количества лейкоцитов), бактериурия (наличие бактерий). Патологические изменения могут наблюдаться также в анализе крови. Острый цистит продолжается 7-10 дней; если он затянется, то доктор назначит обследование, необходимое для исключения воспалительного поражения почек. Лечение цистита производится таблетироваными антибактериальными средствами (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины) в течение 5-7 дней. Своевременное распознавание и лечение бессимптомной бактериурии и цистита при беременности приводит к существенному снижению риска острого пиелонефрита и его непосредственных последствий как для матери, так и для плода (чаще всего это угроза прерывания беременности или преждевременных родов).

Выделяют три степени риска беременности и родов у женщин с пиелонефритом:

I степень - неосложненное течение пиелонефрита, возникшего во время беременности;

II степень - хронический пиелонефрит, развивающийся до наступления беременности;

III степень - пиелонефрит, протекающий с артериальной гипертензией (повышением артериального давления), пиелонефрит единственной почки.

Наиболее тяжелые осложнения возникают при III степени риска, поэтому женщины с пиелонефритом должны наблюдаться не только у акушера-гинеколога, но у терапевта и нефролога. Исход беременности и родов зависит не только от степени риска, но и от длительности заболевания, степени поражения почек и общего состояния организма матери.

Пиелонефрит беременных

Пиелонефрит, возникший впервые во время беременности, называется «гестационный пиелонефрит» или «пиелонефрит беременных». Встречается он у 6-7% будущих мам, чаще во второй половине беременности. Существующий до беременности пиелонефрит может обостриться на ее фоне или протекать в хронической и стертой форме. Женщины, больные пиелонефритом, составляют группу высокого риска по возникновению таких осложнений беременности, как невынашивание, гестоз2, внутриутробное инфицирование и гипотрофия (отставание в росте) плода. Самым грозным осложнением является острая почечная недостаточность - состояние, при котором почки полностью или частично прекращают свою работу.

Предрасполагающими факторами для развития острого гестационного пиелонефрита и обострения хронического пиелонефрита во время беременности являются изменения в мочевыделительной системе. А именно: нарушение мочевыделения (обусловленное увеличением размеров матки), перестройка гормонального и иммунного статуса, а также наличие рецидивирующего (обостряющегося) цистита до беременности, пороков развития почек и мочевых путей (удвоение почки, мочеточника), мочекаменная болезнь, сахарный диабет и т.д.

Для оценки клинической картины инфекционного заболевания почек, и особенно - для выбора метода лечения большое значение имеет выявление возбудителя. Тесное анатомическое соседство уретры, влагалища, прямой кишки, снижение антимикробного иммунитета при беременности способствуют заселению входа в уретру бактериями из кишечника. Короткая уретра и близкое расположение мочевого пузыря, нарушение движения мочи по мочевыводящим путям способствуют восходящему пути распространения инфекции. Этим, видимо, и объясняется значительное преобладание кишечной палочки и других микробов, обитающих в кишечнике, среди возбудителей заболевания мочевыделительной системы, которые при беременности занимают первое место. Кроме того, у беременных в моче часто высеивают дрожжеподобные грибы рода кандида (молочница), микоплазму и уреаплазму. Инфекция может распространяется и гематогенным путем (через кровь) из очага воспаления - глоточных миндалин, зубов, гениталий, желчного пузыря.

Чаще всего острый пиелонефрит возникает в 22- 28 недель беременности (а также на определенных сроках беременности: 12-15 недель, 32 - 34 недели, 39 - 40 недель) или на 2 - 5-й день послеродового периода (эти сроки связаны с особенностями гормонального фона и повышением функциональной нагрузки на почки, поздние сроки - с ухудшением оттока мочи).

В острый период заболевания беременные жалуются на внезапное ухудшение самочувствия, слабость, головную боль, повышение температуры тела (38-40°С), озноб, боли в пояснице, дизурические нарушения - учащенное мочеиспускание, боли при мочеиспускании. Надо помнить о том, что на фоне основного заболевания могут появляться признаки угрожающего и начавшегося выкидыша или преждевременных родов (в связи с наличием инфекционного процесса).

Пиелонефрит может начаться рано и вначале носить латентный характер (в этом случае симптомы заболевания не выражены), поэтому для его выявления следует использовать весь комплекс диагностических тестов при обязательном посеве мочи у всех беременных.

Диагностика пиелонефрита основывается на вышеперечисленных клинических признаках, подкрепленных лабораторными данными. Важное значение имеют исследование средней порции утренней мочи и подсчет количества форменных элементов в осадке мочи (лейкоциты, эритроциты, различные цилиндры - своеобразные слепки почечных канальцев и клетки эпителия). Используются методы Нечипоренко для подсчета соотношения лейкоцитов и эритроцитов (в норме у беременной соотношение лейкоцитов и эритроцитов 2:1, т.е. в 1 миллилитре мочи содержится 4000 лейкоцитов и 2000 эритроцитов) и Земницкого для определения относительной плотности и нарушений соотношения дневного и ночного диуреза. У всех беременных с патологией почек проводят посев мочи для выявления микрофлоры и определения чувствительности ее к антибиотикам, общий и биохимический анализ крови, а также ультразвуковое исследование почек для выявления состояния чашечно-лоханочной системы. При подозрении на пиелонефрит беременная госпитализируется в дородовое отделение родильного дома, при этом рекомендуется длительное лечение (не менее 4 - 6 недель).

Лечение пиелонефрита беременных проводят по общим принципам терапии воспалительного процесса. Первый этап комплексного лечения заключается в позиционной терапии. Это положение беременной на боку, противоположном локализации пиелонефрита (на «здоровом» боку), что способствует лучшему оттоку мочи и ускоряет выздоровление. Этой же цели служит коленно-локтевое положение,котороепериодически должна принимать женщина на 10-15 минут несколько раз в день.

Антибактериальные препараты назначаются в зависимости от вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. При этом предпочтение отдается препаратам, не оказывающим выраженного отрицательного влияния на состояние плода (очень важно) - полусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам. Для усиления эффекта терапии антибиотики комбинируют с уроантисептиками (5-НОК, ФУРАГИН, НЕВИГРА-МОН).

Важным моментом влечении пиелонефрита является улучшение оттока мочи. Для этого назначаются спазмолитики и растительные мочегонные средства, которые можно в готовых формах приобрести в аптеке или приготовить самим. В схему лечения также входят витаминные комплексы. При наличии симптомов интоксикации (повышения температуры, слабости, разбитости) проводится инфузионная дезинтоксикационная терапия (внутривенно вводятся различные растворы -- ГЕМОДЕЗ, РЕОПО-ЛИГЛЮКИН, АЛЬБУМИН).

При хроническом пиелонефрите вне обострения бывают тупые боли в пояснице, в моче содержится небольшое количество белка, слегка увеличенное количество лейкоцитов. Во время беременности заболевание может обостряться -- иногда дважды или трижды. При каждом обострении женщина должна быть госпитализирована. Лечение обострения хронического пиелонефрита мало чем отличается от терапии при остром заболевании. Во время беременности рекомендуется соответствующая диета с ограничением потребления острой, соленой пищи, обильное питье, витаминотерапия, растительные уросептики, антибактериальные препараты.

Хочу особо отметить, что параллельно с лечением пиелонефрита необходимо проводить комплексную терапию, направленную на сохранение беременности и улучшение состояния плода. Родоразрешение проводят через естественные родовые пути, поскольку кесарево сечение в условиях инфицированного организма крайне нежелательно и его выполняют по строго акушерским показаниям.

Стоит сказать и о профилактике пиелонефрита. В связи с тем, что у 30-40% беременных с бессимптомной бактериурией развивается острая инфекция мочевых путей, необходимо своевременное выявление и лечение бактериурии.

И в заключение хочу обратить ваше внимание на два основных момента, касающихсяпослеродовогопериода. Дети, рожденные от матерей, больных пиелонефритом, составляют группу риска по развитию гнойно-септических заболеваний; а что касается мам, то, как правило, после гестационного пиелонефрита функция почек у большинства женщин восстанавливается.

Лечимся травами

Известно, что лекарственные растения обладают мочегонным, антибактериальным и противовоспалительным действием. В фазе активного воспаления при пиелонефрите можно рекомендовать следующий сбор: шалфей (листья) - 1 десертная ложка, толокнянка (листья) - 2 чайных ложки, хвощ (трава) - 1 чайная ложка, ромашка (цветы) - 2 чайные ложки. Все эти травы необходимо смешать и настоять в течение 30 минут в 400 миллилитрах кипяченой воды, после чего обязательно процедить. Принимать настой следует горячим по 100 миллилитров 3 раза в день до еды курсами по 2 месяца с двухнедельными перерывами. В период ремиссии можно рекомендовать сборы лекарственных растений с выраженным воздействием на процесс регенерации. Например: одуванчик (корень) - 1 чайная ложка, береза (почки) - 1 чайная ложка, ромашка (цветы) - 1 чайная ложка, крапива (листья) - 1 чайная ложка, брусника (листья) - 2 чайные ложки. Все смешать, настоять 30 минут в 350 миллилитрах кипятка, процедить. Настой рекомендуется пить горячим по 100 миллилитров 3 раза в день за полчаса до еды по 2 месяца с двухнедельным перерывом.

Почки можно разделить на две части - мозговое вещество (часть, где образуется моча) и чашечно-лоханочная система, которая выводит мочу. При пиелонефрите поражается последняя.

Гестоз - осложнение второй половины беременности, при котором происходит спазм сосудов матери и плода, при этом страдают и беременная, и малыш. Чаще гестоз проявляется повышением артериального давления, появлением белка в моче и отеков.

Одним из наиболее распространенных осложнений гестационного процесса являются инфекционно-воспалительные заболевания мочевых путей (ИМП). В последние десятилетия данная патология осложняет от 18 до 42% всех беременностей и частота ее неуклонно растет. Это связано с рядом факторов. Во-первых, с изначальной предрасположенностью беременных женщин к развитию ИМП. Здесь имеются в виду те физиологическими изменениями в почках, мочеточниках и мочевом пузыре, которые происходят под действием гормональных и механических факторов, а именно - расширение полостей, снижение тонуса гладкомышечных элементов, гидрофильность тканей. Все это способствуют нарушению пассажа мочи, формированию системы рефлюксов и беспрепятственной реализации инфекционного процесса при наличии возбудителя. Кроме того, существенное значение имеют современные особенности микробиологического спектра с преобладанием резистентной условно-патогенной флоры, а также снижением общего уровня соматического здоровья у женщин детородного возраста.

Основной отличительной чертой заболеваний мочевых путей у беременных является преобладание стертых, мало-симптомных форм с минимальным количеством клинических проявлений и лабораторных маркеров.
Тем не менее, при этом реализуется негативное влияние инфекционного процесса на течение беременности, резко возрастает количество осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода. В этой связи вопросам своевременной диагностики и полноценного лечения инфекций мочевых путей на всех этапах гестации необходимо уделять особое внимание.

Принято выделять инфекции верхних и нижних отделов мочевых путей. К первым относят
пиелонефрит (серозный и гнойный), ко вторым - уретрит, цистит и бессимптомную бактериурию (ББ). Неосложненные ИМП - острый цистит и острый пиелонефрит. Остальные заболевания считаются осложненными ИМП. Любая форма инфекции мочевых путей у беременных требует активной терапии, в том числе и бессимптомная бактериурия.
Показано, что при отсутствии антибактериального лечения ББ прогрессирует в гестационный пиелонефрит в 14-57% случаев.

Причины инфекции мочевых путей:

Главной причиной инфекции мочеполовых путей считается инфекционный агент. Среди неспецифических возбудителей наиболее часто (44%) встречаются представители энтеро-бактерий: кишечная палочка, (лидирует по частоте), клеб-сиелла, протей, энтеробактер. Второе место по частоте занимают грамположительные кокки (36%) - стафилококки, энтерококки, стрептококки. На долю ферментирующих и не ферментирующих грамотрицательных бактерий приходится 19-20%. Существенная роль принадлежит неспорообразующей анаэробной флоре (пептострептококкам, вейлонеллам и др.). У 7% пациентов причинно-значимым возбудителем являются грибы рода Candida.
Микробные ассоциации выявляются в 8% случаев. Известно, что за последние годы существенно изменилась чувствительность микроорганизмов к антибактериальным агентам. В частности, число резистентных штаммов E.coli к полусинтетическим пенициллинам достигает 30-50%, к защищенным пенициллинам превышает 20%. Такая же устойчивость регистрируется в отношении большинства нефторированных хинолонов, а нитроксалин неэффективен более чем в 80% случаев.

Роль специфических возбудителей (хламидий, представителей семейства микоплазм, вирусов) определяется их особой тропностью к тканям мочевых путей, приводящей к формированию длительно текущих интерстициальных нефритов. Хламидий, микоплазмы и уреаплазмы обнаруживаются у 45% беременных с инфекцией мочеполовых путей, вирусы (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, энтеровирусы) - у 50%. Как правило, эти микроорганизмы ассоциированы с определенными представителями неспецифической флоры - стафилококками, энтерококками, клебсиеллой, неспорообразующими анаэробами. В то же время, кишечная палочка чаще высевается у пациенток, не имеющих специфических инфекций.

Источником инфицирования мочевых путей может быть любой инфекционно-воспалительный очаг в организме, но у беременных наибольшее значение имеют возбудители, локализованные в половых путях и кишечнике, причем играют роль не только воспалительные, но и дисбиотические процессы. В этой связи в группу риска по развитию инфекции мочеполовых путей у беременных входят пациентки с воспалительными процессами гениталий и бактериальным вагинозом, женщины, имеющие партнера с воспалительной патологией полового аппарата, ведущие интенсивную половую жизнь. Имеет значение длительное применение КОК или спермицидов накануне беременности. Кроме того, факторами риска являются дисбактериоз кишечника и воспалительные процессы в нем. Указывают на роль особенностей анатомического строения таза, когда расстояние между анусом и наружным отверстием мочеиспускательного канала менее 5 см.

Пути распространения инфекции различны. Восходящий путь преобладает при инфекции нижних отделов мочевых путей, а также в условиях нарушения нормальной уродинамики, формирования системы рефлюксов с поэтапным забросом мочи из преддверия влагалища в почечные лоханки. Однако при развитии пиелонефрита основным путем распространения инфекции является гематогенный.
Считается, что для реализации инфекционного процесса, помимо микробного агента, необходимо наличие предрасполагающих патогенетических факторов, среди которых важнейшими являются: изменение иммунореактивности организма, нарушение уродинамики (обструктивное или динамическое), эндокринная патология (особенно сахарный диабет), уже имеющаяся патология органов мочевой системы, наследственная предрасположенность. Как правило, у каждой беременной имеется комбинация нескольких факторов.

Самым закономерным из них является динамическое нарушение оттока мочи. В первом триместре оно связано преимущественно с гормональной перестройкой организма (повышением уровня прогестерона), во втором и третьем триместрах - с механическим фактором сдавления почек и мочеточников в связи с ростом и ротацией матки. События компрессионного характера характерны для следующих категорий женщин (группы риска по развитию пиелонефрита): с крупным плодом, многоплодием, многоводием, узким тазом. Нарушение углеводного обмена в виде сниженной толерантности к глюкозе - самый частый вариант гестационного сахарного диабета, обнаруживаемый в 3-10% случаев по отношению ко всем беременностям, - ассоциирован с ИМП в 100% наблюдений. Среди наследственных факторов особое значение имеет наличие ИМП в анамнезе у матери, что повышает риск рецидивирующих инфекций мочеполовых путей у беременной в 2-4 раза.

Пиелонефрит:

Инфекционно-воспалительное заболевание с преимущественным поражением интерстициальной ткани почки, ее почечных канальцев, а также полостей. С точки зрения отрицательного влияния на течение гестационного процесса среди различных инфекций мочеполовых путей именно пиелонефрит имеет наибольшее значение. Пиелонефрит при беременности может быть продолжением хронического процесса, имевшегося у женщины ранее. В этом случае он обычно носит латентный характер (в 75%) или же сопровождается обострениями. Если пиелонефрит обнаружился впервые на любом сроке, он считается ассоциированным с беременностью - гестационным, при этом возможен острый, латентный или рецидивирующий вариант течения. Клинико-лабораторные проявления и тактические принципы однотипны в обоих случаях, но хронический процесс определяет худшие стартовые условия и сложности лечения (например, резистентность флоры).

Виды пиелонефрита:

серозный пиелонефрит (97%), при котором формируется многоочаговая лейкоцитарная инфильтрация соединительной ткани почки со сдавлением и нарушением функции почечных канальцев; лечение преимущественно консервативное.

гнойный пиелонефрит (3%) бывает недеструктивный (апостематозный) и деструктивный (субкапсулярный абсцесс и карбункул почки), всегда требует оперативного лечения.

Пиелонефрит чаще обнаруживается у первородящих женщин (66%), обычно проявляется во втором-третьем триместрах беременности (начиная с 22-28 недель). Однако в последнее время все чаще наблюдается более раннее начало заболевания - в первом триместре (примерно в 1/3 случаев). Поражение почек нередко двухстороннее, но с одной стороны (как правило, справа) процесс более выражен.

Симптомы пиелонефрита у беременных
Острый пиелонефрит - инфекционно-воспалительное заболевание с общими и локальными симптомами. Общие симптомы появляются первыми, они связаны с интоксикацией организма. Это общая слабость, недомогание, головные боли, потеря аппетита. Возможны тошнота и рвота, жидкий стул. Отмечаются мышечные боли и ломота во всем теле. Температура от субфебрильной до гектической, ознобы, потливость. На 2-3-й день заболевания появляются локальные симптомы. Прежде всего, это болевой синдром. У беременных он, как правило, нерезко выражен даже при гнойном процессе (в противном случае следует думать о мочекаменной болезни). Боли локализуются в пояснице, носят односторонний или опоясывающий характер, могут отдавать в ногу, усиливаются в положении на контралатеральном боку, а также при глубоком вдохе, кашле, чихании. Положение в постели вынужденное - на больном боку.

Симптом Пастернацкого может быть положительным, но отрицательный не свидетельствует об отсутствии пиелонефрита. Более достоверна болезненность при пальпации мочеточниковых точек, расположенных на уровне пупка, отступя от него в обе стороны на 3-4 см (если позволяет срок беременности). При раздражении париетальной брюшины могут появляться пери-тонеальные знаки. Другим типичным проявлением считаются дизурические расстройства. Диурез адекватен или несколько повышен, характерна никтурия. Снижение диуреза является симптомом, свидетельствующим о нарушении пассажа мочи в связи с закупоркой мочеточников воспалительным детритом. Это опасный знак, указывающий на возможную быструю трансформацию серозного процесса в гнойный и требующий немедленного вмешательства в виде катетеризации мочеточников. Обострения хронического пиелонефрита , а также рецидивирующий гестационный пиелонефрит, имеют схожие с острым процессом клинические проявления, но симптомы обычно более стерты, а порой и минимальны.

Латентный пиелонефрит:

Это состояние характеризуется скудной клинической симптоматикой, непостоянством и мозаичностью отклонений в анализах мочи. В то же время, некоторая минимальная активность патологического процесса присутствует перманентно. Далеко не всегда она своевременно оценивается и подвергается лечению.

Считается, что думать о латентном ПН следует в тех случаях, когда обнаруживается комбинация трех-четырех из нижеперечисленных признаков:
наличие в анамнезе повторяющихся циститов;
периодический субфебрилитет;
жалобы на слабость, ночные поты, головные боли;
бледность, сероватый цвет лица, мешки под глазами;
пастозность лица и кистей рук;
ноющие боли в пояснице, появляющиеся в связи с физической нагрузкой или переохлаждением;
внезапно возникающие и спонтанно исчезающие эпизоды дизурии;
устойчивое снижение удельного веса мочи;
периодическое появление небольшой протеинурии, лейкоцитурии, микрогематурии, кристаллурии, бактериурии;
изменение эхоструктуры почек.

Лабораторная диагностика пиелонефрита:

Изменения в анализах мочи
1. Пиелонефрит сопровождается нарушением концентрационной функции почек, снижением реабсорбции воды, поэтому наиболее постоянным признаком является снижение удельного веса мочи ниже 1015 на фоне небольшого повышения диуреза и никтурии (проба Зимницкого обязательна).
2. Кислотность мочи, в норме составляющая 6,2-6,8, при пиелонефрите нередко меняется, сдвигаясь в щелочную сторону.
3. Глюкозурия обнаруживается, как правило, при активации воспалительного процесса и связана с нарушением процессов реабсорбции в канальцах почек.
4. Часто наблюдается протеинурия, но она не достигает высоких цифр и суточная экскреция белка не превышает 1 г.
5. Лейкоцитурия обычно соответствует степени выраженности воспалительного процесса. При латентном течении пиелонефрита она бывает минимальной. В норме, количество лейкоцитов в одном поле зрения при микроскопии окрашенного осадка мочи не превышает 4. Лейкоциты разрушаются, если до начала исследования (центрифугирования) прошло несколько часов, а также при щелочной реакции мочи.

Для обнаружения скрытой лейкоцитурии используют подсчет форменных элементов в 1 мл мочи (не должно быть более 2000 лейкоцитов и 1000 эритроцитов). Можно применять пробу с преднизолоновой нагрузкой (подсчет лейкоцитов в двух порциях мочи - до- и после введения 30 мг преднизо-лона в/м). Этот тест считается положительным, если во второй порции количество лейкоцитов не менее чем в 2 раза выше по сравнению с первой и при этом более 4 (например, было 2-3 - стало 4-6).
6. При пиелонефрите возможна микрогематурия. При отсутствии мочекаменной болезни, гломерулонефрита, гидронефроза или туберкулеза почки стойкий характер микрогематурии, не исчезающий после санации, указывает на высокую вероятность интерстициального нефрита, вызванного специфическими возбудителями (хламидиями, микоплазмами, вирусами).
7. Цилиндры - характерны только гиалиновые. Другие варианты цилиндрурии возможны при тяжелой патологии почек.
8. Кристаллы солей свидетельствуют о дисметаболической нефропатии - нарушении антикристаллизационной устойчивости мочи. Причины последней различны, в том числе указывается на роль воспалительных процессов. Значение неслучайного события имеет лишь стойкая оксалатная и урат-ная кристаллурия. Установлена связь между оксалурией и хла-мидийной инфекцией.
9. Бактерии в моче могут присутствовать в минимальном количестве, их содержание в 1 мл мочи не должно превышать 104 КОЁ.

Кроме того:
Представители кишечной группы (E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp. и др.), а также Enterococcus в мочевых путях считаются патогенными возбудителями всегда и вне зависимости от концентрации требуют обязательной элиминации;
Staphylococcus epiderm. не допускается в титре более 103 КОЕ;
При наличии проявлений активности процесса или на фоне антибактериальной терапии любая монокультура возбудителя в титре более 102 КОЕ считается причинно значимой.
Для выявления бактериурии используются методы подсчета количества бактерий при микроскопии окрашенного осадка мочи, нитрит-тест и «золотой стандарт» - посев мочи на среды с идентификацией микроорганизмов и подсчетом КОЕ. При оценке результатов посева необходимо учитывать следующее:
Информативны результаты 2-3 последовательных посевов или одного посева с провокацией (фуросемидом в дозе 20 мг);
Стерильные посевы не являются доказательством отсутствия инфицирования, так как ряд уропатогенов (анаэробы, внутриклеточные бактерии, вирусы) не растут на обычных средах;
Низкая (неистинная) бактериурия может быть связана с медленным ростом на средах некоторых уропатогенных штаммов;
Ложноположительные результаты наблюдаются в 20% случаев в связи с некорректным исследованием (пробу следует доставить в лабораторию в течении 1 часа или хранить до суток при температуре +2-4°)
во всех случаях идентифицированный в посеве возбудитель может не являться причинно значимым в патогенезе данного воспалительного процесса.

Изменения в анализах крови:

Острый и обострение хронического ПН сопровождаются изменениями крови воспалительного характера (лейкоцитоз, сдвиг влево, лимфопения, существенное повышение СОЭ) разной степени выраженности, появлением С-реактивного белка, анемией, гипо- и диспротеинемией. Отрицательная динамика анализов крови при наличии клинических симптомов ПН должна настораживать в плане риска трансформации серозного процесса в гнойный.

При латентном процессе (хроническом и гестационном) в общем анализе крови может отмечаться (не всегда) небольшая лимфопения, а также признаки железодефицитного состояния.
Повышение содержания азотистых шлаков (обычно не остаточного азота, а его фракций) возможно при тяжелом течении заболевания, либо при наслоении ПН на исходную патологию почек (гломерулонефрит, нефропатии различного происхождения, ХПН). Исследование функций фильтрации (проба Реберга) и ре-абсорбции проводится по показаниям (обязательно при сочетании ПН и гестоза).

Дополнительные методы исследования:

Во время беременности существуют значительные ограничения в отношении дополнительных, особенно лучевых, методов исследования. Разрешены следующие:
1. УЗИ органов мочевой системы. Критериями наличия пиелонефрита являются:
асимметричные изменения почек;
расширение и деформация почечной лоханки;
огрубение контура чашечек, уплотнение сосочков;
неоднородность паренхимы;
тени в лоханках;
расширение верхних отделов мочеточников (указывает на нарушение пассажа мочи).
2. Хромоцистоскопия и ретроградная катетеризация мочеточников. Позволяют уточнить сторону поражение и, самое главное, установить и устранить задержку пассажа мочи. Показаны до 36 недель беременности.
3. Радиоизотопная ренография с технецием. Разрешена во 2 и 3 триместрах. Лучевая нагрузка минимальна.

Осложнения беременности, связанные с инфекцией мочевых путей. Наименьшее отрицательное влияние на течение беременности оказывают неосложненные инфекции мочевых путей - острый цистит и пиелонефрит, при условии их правильного лечения. При неадекватной терапии возникает риск развития инфекционных осложнений у плода. Тем не менее, острый пиелонефрит в 1 триместре беременности является показанием для ее прерывания в связи с необходимостью антибактериальной терапии. Бессимптомная бактериурия опасна, в основном тем, что очень часто (более чем в половине случаев) в отсутствии лечения реализуется в пиелонефрит. Чаще всего осложнения беременности бывают сопряжены с рецидивирующей и латентной формами гестационного и особенно хронического пиелонефрита.

Наиболее характерные осложнения у беременных:

1. Угроза прерывания беременности (30-60%); чаще в 1 и 2 триместрах, носит упорное течение, плохо поддается токолитической терапии, обычно купируется на фоне антибактериального и противовоспалительного лечения.
2. Хроническая фето-плацентарная недостаточность на фоне морфо-функциональной перестройки плаценты (особенно при специфической инфекции); с учетом компенсированных и субкомпенсированных форм частота достигает 100% случаев. Может приводить к ЗВРП, хронической и острой гипоксии плода. Перинатальная смертность колеблется от 60 до 100%.
3. Инфекционная патология плаценты, оболочек, плода (плацентиты, хорионамниониты, многоводие, ВУИ). Контаминация возбудителями элементов плодного яйца осуществляется преимущественного гематогенным путем.
4. Гестоз осложняет до 30% беременностей на фоне пиелонефрита, характеризуется ранним началом и тенденцией к прогрессированию.
5. Инфекционная патология гениталий - в 80% случаев, причем почти у половины женщин обнаруживаются инфекции, передаваемые половым путем. Практически в 100% наблюдений - дисбиотические процессы.
6. Железодефицитные состояния (обычно в виде латентного дефицита) - у 80-90%; следует помнить, что назначение железосодержащих препаратов допустимо только после купирования активности инфекционно-воспалительного процесса, ввиду их способности провоцировать воспалительного процесса.
7. Недостаточная готовность (незрелость) шейки матки к родам (не.менее 40%) - обусловлена нарушением процессов трансформации соединительной ткани (в частности, коллагеновых волокон), обеспечивающей эластичность и растяжимость этого органа.
8. Высокая частота несвоевременного разрыва плодных оболочек, аномалий сократительной деятельности матки. Характер аномалий СДМ различен, а при специфической инфекции тесно связан с видом возбудителя.
В частности, для инфицирования представителями семейства микоплазм типично формирование патологического прелиминарного периода, первичной слабости и дискоординации СДМ (45%). При хламидийной инфекции очень часто (примерно в 25%) наблюдается чрезмерная сократительная активность матки, приводящая к быстрым и стремительным родам.
9. Острая задержка мочи после родов связана с нарушением пассажа мочи по причине механического препятствия в мочеточнике (детрит). В таких случаях катетеризация мочевого пузыря неэффективна. Требуется в/венное введение кристаллоидов, спазмолитиков, салуретиков с последующей катетеризацией мочеточников (при отсутствии эффекта).
10. Инфекционно-воспалительные осложнения в послеродовом периоде - эндометрит, расхождение швов.

Группы риска у беременных при инфекции мочевых путей:

1 (минимальный) - неосложненная инфекция мочеполовых систем, бессимптомная бактериурия;
2 (средний риск) - хронический пиелонефрит (любой вариант течения), рецидивирующий и латентный гестационный пиелонефрит;
3 (высокий риск) - хронический пиелонефрит единственной почки, пиелонефрит с хронической почечной недостаточностью; в этих случаях беременность противопоказана, однако при пиелонефрите единственной почки имеется положительный опыт ведения беременных в стационарах 1 уровня.

Наблюдение за беременными с пиелонефритом:

1. При постановке на учет в женскую консультацию беременную с хроническим заболеванием почек необходимо направить в профильный стационар для уточнения диагноза и выбора метода лечения. Последующие госпитализации показаны при:
активации ПН;
латентном процессе, не поддающемся амбулаторной санации;
возникновении акушерских осложнений, требующих стационарного лечения.

2. На всех этапах наблюдения - динамический контроль анализов мочи с акцентированием внимания на гипостенурии, лейкоцитурии, микрогематурии и малой бактериурии. При появлении признаков ИМП - соответствующее амбулаторное или стационарное лечение.
3. Выявление очагов инфекции (в том числе и специфической) в организме, прежде всего в половых путях, адекватная санация, коррекция дисбактериоза.
4. Регулярная оценка состояния плода, проведение мероприятий, направленных на профилактику и лечение ХФПН.
5. Своевременная диагностика и лечение осложнений беременности (угроза прерывания, гестоз др.)
6. Дородовая госпитализация в 38-39 недель (с целью уточнить активность ИМП, выяснить степень зрелости шейки матки, провести соответствующую подготовку, осуществить санацию половых путей, иков, салуретикоаспазмолитиков, салуретикоа. Требуется вэтельным родам и дискоординацииоценить состояние плода, выбрать способ родоразрешения).
8. Родоразрешение проводится в срок доношенной беременности. ИМП, даже часто рецидивирующая и требующая неоднократной антибактериальной терапии, не является показанием для досрочного родоразрешения, если нет особых обстоятельств - прогрессирующего страдания плода, тяжелых акушерских осложнений (гестоз, не поддающийся коррекции, отслойка плаценты и др.), падения диуреза при компрессии мочеточника беременной маткой, если катетеризация мочеточников не дает эффекта.

Лечение инфекции мочевых путей:

1. Режим и диета. Постельный режим необходим только при плохом самочувствии и симптомах интоксикации. Следует избегать положения на спине, так как в этом случае диурез падает на 20%. Предпочтительно лежать на здоровом боку для декомпрессии поврежденной почки. Несколько раз вдень полезно принимать коленно-локтевое положение.

Исключение соли из пищевого рациона не требуется, но слишком острые и соленые блюда не рекомендуются. Ограничения жидкости нет, питье нейтральное или щелочное, за исключением клюквенного (брусничного) морса, обладающего бактерицидным действием в почках. Стойкая кристаллурия требует коррекция диеты. В частности, при оксалурии не рекомендуется частое употребление молока, яиц, бобовых, чая, ограничиваются бульоны, картофель. Напротив, показаны кисломолочные продукты, каши, овощи, фрукты (особенно яблоки). Разрешается отварное мясо и рыба.

2. Антибактериальная терапия является важнейшим звеном в лечении ИМП. Основные принципы а/б терапии состоят в следующем:
адекватный выбор препарата для стартовой эмпирической терапии;
переход на монотерапию после идентификации возбудителя;
своевременный контроль эффективности лечения (первичная оценка через 48-72 часа) с частой и быстрой сменой препаратов при отсутствии клинических и лабораторных признаков улучшения;
соблюдение оптимальной продолжительности лечения.

1 триместр беременности:

В I триместре беременности антибактериальную терапию необходимо минимизировать с целью зашиты плода от тератогенного и эмбриотоксического воздействия. В случае ББ или латентного пиелонефрита (без признаков активности) допускается фитотерапия (фитолизин, канефрон, ренсепт) с соблюдением следующих условий: длительность терапии не менее 4-6 недель, санация половых путей, использование эубиотиков. При наличии клинических и лабораторных маркеров активности воспалительного процесса необходимо назначение антибактериальных препаратов. Продолжительность лечения при остром цистите 3-5 дней, при остром пиелонефрите - 7 дней, при обострении хронического пиелонефрита - 10 дней с последующим переходом на фитотерапию. В первом триместре разрешено использовать полусинтетические пенициллины. Наибольшую эффективность показывают ингибиторзащищенные пенициллины. В частности, амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин) - по 0,625 каждые 8 часов или по 1 г каждые 12 часов; в/венно по 1,2-2,4 г каждые 8 часов.

2 и 3 триместры беременности:

Функционирование плаценты определяет несколько иные принципы лечения инфекции мочевых путей на этом этапе беременности. При остром уретрите, цистите и ББ используют короткий курс лечения (от 3 до 7 дней) и только один антибактериальный препарат с последующей фитотерапией. Применяют ингибиторзащищенные пенициллины (амоксиклав 0,625 г 3 раза в день), цефалоспарины 2-3 генерации (цефуроксим 0,25-0,5 г. 2-3 раза в день, цефтибутен 0,4 г. 1 раз в сутки). Эффективны и нитрофураны: фуразидин (фурагин) или нитрофурантоин (фурадонин) 0,1 г. 3-4 раза в сутки. Считается, что 5-дневный курс лечения В-лактамными антибиотиками превосходит по эффективности 3-дневный курс, а нитрофураны должны назначаться минимум на 7 дней. Выгодной альтернативой является однократный (при неосложненном цистите и уретрите) или двукратный (при ББ) прием фосфомицина (монурала), обладающего широким спектром действия и активного в отношении E.coli в 100% случаев. Препарат назначается по 3 г внутрь на ночь после опорожнения мочевого пузыря.

Лечение при осложненных формах инфекции мочевых путей:

продолжительность терапии не менее 14 дней (в противном случае вероятность рецидива не менее 60%);
обязательная комбинация двух препаратов (обычно антибиотика и уроантисептика или двух антибиотиков) в параллельном или последовательном режиме;
у женщин с высоким риском рецидивирования процесса применение после основного антибактериального лечения поддерживающей супрессивной терапии (0,1 г. фурагина ежедневно на ночь после опорожнения мочевого пузыря до 3 мес. или 3 г. фосфамицина - 1 раз в 10 дней).

Препараты для лечения инфекции мочевых путей у беременных:

Используются препараты, рекомендованные в первом триместре, а также другие группы антибактериальных средств.

Цефалоспорины (ЦС). Применяя эти средства для лечения ИМП, следует учитывать, что ЦС I поколения активны, в основном, в отношении грамположительных кокков, у ЦС II и III поколений - преимущественная активность против грамотрицательных бактерий. ЦС IV поколения более устойчивы к действию (S-лактамаз и активны как против грамположительных, так и против грамотрицательных микроорганизмов. Однако все ЦС не действуют на MRSA, энтерококки, имеют низкую антианаэробную активность.

Аминогликозиды (АГ). Основное клиническое значение АГ связано с их широким спектром действия, особой активностью в отношении грамотрицательных бактерий, высокой концентрацией в тканях почки, низкой аллергенностью. Поэтому АГ показаны для стартовой эмпирической терапии ПН, особенно в сочетании с ЦС. Из нежелательных реакций отмечают нефро- и ототоксичность, которые наиболее выражены у препаратов I поколения (в акушерстве не используются), а также при длительном применении (более 7-10 дней), быстром в/венном введении. Суточная доза АГ (или 2/3 ее) может быть использована в виде однократного введения.

Макролиды(МЛ). Обладают, в основном, бактериостатическим действием в отношении грамположительных кокков (энтерококки устойчивы) и внутриклеточных возбудителей. При лечении" ПН МЛ чаще всего используются как препараты второго ряда у пациенток со специфической инфекцией.
Как правило назначается джозамицин (вильпрафен), он экскретируется с мочой до 20%, доза 1-2 г/сутки в 2-3 приема.
спирамицин (ровамицин) - с мочой выводится 10-14%, суточная доза 9 млн. МЕ/сутки (в 3 приема);

Линкозамиды. Имеют узкий спектр активности (грамположительные кокки, неспорообразующие анаэробы, микоплазмы) и бактериостатическое действие. Выводятся преимущественно с мочой. Актуальны в тех случаях, когда предполагается или доказана значимость анаэробной флоры (линкомицин, линкоцин - суточная доза от 1,2 до 2,4 г.

Уроантисептики. Являются препаратами второго ряда, обладают бактерицидным или бактериостатическим действием. Как монотерапия при осложненных ИМП могут быть использованы для лечения латентного процесса в амбулаторных условиях, а также для супрессивного лечения. Не назначаются после 38 недель беременности (риск развития ядерной желтухи у плода). Нитрофураны имеют широкий спектр активности, создают высокие концентрации в интерстиции почки - фуразидин (фурагин), нитрофурантоин (фурадонин) назначаются по 300-400 мг в сутки не менее, чем на 7 дней. Препараты 8-оксихинолонов (5-НОК, нитроксалин) малоцелесообразны, так ка резистентность E.coli к ним составляет 92%. Хинолоны I поколения (нефторированные) активны в отношении грамотрицательных бактерий, наиболее эффективны препараты пипемидовой кислоты (палин, пимидель 0,8 г/сутки или уротрактин 1 г/сутки).

Оценка эффективности лечения:

1. При правильно подобранном лечении улучшение самочувствия и уменьшение клинической симптоматики наступают быстро - на 2-3 день. Прекращение симптомов достигается к 4-5 дню.
2. Нормализация анализов мочи и гемограммы - к 5-7 дню (лечение не прекращать).
3. Обязательный компонент критерия излечения - эрадикация возбудителя, на фоне успешной а/б терапии моча должна быть стерильной к 3-4 дню.
4. Сохранение симптомов заболевания и изменений лабораторных показателей требует быстрой смены антибиотиков (с учетом чувствительности или эмпирической комбинации с широким спектром).
5. Ухудшение состояния, нарастание интоксикации, признаки нарушения пассажа мочи (снижение диуреза, расширение мочеточников) требуют решения вопроса о катетеризации мочеточников (временной или постоянной самоудерживающимся катетером-стентом) и не исключают оперативного лечения (нефростома, декапсуляция почки).

Порядка 7% всех беременных женщин страдают от инфекций мочевыводящих путей, а у 2% имеется воспаление почечной лоханки (пиелонефрит). Примерно 30% беременных переносят инфекции мочевыводящих путей незамеченными. В целом же - это одно из наиболее частотных осложнений беременности и более серьезное, нежели малокровие (анемия), преждевременные кровотечения и схватки.
Невылеченные инфекции мочевыводящих путей могут стать источником проблем в будущем. Диализ нередко является следствием плохо пролеченных воспалений почечной лоханки.
На уровне тела причину возникновения данного заболевания в период беременности можно объяснить в понятиях механики: давление матки на почечные лоханки и мочеточники провоцирует застой мочи и создает идеальные условия для «подрывной» деятельности инфекционных возбудителей. Как и жизнь, телесные жидкости тоже должны течь. Там, где они застаиваются, возникает угроза инфекции, которая опять-таки является выражением конфликта. Вот почему так важно регулярно проводить анализ мочи.
На уровне души мочевой пузырь представляет собой коллектор для сточных вод и первым указывает на то, что человек находится под давлением. В почках, в первую очередь, проявляются проблемы в партнерских отношениях. То есть мы имеем дело с двумя фундаментальными проблемными кластерами современности.
Сегодня беременные женщины находятся под сильнейшим давлением, а партнерские отношения совсем не так надежны, как прежде. В Австрии, пример которой достаточно показателен в данной связи, показатель разводов равен 40%, конкретно в Вене - даже 50%, в ряде других регионов - 70%, и он не стоит на месте. И если раньше у родителей было четверо детей, то сегодня, скорее, у детей бывает по четыре родителя.
В современном социуме возросло давление на беременную женщину - ив коллективном, и в индивидуальном отношении - поскольку на нее давит растущая двойная нагрузка материнства и карьеры. Если давление возникает еще и в партнерских отношениях, то беременная по понятным соображениям будет склонна вытеснять его, нежели встречать с открытым забралом, и конфликт может «переместиться» в тело. Материнский инстинкт свивания гнезда и забота о защите и безопасности ребенка естественным образом усиливают в ней тенденцию к тому, чтобы прятать, скрывать и отмалчиваться.
К вышесказанному добавляется еще и повышенная восприимчивость в сфере душевных «сточных вод». Беременная женщина несравненно острее реагирует даже на новости по телевидению и радио, и то, чему она не позволяет «стечь», застревает в урогенитальной области и легко воспаляется на фоне конфликтов.
Почти всегда мы имеем дело с так называемыми восходящими инфекциями мочевыводящих путей - из влагалища в мочевой пузырь, а оттуда в почечные лоханки. А поскольку ткани разрыхлены, то возможно и проникновение через стенки кишечника. Микроорганизмы, совершенно безвредные в кишечной среде, могут в другом месте спровоцировать нешуточные проблемы. Таким образом, на уровне смысла речь идет о конфликтах, которые во всех отношениях идут «снизу». Поднимаются ли они из мочевого пузыря, проникают ли из кишечника, - они движутся из «отхожего места», то есть из самой темной, глубоко лежащей сферы телесного, и, значит, соответствуют теневой тематике. Естественно, в такой новой ситуации, как беременность, все непроработанное и вытесненное в глубины психики легко всплывает на поверхность, поскольку душа, как и организм, хочет освободиться от любого балласта, дабы подойти к моменту родов как можно менее отягощенной.
Если рядом с женщиной находится партнер, который на данном этапе не видит своей задачи в том, чтобы разгрузить ее и помочь обрести равновесие, и который, по сути, делает обратное, то неосознанный конфликт в сфере партнерства и внутреннего баланса легко переходит на уровень тела.
Бывает и так, что женщина чувствует, будто партнер предъявляет ей непомерные сексуальные требования, и не отваживается вынести этот конфликт на обсуждение, как, например, при так называемом цистите медового месяца.
Обществу, в котором подобные темы выходят на авансцену, данная картина болезни в целом указывает на проблемы с внутренним равновесием, пропорциональностью и гармонией в партнерских отношениях. Многие отношения и браки, очевидно, не привносят этих ценных качеств не только в ситуацию свивания гнезда, но и в само таинство зачатия новой жизни.

{module директ4}

Инфекции более вероятны на поздних этапах беременности, но могут случиться в любой момент беременности. Как уже было сказано, вес матки, кроме того, что давит на полую вену, может также сдавливать трубы (мочеточники), по которым моча проходит от почек в мочевой пузырь. Подобно садовому шлангу, на который наступили, трубы при сжатии могут растягиваться до того, что называют физиологический гидроуретер беременности. Это плодородная почва для бактерий, которые здесь собираются и процветают. Инфекция пузыря отличается от инфекции почек тем, что мочевой пузырь является мускульным сосудом, из которого писают, а ваши почки - это активный сложный орган, имеющий много функций, кроме очистки вашей крови от ненужных веществ. Антибиотикам трудно добраться до них (конец биохимической дороги), и те, которым удается это сделать в достаточной концентрации, постоянно изгоняются вместе с отходами. С инфекцией почек вы попадете в стационар для прохождения курса внутривенных антибиотиков.
Все ли почечные инфекции начинаются в пузыре, а затем попадают в почки? Нет. Бывают инфекции только пузыря и только почек, отдельные инфекции, вызываемые даже разными бактериями.

Классический симптом почечной инфекции - боль в средней части спины слева или справа, чувствительная при прикосновении. Диагноз выставляется при наличии скоплений лейкоцитов (гноя), эритроцитов или бактерий в моче. Образец, взятый с помощью катетера, более надежен, потому что при простом мочеиспускании в образец могут попасть обычные бактерии, присутствующие на коже. Антибиотики, не опасные для беременности, применяют до тех пор, пока не будет готов анализ, который заключается в выращивании бактерий из мочи с последующим воздействием на них множеством антибиотиков. Если вам был прописан антибиотик, к которому бактерии устойчивы, значит, самое время переключиться на другой.
Почечная инфекция (пиелонефрит) может протекать довольно тяжело: Возможна высокая температура, порядка 39-40 градусов, а такая температура поджаривает ваши эритроциты, вызывая быстро прогрессирующую анемию. Обычно после того, как температура становится нормальной, в/в антибиотики заменяют на пероральные, и вы покидаете больницу.
Инфекции всего лишь (всего лишь?) мочевого пузыря лечатся пероральными антибиотиками. Инфекции мочевого пузыря обычны во время беременности, когда отечность может сделать отверстие уретры (при мочеиспускании) более открытым для внешнего мира со всеми его опасностями. Кроме того, существует механическое раздражение пузыря вашим ребенком, которое заставляет вас не только часто посещать туалет, но и при первой же возможности, пользуясь этим скрыто протекающим процессом, запустит инфекцию. Не очень хорошо и то, что ваш пузырь на другом фронте время от времени получает наказания от пениса. Вы снова можете пережить цистит медового месяца! Вы спросите, с какой стати вы устроены так, что столько важных вещей набито в одно и то же место.
По некоторым причинам, женщины, страдающие инфекциями мочевого пузыря, более подвержены преждевременным родам. Если бы вы пожаловались на неожиданно появившиеся схватки, вам бы сделали анализ мочи, чтобы проверить мочевыводящие пути на наличие инфекции.

Просто ваша беременность и мочевыводящие пути не ладят друг с другом. Кроме возможной задержки мочи в первом триместре и послеродовом периоде, есть еще и недержание третьего триместра. Все это происходит из-за нарушения анатомии, когда два человека пользуются территорией одного.
Как уже говорилось, ваш организм не выносит стоячей воды. Если у вас задержка мочи (моча остается в пузыре после опорожнения), это обеспечивает плодородную почву для инфекции. Во время беременности вы более склонны к заражению, а обычные симптомы присутствуют не всегда. Вместо ощущения жжения при мочеиспускании, вы можете испытывать давление в мочевом пузыре, позывы к мочеиспусканию и даже учащенное мочеиспускание (что является подлой шуткой, потому что вы, так или иначе, выписываете свои мозги за беременность).
Инфекцию мочевого пузыря важно лечить, потому что она может способствовать схваткам, которые можно ошибочно принять за преждевременные роды.

Инфекция почек
Любая инфекция мочевого пузыря может буквально восстать, чтобы превратиться в почечную инфекцию, но последняя может случиться сама по себе. Мочевой пузырь - это просто мышечный мешок (мои извинения специалистам), а почки являются сложным органом. Заражение одной из них - серьезная проблема, обычно требующая в/в введения антибиотиков в больнице. Ваш врач может также пригласить уролога.

Гидроуретер
Как может то, что звучит так ужасно, быть настолько обычным делом? Вес вашей матки давит на мочеточники (трубы, переносящие мочу из почек в мочевой пузырь). Это приводит к частичной непроходимости и растяжению мочеточников в дополнение к маточной непроходимости, вызывая острую боль в боку. Хотя это нормально, но может быть очень болезненно. Трубы, предназначенные для того, чтобы проводить что-нибудь по системе, жалуются, когда их растягивают - будь то газовая колика в кишечнике, камень в желчной протоке, или непроходимость мочеточника (вызванная камнем или давлением беременности на него). Если непроходимость достаточно тяжелая, чтобы препятствовать удалению мочи, может понадобиться установить трубу, называемую эндопротезом, чтобы держать канал открытым. Этот эндопротез - временное средство. Его можно удалить, если он сам причиняет боль или увеличивает возможность заражения.

Гидронефроз
Это тот же самый механизм, что и при гидроуретерах, только «задержанная» жидкость может устроить затор в почках. Применение эндопротеза обеспечивает такое же облегчение.

Почечные камни
Так как почечные камни чаще поражают мужчин, чем женщин, они не являются, по сути, проблемой беременности. Но они возможны. Обычно состоящие из кальция, они должны попасть под подозрение, если почечная инфекция не реагирует надлежащим образом на терапию антибиотиками. Почечный камень действует как инородное тело, затрудняя лечение инфекции. Реальная возможность наличия почечных камней во время беременности - один случай из тысяч.

Инфицирование мочевыводящей системы, которая в обычных условиях должна быть стерильной, означает факт наличия в ней микроорганизмов, с последующим вероятным развитием воспалительного процесса. Частота инфекций мочевыводящей системы у беременных составляет от 4 до 8%. Наличие только бактерий в моче без видимых клинических проявлений заболевания ( бессимптомная бактериурия ) отмечается от 2% до 13% случаев. Такие заболевания, как острое воспаление мочевого пузыря ( острый цистит ) и острое воспаление почек ( острый пиелонефрит ) имеют место в 1-2%. Хроническое воспаление почек ( хронический пиелонефрит ) имеет место у 10-30% беременных.

К воспалительным заболеваниям нижнего отдела мочевыводящей системы относят: острый уретрит, острый цистит, бессимптомную бактериурию . Воспалительными заболевания верхнего отдела мочевыделительной системы являются: пиелонефрит, абсцесс и карбункул почки . Воспалительные заболевания, которые возникают на фоне уже существующей патологии мочевыделительной системы, (мочекаменная болезнь, стриктура мочеточника, почечная недостаточность и др.) характеризуются как осложненные.

Причинами, которые влияют на предрасположенность женщин к возникновению инфекции, являются: короткая уретра, близость мочеиспускательного канала к прямой кишке и к наружным половым органам, изменения гормонального фона. Во время беременности дополнительно создаются условия для застоя мочи и нарушения ее оттока за счет значительного расширения лоханок почек, удлинения мочеточников, снижения тонуса и сократительной способности мышц различных отделов мочевыделительной системы, смещения почек. Кроме того, отток мочи из почек ухудшается из-за механического давления беременной матки на мочеточники. В этой связи у 1/3 беременных возникает обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники, что способствует распространению возбудителей инфекции в верхние отделы мочевыводящей системы.

Факторами риска развития инфекции мочевыделительной системы являются: неупорядоченная половая жизнь и частая смена половых партнеров, несоблюдение правил личной и половой гигиены, предшествующие воспалительные заболевания половых органов ( воспаление шейки матки , матки и придатков матки), наличие очагов хронической инфекции в организме, эндокринная патология ( сахарный диабет), патология мочевыделительной системы ( мочекаменная болезнь, хронический цистит, аномалии развития почек ).

Принимая во внимание предрасполагающие обстоятельства и факторы риска развития воспалительных заболеваний мочевыделительной системы всем беременным при постановке на учет в женскую консультацию, целесообразно проводить скрининговое обследование включающее исследование мочи с помощью бактериального посева .

Наиболее частым возбудителем воспалительных заболеваний мочевыводящей системы является кишечная палочка (80%). Другими типичными возбудителями данной группы заболеваний являются клебсиелла , энтеробактер (10-15%), а также стафилококки и стрептококки (5-10%).

Бессимптомная бактериурия характеризуется наличием бактерий в моче без клинических проявлений инфекции. Данная патология является фактором риска развития острого пиелонефрита требует проведения специфической антибактериальной терапии. К диагностическим признакам бессимптомной бактериурии относятся выявление в моче бактерий принадлежащих к одному виду, в количестве большем и равном 105 КОЕ/мл в двух пробах взятых с интервалом более 24 часов (3-7 дней) при отсутствии клинических признаков инфекции.

Цистит

Острый цистит является одним из наиболее распространенных воспалительных заболеваний мочевыводящей системы у беременных и встречается преимущественно в первом триместре. Типичными симптомами острого цистита являются: болезненное мочеиспускание, частые императивные позывы, боль над лобком, наличие элементов крови в последней порции мочи. Эти явления сопровождаются такими общими симптомами, как слабость, недомогание, некоторое повышение температуры тела. В анализе мочи выявляются лейкоциты и бактерии.

Лечение беременных, выбор препарата и его дозы осуществляется только лечащим врачом. При лечении воспалительных заболеваний нижних отделов мочевыводящих путей у беременных применение антибактериальных препаратов при возможности следует отложить на сроки более 12 недель. Во II триместре возможно использование амоксициллина/клавуланат, цефалоспоринов 2-го поколения (цефаклор, цефуроксим аксетил), в III триместре целесообразно применение цефалоспоринов 3 и 4-го поколений (цефотаксим, цефтазидим, цефтибутен, цефепим, цефаперазон/сульбактам). При этом бывает достаточно однократного приема препарата или короткого 3-х дневного курса, после окончания которого необходимо провести повторное культуральное исследование через 7-14 дней с целью оценки эффективности лечения. В тех случаях, когда проведенная терапия оказывается неэффективной, проводят второй курс лечения с использованием других препаратов. Если же и после второго курса отмечается рост микроорганизмов, необходимо исключить мочекаменную болезнь, сахарный диабет и другие заболевания мочевыводящих путей с дальнейшим проведением соответствующего лечения с использованием монурала в дозе 3 г каждые 10 дней или фурагина в дозе 50-100 мг 1 раз в сутки. Кроме того, проводятся повторяющиеся исследования мочи до срока родов. После завершения антибактериальной терапии целесообразно использовать растительные уроантисептики (фитолизин, канефрон, брусничный лист, клюквенный морс).

Пиелонефрит представляет собой неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением в патологический процесс клубочков и сосудов, то есть паренхимы почки. Во время беременности острый пиелонефрит чаще развивается в конце второго триместра беременности, а после родов опасность его развития сохраняется в течение 2-3 недель. Выделяют острый (серозный и гнойный) и хронический (латентный и рецидивирующий) пиелонефрит.

Диагностическими признаками острого пиелонефрита являются такие клинические проявления, как лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области, дизурия. В моче выявляются лейкоциты и бактерии. Чаще всего при остром пиелонефрите поражается правая почка. Это связано с тем, что правая яичниковая вена проходит кпереди от мочеточника и, расширяясь во время беременности, оказывает дополнительное давление на мочеточник. Кроме того, беременная матка разворачивается вправо и, также сдавливает правый мочеточник. В тех случаях, когда лечение оказывается малоэффективным воспаление может распространиться и на левую почку.

Для выявления острого или хронического пиелонефрита широко используется и ультразвуковое исследование . Эхографическими признаками острого пиелонефрита являются: увеличение размеров почки, понижение эхогенности паренхимы почки из-за отека, участки пониженной эхогенности округлой формы, представляющие собой пораженные воспалением пирамиды почки, расширение чашечно-лоханочной системы, признаки отека околопочечной клетчатки. При хроническом далеко зашедшем процессе при УЗИ отмечается уменьшение размеров почки при относительном увеличении площади чашечно-лоханочной системы по отношению к ее паренхиме, выявляется неоднородность эхоструктуры паренхимы почек, неровность контуров почек, расширение чашечно-лоханочной системы почек.

При наличии острого или обострения хронического пиелонефрита все беременные должны быть немедленно госпитализированы в специализированные учреждения. В стационаре проводится бактериологическое исследование крови и мочи, осуществляется контроль выделительной функции почек, оценка их функции. Антибактериальная терапия проводится путем внутривенного или внутримышечного введения антибиотиков . При отсутствии улучшения в течение 48-72 часов необходимо исключать осложненные заболевания почек, выраженное нарушение оттока мочи по мочеточникам или устойчивость микроорганизмов к антибиотикам. В качестве антибактериальной терапии при пиелонефрите используют: амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3-4 раза в сутки, внутрь по 625 мг 3 раза в сутки, или цефуроксим натрия в/в или в/м 0,75-1,5 г - 3 раза в сутки, или цефотаксим в/в или в/м по 1г 2 раза в сутки, или цефтриаксон 1-2 г 1 раз в сутки, или цефиксим 400 мг 1 раз в сутки. В качестве альтернативной схемы может быть использован азтреонам в/в 1 г - 3 раза в сутки или тиенам в/м по 500 мг 2 раза в сутки.

Для лечения острого пиелонефрита в послеродовом периоде препаратами выбора являются: амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 раза в сутки, далее внутрь по 625 мг 3 раза в сутки, или левофлоксацин в/в, внутрь по 500 мг 1 раз в сутки или офлоксацин в/в, внутрь по 200 мг 2 раза в сутки или пефлоксацин в/в, внутрь по 400 мг 2 раза в сутки. Лечение острого пиелонефрита должно продолжаться не менее 2-3 недель. Критериями излеченности является отсутствие клинической симптоматики и трехкратное отрицательное бактериологическое исследование мочи через 5-7 дней после отмены антибиотиков.

Профилактика пиелонефрита направлена на выявление ранних признаков заболевания и предупреждение его обострения. Среди методов профилактики инфекции мочевых путей и в частности острого пиелонефрита наиболее значимым является обильное и кислое питье (1,5-2 л жидкости, клюквенный или брусничный морс). У женщин группы высокого риска целесообразно также применение фитопрепаратов включая канефрон, брусничный лист, толокнянку, фитолизин.

Из-за особенностей организма женщины в период вынашивания ребенка, происходит гормональная перестройка и нередко возникает инфекция мочевыводящих путей при беременности. В этот период ослабевает иммунная защита, меняется естественная микрофлора и организм будущей мамы становится уязвим к болезнетворным раздражителям. Как показывает статистика, болезни мочеполовой системы во время беременности самые распространенные.

Причины и факторы риска

Основное количество патогенных микроорганизмов попадает из заднего прохода, или при половом контакте. Длина мочевыводящего канала (уретры) короткая, поэтому инфекционный патоген быстро поднимается по мочевом пузыре к почкам. У женщин в положении в организме вырабатывается избыточное количество прогестерона, гладкая мускулатура расслаблена. Отток мочи нарушается, урина застаивается и создаются благоприятные условия для их размножения. Помимо этого, если беременная женщина не соблюдает правила личной гигиены, неправильно питается и ведет беспорядочную половую жизнь, то инфекционные болезни стремительно прогрессируют и дают о себе знать уже в конце первого триместра.

Факторы риска развития мочеполовой инфекции при беременности:

• незащищенный секс с разными партнерами;
• несоблюдение правил гигиены;
• побочные заболевания органов половой системы;
• хронические патологии.

Чем опасно?

В большинстве случаев инфекции мочеполовой системы при беременности излечимы, если женщина исправно посещает консультации и сдает необходимые анализы. При выявлении недуга на позднем сроке можно говорить о риске патологических изменений у плода. Плацента утолщается и быстрее стареет, от этого ухудшается проводимость кислорода и питательных веществ, провоцирует преждевременные роды, особенно опасно на сроке до 25 недель. Помимо этого, может развиться:

Такая патология для будущих мам может обернуться гипертонией.

• анемия;
• гипертензия;
• воспаление околоплодных вод;
• выкидыш на ранних сроках;
• гипоксия плода;
• осложнения при вынашивании и после родоразрешения;
• перепады давления;
• преэклампсия.

Характерные симптомы

Инфекционное заболевание может иметь ярко выраженные симптомы либо не проявляться вовсе. Острый цистит проявляется:

• болезненностью при мочеиспускании;
• ложными позывами в туалет;
• вкраплениями крови и повышенным содержанием лейкоцитов в моче;
• ноющей болью в нижней части живота;
• повышением температуры тела.

Если инфекция добралась до почек и вызвала пиелонефрит, то возникает опоясывающая боль в спине, также появляется тошнота и рвотные позывы, может повышаться температура тела. Это самое серьезное инфекционное заболевание мочевыделительной системы. В свою очередь, бактериурия не доставляет неудобств, а выявляется путем лабораторного исследования.

Способы диагностики инфекций мочевыводящих путей у беременных

Для выявления проблемы будущей маме нужно сдать анализ мочи.

Диагностика инфекции мочеполовой системы у беременных проходит стандартно. Для этого изучается анамнез пациентки, если позволяет срок, проводиться гинекологический осмотр и берется мазок на бактериологический посев. Назначаются общие анализы мочи и крови. Они показывают наличие воспалительного процесса в организме и могут выявить источник недуга. Если у врача появились сомнения, то анализы назначаются повторно. При поражении почек женщина проходит УЗИ, это единственный разрешенный метод с минимальным воздействием на плод. При острой необходимости проводят радиоизотопное и рентгеновское обследование.