К злокачественным заболеваниям кожи, исходящим из эпидермиса и дермы, относятся базалиомы, плоскоклеточный рак и меланомы.

Базалиома

Базалиома (базально-клеточный рак кожи, разъедающая язва и др.) - опухоль с местно-деструирующим действием, которая не дает метастазов. Деструктивный рост опухоли может привести к значительным разрушениям тканей. В настоящее время превалирует точка зрения, что базалиома развивается из первичного эпителиального зачатка, который может дифференцироваться в направлении различных структур. В ее развитии определенное значение принадлежит генетическим факторам, иммунным процессам, влиянию внешних факторов (инсоляция, канцерогены и др.). Базалиома может возникнуть на неизмененной коже, а может явиться результатом озлокачествления различных предраковых заболеваний. Преимущественная локализация - лицо, чаще у лиц старших возрастных групп. Процесс отличается медленным течением, нередко длящимся годами.

Клиническая картина. Базалиома чаще всего вначале имеет вид полупрозрачного плотного перламутрового узелка типа жемчужины, розовато-серого цвета, иногда такой узелок покрыт плотно сидящей корочкой. В других случаях возникает плоская слегка вдавленная, гладкая красная эрозия, основание которой чуть-чуть уплотнено, и по внешнему виду элемент напоминает царапину. По мере развития базалиомы центральная часть опухоли (узелка) начинает мокнуть, появляется поверхностное изъязвление, покрытое корочкой, при снятии которой обнажается поверхностная кровоточащая эрозия или язвочка. Вокруг эрозии или язвы обычно можно видеть тонкий, цвета кожи плотноватый валик. При натяжении кожи видно, что этот валик состоит из отдельных мелких «жемчужин». В дальнейшем язва углубляется, увеличивается в размере, ее края становятся валикообразными, а вся язва - плотной. Изъязвление и увеличение язвы происходит очень медленно. При распространении процесса вглубь опухоль теряет подвижность. Может одновременно происходить рубцевание язвы в центре или с одного из ее краев. Реже наблюдается углубление язвы; в этом случае ее инфильтрат разрушает подлежащие ткани, в том числе кость. Базалиома может иметь различные клинические вариации.

Из разновидностей базалиомы укажем:

поверхностную , располагающуюся преимущественно на коже туловища и проявляющуюся медленно растущими по периферии бляшками с характерным тонким плотноватым ободком, состоящим из мелких жемчужных узелков; в центре образуется чешуйко-корочка, после отторжения которой обнажается атрофически измененная эритематозная поверхность;

плоскую рубцовую , располагающуюся поверхностно, обычно на коже виска, характеризующуюся серпигинозным распространением по периферии с образованием валикообразного края и рубцово-атрофическими изменениями в центре;

склеродермоподобную - плотные бляшки размером до мелкой монеты, цвета слоновой кости, располагающиеся обычно на коже лба;

узловатую - плотные, шаровидной формы узелки размером от чечевицы до горошины, покрытые мелкими корочками и рубчиками, с локализацией на коже лба, век, волосистой части головы (uclus rodens). Отмечается также наклонность к глубоким изъязвлениям с плотными кратериформными краями и неровным дном (обычная локализация - кожа верхней части лица - uclus terebrans), характеризующаяся быстрым прогрессирующим деструктивным процессом с некрозом глубоко залегающих тканей, отсутствием «жемчужного» валика, разрушением костной и хрящевой ткани, сильными кровотечениями и болезненностью, но без склонности к метастазированию (обычная локализация - крылья носа, мочки уха, углы рта, веки).

Гистопатология. Отмечаются атипичные разрастания клеток, имеющих сходство с базальными клетками эпидермиса, в виде анастомозирующих ветвистых узких тяжей, глубоко проникающих в дерму. Клетки не имеют тенденции к ороговению.

Лечение. Удаление опухоли в пределах здоровых тканей. В настоящее время обычно используют криодеструкцию, диатермокоагуляцию, хирургическое иссечение, проспидиновую или колхаминовую мази и др. Применяется проспидин внутримышечно или внутриочагово.

Плоскоклеточный рак (спиноцеллюлярный рак, плоскоклеточная эпителиома) исходит из клеток шиповатого слоя эпидермиса. Плоскоклеточный рак возникает на коже гораздо реже, чем базалиома. В основном он локализуется на красной кайме нижней губы, в перианальной области, на наружных половых органах. Плоскоклеточный рак кожи в отличие от базалиомы протекает сравнительно быстро и тяжело, в общем ничем не отличаясь от рака другой локализации, и дает метастазы.

Плоскоклеточный рак может возникать на фоне солнечного или старческого кератоза, развиваться в рубцовой ткани на месте ожога, травмы, хронического воспаления, рентгеновского дерматита, пигментной ксеродермы и др.

В последние годы установлена значимость определенных вирусов папилломы человека в развитии илоскоклеточного рака. Процесс канцерогенеза происходит при синергическом действии вируса с физическими и химическими канцерогенами и обусловлен генетическими регулируемыми иммунными механизмами.

Клиническая картина. Плоскоклеточный рак обычно - это солитарная опухоль в виде плотного шаровидного образования в толще кожи, вначале величиной с горошину. В дальнейшем опухоль приобретает экзо- или эндофитную форму. При экзофитной форме опухоль возвышается над уровнем кожи, имеет широкое основание, поверхность такого рака становится неровной, бородавчатой. Одновременно опухоль растет и вглубь. В последующем она изъязвляется. При эндофитной форме, иначе называемой язвенно-инфильтрирующей, в толще кожи образуется плотный небольшой узел, который быстро изъязвляется. Образующаяся язва болезненна, особенно при пальпации, имеет неправильную форму, возвышающиеся плотные, вывороченные и изъеденные края, нередко она имеет кратерообразную форму. Глубина язвы зависит от степени инфильтрирующего роста.

Рост опухоли приводит к значительным разрушениям окружающих и подлежащих тканей, она становится неподвижной. Дно язвы неровное, легко кровоточит, опухоль обычно разрушает сосуды и даже кости. Вскоре в процесс вовлекаются лимфатические узлы (метастазы). Общее состояние больных постепенно ухудшается. Смерть наступает через 2-3 года от кахексии или кровотечения, вызванного распадом опухоли и повреждением сосудов.

Гистопатология. Обнаруживается атипическое разрастание (инфильтрирующий рост) эпителия за счет клеток шиповатого слоя в виде переплетающихся тяжей, глубоко уходящих в толщу кожи с прорастаниемЯ базальной мембраны. Сами клетки в большинстве своем атипичны и расположены беспорядочно. Различают ороговевающий и неороговевающий, более злокачественный, рак кожи. Атипия характеризуется различной величиной и формой клеток, гиперплазией и гиперхроматозоми ядер, отсутствием межклеточных мостиков, наличием патологических митозов. При ороговевающем раке клетки сохраняют тенденцию к ороговению, в результате в толще эпителиального пласта обнаруживаются так называемые роговые «жемчужины». Следует отметить, что атипия более выражена при неороговевающей форме рака.

Диагноз. Диагноз должен быть подтвержден гистологическим исследованием или результатами цитологического исследования соскоба с поверхности язвы, в котором легко обнаруживаются атипичные клетки. Следует помнить о возможности метастазирования плоскоклеточного рака, в первую очередь в регионарные лимфатические узлы.

Лечение. Осуществляется онкологом. При этом обычно опухоль иссекается хирургически в пределах здоровых тканей, удаляются и регионарные лимфатические узлы; при необходимости дополнительно проводится химиотерапия и др.

Меланома (меланобластома, меланокарцинома) является чрезвычайно злокачественной опухолью, первичный очаг которой находится чаще всего в коже. Меланома кожи возникает преимущественно на фоне пигментного невуса после его травмирования, сильной инсоляции и др.

Пигментный невус, который может трансформироваться в меланому, может быть врожденным или приобретенным, т. е. появившимся после рождения, при этом озлокачествление может произойти быстро или спустя значительное время. Все зависит от травмирования невуса в широком смысле слова. Особого внимания в отношении травмы заслуживают пигментные невусы, располагающиеся.на подошве, ноггевом ложе, перианальной области, в местах, травмируемых одеждой, и др.

Клиническая картина. Схематично озлокачествление пигментного невуса можно представить в следующем виде. Ранее «спокойный» врожденный или появившийся при жизни плоский пигментный невус, который имеет вид пятна или слегка приподнятой над кожей плоской папулы без волос, чаще округлой формы, черного, коричневого или серого цвета, не увеличивающийся и ничем себя не проявляющий, после однократной или повторной механической травмы или массивной инсоляции начинает постепенно увеличиваться по плоскости кожи или экзофитно, иногда изменяет окраску, становится шероховатым, начинает шелушиться.

По мере экзофитного роста увеличивается возможность повторной травмы. В результате невус становится легкоранимым, кровоточит после незначительного прикосновения одежды, инфицируется, длительно мокнет. Каждая последующая травма усиливает экзофитный рост. Постепенно на месте невуса образуется опухоль в виде плоского, мало возвышающегося над кожей узелка с неровной шероховатой поверхностью, обычно повторяющего форму бывшего невуса, или в виде узла на широком основании, покрытого легко удаляемыми сухими и мокнущими, рыхлыми кровянистыми корками. На поверхности такой опухоли могут быть коричневато-розовые папилломатозные выросты.

У этого заболевания названий много – это базалиома , базальноклеточная эпителиома , ulcusrodens или epitheliomabasocellulare. Оно относится к болезням, которые часто встречаются среди больных. В основном, в нашей стране в специальной литературе больше встречается термин «базилома». Так как опухоль на коже имеет явный дестабилизирующий рост, регулярно рецидивирующий. Но метастаз при данном раке не бывает.

Из-за чего появляется базалиома кожи?

Многие специалисты считают, что причины кроются в индивидуальном развитии организма. В этом случае начинает свое зарождение в плюрипотентных эпителиоцитах. А они продолжают свое продвижение в любом направлении. При вырабатывании раковых клеток большую роль играет фактор генетики, также различного рода нарушения в иммунной системе.

Влияют на развитие опухоли сильное облучение, или контактирование с вредными химическими веществами, которые могут вызывать злокачественные новообразования.

Базалиома также способна образовываться на коже, которая не имеет каких-либо изменений. И кожный покров, имеющий различные кожные болезни (посриаз, старческий кератоз, волчанка туберкулезного типа, радиодерматит и многие другие) будет хорошей площадкой для развития рака.

В базальноклеточной эпителиоме все процессы протекают очень медленно, поэтому они не переходят в плоскоклеточный рак, осложненный метастазами. Зачастую болезнь начинает зарождаться в верхнем слое кожи, в луковицах волос, так как клетки их похожи на базальный эпидермис.

Это заболевание врачи трактуют как специфическое опухолевое образование с местным деструктивным ростом. А не как злокачественную или доброкачественную опухоли. Бывают случаи, когда пациент подвергался к примеру, сильному воздействию вредных лучей рентгеновского аппарата. Тогда базалиома способна перерастать в базальноклеточную карциному.

По поводу гистогенеза, когда выполняется развитие тканей живого организма, исследователи еще не могут ничего сказать.

Одни думают, что плоскоклеточный рак начинает свое зарождение в первичном кожном зачатке. Некоторые считают, что образование будет происходить из всех частей эпителий структуры кожи. Даже из зачатка эмбриона и пороков развития.

Факторы риска заболевания

Если человек часто контактирует с мышьяком, получает ожоги, облучается рентгеновскими лучами и ультрафиолетом, то риск развития базалиомы очень велик. Такой вид рака часто встречается у людей, имеющих первый и второй тип кожного покрова, а также у альбиносов. Причем все они долгое время испытывали на себе действие радиационного облучения. Если даже в детском возрасте человек часто подвергался инсоляции, то опухоль может появиться, спустя десятки лет.

Зарождение и развитие болезни

Наружный слой кожи у больных немного уменьшен в размерах, бывает изъявленным. Клетки базофильные начинают разрастаться, опухоль становится единым слоем. Анаплазия почти не видна, онтогенез слегка выражен. Метастазы при плоскоклеточном раке отсутствуют, потому что клетки новообразований, попадая в кровяные протоки, не могут размножаться. Так как у них нет факторов для роста, которую должна вырабатывать строма опухоли.

ВИДЕО

Признаки кожной базалиомы

Базальноклеточная эпителиома кожного покрова представляет собой одиночное образование. Форма похожа на половинку шара, вид больше округлый. Новообразование может слегка выступать над кожным покровом. Цвет больше розовый или серовато-красный, имеющий оттенок перламутра. В некоторых случаях базилиому вообще не отличишь от обычной кожи.

На ощупь опухоль гладкая, в ее середине имеется небольшая впадинка, которое затянуто тоненькой, немного рыхлой коркой сукровичной. Если ее убрать, то под ней вы найдете маленькую эрозию. По краям у новообразования имеется утолщение в виде валика, который состоит из маленьких беловатых узелков. Они имеют вид жемчужинок, по которым и определяется базилиома. Такая опухоль может быть у человека много лет, только немного становясь больше.

Такие новообразования на теле больного могут быть в большом количестве. Еще в 1979 году ученые К.В. Даниель-Бек и А.А. Колобяков выяснили, что первично-множественный вид можно встретить у 10% больных. Когда очагов опухоли бывает десятки и больше. А это затем выявляется в невобазоцеллюлярного синдроме Горлина-Гольца.

Все признаки такого рака кожи, даже синдром Горлина-Гольца, дают возможность разделить его на такие формы:

• узловато-язвенную (ulcusrodens);
• поверхностную;
• склеродермоподобную (тип морфеа);
• пигментную;
• фиброэпителиальную.

Если у больного человека имеется большое количество очагов, то формы могут быть нескольких видов.

Виды базалиомы

Поверхностный тип проявляет себя появлением на коже розовых пятен, немного шелушащихся. Со временем пятно становится более четкое, приобретая овальную или округлую форму. По его краям можно увидеть меленькие узелки слегка блестящие. Они затем сливаются в плотное кольцо, похожее на валик. В середине пятна впадина, которая становится темной, почти коричневым цветом. Оно может быть одиночным или множественным. А также по всей поверхности очага высыпание плотных, маленьких частичек. Почти всегда характер высыпания множественный, а протекает базилиома постоянно. Рост ее происходит очень медленно. Клинические признаки сильно похожи на болезнь Боуэна.

Пигментный тип базалиомы напоминает , но только плотность сильнее. Пораженные места имеют сине-фиолетовый или темный коричневый оттенок. Для точного диагноза проводят дерматоскопические исследования пятен.

Опухолевый тип начинается с того, что появляется маленький узелок. Потом он становится все больше и больше. Диаметр его становится около трех сантиметров. А выглядит как круглое пятнышко застоявшейся розовой краски. На гладкой поверхности опухоли четко видны расширенные мелкие сосудики, некоторые бывают покрываются сероватым налетом. Центральная часть пораженного участка может иметь плотную корку. Над кожным покровом нарост не выступает, и ножки у нее нет. Различают две формы такого типа: с мелкими и крупными узелками. Это зависит от размера новообразований.

Язвенный тип появляется как разновидность первичного варианта. А также как результат проявления поверхностной или опухолевой базилиомы. Типичным признаком такой формы заболевания считается изъявление в виде воронки. Она выглядит массивно, ее ткань как бы склеена с нижними слоями, их границы проявляются не четко. Величина скоплений по размеру намного больше, чем язва. В данном варианте заметна склонность к сильным изъявлениям, из-за которых начинается разрушаться нижняя часть ткани. Бывают случаи, когда язвенный вид усложняется разрастаниями в виде .

Склеродермоподобный или рубцово-атрофический тип имеет маленький четко выраженный очаг заражения, уплотненный в основании, но не выступающий над кожным покровом. Цветовой оттенок ближе к желтовато-белесому. В середине пятна происходят атрофированные преобразования или дисхромия. Иногда проявляются эрозивные очаги разной величины. На них имеется корка, которую очень просто удалить. Это положительный момент при проведении цитологических исследований.

Фиброэпителиальная опухоль Пинкуса– это одна из видов плоскоклеточного рака, но протекает она довольно легко. Наружно она выглядит как узелок или бляшка под цвет кожного покрова человека. Консистенция у такого пятна плотная и эластичная, эрозии на ней не наблюдаются.

Терапия базалиомы кожи

Базальноклеточная эпителиома лечится консервативным путем. Врачи хирургическим путем удаляют очаги поражения по границе здоровой кожи. Еще практикуется криодеструкция. Такое лечение применяют, если после хирургического вмешательства может быть косметический дефект. Мазать пятна можно проспидиновой и колхаминовой мазями.

Базально-клеточный рак - то же самое, что и базалиома. Этот термин используется онкологами (мною в том числе), когда надо достучаться до здравого смысла или инстинкта самосохранения у нерадивых пациентов. Так же термин базально-клеточный рак обычно используется гистологами, и пишется в гистологическом заключении после биопсии базалиомы. С научной точки зрения он более правильный, лучше отражает характеристику заболевания. Ведь большинство опухолей, оканчивающихся на ома (кроме понятия карцинома) - доброкачественные.
Как ни странно, базально-клеточный рак кожи, имеет те же характеристики, что и базалиома: , , , , , , , риск появления .

Базально-клечточный рак, распространенность.

У людей европейской внешности риск развития базально-клеточного рака кожи в течение жизни составляет 30% (появится у каждого третьего). Мужчины заболевают в 2 раза чаще, чем женщины. Обычно заболевают люди старше 50 лет. Интересно, что у женщин в возрасте до 40 лет базально-клеточный рак встречается чаще, чем у мужчин. Связано это с тем, что появилась мода на загар в жарких странах и соляриях.

Причины базально-клеточного рака.

Как и у любого рака, причин у базально-клеточного множество, чаще всего к заболеванию приводит их сочетание. Здесь выделяют внешние и внутренние. Основная причина базально-клеточного рака -солнечные лучи, повреждающие ДНК клеток кожи, ведущие к мутациям в них.

Причины базально-клеточного рака

Внешние причины	Внутренние причины
Периодическое сильное воздействие солнца (загар) в детском или подростковом возрасте	Возраст
Попадание мышьяковой кислоты в организм с лекарствами или пестицидами	Наличие базально-клеточного рака кожи у родственников
Рентгеновское или другое ионизирующее облучение	Светлая кожа, светлые глаза
Недостаток приема витаминов	Светлые или рыжие волосы
Избыточное питание, чрезмерное потребление жиров	Слабый иммунитет
Термические ожоги	Редкие наследственные заболевания: альбинизм, пигментная ксеродерма, Синдром Расмуссена, синдром Ромбо, Синдром Горлина и др.
Шрамы, свищи, язвы, очаги хронического воспаления	Состояние после пересадки органов

Базально-клеточный рак, проявления на коже, фото.

Обычно базально-клеточный рак выглядит, как жемчужно-розовая или свтлая родинка с расширенными сосудами. Так же рак может быть полупрозрачным или слегка покрасневшим с возвышающимися валикообразными краями, иногда едва заметными. В области базальноклеточного рака, кожа может кровоточить, рубцеваться, покрываться корками, не болит. Восемьдесят процентов опухолей появляются на коже головы и шеи, на туловище 15%, и только 5% на руках и ногах. Для точной диагностики доктор онколог должен взять кусочек опухоли и отправить его на гистологическое исследование (гистологию).

Фото базально-клеточного рака с характерным расширением сосудов, стекловидным блеском.

На фото базально-клеточный рак поверхностной разновидности. Отчетливо видны характерные возвышенный края.

На фото базально-клеточный рак поверхностной разновидности. Отчетливо видны расширенные сосуды.

На фото базально-клеточный рак поверхностного вида со множеством корочек.

Разновидности базально-клеточного рака кожи, фото.

Узловая разновидность наиболее распространена. Состоит из одного или нескольких узелков, восковидных или красных, полупрозрачных с расширенными сосудами. В центре может быть вдавление и язвочка под корочкой.
Поверхностный базально-клеточный рак, часто более крупный, чем другие разновидности и появляется в основном на туловище. Имеет вид красной бляшки с шелушением, небольшим рубцеванием, неправильными зубчатыми границами. Поверхностный базально-клеточный рак кожи может напоминать псориаз, грибок или экзему.
Пигментный базально-клеточный рак чаще появляется у людей с темной кожей. Похож на родинку или меланому своей темной окраской. Отальные признаки примерно такие же, как и
у узловой разновидности.
Кистозный базально-клеточный рак кожи заполнен жидкостью. Форма более округлая по внешнему виду, чем у узлового рака.
Склерозирующая (морфеаформная) разновидность. Напоминает рубец, проявляется, как вдавленная бляшка с плохо определяемыми краями, плотная на ощупь. Лечение его затруднено.
Базосквамозная (метатипический рак) разновидность по виду напоминает более плоскоклеточный рак кожи. Является вариантом базалиомы с более быстрым ростом, большей склонностью к рецидивам метастазам, лечение затруднено.
Язвенная разновидность (инфильтартивная) в конечном счете - результат дальнейшего развития любой из других форм базально-клеточного рака кожи. Ранее за границей опухоль такого вида называли «грызущей язвой». Такой переход значительно ухудшает эффективность лечения и прогноз.
Фиброэпителиома Пинкуса тоже относится разновидностям базально-клеточного рака, но достаточно редка, напоминает телесного цвета родинку, иногда покрывается корочкой, кровоточит.

На фото пигментный базально-клеточный рак виске. Пигментная форма роста плавно переходит в язвенную.

На фото базально-клеточный рак кожи шеи склерозирующей разновидности, напоминает шрам.

Базально-клеточный рак, методы лечения.

Базально-клеточный рак нужно начинать лечить сразу после появления. Перед лечением онколог оценивает размеры, определяет разновидность опухоли, берет кусочек опухоли на биопсию.
Обычное хирургическое удаление, или удаление с закрытием лоскутами выполняется в подавляющем большинстве случаев, при любой разновидности опухоли, если нет противопоказаний. Лучевая терапия (облучение) занимает примерно месяц, допустима при любой разновидности базально-клеточного рака. Облучение желательно выполнять только пациентам старше 65 лет из-за увеличения риска появления нового рака кожи на соседних участках здоровой кожи.
Криодеструкцию возможно выполнять при любой форме и при любом размере базально-клеточного рака. Но придется в дальнейшем ухаживать за раной. В России доступность криодеструкции не высока.
Лечение лазером без фотосенсибилизатора или электродиссекцию возможно выполнять только при небольших размерах базалиомы благоприятной разновидности, при этом частота рецидивов все равно высока. Базально-клеточный рак склерозирующй, язвенной, метатипической разновидностей такими методами лечить нельзя.
Фотодинамическую терапию допустимо проводить при поверхностных формах, даже если базалиома более 2х см в диаметре. Стоимость ее высока. Частота рецидивов от 12% до 22% Если базально-клеточный рак глубокой язвенной или склерозирующей разновидности, лучи лазера не проникнут в глубину, от такого метода следует воздержаться.

Рецидивы базально-клеточного рака.

Повторное появление базально-клеточного рака кожи в том же месте после лечения является рецидивом. Рецидивы хуже поддаются лечению, имеют больший риск дальнейшего роста, метастазирования и смертности.
Базально-клеточный рак дает рецидивы, частота которого зависит от способа лечения, лечащего врача, размера и разновидности базалиомы.

Частота рецидивов базально-клеточного рака при опухолях размером до 2х см.

Способ лечения	Частота рецидива в процентах
Обычное хирургическое удаление или с закрытием лоскутами	10.1%
Кюретаж и электродиссекция. Опухоли более 2х см, глубокие, склерозирующие этим способом лечить не стоит.	От 7,7% до 40% в зависимости от врача и вида базалиомы
Удаление способом Моса	1%
Лучевая терапия	8,7%
Криодеструкция	7,5%
Лечение лазером без фотосенсибилизатора (не ФДТ). Опухоли более 2х см, глубокие, склерозирующие, базосквамозные этим способом лечить не стоит	до 40% в зависимости от врача и вида базалиомы
Лечение лазером с фотосенсибилизатором - фотодинамическая терапия (ФДТ). Кроме глубоких язвенных, склерозирующих разновидностей	от 12 до 22%

При опухолях более 2 см частота рецидивов может увеличиваться в 2 раза. Если базально-клеточный рак более 5 см в диаметре, частота рецидивов увеличивается примерно в 3 раза.

На фото рецидив базально-клеточного рака. На поверхности кожи в основном корки. Основная масса кожи в глубине.

Базально-клеточный рак, прогноз

Обычно базально-клеточный рак кожи медленно растет в течение многих лет, пациентов не беспокоит. Развитие рака непредсказуемо, он может оставаться небольшим в течение многих лет, а потом очень быстро расти. Либо расти ступенчато, иногда даже значительно уменьшаясь в размерах, а потом еще более увеличиваясь. Зачастую пожилые пациенты рассчитывают, что погибнут от сопутствующих заболеваний раньше, чем базально-клеточный рак доставит им какие-либо неприятности. И, поэтому, отказываются от лечения, тем самым обрекая себя на мучения. Ибо, опухоль со временем растет все быстрее, и быстрее. Необходимо как можно раньше начинать лечение, чтобы увеличить его эффективность и снизить смертность от базально-клеточного рака кожи.
Плохо влияют на прогноз такие особенности, как размер больше, чем 2 см, расположение в центральной части лица, в области ушей, большая длительность, нечеткие границы опухоли. Если базально-клеточный рак прорастает в подлежащие ткани и кости, вырастает до гигантских размеров (более 10 см), лечение часто бывает не возможно.

Базально-клеточный рак метастазы, смертность.

Базально-клеточный рак кожи очень редко метастазирует, от 0,0025% до 0,55% случаев. Метастазы, как правило, происходят на фоне больших запущенных опухолей на голове и шее, в основном у мужчин. Частота метастазов наиболее связана с размером и глубиной опухоли. Если базально-клеточный рак превышает 3 см в диаметре, риск появления метастазов составляет 1-2%. Если опухоль более 5 см - метастазы появляются у 20-25% людей. Если рак вырос больше 10 см - риск метастазирования уже до 50%. В первую очередь метастазы идут в регионарные лимфоузлы, реже по частоте легкие, кости и другие органы. Появление метастазов значительно увеличивает смертность от базально-клеточного рака. В среднем люди с метастазами базалиомы живут 10 месяцев. Только 20% людей проживет с метастазом базалиомы более 1 года, и только 10% более 5-ти лет.

Вконтакте

Рак кожи, как и большинство онкологических заболеваний, считается полиэтиологичным состоянием. И достоверно выяснить основной пусковой механизм появления злокачественных клеток удается далеко не всегда. В то же время доказана патогенетическая роль ряда экзо- и эндогенных факторов, выявлены несколько предраковых заболеваний.

Рак кожи – новообразование злокачественного характера в виде опухоли, которое развивается в результате атипической трансформации клеток под воздействием субъективных и объективных факторов. Заболевание является весьма опасным, поскольку поражает самый большой и важный орган человеческого организма.

При выявлении рака на ранних стадиях и назначении правильного лечения, от него можно навсегда избавиться, предотвратив возвращение болезни. В случае развития тяжелой, агрессивной формы часто поражаются другие органы человеческого организма, что приводит к необратимым последствиям, а порой и к смерти.

Крайне важно своевременно обнаружить любого рода изменения на кожных покровах и обратиться к врачу для обследования и назначения лечения.

Рак кожи является достаточно частой формой злокачественного типа опухолей, при которой поражению подвергаются практически в равной мере и женщины, и мужчины, возраст их в основном составляет от 50 лет и более, хотя не исключается и вероятность развития заболевания в той или иной разновидности форм в более молодом возрасте пациентов.

Область поражения – как правило, участки кожи, открытые для того или иного воздействия. Развитие рака кожи отмечается в 5% из общего числа случаев рака как такового.

Механизм развития заболевания

Воздействие УФО и других причинных факторов приводит в большинстве случаев к прямому повреждению клеток кожи. При этом патогенетически важным является не разрушение клеточных оболочек, а воздействие на ДНК.

Частичная деструкция нуклеиновых кислот является причиной мутаций, что приводит к вторичным изменениям липидов мембран и ключевых белковых молекул. Поражаются преимущественно базальные эпителиальные клетки.

Различные виды излучений и ВПЧ оказывают не только мутагенное действие. Они способствуют появлению относительной иммунной недостаточности.

Это объясняется исчезновением дермальных клеток Лангерганса и необратимой деструкцией некоторых мембранных антигенов, которые в норме активируют лимфоциты. В результате нарушается работа клеточного звена иммунитета, подавляются защитные противоопухолевые механизмы.

Иммунодефицит сочетается с усиленной выработкой некоторых цитокинов, что только усугубляет ситуацию. Ведь именно эти вещества отвечают за апоптоз клеток, регулируют процессы дифференцировки и пролиферации.

Патогенез меланомы имеет свои особенности. Злокачественному перерождению меланоцитов способствует не только воздействие ультрафиолета, но и гормональные изменения.

Клинически значимыми для нарушения процессов меланогенеза являются изменение уровня эстрогенов, андрогенов и меланостимулирующего гормона. Именно поэтому меланомы чаще встречаются у женщин репродуктивного возраста.

Причем в качестве провоцирующего фактора у них могут выступать гормонозаместительная терапия, прием контрацептивных препаратов и беременность.

Еще один важный фактор появления меланом – механическое повреждение имеющихся невусов. Например, озлокачествление тканей начинается нередко после удаления родинки, случайных травм, а также в местах натирания кожи краями одежды.

Злокачественное новообразование берет свое начало с одного или нескольких розоватых пятнышек, что со временем начинают шелушиться. Такая начальная стадия может длиться от одной-двух недель до нескольких лет.

Основная локализация – лицевая часть, спинной плечевой отдел и грудь. Именно здесь кожные покровы наиболее деликатные и восприимчивы к физиологическим изменениям в организме.

Рак кожи может образовываться в виде пигментных пятен, которые разрастаются в размерах, становятся выпуклыми, резко темнеют до темно-коричневого цвета. Часто встречается при условии перерождения родинок в злокачественные новообразования.

Опухоль также может выглядеть как простая бородавка.

ПРИЧИНЫ

Перед формированием полноценной злокачественной опухоли часто появляются предраковые образования, т. е. предопухолевые заболевания, имеющие высокую склонность к малигнизации.

Предраки подразделяются на облигатные и факультативные. Облигатные почти в 100% случаев перерождаются в злокачественное новообразование. К данному типу опухолей относятся:

• Болезнь Боуэна;
• Эритроплакия Кейра;
• Пигментная ксеродерма;
• Болезнь Педжета.

Для мужчин пожилого возраста наиболее характерно развитие болезни Боуэна. Для предрака данного типа свойственно нарушение целостности кожных покровов в любом участке тела, однако, было отмечено, что чаще поражается поверхность туловища.

При осмотре кожи обнаруживается солитарная бляшка, вырастающая до 10 см в диаметре. Оттенок варьирует в цветовом диапазоне от бледно-розового до пурпурного.

Границы опухоли четкие, умеренно приподнимающиеся над поверхностью кожи. В ходе развития поверхность образования может покрываться корочкой и эрозироваться.

Для болезни Боуэна характерен медленный рост и 100% вероятность перерождения в плоскоклеточный рак. Существует повышенный риск сочетания поражения кожи и рака внутренних органов.

Своеобразной вариацией болезни Боуэна является эритроплакия Кейра, единственным отличие - преимущественное поражение слизистых оболочек. Сравнительно с остальными опухолями, считается редко встречаемым заболеванием.

При визуальном осмотре представляет собой одиночную бляшку, имеющую алый оттенок с четкими границами и приподнимающимися над поверхностью кожи краями. Существенным признаком, указывающим на злокачественное перерождение, является изменение четкости границ, появление эрозии и изъязвления.

При эритроплакии Кейра язва покрывается фибрином или геморрагической коркой.

Пигментная ксеродерма – это заболевание, проявляющееся еще в детстве. Для него характерна наследственная передача по аутосомно–рециссивному типу. Пигментная ксеродерма проявляется в виде повышенной чувствительности к прямым солнечным лучам. Исследователями было выделено три основных периода течения заболевания:

• Эритема и гиперпигментации;
• Атрофическая стадия с появлением телеангиэктазий;
• Стадия новообразований.

Точные причины развития ракового заболевания кожных покровов установить не удается, но специалисты называют ряд предпосылок, которые могут спровоцировать болезнь:

• Воздействие на кожу химических элементов канцерогенного влияния.
• Ионизирующее излучение.
• Частое воздействие на кожу ультрафиолетовых лучей.
• Механическое повреждение тканей, образование рубцов, которые в дальнейшем могут стать причиной образования раковых клеток и развития онкологии.
• Ожог или дерматит лучевой может спровоцировать развитие ракового заболевания.
• Перерождение родинок в злокачественные опухоли.
• Наследственность.
• Наличие предраковых заболеваний: невусов, пигментации кожи, язв на коже, сифилиса , туберкулеза , меланоза и др. В случае неправильного или несвоевременного лечения данных болезней может развиваться онкология кожных покровов.

Причины – это состояние или ситуация, которая является благодатной почвой для развития того или иного заболевания.

Причины рака кожи следующие:

• влияние прямого ультрафиолетового и ионизирующего излучения;
• длительное воздействие на поверхность кожи химических канцерогенов, подобное влияние оказывает табачный дым;
• генетическая предрасположенность организма к раковым заболеваниям, в частности к раку кожи;
• длительное термическое воздействие на какой – либо участок кожи;
• профессиональные вредности, например, многолетняя работа, связанная с контактом кожи с мышьяком и дегтем;
• различные заболевания кожного покрова, относящиеся к предраковым состояниям, например, хронический дерматит, кератоакантома, старческий дискератоз, большое количество бородавок, атером и папиллом, которые часто травмируются;
• рубцы, оставшиеся после перенесенных заболеваний, например, волчанка, сифилис, трофические язвы или ожоги.

Причины рака кожи можно разделить на внешние и внутренние.

Внешние причины

Существует множество предрасполагающих факторов, которые могут вызвать рак кожи.

• Чрезмерное воздействие солнечной радиации и ультрафиолетового облучения. Данный фактор особенно опасен для светлокожих и светловолосых людей.
• Профессии, которые подразумевают длительное пребывание на солнце.
• Химические канцерогены (мазут, мышьяк, нефть и прочие).
• Продолжительное термическое воздействие на конкретные участки кожи. Примером может служить «рак кангри», он распространен среди людей горных районов Непала и Индии. Такой вид рака развивается на коже живота, на тех участках, на которые ставят горшочки с раскаленным углем для согревания.
• Предраковые заболевания кожи (болезнь Боуэна, Педжета, пигментная ксеродерма, эритроплазия Кейра и доброкачественные новообразования, которые подвергаются постоянной травматизации).

Также можно выделить следующие причины рака кожи:

• Курение.
• Контактная лучевая и химиотерапия. Данные методы, которые использовались для лечения онкологических заболеваний другой локализации, тоже могут стать причиной появления рака кожи.
• Сниженный иммунитет из-за влияния различных факторов. Данными факторами могут быть: СПИД, употребление иммуносупрессоров и глюкокортикоидов после трансплантации органов и при лечении аутоиммунных заболеваний.
• Генетическая предрасположенность.
• Половые особенности. Например, меланомы, которые встречаются в основном у женщин.

При рассмотрении причин, провоцирующих развитие рака кожи, выделяют два основных типа факторов, имеющих к процессу непосредственное отношение. В частности это экзогенные факторы, а также факторы эндогенные, рассмотрим их несколько подробнее.

Иначе их можно определить как внешние факторы. Самым важным из таких факторов можно выделить ультрафиолетовое излучение и солнечные лучи в частности.

Что примечательно, развитие плоскоклеточного и базально-клеточного рака обеспечивается хроническим повреждением кожи, полученном при воздействии УФ-излучения, а вот развитие меланомы происходит преимущественно в результате периодического интенсивного воздействия, оказываемого солнечными лучами.

Более того, в последнем варианте для этого достаточно даже однократного воздействия.

Есть несколько предрасполагающих причин, способствующих появлению злокачественных опухолей кожи, а именно:

1. Долговременное облучение кожи лучами УФ- спектра. Доказательством этому может послужить тот факт, что раком кожи намного чаще страдают жители южных областей, чем северных.
2. Подвержение кожи радиоактивному воздействию.
3. Долговременное термическое воздействие на кожу.
4. Химическое воздействие. Например, контакт с сажей, различными смолами, дегтем, мышьяком.
5. Наследственная предрасположенность к заболеванию раком кожи.
6. Частый прием лекарств подавляющих иммунитет (противоопухолевых, кортикостероидов.
7. Возраст старше 50 лет. В более молодом возрасте злокачественные заболевания кожи появляются реже, а рак кожи у детей диагностируется еще реже (0,3% всех видов рака).
8. Механические травмы невусов, родимых пятен, рубцов.

Почему появляется рак кожи

Кроме вышеперечисленных причин рака кожи, есть также целый ряд заболеваний, считающихся предраковыми. Предраковые заболевания делят на облигатный и факультативный предрак. Облигатный предрак, как правило, это редкие, медленно развивающиеся болезни, которые, однако, стопроцентно превращаются в рак. К ним относятся:

• пигментная ксеродерма
• болезнь Педжета
• болезнь Боуэна
• эритроплазия Кейра

К факультативным предракам относят всевозможные хронические кожные заболевания: дерматиты, воспалительные и дистрофические процессы. Медленно заживающие раны и язвы на коже также считаются факультативным предраком.

Рак кожи, симптомы и признаки при разных формах имеют существенные отличия

Признаки рака кожи, на которые стоит обратить внимание

• наличие новых родинок или пятен на поверхности кожи;
• темно-красные новообразования, которые возвышаются над поверхностью кожи;
• раневые поверхности, длительно не заживающие;
• родинки, давно имеющиеся на теле, начали изменять форму, цвет и размер.

Как проявляется рак кожи при каждой отдельной форме?

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяется несколько классификаций, в соответствии с которым можно выделить виды рака кожи. По гистологической характеристике:

1. Базальноклеточный рак или базалиома – наиболее часто встречаемый вид злокачественного новообразования кожи. Более благоприятный вид рака, потому что нет склонности к инфильтративному росту и метастазированию;
2. Плоскоклеточный рак – часто формируется на фоне существующих предраковых заболеваний кожи. Онкопроцесс склонен к прорастанию толщи кожи, раннему отсеву метастаз.

Как таковой классификации по локализации нет. Рак может поражать практически весь кожный покров, включая кожу губ, наружных половых органов, мошонки, анального отверстия.

Классификация TNM включает четыре стадии развития рака кожи, в зависимости от размера опухолевого узла, поражения регионарных узлов, наличия отдаленных метастаз.

Аденокарцинома кожи

Чаще всего раком кожи называют все немеланомные злокачественные новообразования, которые происходят из различных слоев дермы. В основу их классификации положено гистологическое строение. Меланому (меланобластому) нередко считают практически самостоятельной формой канцеродерматоза, что объясняется особенностью ее происхождения и очень высокой злокачественностью.

Основные немеланомные виды рака кожи:

• Базально-клеточный рак (базалиома) – опухоль, чьи клетки берут начало из базального слоя кожи. Может быть дифференцированной и недифференцированной.
• Плоскоклеточный рак (эпителиома, спиналиома) – происходит из расположенных более поверхностно слоев эпидермиса. Подразделяется на ороговевающую и неороговевающую формы.
• Опухоли, происходящие из придатков кожи (аденокарцинома потовых желез, аденокарцинома сальных желез, карцинома придатков и волосяных фолликулов).
• Саркома, чьи клетки имеют соединительнотканное происхождение.

При диагностике каждого типа рака используют также рекомендованную ВОЗ клиническую классификацию TNM. Она позволяет с помощью цифровых и буквенных обозначений зашифровать различные характеристики опухоли: ее размер и степень инвазии в окружающие ткани, признаки поражения регионарных лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов. Все это определяет стадии рака кожи.

Каждому типу раковой опухоли присущи свои особенности роста, что дополнительно отражают при постановке окончательного диагноза. К примеру, базалиома бывает опухолевой (крупно- и мелкоузелковой), язвенной (в виде прободающей или разъедающей язвы) и поверхностно-переходной.

Плоскоклеточный рак тоже может расти экзофитно с образованием папиллярных выростов или эндофитно, то есть по типу язвенно-инфильтративной опухоли. А меланома бывает узловой и неузловой (поверхностно-распространенной).

Другие виды рака кожи встречаются гораздо реже, и составляют доли процента от всех кожных онкологических заболеваний. Это могут быть опухоли потовых и сальных желез (аденокарцинома), опухоли из тканей, составляющих фолликулы, метастазы в коже от других новообразований.

Определить вид опухоли в данных случаях можно только при помощи диагностических процедур – МРТ, компьютерной томографии и биопсии.

Аденокарцинома

Аденокарцинома – достаточно редкая разновидность рака кожи. Развивается из железистых клеток (потовые и сальные железы), растет медленно. Выглядит как плотный узелок сине-фиолетового цвета или возвышающаяся над кожей папула, образуется в подмышечной области, в паху, под грудными железами у женщин.

Узел отличается медленным ростом, однако в некоторых случаях может достигать больших размеров (8-10 см). Прорастание вглубь за пределы кожной ткани и метастазирование наблюдается редко. После удаления возможен рецидив опухоли на том же месте.

Веррукозная карцинома

Веррукозная карцинома – это редко встречающийся вид рака кожи, разновидность плоскоклеточного рака. Появляется на коже рук, внешним видом напоминает бородавку, что затрудняет правильное диагностирование на ранних этапах заболевания. Тем не менее, данные образования могут кровоточить, что позволяет вовремя обратить на них внимание.

Так как кожа состоит из клеток, которые относятся к большому количеству тканей, то имеются значительные различия в опухолях, их поражающие. Поэтому понятие рака в данном случае носит весьма собирательный характер и определяет все патологии злокачественного характера.

Тем не менее, специалисты выделяют наиболее распространенные виды, к которым относят базиломы, меланомы, плоскоклеточные образования, лимфомы, карциномы и саркому Капоши.

Плоскоклеточный рак кожи

Эта разновидность патологического процесса на кожи имеет несколько синонимов, также может носить название плоскоклеточная эпителиома или спиналиома. Встречается не зависимо от участка тела и может располагаться где угодно.

Но наиболее подвержены данному поражению открытые части тела, а также нижняя губа. Иногда врачи обнаруживают плоскоклеточный рак, локализирующийся на половых органах.

Эта опухоль не избирательна к людям по половому признаку, но что касается возраста, то чаще страдают пенсионеры. В качестве причин, провоцирующих её появление, специалисты указывают рубцевание тканей после ожогов или механических повреждений, носящих систематический характер.

Также спровоцировать появление плоскоклеточного рака может актинический кератоз, дерматит хронического типа, лишай, волчанка туберкулезная и иные болезни.

Базалиома или базально-клеточный рак кожи.

Свое название получил из места своего «произрастания» - базальный слой эпидермиса. Эта опухоль лишена способности к метастазированию и рецидивам. Ее миграция направлена главным образом в глубину тканей с их неминуемым разрушением.

Около 8 из 10 всех случаев рака кожи относятся к данному виду.

Это наименее опасная из всех видов кожных опухолей. Исключение составляют те случаи, когда базалиома расположена на лице или ушных раковинах: в подобных обстоятельствах она может достигать внушительных объемов, поражая нос, глаза, и повреждая головной мозг. Чаще всего встречается у пожилых людей.

Номера страниц в выпуске: 40-44

В.А.Молочков

Отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Базалиома (базально-клеточный рак кожи) - рак кожи из базальных кератиноцитов, характеризующийся местным инфильтрирующим ростом и чрезвычайно редким метастазированием. Его доля среди злокачественных эпителиальных опухолей кожи оценивается в 45-96,8%, а заболеваемость им ежегодно увеличивается на 2,6-5% .
Обычно базалиома встречается после 50 лет, значительно реже в более молодом возрасте и очень редко у детей . Она в 80-85% случаев бывает солитарной, в 10-20% - множественной . Излюбленная локализация - открытые участки кожи (в 85% - область головы), реже - туловище, конечности, половые органы .
Этиология базалиомы неясна. В патогенезе важная роль отводится ультрафиолетовому облучению, в связи с чем она чаще поражает людей с фенотипом кожи I и II , а также иммунным нарушениям. Причем при иммуносупрессии опухоль характеризуется более агрессивным течением .

Классификация
Выделяют нодулярную, поверхностную, склеродермоподобную, инфильтративную клинические формы базалиомы и фиброэпителиому Пинкуса.
. Нодулярная (узловая) базалиома - наиболее частая (60%) форма опухоли . Начинается с бледно-розового полушаровидного узелка диаметром 2-5 мм с гладкой поверхностью и просвечивающими через нее телеангиоэктазиями (рис. 1). В течение ряда лет за счет периферического роста опухоль приобретает плоскую форму, достигая в диаметре 1-2 см и более (рис. 2).
Поверхность такого узла гладкая с телеангиоэктазиями и иногда чешуйками на поверхности. Иногда центральная часть элемента изъязвляется, покрывается геморрагической коркой, при насильственном отторжении которой возникает точечное кровотечение, затем корка нарастает вновь, маскируя язвенный дефект (язвенная разновидность базалиомы).

При этом сама язва может быть небольшой (диаметр около 0,5-1 см), неправильной конусообразной формы, проникающей вглубь кожи (ulcus rodens - разъедающая язва), а по периферии имеется плотный воспалительный валик шириной до 0,5-1 см (рис. 3). Это инфильтративная разновидность базалиомы и ее излюбленная локализация - область подбородка, основание носа, углов глаз.
. Язвенная инфильтративная базалиома может вызвать значительные разрушения тканей по периферии и в связи с этим занимать обширные пространства височной, глазной области, лба, черепа и других участков кожи (ulcus terebrans - проникающая базалиома); рис. 4. Она может разрушать подлежащие ткани, в том числе кости, отличается интенсивным ростом и в зависимости от локализации может привести к летальному исходу.

При диаметре более 5 см базалиома считается гигантской (рис. 5).
. Нодулярная базалиома может содержать меланин, который придает ей коричневый, синий или черный цвет (пигментная разновидность базалиомы), опухоль может быть пигментирована полностью или частично (рис. 6).
. Кистозная разновидность нодулярной базалиомы выглядит как гладкая округлая киста над неизмененной или сине-серой кожей (рис. 7).
. Поверхностная базалиома встречается реже (15%) , в более молодом возрасте (в среднем 57 лет) и преимущественно на туловище. Клинически характеризуется бляшковидным округлым очагом поражения розового цвета диаметром от 1 до нескольких сантиметров с вариабельно выраженным шелушением, небольшими корками, участками гипер-, гипопигментации и атрофии (рис. 8).
Это придает ей сходство с экземой, микозом, псориазом, но отличительной особенностью поверхностной базалиомы является слегка возвышающийся периферический валик из мелких, плотных, слегка поблескивающих при боковом освещении «перламутровых» узелков («жемчужин»). Со временем цвет опухоли становится темно-розовым или коричневым. Эта наименее агрессивная форма отличается медленным многолетним ростом и нередко бывает множественной (рис. 9).

К разновидностям поверхностной базалиомы относят:
1) пигментную базалиому, характеризующуюся черным или коричневым цветом очага (или его части) (рис. 10);
2) саморубцующуюся (педжетоидную) базалиому Литтла, характеризующуюся выраженным центробежным ростом с формированием в центральной зоне очага рубцовой атрофии, а по периферии - валика из отдельных «жемчужин» (рис. 11).
Иногда на поздних сроках развития возможно изъязвление поверхностной базалиомы.
. Склеродермоподобная базалиома - редкая (3%) агрессивная форма базалиомы. Клинически напоминает рубец или бляшечную склеродермию и проявляется твердой инфильтративной бляшкой с желтоватой восковидной поверхностью и размытыми границами, иногда с телеангиэктазиями и «перламутровыми» папулами по периферии (рис. 12).
Она не имеет излюбленной локализации и характеризуется первично эндофитным ростом, в связи с чем первоначально плоский, слегка приподнятый над уровнем кожи очаг постепенно может стать вдавленным наподобие грубого рубца. Опухоль спаяна с подлежащими тканями и имеет нечеткие края (опухолевые разрастания обычно выходят за пределы клинически видимой границы, внедряясь в окружающую ее кожу). В поздние сроки возможно изъязвление (рубцово-атрофическая разновидность) (рис. 13).
. Фиброэпителиома Пинкуса - очень редкая форма базалиомы, представленная солитарным узлом или бляшкой на ножке и имеющая цвет нормальной кожи или слегка эритематозный и умеренную плотность консистенции. Клинически сходна с фиброэпителиомой и липоматозным невусом. Чаще локализуется на туловище (обычно в пояснично-крестцовой зоне), конечностях и редко на открытых участках кожи. Она не изъязвляется, может сочетаться с поверхностной базалиомой и рецидивировать как другая, более частая форма этой опухоли.

Гистологическая картина
Наиболее часто базалиома характеризуется солидным типом опухоли и состоит из тяжей и ячеек разной формы и величины, компактно расположенных базалоидных клеток, напоминающих синцитий. Поверхностный мультицентрический тип проявляется множественными солидными клеточными тяжами, как бы «сползающими» с базальных слоев эпидермиса в поверхностные участки дермы; пигментный тип характеризуется большим количеством меланоцитов между опухолевыми клетками. Выделяют также базалиомы с железистой, пелоидной, сальной, плоскоклеточной дифференцировками.
Особыми типами являются:
1) склеродермоподобный тип «морфеа» с развитием склерозированной соединительной ткани;
2) фиброэпителиальный тип, при котором в дерме обнаруживаются узкие и длинные тяжи базалоидных клеток, окруженные мукоидно-измененной стромой с большим количеством фибробластов .
Особой разновидностью базалиомы является метатипический рак кожи (базосквамозный рак), который включает плоскоэпителиальные клетки с обильной эозинофильной цитоплазмой. При этом наружный слой клеток представлен мелкими однородными базалоидными клетками, но их палисадное расположение сохранено лишь местами или полностью отсутствует, а внутренний слой - более крупными клетками с эозинофильной цитоплазмой, как бы промежуточными между базалоиднымии шиповатыми кератиноцитами .
Клинически эта агрессивная разновидность базалиомы обычно характеризуется язвенным очагом от 1 до 3 см и более в диаметре (рис. 14).

Течение
Течение базалиомы хроническое, опухоль растет медленно, очень редко метастазирует, но в тяжелых случаях может прорастать вглубь, приводя к разрушению хряща, кости, а также принять агрессивное течение. Наиболее агрессивным течением обладают склеродермоподобная и язвенная инфильтративная базалиомы. Нодулярная неязвенная и поверхностная базалиомы менее агрессивны.
Среди описанных в литературе случаев метастазирование происходило примерно через 9 лет после начала заболевания и обычно ему предшествовал рецидив после неэффективного лечения или базосквамозная базалиома (метатипический рак кожи). Так, по данным E.Farmer и S.Halwig, из 17 метастазировавших базалиом 15 оказались метатипическими .
Частота рецидивов в течение 5 лет после хирургического вмешательства (эксцизии, криотерапии, лучевой терапии) составляет от 9% при первичных базалиомах до 20% при рецидивных очагах, если хирургическое вмешательство производится не по методу Мохса. Частота рецидивов после удаления рецидивной базалиомы методами кюретажа и электрохирургии достигает 40%. Первичные базалиомы после операции по Мохсу рецидивируют в 1%, а рецидивные - в 5,6% случаев.
Факторами, влияющими на частоту рецидива, помимо метода лечения, являются: локализация в центре лица или в области уха, очаги более 2 см в диаметре, склеродермоподобная, метатипическая, рецидивная базалиомы.
Что касается метастазов, то к моменту их развития базалиома обычно существует около 9 лет и неоднократно рецидивирует . При наличии метастазов продолжительность жизни обычно не превышает 8 мес .
Диагноз базалиомы устанавливается по основании клиники и результатов гистологического исследования.

Дифференциальная диагностика
Нодулярную базалиому дифференцируют от кератоакантомы, эккринной спираденомы, эпидермоидной кисты, лимфоцитомы, эозинофильной гранулемы; ее язвенную разновидность - от плоскоклеточного рака кожи, метатипического рака; пигментную - от меланомы.
Поверхностную базалиому дифференцируют от болезни Боуэна, себорейного кератоза, экзематозного, псориатического, микотического очагов поражения; ее пигментную разновидность - от меланоцитарного невуса, меланомы, преканцерозного меланоза Дюбрея.
Склеродермоподобную базалиому - от бляшечной склеродермии, склероатрофического лихена.
Фиброэпителиому Пинкуса - от себорейного кератоза, фибромы.

Подходы к лечению
Лечение базалиомы проводят радикальными и консервативными методами в зависимости от характера опухоли (первичная, рецидивная), ее клинико-морфологической характеристики, количества очагов и их локализации, размеров опухоли и глубины инвазии, возраста и пола пациента, наличия сопутствующих заболеваний, характера применяемого ранее лечения.
Хирургическое иссечение широко используется при неагрессивных типах опухоли, в том числе при метатипическом раке, но частота рецидивов при локализации опухоли на голове достигает 8,4-42,9% .
Электрокоагуляция (диатермокоагуляция) и кюретаж - методы, которые используются для удаления солитарных базалиом малых (до 0,5-0,7 см в диаметре) размеров. Эти процедуры проводятся с локальной анестезией (лидокаином и т.д.). Рецидивы после электрокоагуляции и кюретажа отмечаются в 10-26% случаев . Это существенно ограничивает их использование при нодулярных, язвенных, склеродермоподобных и рецидивных базалиомах.
Более эффективна методика радиохирургии с помощью аппарата «Сургитрон», работающего в 4 режимах: резекция, коагуляция, разрез-коагуляция, фульгурация. Для удаления опухоли в зависимости от ее размеров и локализации могут быть использованы петельные, ромбовидные, широкие игольчатые и шариковые электроды. После удаления опухоли проводится обработка раны в режиме фульгурации, обеспечивая прижигание здоровых близлежащих тканей без выраженного косметического дефекта. До момента образования корки рана тушируется фукорцином. Рецидивы при наблюдении в сроки до 3 лет после лечения отмечены нами в 6,6% случаев .
Криодеструкция - используемый в амбулаторной практике метод замораживания опухоли жидким азотом. Наиболее распространен аппликационный метод с использованием медных дисков, при этом разрушение опухоли достигается за счет чередования не менее двух циклов замораживания и оттаивания. Время экспозиции в зависимости от клинической формы, величины и глубины инвазии опухоли - от 30 до 180 с. Это «слепой» метод, проводящийся с захватом 1-1,5 см видимо здоровой кожи, но без определения возможных границ рассеивания опухолевых клеток. Криодеструкция проводится при поверхностной (площадью до 3 см2) и микронодулярной формах опухоли. Частота рецидивов при первичной опухоли   - 4-7,5%, при рецидивной - 13-22% . Противопоказаниями к криодеструкции (в связи с высокой частотой рецидивов) являются: нодулярная, язвенная и склеродермоподобная формы, диаметр опухоли более 3 см, локализация ее в медиальной части лица (у угла глаза, в носогубной складке, на носу), а также криоглобулинемия.
Лучевая терапия базалиомы остается методом лечения второго выбора. В ней используют аппараты для контактного и дистанционного облучения, такие как гамма-терапевтические аппараты, линейные ускорители для электронной терапии. Близкофокусная рентгенотерапия применяется редко. Применение лучевой терапии для лечения базалиом ограничено из-за побочных эффектов, но оправдано при невозможности хирургического иссечения у пожилых пациентов . Рецидивы при первичных опухолях отмечаются в 1,2-6,9%, при рецидивных - в 14-48% случаев .
Схемы лечения с облучением электронным лучом, при котором фракционная доза составляет менее 4 Гр, снижают риск некроза и изъязвлений, особенно при площади облучения больше 5 см2. Адекватная фракционированная терапия с применением электронного луча дает лучшие косметичеcrие результаты, чем поверхностная терапия крупными фракциями Х-лучей, и она более эффективна для лечения крупных опухолей .
Для повышения эффективности лучевой терапии используют разные радиомодифицирующие агенты (гипер- и гипотермию, электронно-акцепторные соединения, противоопухолевые препараты, радиопротекторы).
Лазерная деструкция базалиомы осуществляется с использованием углекислотных и неодимовых лазеров. Эффективность методики достигает 85,6%; рецидивы при первичных опухолях развиваются в 1,1-3,8%, при рецидивных - в 5-15% случаев .
Преимуществами фотодинамической терапии (ФДТ) по сравнению с другими методами лечения базалиомы являются: селективное действие на опухолевую ткань; возможность многократного повторения процедуры в случае большого диаметра опухоли и при множественном опухолевом процессе без риска осложнений; лечение при локализации опухоли в труднодоступных местах; хороший косметический эффект .
В основе метода лежит фотохимическая реакция в ткани, возникающая при взаимодействии фотосенсибилизатора (ФС) со светом в присутствии кислорода, что сопровождается образованием синглетного кислорода, разрушающего клеточные структуры и приводящего к гибели клеток. Способность ФС накапливаться в опухоли приводит к избирательному повреждению лазерным излучением ткани новообразования . Методика ФДТ с внутривенным введением ФС эффективна в 98-100% случаев, однако выраженный болевой синдром, риск кожной фоточувствительности вследствие длительной кумуляции препарата в организме ограничивают ее широкое использование . В связи с этим научный поиск ученых направлен на совершенствование ФДТ и исследование специфической активности разных ФС (применяемых как системно, так и локально). Наиболее эффективны среди них порфирины (фотогем); фталоцианины (фотосенс); группа веществ, созданных на основе хлорина Е-6 (фотолон, фотодитазин, радахлорин), а также препараты 5-аминолевулиновой кислоты (аласенс) . В последние годы получены многообещающие результаты при ФДТ с локальным использованием ФС, предусматривающим аппликационное применение или внутриочаговое введение последнего. Благодаря такой «адресной» доставке препарата в очаг поражения увеличивается доза ФС в опухолевой ткани, при этом существенно снижается частота рецидивов и отсутствуют побочные эффекты, обусловленные кожной фототоксичностью.
Химиотерапия - применение цитостатиков (в том числе местно) - является методом лечения множественных базалиом и метатипического рака. Нами с этой целью используется эпидермотропный цитостатик проспидин, который вводится внутримышечно по 0,05-0,1 г/cут ежедневно, на курс 3,0-3,5 г (при метатипическом раке в комбинации с близкофокусной рентгенотерапией в дозе 500 рентген и ритмом облучения 5  фракций в неделю) .
Наружная цитостатическая терапия базалиомы проводится редко и включает использование в течение 2-4 нед мази с 5% 5-фторурацилом, 5-10% фторафуром, 30-50% проспидином. Местное применение цитостатиков возможно при поверхностной базалиоме, лечении больных пожилого возраста, рецидиве базалиомы после близкофокусной рентгенотерапии .
В последние годы в лечении поверхностных форм базалиомы, а также для лечения больных, имеющих противопоказания к другим методам лечения, все чаще применяются модификаторы биологического ответа (интерферон-a - ИФН-a, интерлейкин-2, имиквимод крем 5%) и ретиноиды, которые иногда используются в сочетании с другими методиками.
Что касается ИФН, то R.Cornell и соавт. сообщили об успешном лечении 172 больных базалиомой рекомбинантным ИФН-a2b в виде внутриопухолевых инъекций (по 1,5 млн ME 3 раза в неделю в течение 3 нед). При этом наиболее выраженный клинический эффект был отмечен через 8 нед после окончания цикла лечения . Сообщалось также о 70% клинико-гистологическом излечении через 16 нед после окончания лечения 133 больных внутриопухолевыми инъекциями ИФН-b1a (9 инъекций по 1 млн МЕ 3 раза в неделю) . Мы с успехом лечили 32 больных язвенно-нодулярной формой базалиомы (стадии T2-Т3N0M0) внутриопухолевыми или околоопухолевыми инъекциями ИФН-a2b (один цикл из 9 инъекций по 1 млн МЕ 3 раза в неделю), однако при морфеаподобном типе и язвенно-нодулярной форме опухоли для излечения требовалось большее количество циклов лечения .
Терапию ИФН можно рекомендовать пациентам, отказавшимся от хирургического лечения, имеющим неоперабельные или крупные базалиомы, для которых другие виды лечения не показаны или являются невозможными, опасными и косметически рискованными. Хотя механизм действия ИФН при базалиоме не известен, предполагается, что он основан на индукции апоптоза .

Профилактика базалиомы
Первичная профилактика заключается в активном выявлении этой опухоли в группах риска по базалиоме с рекомендациями по ограничению инсоляции и использованию фотопротекторов, а также обязательным лечением предраковых дерматозов.
Меры вторичной профилактики сводятся к радикальному лечению первичной опухоли, предотвращению рецидивов множественной и рецидивной базалиомы. С этой целью также могут использоваться методики иммунокоррекции: прием внутрь ароматического ретиноида неотигазона по 10 мг/сут 2 раза в неделю 3-месячными курсами в год. Снижению частоты рецидивов способствует и применение после удаления базалиомы наружных ретиноидов.
После излечения больных с солитарными базалиомами целесообразно их пожизненное диспансерное наблюдение с ежеквартальным осмотром в течение первого года, а в дальнейшем 1 раз в год. При первично-множественной базалиоме рекомендуется пожизненное диспансерное наблюдение с ежеквартальными осмотрами в течение первых 5 лет, а затем 2 раза в год, причем не только с дерматоонкологическим, но и с общеонкологическим обследованием ввиду высокой частоты сочетанной онкологической патологии.

Список используемой литературы

1. Снарская Е.С., Молочков В А. Базалиома. М.: Медицина, 2003.
2. Roseeuw D, Katsambas AD, Hachem JP. Карцинома базально-клеточная. Европейское руководство по лечению дерматологических заболеваний. Под ред. А.Д.Кацамбаса и Т.М.Лотти; пер. с англ. М.: МЕДпресс-информ, 2008; с. 199–211.
3. Miller SJ. Pathogenesis of basal cеll carcinomas. Cutaneous Oncology. Eds. S.J.Miller, M.E.Maloney. Bleckwell Sci 1998; p. 581–5.
4. Cox NP. Basal cell carcinoma in young adults. Br J Dermatol 1992; 127: 26–9.
5. Сzarketzki D, Collins N, Meehan C et al. Basal cell carcinoma in temperate and tropical Australia. Int J Cancer 1992; 50: 874–5.
6. Buettner PG, Raasch BA. Incidence rates of skin cancer in Townswille Australia. Int J Cancer 1998; 78: 587–93.
7. Sitz KV, Keppen M, Johnson DF. Metastatic basal cell carcinoma in acquired immune deficiency syndrome-related complex. JAMA 1987; 257: 340–3.
8. Weedon D. Tumors of the epidermis. The skin. Ed. D.Weedon. 3rd ed. N.Y.: Churchill Livingstone, 1992; p. 729–76.
9. Leibovich I, Huilgol SC, Selva D et al. Basal cell carcinoma treated with Mohs surgery in Australia I. Experience over 10 years. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 445–51.
10. Farmer ER, Halwig SB. Metastatic basal cell carcinoma: a clinic-pathologic study of seventeen cases. Cancer 1980; 46: 478–57.
11. Brodland DG. Features associated with metastasis. Cutaneous Oncology. Eds S.J.Miller, M.E.Maloney. Bleckwell Sci Inc 1998; p. 657–63.
12. Barsky SH, Grossman DA, Bhuta S. Desmoplastic basal cell carcinomas possess unique basement membrane-degrading properties. J Invest Dermatol 1987; 88: 324–91.
13. Sebastian VJ, Arturo VC, Antonio P et al. Supraestructure maxillectomy and orbital exenteration for treatment of basal cell carcinoma of inferior eyelid. J Can Res Ther 2005; 1: 132–5.
14. Siherman MK, Kohf AW, Grin СМ et al. Recurrence rates of treated basal cell carcinomas. Part 1: Overview. J Derm Surg Oncol 1991; 17: 713–8.
15. Salasche SJ. Status of curettage and electrodissication in the treatment of primary basal cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 1984; 10: 285–7.
16. Barnardeau K, Derancourt C, Cambie M et al. Criosurgery of basal cell carcinoma: a study of 358 patients. Ann Dermatol Venereol 2000; 127: 175–9.
17. Lichter MD, Karagas MR, Mott LA et al. Therapeutic ionizing radiation and the incidence of basal cell carcinoma. The New Hampshire Skin Cancer Group. Arch Dermatol 2000; 136: 1007–11.
18. Kwan W, Wilson D, Moravan V. Radiotherapy for locally advanced basall cell carcinoma of the skin. Radiat Oncol 2004; 60: 406–11.
19. Iyer S, Bowes L, Kricorian G et al. Treatment of basal cell carcinoma with the pulsed carbon dioxide laser: a retrospective analysis. Dermatol Surg 2004; 30: 1214–8.
20. Castro DJ, Saxton RE, Soudant J. The concept of laser phototherapy. Otolaryng Clin North Amer 1996; 29: 1006–11.
21. Nayak CS. Photodynamic therapy in dermatology. Indian J Dermatol Leprol 2005; 71: 155–160.
22. Уджуху В.Ю. Наружное лечение базалиом кожи проспидином. Методические рекомендации МЗ РФ-М-1979.