Методика объективного обследования ребенка

Объективное обследование ребенка начинают с оценки общего состояния. Различают: состояние хорошее (только в отношении здоровых детей), удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и крайне тяжелое.

После этого переходят к оценке положению ребенка в постели: активное, пассивное или вынужденное. Под активным положением понимают положение ребенка, когда он может принять в постели любую позу, совершать активные движения. О пассивном положении говорят в том случае, если больной без посторонней помощи не может изменить своего положения. И, наконец, если ребенок для облегчения своего состояния принимает какое-то особое положение (поза легавой собаки при менингите, сидячее положение, упираясь руками в колени, при приступе бронхиальной астмы), тогда положение оценивается как вынужденное. Ограничение режима по терапевтическим показаниям не является свидетельством пассивного положения больного.

Оценка сознания ребенка - ясное, сомнолентное, или ступорозное (состояние оглушенности, сопорозное, реакция только на сильное раздражение). При потере сознания говорят о коме, рационально определить степень комы. При коме 1 степени (легкая кома)- отсутствует сознание и произвольные движения, роговичные и корнеальные рефлексы сохранены, 2 степень характеризуется отсутствием сознания, арефлексией (сохранены только вялые рефлексы зрачков), часто наблюдаются расстройства ритма дыхания. При коме 3 степени наблюдается отсутствие всех рефлексов, глубокие расстройства дыхания и кровообращения, цианоз и гипотермия.

Параллельно отмечается настроение ребенка (ровное, спокойное, приподнятое, возбужденное, неустойчивое), его реакция и контакт с окружающими, интерес к игрушкам.

Методика обследования по системам

Кожа и подкожная клетчатка.

Объективными методами обследования кожи является: осмотр, ощупывание, исследование ломкости сосудов и определение дермографизма.

Осмотр . Тщательный осмотр кожи ребенка может быть произведен только при хорошем освещении. Ребенка необходимо полностью раздеть. Так как старшие дети при этом стесняются, то целесообразно обнажать ребенка постепенно, по мере необходимости. Особенно внимательно следует осмотреть подмышечные впадины, кожные складки, окружность заднего прохода, где чаще всего возникают опрелости и другие кожные проявления.

Прежде всего, следует обратить внимание на окраску кожи и видимых слизистых оболочек, а затем на кровенаполнение, расширение вен и венозных капилляров, наличие сыпи, кровоизлияний, рубцов, рост волос. Нормальная окраска кожи ребенка розовая. Однако, при патологии возможна бледность или покраснение кожи, желтушность, цианоичность, землистый или землисто-серый оттенок. Необходимо также обратить внимание и на другие кожные изменения: расширение кожной венозной сети в межлопаточной области (в верхней части спины), в верхней части грудной клетки, на голове и в области живота. При наличии сыпи различают следующие элементы:

Розеола - пятнышко бледно-розового, красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета размером от точки до 5 мм. Форма округлая или неправильная, края четкие или размытые; над уровнем кожи не выступает. При растягивании кожи исчезает, при отпускании появляется вновь. Множественные розеолы размером 1-2 мм обычно описываются как мелкоточечная сыпь.

Пятно - имеет такую же окраску, как розеола, размер от5 до 20 мм, не выступает над уровнем кожи. Форма пятна чаще всего неправильная. Пятно исчезает при давлении на кожу, после прекращения давления возникает в том же месте снова. Множественные пятна размером 5-10 мм описываются как мелкопятнистая сыпь. Пятна размером 10-20 мм образуют крупнопятнистую сыпь.

Эритема - обширные участки гиперемированой кожи красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета. Пятна, размером более 20 мм, имеющие тенденцию к слиянию, следует рассматривать как эритему.

Геморрагия - кровоизлияния в кожу. Геморрагии имеют вид точек или пятен различной величины и формы, не исчезающие при растягивании кожи. Цвет вначале красный, пурпурный или фиолетовый, затем по мере рассасывания кровоизлияния становится желто-зеленым и, наконец, желтым. Точечные кровоизлияния называются петехиями. Множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм описываются как пурпура. Кровоизлияния неправильной формы размером больше 5 мм- экхимозы. Кровоизлияния могут наслаиваться на другие элементы сыпи. В таких случаях говорят о петехиальном превращении розеол, пятен, папул и т.д.

Папула - слегка возвышающийся над уровнем кожи, что нередко хорошо определяется на ощупь. Имеет плоскую или куполообразную поверхность. Размер от 1 до 20 мм. Форма и окраска такие же, как у розеол и пятен. Папулы часто оставляют после себя пигментацию и шелушение кожи.

Нередко при обычном клиническом исследовании больного ребенка очень трудно или даже невозможно отличить розеолы и пятна от папул. С другой стороны, у одного и того же больного одновременно могут быть и розеолы и папулы, или пятна и папулы. В таких случаях целесообразно описывать сыпь как розеолезно-папулезную или пятнисто-папулезную. Тем самым, одновременно указывается и величина папул: розеоло-папулы имеют размер до 5 мм, макуло-папулы от 5 до 20 мм.

Бугорок - элемент, который клинически сходен с папулой, однако отличается от последней тем, что при ощупывании бугорка всегда отчетливо определяется инфильтрат в коже. Кроме того, бугорки, в отличие от папул, при обратном развитии подвергаются некрозу, часто образуют язвы и оставляют после себя рубец или атрофию кожи.

Узел - представляет собой отграниченное, глубоко уходящее вглубь кожи уплотнение, часто выстоит над поверхностью кожи, имеет размер до 6-8-10 см и больше.

Волдырь - возникает обычно быстро и исчезает быстро, не оставляя после себя никакого следа. Возвышается над уровнем кожи, имеет округлую или овальную форму, размер от нескольких мм до 10-15-20 см и более. Цвет от белого до бледно-розового или светло-красного, часто сопровождается зудом.

Пузырек - полостной элемент размером от 1 до 5 мм. Пузырек заполнен прозрачным серозным или кровянистым содержимым, может ссыхаться и давать прозрачную или бурового цвета корочку. Если покров его вскрывается, то образуется эрозия - ограниченная размерами пузырька мокнущая поверхность розового или красного цвета. В случае скопления в пузырьке большого количества лейкоцитов, он превращается в гнойничок- пустулу. Группа пузырьков, располагающихся на остро воспаленной коже, называется герпесом.

Пузырь - аналогичное пузырьку образование, но размерами больше 5 мм (до 10-15 см и больше).

Необходимо обратить также внимание на наличие пигментированных и депигментированных участков, шелушение, элементы экссудативного диатеза, молочные корки на щеках, гнейс на волосистой части головы и бровях, кроме того, на расчесы, потницу, рубцы и др.

При осмотре волосистой части головы обратить внимание на облысение, особенно на затылке, достаточность или поредение волосяного покрова, местное выпадение волос, жесткость и ломкость их, особенности роста волос в крестцово-поясничной области, гребешковый рост волос на голове, обилие пушковой и более грубой растительности на лбу, обильная растительность на конечностях и спине. Следует осмотреть состояние ногтей на руках и ногах, обратить внимание на их форму (часовые стекла, ломкость, грибковые поражения и т.д.).

Необходимо осмотреть дополнительно видимые слизистые оболочки нижнего века и полости рта, отметить степень их кровенаполнения и изменение слизистых (бледность, цианотичность, гиперемия). Детальный осмотр полости рта и зева, как процедуру неприятную для ребенка раннего возраста, следует отложить на самый конец объективного исследования.

Полученные визуальные данные необходимо дополнить пальпацией. Руки врача должны быть чистыми, теплыми и сухими. Пальпация должна быть поверхностной, проводить ее нужно нежно и не причинять ребенку боли, особенно на месте воспалительных инфильтратов, при которых неизбежно бывают неприятные и часто болевые ощущения. Внимательно следить за мимикой ребенка, разговором отвлекать внимание ребенка от обследования.

С помощью пальпации определяется толщина и эластичность, влажность, температура кожи.

Для того чтобы определить толщину и эластичность кожи необходимо захватить кожу (без подкожного слоя) в небольшую складку большим и указательным пальцами правой руки, затем пальцы отнять. Если складка расправится сразу же, как только отняли пальцы, то кожа считается нормальной эластичности; если складка расправляется не сразу, а постепенно, то такая эластичность кожи считается сниженной. Захватить кожу в складку легче там, где мало подкожно-жирового слоя - на тыльной поверхности кисти, на локтевом сгибе. Эластичность кожи можно определить также на животе и груди. Особенно большое значение имеет определение эластичности кожи у детей раннего возраста.

Влажность определяется путем поглаживания кожи пальцами врача на симметричных участках тела: на груди, туловище, в подмышечных впадинах и паховых областях, на конечностях, в том числе и на ладонях и подошвах, особенно у детей препубертатного периода, на затылке - у грудных детей. В норме пальпаторно определяется умеренная влажность кожи, а при патологии может быть сухость, повышенная влажность и усиленная потливость.

Ощупыванием определяется и температура кожи. Температура кожи может быть повышенной или пониженной в зависимости от общей температуры тела, но может быть местное повышение или понижение температуры. Так, например, местное повышение температуры легко определить в области воспаленных суставов, а похолодание конечностей при спазме сосудов, при поражении центральной и периферической нервной системы.

Для исследования ломкости кожных сосудов необходимо наложить резиновый бинт или жгут на нижнюю треть плеча ребенка на 2-3 минуты. При повышенной ломкости сосудов после снятия жгута, на месте него, а также в локтевом сгибе и на предплечье, появляются мелкие кровоизлияния. Можно также захватить кожную складку, лучше на передней или боковой поверхности груди большим и указательным пальцами правой и левой руки и сжать складку или сделать щипок. Если на месте щипка появляется кровоподтек, то ломкости сосудов считается повышенной.

Исследование дермографизма производится путем проведения сверху вниз тыльной стороной указательного пальца правой руки или рукояткой молоточка по коже груди и живота. Через некоторое время на месте механического раздражения кожи появляется белая (белый дермографизм) или красная (красный дермографизм) полоса. Отмечают не только вид дермографизма, но и скорость его появления и исчезновения.

Исследование подкожно-жирового слоя.

Некоторое представление о количестве и распределении подкожно-жирового слоя можно получить при общем осмотре ребенка, однако, окончательное суждение о его состоянии делают только после пальпации.

Для оценки подкожно-жирового слоя требуется несколько более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи - большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определять толщину подкожно-жирового слоя следует не на одном каком-нибудь участке, а в различных местах (на груди - между соском и грудиной, на животе- на уровне пупка, на спине- под лопатками, на конечностях- на наружной поверхности бедра и плеча, на лице- в области щек), так как в патологических случаях отложение жира в разных местах оказывается неодинаковым. В зависимости от толщины подкожно-жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном отложении жира. Обращается внимание на равномерное (по всему телу) или неравномерное распределение подкожно-жирового слоя.

При пальпации следует обращать внимание и на качество подкожно-жирового слоя, его консистенцию. В некоторых случаях, подкожно-жировой слой становится плотным, причем уплотнение может ограничиваться отдельными участками - склеродерма. Уплотнение может захватывать всю или почти всю подкожную клетчатку - склерема. Наряду с уплотнением может наблюдаться и отечность подкожно-жирового слоя - склерема (отечность от уплотнения отличается тем, что в первом случае при надавливании образуется углубление, которое довольно быстро выравнивается, во втором случае ямка при надавливании не образуется).

Следует обратить внимание на наличие отеков и их распространение (на веках, лице, конечностях, общий отек- анасарка или локализованный). Чтобы определить наличие отеков на нижних конечностях необходимо надавить указательным пальцем правой руки в области голени над большеберцовой костью. Если при надавливании получается вдавление, исчезающее постепенно, то это отек подкожной клетчатки; в том случае, если вдавление исчезает сразу, то говорят о слизистом отеке. У здорового ребенка вдавления не образуется. Определение тургора мягких тканей проводится путем сдавливания большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча, при этом воспринимается ощущение сопротивляемости или упругости, называемое тургором. Если у маленьких детей тургор мягких тканей снижен, то при сдавлении их определяется ощущение вялости и дряблости.

Исследование периферических лимфатических узлов.

Исследование периферических лимфатических узлов производится с помощью осмотра и пальпации, причем, основным методом обследования следует считать пальпацию, требующую известного навыка.

Указательным и средним пальцами обеих рук симметрично, пытаясь прижать пальпируемые лимфоузлы к более плотной ткани (мышечная, костная), прощупывают лимфатические узлы, расположенные в подкожной клетчатке. Пальпация проводится в следующем порядке: начинать целесообразно с затылочных лимфоузлов, идя далее вперед и вниз, ощупывая заушные лимфоузлы - на сосцевидном отростке, подчелюстные - под углом нижней челюсти, подбородочные- по одному с каждой стороны, передние шейные- по ходу переднего края грудино-ключично-сосковой мышцы, задние шейные- сзади грудино-ключично-сосковой мышцы, надключичные- в надключичных ямках, подключичные- в подключичных ямках, подмышечные- в подмышечных впадинах, локтевые- в желобке двуглавой мышцы у локтя и выше, торакальные- у нижнего края большой грудной мышцы, паховые- в паховых областях.

Наиболее трудно поддаются пальпации подбородочные, подмышечные и локтевые лимфоузлы. Подбородочные лимфатические узлы ощупываются легкими движениями пальцев сзади наперед около средней линии подбородочной области. Чтобы найти подмышечные лимфоузлы необходимо ввести пальцы как можно глубже в подмышечную впадину и из нее вести пальцы книзу по грудной клетке. Локтевые узлы прощупываются следующим образом: захватив кистью руки нижнюю треть предплечья противоположной руки обследуемого, сгибают руку ребенка в локтевом суставе и затем указательным и средним пальцами другой руки продольными скользящими движениями прощупывают на уровне локтя и несколько выше.

Если лимфатические узлы прощупать удалось, то необходимо отметить следующие их особенности: количество (много, мало, единичные), величину (желательно в мм или см), консистенцию (мягкие, эластичные, плотные), подвижность, отношение к соседним узлам (прощупываются изолированно или спаяны в пакеты), отношение к окружающим тканям, коже и подкожной клетчатке (спаяны или нет), чувствительность при пальпации (болезненные или нет).

Необходимо также обследовать глоточное лимфатическое кольцо Пирогова-Вальдейра. Для этого необходимо, пользуясь шпателем, широко открыть рот ребенка и осмотреть небные миндалины, расположенные между дужками и язычные лимфоузлы, расположенные в области корня языка (образуют так называемую язычную миндалину). Обращают внимание на величину миндалин, наличие налетов.

Носоглоточные миндалины расположены позади хоан. На их разрастание (аденоиды) могут указывать затруднение носового дыхания - ребенок храпит по ночам, речь становится гнусавой, понижается слух. Характерно аденоидное лицо: вялое выражение, толстые губы, открытый рот. Носоглоточные миндалины доступны для осмотра при расщелине твердого неба, в других случаях, при подозрении на их увеличение, применяется дополнительное исследование ощупыванием указательным пальцем (чаще ЛОР-врачом).

Исследование мышечной системы.

При исследовании мышечной системы необходимо отметить степень развития или массу мышц, их тонус, силу, объем и характер движений.

Тонус мышц определяется при помощи пассивного сгибания и разгибания верхних и нижних конечностей. По степени сопротивления, которое возникает при пассивных движениях, а также по консистенции мышечной ткани, определяемой на ощупь, судят о тонусе мышц. В норме масса и тонус мышц на симметричных участках должны быть одинаковы. Возможно повышения (гипертония) и понижение (гипотония) тонуса.

Сила мышц у старших детей исследуется с помощью динамометра. У детей младшего возраста сила мышц определяется лишь приблизительно, субъективным ощущением необходимого сопротивления тому или иному движению ребенка.

Исследование костно-суставной системы.

Объективное исследование костной системы производится путем осмотра, ощупывания, измерения и если необходимо, рентгенографии.

Костная система исследуется последовательно в следующем порядке: сначала голова (череп), затем туловище (рудная клетка и позвоночник), верхние и нижние конечности.

Осмотром головы определяют ее величину и форму. Однако, более точеное представление о величине головы дает измерение сантиметровой лентой (см. технику соматометрических исследований), обращают внимание не увеличены ли размеры головы (макроцефалия) или, наоборот, уменьшены (микроцефалия).

При осмотре обращают внимание на форму черепа. В норме форма черепа округлая, а при патологии может быть квадратной, башенной и т.д.

Ощупывание обследуются роднички, швы, а также плотность самих костей. Ощупывание производится обеими руками, положив большие пальцы на лоб, ладони на височные области, средними и указательными пальцами обследуют теменные кости, затылочную область, швы, роднички. Обращают внимание, имеется ли размягчение костей, особенно в области затылка (краниотабес), дефекты костей, реже значительное уплотнение костей черепа.

Пальпируя большой родничок, необходимо, прежде всего, определить величину родничка. Расстояние измеряется между двумя противоположными сторонами родничка, а не по диагонали (трудно решить, где кончается шов и начинается родничок). Тщательно ощупывают края родничка, обращается внимание, имеется ли их мягкость, податливость, зазубренность, позднее или раннее закрытие, выпячивание или западание. Следует ощупать и оценить состояние швов: имеется ли их податливость или расхождение.

При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму. В норме у новорожденного грудная клетка имеет воронкообразную форму, а с возрастом она несколько уплощается и к школьному возрасту принимает окончательную форму - усеченного конуса. Обращают внимание на наличие «куриной» груди, гаррисоновой борозды (западение на месте прикрепления диафрагмы), сердечного горба, груди «сапожника», воронкообразной груди. При пальпации отмечают, имеется ли утолщение на границе костной и хрящевой части ребер (следствие избыточного образования остеоидной ткани)- рахитические четки.

При осмотре позвоночника следует обратить внимание, имеется ли его искривление в сторону (сколиоз), вперед (лордоз), назад (кифоз). В случае сколиоза при осмотре ребенка спереди можно заметить, что одно плечо стоит выше другого и одна рука прилегает к туловищу плотнее, чем другая.

При осмотре верхних конечностей обращают внимание на наличие укорочения плечевых костей, утолщение в области эпифизов лучевой кости (браслетки) и диафизов фаланг (нити жемчуга). При осмотре нижних конечностей следует обратить внимание имеется ли укорочение бедер, Х-образное или О-образное искривление конечностей, плоскостопие.

Суставы должны быть тщательно обследованы с помощью осмотра, пальпации и измерения. Следует определить форму сустава, установить имеются ли деформации, проверить объем движений, подвижность и болезненность в суставах. Ощупыванием выясняется кожная температура в области суставов. Величина сустава определяется сантиметровой лентой (на одинаковом уровне измеряются окружности обоих суставов).

Методика оценки физического развития .

Оценка физического развития имеет особенно большое значение в детском возрасте. Для оценки физического развития кроме измерения длины и массы, необходимо определение окружностей головы, груди, пропорций тела и вычисление ряда индексов. Сравнение полученных данных со стандартными величинами для данного возраста или результатами эмпирических формул позволяет объективно оценить физическое развитие данного ребенка. Объективная оценка физического развития у старших детей невозможна без оценки степени полового развития.

Измерение длины детей до года.

Измерение производится специальным ростомером в виде широкой доски длиной 80 см и шириной 40 см. С одной стороны доски нанесена сантиметровая шкала, у ее начала имеется неподвижная планка, в конце шкалы находится подвижная поперечная планка, легко передвигающаяся по шкале. Порядок измерения: ребенок измеряется в лежачем положении - укладывается таким образом, чтобы голова плотно прикасалась макушкой к поперечной неподвижной планке ростомера. Голова устанавливается в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край козелка уха находятся в одной вертикальной плоскости. Помощник или мать плотно фиксируют голову. Ноги ребенка должны быть выпрямлены легким надавливанием левой рукой на колени ребенка, правой рукой подводят подвижную планку ростомера плотно к пяткам, сгибая стопу до прямого угла. Расстояние между подвижной и неподвижной планками будет соответствовать длине ребенка.

Измерение длины детей старшего возраста .

Измерение производится в положении стоя ростомером, который представляет собой деревянную доску длиной 2 м 10 см, шириной 8-10 см и толщиной 5-7 см, установленную вертикально на деревянной площадке размером 75*50 см. На вертикальной шкале нанесены 2 шкалы делений в см; одна (справа)- для длины стоя, другая (слева)- сидя. По ней скользит планшетка длиной 20 см. На уровне 40 см от пола к вертикальной доске прикреплена откидная скамейка для измерения длины сидя.

Порядок измерения: ребенок ставится на площадку ростомера спиной к вертикальной стойке в естественном, выпрямленном положении, касаясь вертикальной стойки пятками, ягодицами, межлопаточной областью, руки опущены, голова устанавливается в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край козелка уха находятся в одной горизонтальной плоскости. Подвижная планка прикладывается к голове без надавливания. Измерение детей младшего возраста (от 1 до 3 лет) производится тем же ростомером, только используют вместо нижней площадки откидную скамейку и отсчет ведут по шкале слева. Установка головы и тела та же, что и при измерении детей старшего возраста.

Одномоментно при измерении длины определяется высота головы ребенка (расстояние между макушкой и наиболее выдающейся частью подбородка) и проверяется соотношение между высотой головы и ростом. Оценивается, соответствует ли это возрасту. Находится средняя точка тела, для этого длина делится пополам и проводится линия на уровне цифры половинной длины.

«Вы представляете, что такое ампутация бедра у девочки 18 лет?! Катастрофа! Но самое-то главное даже не это, а то, что эти дети - ведь саркомами заболевают чаще всего 14-17-летние - раньше почти все погибали. Сегодня большинство выздоравливают», - говорит Михаил Давыдов, директор Российского онкологиче-ского научного центра им. Блохина РАМН, академик РАН и РАМН.

Именно наш советский онколог Н. Трапезников, 85-летие со дня рождения которого онкологи празднуют в этом году, предложил способ излечения таких больных. Основа - химио-терапия, после этого эндопротезирование поражённых злокачественной опухолью кости или сустава.

Итог на сегодня: от нулевой к более чем 80%-ной выживаемости. Самому маленькому пациенту НИИ дет-ской онкологии РОНЦ, которому предстоит операция, всего 3 года. До него успешно прооперировали 3-летнюю девочку в связи со злокачественной опухолью нижней трети бедра.

Малышке удалось сохранить не только жизнь, но и ножку. Она уже бегает, научилась кататься на велосипеде. Успехи в лечении людей с опухолями опорно-двигательного аппарата, которые раньше даже если и выживали, то всё равно были обречены на ампутацию, наиболее впечатляющи. Но и другие разделы онкологии сильно продвинулись. Практически про все виды рака сегодня онкологи могут сказать: выявленный в первой стадии, он успешно излечивается. Десятки тысяч выздоровевших людей - факт.

Здоров? К врачу!

«Заболевание фатально, только когда речь идёт о поздней диагностике и неправильном лечении, - продолжает Михаил Давыдов. - Сегодня есть новые эффективные препараты, технологические комп-лексы, совершенствуются хирургические методики, которые очень косметичны и позволяют быстро восстановиться после оперативного вмешательства. Поэтому сегодня онкология относится к одному из наиболее наукоёмких и эффективных разделов медицины».

Однако из-за позднего обращения к онкологам нередко не остаётся времени применить все суперсовременные препараты и технологии. Например, дети онкологическими заболеваниями болеют не так часто - от 2,5 до 3,5 тыс. пациентов в год. Но погибают в России пока ещё недопустимо много. По смертности у детей онкология сегодня вторая по частоте. Чаще умирают только в результате травм.

И нередко маленькие пациенты погибают из-за беспечности родителей, которым некогда или просто лень лишний раз сходить с ребёнком к врачу.

«Недавно к нам мама на руках принесла 5-летнего ребёнка с опухолью головного мозга, - рассказывает Мамед Алиев, замдиректора РОНЦ им. Блохина РАМН, директор НИИ детской онкологии и гематологии, академик . - Ребёнок уже не ходит. Вы представляете! О чём мама думала всё это время? Что само пройдёт? И мы с такими случаями сталкиваемся часто. Ну где были родители раньше, почему не привели ребёнка на обследование?

Если ребёнок растёт в семье, то, помимо того что его кормят, одевают, воспитывают, его обязательно надо показывать врачам. И не тогда, когда поднялась температура или что-то заболело, а регулярно!

Есть ряд патологий, которые у детей полностью излечимы. Например, злокачественные заболевания крови (40% всех пациентов)».

Как обследовать ребёнка на раннее выявление злокачественной опухоли?

Детальный план обследования родители ребёнка могут составить непосредственно с врачом-онкологом. Помимо тщательного осмотра вам обязательно предложат:

• консультацию медицинского генетика (15% злокачественных новообразований у детей связано с генетическими нарушениями);
• + исследование на тромбоциты;
• УЗИ органов грудной полости, брюшной полости, забрюшинной области, малого таза;
• при показаниях - рентгенологическое обследование, КТ, МРТ, исследование опухолевых маркеров, пункционную биопсию подозрительного на злокачественную опухоль образования.

Инфографика Яны Лайковой

анонимно

Моей дочери десять лет. Последнее время почти каждое утро жалуется на боли в разных областях живота и на головные боли. Участились случаи головокружения. Несколько раз делали УЗИ органов брюшной полости, неоднократно сдавали анализы. Наблюдались в стационаре с подозрением на аппендицит. Платная консультация хирурга тоже не прояснила ситуацию. Доктор посоветовал упорядочить прием пищи, исключить вредные продукты. Точного диагноза врачи поставить не могут. ДЖВП, нефропатия, глистная инвазия - все под вопросом. Неделю пили Немозол, теперь проводим чистку организма Энтеросгелем, за тем будем принимать пробиотики и пребиотики. Посоветуйте пожалуйста, какие обследования целесообразно еще пройти, консультации каких специалистов помогут установить причину недомогания.

Здравствуйте! Все зависит от развития ребенка, если девочка находится в периоде пубертата, то вам стоит обратиться еще и к эндокринологу, возможно, связаны с физиологическим ростом девочки и изменением гормонального фона. Что-то советовать еще не представляется возможным, нет результатов анализов и осмотра ребенка. Эндокринолог вам назначит обследование гормонального фона, гастроэнтеролог - анализ крови на хеликобактер пилори, инфекцию, которая вызывает и диспепсические являения, тошноту, отрыжку, изжогу, а так же анализ кала на панкреатическую эластазу и копрограмму.

Всем здравия!

Эпиграфом к своему посту я поставлю слова далай-ламы: "Прежде чем осуждать кого-то возьми его обувь и пройди его путь, попробуй его слезы, почувствуй его боли. Споткнись о каждый камень, о который он споткнулся. И только после этого говори, что ты знаешь, как правильно жить."

Есть у меня подруга давняя, а у неё сестра. Вот о ней и речь пойдёт.
Какое-то время назад я просила подсказок о квартире для сестры из-за сложного семейного положения. В прошлом году она всё-таки развелась, муж её прекратил избивать, так что с этим устаканилось. Проблема сейчас в другом.

Младший из трёх её сыновей (сейчас ему 17 лет) болен с детства, основные имеющиеся диагнозы это задержка речевого развития, аутизм, эпилепсия плюс несколько сопутствующих (в их числе задержка гормонального и полового развития). Эпилептический припадок впервые случился четыре года назад, были на консультации невролога в Мурманске, он состоит на учёте, установили инвалидность.

Сын требует постоянного присмотра, причём не просто постоянного, а ПОСТОЯННОГО! Квартира разгромлена полностью, т. к. он все ломает, отрывает, бьёт, выбрасывает в окно (посуда, вещи, ноутбук). Квартира выглядит, как бомжатник, без преувеличения, обои отрываются сразу же после поклейки, краска сдирается, пока ещё не просохла, пробовали уже все варианты! Из-за этого сестра подруги вынуждена постоянно держать его в поле зрения, вплоть до того, что она не может в туалет толком сходить (и это без преувеличения!). Если ему что-то втемяшилось в голову, он целенаправленно идёт и делает, при этом смотрит тебе в глаза и наблюдает за твоей реакцией.

Пример недавний: есть у него привычка щипать мать за руку, она ему говорит "нельзя", но он попыток не оставляет. Стоим на улице, разговариваем с ней, он рядом, через пару минут начинает пытаться ее ущипнуть, я шлепаю его по рукам, говорю строго "нельзя!", он прекращает щипаться, отвлекся на птицу, отошёл. Встречаемся через неделю примерно, стоит рядом с мамой, ловит мой взгляд глазами, на лице появляется лёгкая усмешка, и он, глядя мне в глаза, пытается ущипнуть мать за плечо. Я пытаюсь его нашлепать по рукам, он уворачивается и отбегает в сторону. Но попыток не оставляет. Спрашиваю у сестры подруги - это что такое? Она мне отвечает, что даже если сейчас он не ущипнет её, то сделает это позже, когда я отойду, но ущипнет ещё сильнее, чем обычно. Но это не самое страшное.

Они состоят на учёте в Мурманске у психиатра и невролога. Детский психиатр один на всю область, неврологов тоже то ли двое, то ли один. С началом эпилептических припадков его лечат топамаксом. Приступов долго не было, два с половиной года, мама собиралась ехать просить, чтобы разрешили снять диагноз и ровно за день до поездки у него случается приступ. В общем, пьют дальше топамакс. На приём к неврологу они ездят раз в полгода, мама просила неоднократно выписать какие-то лекарства, которые бы снимали агрессию у ребёнка и не так подавляли мозг в плане развития. Ей говорят все время, что никаких других таблеток нет, пейте топамакс. Но мальчик действительно агрессивен, да ещё и малоуправляем.

Позавчера ездили с ними в Мурманск по делам, я наблюдала за ним длительное время (т. е. не 15 минут, пока с мамой на улице постояли, а практически весь день). Ехали в машине, он все время рвался на переднее сиденье рядом с водителем, спрашиваю - зачем, мама отвечает, что хочет музыку. Пересадили. Очень быстро понял назначение кнопок, переходил с канала на канал, искал ту песню, которая ему понравится, переключал, если не нравилось, т. е. с этим проблем не было никаких. Мама сказала, что и в машине отца он даже знает как машину завести. Просишь сделать тише - делает, но ненадолго, потом снова включает громче, предпочитает шансон.

Приехали в Мурманск, при входе в торговый центр мама сказала, что нужно его отвлечь, чтобы не увидел продовольственный магазин на первом этаже, иначе никуда дальше не пойдёт. С трудом проскочили мимо входа в продовольственный, поднялись на эскалаторе в обувной магазин, при выходе он увидел продовольственный магазин, пошёл туда. Я попыталась удержать его, мама сказала, что если не зайти и он не "выполнит" всё, что ему нужно, то начнёт злиться и крушить всё вокруг. Пошли в магазин всем табором, он, его мама, его брат, я и моя подруга. В магазине целенаправленно пошёл к молочке, взял активию, (берёт то, что ему хочется сейчас, в другие разы выбирает что-то другое), пошли дальше по магазину. Завис в отделе соков. Что уж у него там происходит в голове не знаю, но мама сказала, что, если его начать торопить, то начнёт крушить всё вокруг, уже были подобные инциденты. Пришлось всем стоять и ждать, но так как времени было мало, мама всё-таки мягко отвела его на выход. Пока стояли у касс, несколько раз рвался обратно в магазин. Мама говорит, что цикл не закончен, будет злиться. Но так как ездили в машине, он отвлекся, езду в машине любит, может ехать спокойно несколько часов.

Его очень раздражают маленькие дети, если они бегают вокруг, может оттолкнуть сильно, ударить, поэтому мама вынуждена уводить его либо за пределы гарнизона, либо туда, где нет детей - за дома, на берега озёр - у нас вокруг их несколько.

На улице постоянно ломает веточки, берёт отломанные, держит её в руке и гудит в нос (такой звук, когда с закрытым ртом начинаешь произносить звук мммммм). Через несколько минут идёт к дереву, ломает новую веточку, снова гудит и так всю прогулку. Спрашиваю у мамы, а ты можешь поднять ту, что он выбросил и дать ему? Нет, он должен сам сломать, погудеть и выбросить. Т. е. мозги у него работают, но как только ему что-то не нравится - начинается агрессия.

Ну, и, собственно, вопрос.

Мама несколько раз обращалась к педиатру с просьбой направить их на обследование. Они ездили сами в Питер, когда ему было семь лет и встал вопрос о школе. Сейчас у неё нет возможности оплатить обследование самой, живут на её зарплату уборщицы и его пенсию по инвалидности. Да, забыла сказать, она его отвозит на три часа в соседний городок, там есть группа для подобных детей, но им мало занимаются, так как он агрессивен, его стараются занять чем-то, лишь бы он не бил других детей. В это время мама бежит на работу, убирает и едет за ним снова на автобусе. Всё остальное время она привязана к нему.

Педиатр несколько раз отделалась отговорками, сейчас она уволилась, новая педиатр снова не хочет заниматься, отговаривает счёт тем, что "мы не знаем по какому диагнозу вас отправлять - вы состоите на учёте и у психиатра и у невролога". Психиатр твердо стоит на своём - зачем вам менять таблетки, ему же не хуже? Мама готова была заплатить за ЭЭГ, МРТ головы, но вся беда в том, что он не выполняет команд врачей (ну, там, при ЭЭГ закрыть глаза, выдохнуть, не шевелиться и т. д.).

Пару лет назад зуб ему пришлось лечить под общим наркозом, я вышла на уровень министерства здравоохранения области, чтобы решили вопрос с лечением ребенка. Тут все врачи отпихиваются, мол, придумывайте сами как его удержать. Это что вообще такое??? Пришлось мне самой звонить, добиваться, т. к. мама только плачет.

Девочки, кто сталкивался с подобными ситуациями? К кому обращаться за направлением на обследование? Мурманские и врачи, у которых они на учёте упорно отговариваются тем, а что незачем куда-то ехать, лечение нормальное, что вы мамочка, хотите?

Мне не приходилось заниматься таким, каков алгоритм действий? В нашу поликлинику главврачу она заявление написала месяц назад. Ответа нет, т. к. происходит смена власти, им сейчас не до больных, "подождите, чуть позже" и т. д.

Кто следующий по иерархии? Или нужно обращаться в страховую компанию? В конце концов консилиум какой-то собрать? Вся беда в том, что судя по словам мамы, там не из кого консилиум собирать. Их и так по одному человеку, которые принимают в Мурманске. Может быть, у мамы не вся информация? Допускаю и такой вариант, так как мама затурканная этим ребенком, бывшим мужем-тираном, может просто не знать всего, у неё не очень богатый словарный запас, поэтому в основном преобладают эмоции.

Как выяснить насколько адекватно лечение? Ну, не могу я поверить, что при нынешнем уровне фармакологии, нет таблеток, которые бы снимали приступы эпилепсии и совмещались с лекарством для снятия агрессии. Маме говорят, что нет таких лекарств. Пьют топамакс, пантогам чередует с глицином.

P. S.
Девочки, огромная просьба, уважать чужую жизнь. При желании "проехаться" по чьим-то поступкам - читаем эпиграф к этому посту.

Все советы, дельные вопросы приму к сведению, передам маме, будем обсуждать с ней как применить в её ситуации.

Пы. Сы ещё раз: убегаю снова на работу, читать буду вечером, так что сразу ответить не смогу, извините

Пользуются всеми методами обследования, которые применяют у взрослых (см. Анамнез у детей), но для того, чтобы результаты получились правильные и надежные, необходимо знать некоторые специальные методы объективного исследования детей.

Первое - это правильно подойти к ребенку, успокоить его. Крик и беспокойство ребенка затрудняют и даже делают невозможным обследование. Если ребенка застают спящим, его не следует будить, а, расспросив мать, стараются во время сна получить путем осмотра возможно больше данных.

Обращают внимание на положение ребенка. Здоровый грудной ребенок во время сна лежит на спине, ручки согнуты в локтях, зажаты в кулачки.

Дети старшего возраста определенного положения во время сна не принимают.

При некоторых заболеваниях детей наблюдается типичное для данной болезни положение. При менингите ребенок обычно лежит на боку, ноги согнуты в коленях и поджаты к животу; в случае выпота в плевральную полость - на больном боку; при , бронхиальной астме ребенок предпочитает полусидячее или сидячее положение.

Затем обращают внимание на окраску кожи лица и наличие сыпи. Бледность кожи с различными оттенками наблюдается при анемиях, лейкозах, заболеваниях почек, туберкулезной интоксикации, . Покраснение кожи - при , гриппе и других лихорадочных состояниях. Желтушная окраска видна при дневном свете. характерен для заболеваний сердца и легких. По характеру кожных высыпаний можно предположить наличие того или иного заболевания ( , инфекционные болезни, геморрагический диатез и т. д.).

Спокойное состояние ребенка во время сна - благоприятный момент для подсчета пульса и дыхания. Замедление пульса, характерное для , туберкулезного менингита, быстро исчезает при беспокойстве и крике ребенка. Если ребенок не спит, необходимо избегать всего, что может вызвать у него беспокойство. Не рекомендуется пристально смотреть на него, быстро подходить, громко разговаривать. Желательно при осмотре занять ребенка игрушкой или шутливым разговором.

Перед обследованием необходимо согреть и вымыть руки, так как кожа детей, особенно грудного возраста, легко ранима и предрасположена к гнойным инфекциям.

В дальнейшем план обследования зависит от возраста и пола ребенка. Детей до двух лет следует раздеть догола и производить обследование в кроватке, на пеленальном столике или на коленях матери. Более старших детей следует раздевать постепенно по мере исследования. Последнее особенно рекомендуется по отношению к девочкам школьного возраста, особенно в период , ввиду их стыдливости.

Нельзя забывать осматривать ноги ребенка, чтобы не пропустить такие заболевания, как геморрагический васкулит, врожденный вывих бедра, рахитоподобные изменения костей и пр.

Очень упорно сопротивляются обследованию дети с неустойчивой нервной системой. Такие дети иногда неожиданно подчиняются строгому приказанию и только в исключительных случаях их приходится удерживать.

Осмотр зева как самую неприятную для ребенка процедуру проводят в конце исследования; при этом не следует уступать просьбам ребенка и родителей осмотреть горло без ложечки или шпателя. Ребенка можно успокоить, сказав, что ложечка или шпатель нужны для осмотра зубов.

Каждый ребенок требует индивидуального подхода, и успех обследования полностью зависит от опыта и умения обследующего.

Обследование ребенка старшего возраста мало чем отличается от обследования взрослого. При обследовании детей раннего возраста те же самые методы исследования должны быть приспособлены к возрастным особенностям организма ребенка, и полученные данные должны рассматриваться с учетом этих особенностей. Особый подход к ребенку и отчасти к его матери, умение сделать наблюдения во время осмотра и получить необходимые сведения требуют от врача-педиатра не только медицинских, но и педагогических знаний, большого спокойствия и терпения. Анамнез (см.) собирается путем расспроса матери или ухаживающих за ребенком лиц. Уже во время беседы педиатр должен обратить внимание на положение ребенка в кроватке или на руках у матери, на его движения, поведение, взгляд и пр., что дает возможность сделать ориентировочные предположения о том или ином заболевании. После опроса матери ребенок должен быть обнажен для тщательного осмотра всего тела. Объективное исследование следует начинать с таких приемов, которые меньше всего вызывают неприятные ощущения и сопротивление ребенка. Поэтому порядок исследования органов и систем у ребенка иной, чем у взрослых, и нередко меняется не только в зависимости от вида заболевания, но и от поведения ребенка при исследовании. Так, счет пульса и дыхания, очень лабильных у детей, производится только при спокойном состоянии или во сне.

Ощупывание ребенка должно производиться очень осторожно, чисто вымытыми и обязательно теплыми руками. Определяется толщина подкожного слоя, эластичность и тургор кожи и подкожно-жирового слоя. Наряду с осмотром большое значение имеет ощупывание костей с учетом особенностей скелета в зависимости от возраста ребенка; при этом выявляются рахитические изменения (размягчение костей или гиперостозы), переломы, опухоли и пр.

Состояние мышечной системы исследуется как с помощью ощупывания, так и с помощью определения тонуса при пассивных движениях.

Пальпация лимфатических узлов производится по общим правилам; у детей раннего возраста нередко прощупываются мягкие лимфатические узлы при полном здоровье.

При исследовании органов грудной клетки надо помнить, что границы их и положение различны в зависимости от возраста даже в пределах первых трех лет. Вследствие тонкости стенок и небольшого объема грудной клетки требуется тем более осторожная перкуссия, чем младше ребенок. У грудных детей далеко не всегда удается провести перкуссию в сидячем положении, детей первых месяцев жизни чаще приходится перкутировать в лежачем положении. Крик, сильный вдох («закатывание») или выдох меняют результаты перкуссии, их приходится проверять при спокойном состоянии ребенка. Плач, сопровождаемый глубокими вдохами, помогает перкуссии и аускультации, давая возможность определить подвижность нижней границы легких или услышать хрипы, не появляющиеся при поверхностном дыхании; поэтому иногда приходится заставлять ребенка плакать. Аускультацию лучше проводить биаурикулярным стетоскопом или непосредственно ухом через тонкую простынку. Для детей раннего возраста физиологически нормальным является пуэрильное дыхание.

Исследование живота и органов брюшной полости начинают с осмотра, а затем производят пальпацию, которая у маленьких детей затруднена из-за крика и напряжения брюшной стенки, частого метеоризма. Зато тонкость брюшной стенки позволяет при осторожной пальпации теплыми руками легче, чем у взрослых, достичь задней стенки брюшной полости; при этом удается прощупать и почки или гематому надпочечника у новорожденного. Печень и особенно селезенку не следует ощупывать путем сильного вдавления пальцев; нужно осторожно погрузить пальцы п, не двигая ими, ждать, когда при вдохе ребенка селезенка «дотронется» до пальцев исследующего. Этот прием Г. Н. Сперанского позволяет определить селезенку даже тогда, когда она увеличена незначительно и мягкой консистенции.

Исследование нервной системы у детей ведется по общим правилам, но необходима правильная оценка результатов в соответствии со степенью развития нервной системы в зависимости от возраста ребенка.

Исследование полости рта, зева, носа и уха должно производиться в последнюю очередь, так как вызывает обычно сильное сопротивление ребенка и плач, после чего другие исследования были бы затруднительны. При сопротивлении ребенка этим исследованиям приходится посадить его на колени к матери или сестре и хорошо держать руки и ноги; лучше завернуть его с руками в одеяло. Исследование аева должно производиться мягко, но быстро.

Для инструментальных исследований применяются те же аппараты и приемы, что и у взрослых, отличны только размеры электродов, катетеров, олив и т. д. Техника выполнения всех этих исследований у грудных детей более затруднительна, чем у взрослых, и требует большого умения и опыта.

Биохимические исследования у детей должны производиться преимущественно микрометодами, так как получить кровь или мочу у ребенка в больших количествах трудно. При оценке полученных результатов необходимо учитывать возраст ребенка.